SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Risco
de
amputac¸ão
após
procedimento
de
revascularizac¸ão
nas
ressecc¸ões
de
sarcoma
夽
Luiz
Eduardo
Moreira
Teixeira
a,b,∗,
Thiago
Marques
Leão
c,
Daniel
Barbosa
Regazzi
ce
Cláudio
Beling
Gonc¸alves
Soares
baUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),FaculdadedeMedicina,BeloHorizonte,MG,Brasil
bHospitalMadreTeresa,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,BeloHorizonte,MG,Brasil
cUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),HospitaldasClínicas,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem2demaiode2016 Aceitoem30deagostode2016 On-lineem20dejaneirode2017
Palavras-chave:
Sarcomadetecidosmoles Osteossarcoma
Salvamentodemembro Amputac¸ão
Procedimentoscirúrgicos reconstrutivos
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Oobjetivodesteestudoéavaliaraeficáciadacirurgiadereconstruc¸ãovascular apósressecc¸ãodetumoresósseosetecidosmolesemextremidadeseoriscodeevoluc¸ão paraamputac¸ão.
Métodos:Estudoretrospectivo,observacional,decoletadedadosemprontuáriomédicode pacientessubmetidosaressecc¸ãodetumoresósseosedetecidosmolesde2002a2015; 13pacientespreencheramocritériodeinclusão,foramavaliadasascorrelac¸õesde determi-nadosfatores(gênero,tipodetumor,localizac¸ão,reconstruc¸ão,revascularizac¸ãoepatência, infecc¸ão)comamputac¸ãonopós-operatório.
Resultados:Nopresenteestudo,dos13pacientessubmetidosàreconstruc¸ão,cinco(38,46%) evoluíramcom amputac¸ão.Todosos pacientesqueevoluíram comamputac¸ão tinham emcomumofatodeserportadoresdesarcomaósseo(p=0,005),tersidosubmetidosa reconstruc¸ãocompróteseortopédica(p=0,005)enãoapresentarpatênciavascularnolocal darevascularizac¸ãonoperíodopós-operatório(p=0,032),alémdeapresentarinfecc¸ãono localdacirurgia(p=0,001).Nenhumdospacientesportadoresdesarcomadepartesmoles foisubmetidoàamputac¸ãoeoúnicopacientedogrupocomsarcomaósseoquenãosofreu amputac¸ãonãoapresentavainfecc¸ãoemantinhapatênciavascularnoenxerto.
Conclusão:A ocorrência deinfecc¸ão parece serum dosprincipais fatoresde risco para a falência da revascularizac¸ão, especialmente nos casos de sarcoma ósseo em que a reconstruc¸ãovascularéfeitajuntamentecomcolocac¸ãodeprótesesarticularesnão con-vencionais.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonoHospitalMadreTeresa,Servic¸odeOrtopediaOncológica;eUniversidadeFederaldeMinasGerais,Hospital dasClínicas,BeloHorizonte,MG,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](L.E.Teixeira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.08.016
Amputation
risk
after
the
revascularization
procedures
in
sarcoma
resections
Keywords:
Softtissuesarcoma Osteosarcoma Limbsalvage Amputation
Reconstructivesurgical procedures
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Theobjectiveofthisstudyistoevaluatetheefficacyofvascularreconstructive sur-geryafterresectionofboneandsofttissuetumorsinextremitiesandtheriskofprogression toamputation.
Methods: Thisisaretrospective,observationaldatacollectionfrommedicalrecordsof pati-entswhounderwentresectionofboneandsofttissuetumorsintheperiodof2002to2015. Thirteenpatientsmettheinclusioncriteria,whichevaluatedthecorrelationsbetween cer-tainfactors(gender,tumortype,location,reconstruction,revascularizationandpatency, infection)withamputationinthepostoperativeperiod.
Results: Inthisstudy,ofthe13patientsundergoingreconstruction,five(38.46%)evolved toamputation.Allpatientswhoprogressedtoamputationhadthefollowingincommon: presenceofbonesarcoma(p=0.005),havingundergonereconstructionwithanorthopedic prosthesis(p=0.005),lackofvascularpatencyintherevascularizationsiteinthe postope-rativeperiod(p=0.032),andsurgicalsiteinfection(p=0.001).Noneofthepatientswithsoft tissuesarcomaunderwentamputation,andtheonlypatientwithbonesarcomawhodid notundergoamputationhadnoinfectionandmaintainedvascularpatencyofthegraft. Conclusion: Theoccurrenceofinfectionappearstobeoneofthemainriskfactorsforfailure ofrevascularization,especiallyincasesofbonesarcomainwhichvascularreconstruction isperformedwithplacementofanon-conventionaljointprosthesis.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Os tumores malignos primários do sistema musculoes-quelético são raros, correspondem a 1%de todos os tipos de câncer1–9 e a cirurgia é o principal método de
tra-tamento. Atualmente em 80% dos casos é possível a preservac¸ão do membro. Há algumas décadas, o envolvi-mento de grandes vasos pelos tumores era indicac¸ão de amputac¸ão.1,2,7,10,11 Entretanto, com o avanc¸o das técnicas
deimagemetratamentoadjuvante,tornou-sepossívelusar técnicasdereconstruc¸ãovascularsemprejuízonarecidivaou disseminac¸ãometastáticadadoenc¸a,oqueaumentaataxa depreservac¸ãodomembrosemcomprometerasobrevidaou arecidivadadoenc¸a.2,8–10
Areconstruc¸ãovascularempacientessubmetidosa cirur-giapararessecc¸ãodesarcomastemsemostradoummétodo viávelnosprocedimentosdesalvamentodemembro,podem serusadosenxertosautólogosouprótesesvascularesde mate-riaissintéticoscomoopolitetrafluoretileno(PTFE).1,3–9,11,12
Umezawaet al.1 em seu estudo avaliaram 23 pacientes
com tumor ósseo ou de tecidos moles em membros infe-riores, que foram submetidos a ressecc¸ões amplas com a ressecc¸ãodasestruturasvasculares,aamputac¸ãototalfoi evi-tadaemtodosospacientes.Emorietal.3avaliarampacientes
comsarcomasdepartesmoleslocalizadosemregiãoinguinal, queforamsubmetidosaressecc¸ãotumoral,necessitaramde reconstruc¸ãovascular;eemnovedos10pacientesdoestudoa preservac¸ãodomembroacometidofoipossível.Outros auto-resmostrarambonsresultadosdareconstruc¸ãovascularcomo técnicaparasalvamentodemembro.4,6,8
Com basenessesdados, nossoobjetivoéavaliaro risco de amputac¸ão após a reconstruc¸ão arterial nas cirurgias preservadoras de sarcomas ósseos e de tecidos moles em extremidadeseosfatoresassociadosàfalênciado procedi-mentodesalvamento.
Material
e
métodos
Estudoretrospectivo, observacional,de coletade dadosem prontuáriomédico,depacientessubmetidosàressecc¸ãode tumoresósseosedetecidosmolesde2002a2015.
Foram incluídos pacientes que durante o procedi-mento de ressecc¸ão tumoral necessitaram de intervenc¸ão da equipe de cirurgia vascular para procedimento de reconstruc¸ão vascular, a indicac¸ão do procedimento foi definidapreviamente oudurante oprocedimentocirúrgico. Foramexcluídospacientesemqueoprocedimentovascular não necessitou de reconstruc¸ão, como arteriorrafias, paci-entes com dados incompletos no prontuário médico, com menosdeseismesesdeacompanhamentoeaquelesquenão aceitaramparticipardoestudo.
Asvariáveisestudadasforam:
1. Idade 2. Sexo
3. Nível da reconstruc¸ão (íleo-femoral, femoro-poplítea, poplíteotibial,braquial)
7. Quimioterapiaouradioterapiaprévia 8. Localizac¸ãodotumor
Aanáliseestatísticafoifeitainicialmenteporumestudo descritivo de frequências, foi expressapor meio de média edesvio padrão (DP).O estudocomparativo foi feito inici-almente poranáliseunivariadapelo testedoqui-quadrado comousemcorrec¸ãopelotesteexatodeFischerpara variá-veisqualitativas.Variáveiscontínuasforamanalisadaspelo testetdeStudent.Análisemultivariadafoifeitapormeiode regressãologísticamúltipla, inclusive variáveisquetinham valordep<0,25.Oestudofoifeitocom auxíliodosoftware SPSS®versão21.0(Chicago,USA),tomoucomosignificativos valoresdep≤0,05.
Resultados
Foram submetidos 279 pacientes a ressecc¸ão de sarcomas ósseosedetecidosmolesduranteoperíodoestudado.Desses, 13necessitaramdereconstruc¸ãovascular(12comenxertode veiasafenainvertidaeumcomenxertosintético),todosforam incluídosnoestudo.Imagensdareconstruc¸ãovascularestão nafigura1Aefigura1B.
Ospacientes tinham entre12 e68 anos,com médiade 36,46 e uma mediana de 35, nove (69,23%) do sexo mas-culinoequatro (30,77%) dofeminino.Desses,seis (46,15%) apresentavamsarcomaósseo(umfibrossarcoma,umsarcoma pleomórfico,umcondrossarcoma,trêsosteossarcomas)esete (53,85%)sarcomasdepartesmoles(quatrofibro-histicitomas malignos, umsarcomade Ewing departes moles,um sar-comasinovialeumhemangiopericitoma).Sete(53,85%)foram submetido a radioterapia,(um no períodopré-operatório e seisnopós-operatório),sete(53,85%)aquimioterapia(trêsno grupodesarcomadepartesmolesequatronogrupode sar-comasósseos).Osdadosepidemiológicosestãoresumidosna tabela1.
Amputac¸ão após procedimento de revascularizac¸ão nas ressecc¸ões de sarcoma em 13 pacientes foi necessária em cinco(38,46%) casos.Sete (53,85%)tinhamsarcomade par-tesmoleseseis(46,15%)sarcomasósseos,Dospacientesque evoluíramparaamputac¸ão,todoseramportadoresdesarcoma ósseo(p=0,005).Quantoaogênero,emboraoscincopacientes submetidosaamputac¸ãofossemdosexomasculino,o resul-tadonãofoisignificante(p=0,98).
Reconstruc¸ão com prótese osteoarticular do segmento operadofoiobservadaemseis(46,15%)pacientes,todos por-tadores de sarcoma ósseo, cinco (83,33%) evoluíram com necessidadedeamputac¸ão,resultadoestatisticamente signi-ficativo(p=0,005).
Comrelac¸ãoaoníveldarevascularizac¸ão,emtrês(23,08%) pacientesfoifeitanonívelíleo-femoral,emdois(15,38%)no femoro-poplíteo,emsete(53,85%)nopoplíteo-tibialeemum (7,69%)no braquial.Aamputac¸ão foifeita emcinco casos, um(20%) caso com revascularizac¸ãono nívelíleo-femoral, um(20%)nofemoro-poplíteo etrês (60%)nopoplíteo-tibial (p=0,843).
Dos 13 (100%) casos operados, cinco (38,46%) evoluíram cominfecc¸ãopós-operatóriaeoito(61,54%)nãoapresentaram infecc¸ão.Foiobservadaumarelevânciaestatística(p=0,001)
entreaocorrênciadeinfecc¸ãopós-operatóriaeanecessidade deamputac¸ão,jáquedoscincopacientesinfectados, todos foramsubmetidosaamputac¸ão,enquantoquenogruposem infecc¸ãonenhumnecessitouseramputado.
Dos13 pacientes,sete(53,85%) foramsubmetidosa qui-mioterapiapréviaeseis(46,15%)não.Doscasossubmetidos àquimioterapia,três(42,86%)evoluíramcomnecessidadede amputac¸ão; enquantoquenoscasos emquea quimiotera-pia não foi feita,dois (33,33%) evoluíram com necessidade deamputac¸ão.Anecessidadedeamputac¸ãorelacionadacom quimioterapiapréviaounãonãoapresentouumacorrelac¸ão estatísticasignificativa(p=0,587).
Nãofoiobservadatambémsignificânciaestatísticaentrea necessidadedeamputac¸ãoealocalizac¸ãodotumor(p=0,80). Em nosso estudo, três (23,08%) tumores selocalizavam na região poplítea, dois (15,38%) no fêmur, quatro(30,78%) na tíbia,um(7,69%)nacoxa,um(7,69%)nobrac¸oedois(15,38%) naregiãoinguinal.Dascincoamputac¸ões,dois(40%)foram em tumores localizados no fêmur e três (60%) em tumo-res localizados na tíbia. Os resultados estão resumidosna tabela2.
Discussão
A reconstruc¸ão vascular na ressecc¸ão de sarcomas que acometem grandes vasos de um membro tem se mos-trado um método viável para manutenc¸ão do membro acometido.1,3–9,11,12
Em nosso estudo, dos 13 pacientes submetidos à reconstruc¸ão,cinco(38,46%)evoluíramcomamputac¸ão.Todos tinham em comum o fato de ser portadores de sarcoma ósseo (p=0,005), ter sido submetidos a reconstruc¸ão com próteseosteoarticularnãoconvencional(p=0,005),não apre-sentarpatênciavascularnolocaldarevascularizac¸ãoem pós-operatório (p=0,032), além de apresentar infecc¸ão nolocal da cirurgia(p=0,001).Nenhumdospacientesportadoresde sarcoma de partes moles foi submetido à amputac¸ão e o únicopacientedogrupocomsarcomaósseoquenãosofreu amputac¸ão não apresentava infecc¸ão e mantinha patência vascularnoenxerto.
Em seu estudo, Emori et al.3 relataram uma taxa de
preservac¸ãodomembroemnove de10pacientes com sar-comadepartesmolesnaregiãoinguinal,adesarticulac¸ãofoi feitadoismesesapósoprocedimentoinicialemumpaciente queevoluiucomrecidivalocal,oclusãodoenxertoenecrose domembro.
Muramatsuetal.4relataramqueapenasumpaciente
evo-luiu com necessidade de amputac¸ão após sete meses da cirurgia,devidoadeteriorac¸ãoprogressivacomdorisquêmica domembro;porémnenhumpacienteapresentou insuficiên-ciavascularnoperíodoimediatamenteapósacirurgia.Além disso, foramidentificadostrêscasosdeinfecc¸ão,doisdeles haviamusadoenxertosintéticopararevascularizac¸ão,oque levouosautoresarecomendaremousodeenxertoautólogo deveiacomoprimeiraescolha,comotentativadereduziro riscodeinfecc¸ão.
Sparketal.6emseuestudorelataramumcasode
Figura1–A,prótesevascular;B,enxertodeveiasafenainvertido.
ocasionadapelarecidivatumoral.Tambémnesseestudofoi citadoousodeprótesedefêmurdistalemumcasoeprótese defêmurtotalemoutro,noprimeirofoinecessária reaborda-gemprecoce,poisevoluiucomdoisepisódiosdeoclusãodo enxertonasprimeiras24h(umadevidoacompressãoentrea próteseeoremanescentemusculareoutrodevidoaformac¸ão detrombo).Nãohouverelatodeevoluc¸ãoparaamputac¸ãoou infecc¸ãonospacientescomprótesedefêmurtotaledistalno estudo.
Nishinari et al.8 relataram que com 18 meses de
pós--operatórionove deseus pacientessubmetidos aressecc¸ão com reconstruc¸ãovenosa emmembros inferiores estavam vivos e um precisou ser submetido a amputac¸ão acima do joelho, 11 meses após a cirurgia, devido a recidiva. Entre as complicac¸ões em pós-operatório, foi citada uma infecc¸ãodeferidaoperatória,comevoluc¸ãopararupturade
enxerto vascular no 21◦ dia após a cirurgia, porém sem evoluc¸ãoparanecessidadedeamputac¸ão.
Adelanietal.9avaliaramarevascularizac¸ãoapósressecc¸ão
desarcomasdepartesmolesemextremidadesinferiores,dos 14pacientesdoestudoapenasumfoisubmetidoaamputac¸ão devidoháumaoclusãoarterialaguda.Porémemseuestudo relataramapresenc¸adeinfecc¸ãodeferidaoperatóriaem qua-tro casos (desses,dois evoluíram com infecc¸ão do enxerto vascular,ambosdematerialsintético);epresenc¸adetrombose em cinco casos. Dois pacientes apresentaram tanto trom-bosecomoinfecc¸ão(porémpeloestudonãoépossívelestimar arelac¸ãocausa/efeitodosdois).Hátambémorelatodequeo riscodeinfecc¸ãocomenxertosvascularessintéticosaparenta sermaior.
Nishinarietal.11avaliarampacientescomtumores
malig-nos que envolveram grandesvasos de membros inferiores
Tabela1–Dadosepidemiológicos
Nome Idade/Sexo Diagnóstico Localizac¸ão RTX QTX
1 26/F Fibro-histiocitoma
maligno
Poplíteo Pós Não
2 38/M Fibrossarcoma Fêmur Não Não
3 27/M Sarcomade
Ewing (tecidosmoles)
Coxa Pós Sim
4 47/F Sarcoma
sinovial
Inguinal Pós Sim
5 65/F Sarcoma
pleomórfico
Tíbia Pré Sim
6 63/M Condrossarcoma Fêmur
proximal
Não Não
7 35/M Fibro-histiocitoma
maligno
Inguinal Pós Não
8 12/M Osteossarcoma Tíbia Não Sim
9 24/M Hemangiopericitoma Poplíteo Não Não
10 39/F Fibro-histiocitoma
maligno
Poplíteo Pós Não
11 14/M Osteossarcoma Tíbia
proximal
Não Sim
12 68/M Fibro-histiocitoma
maligno
Brac¸o Pós Sim
13 16/M Osteossarcoma Tíbia Não Sim
Tabela2–Resultadosdasanálisesdosdados
Amputac¸ão Total p
Não Sim
Gênero
Masculino 4(44,44%) 5(55,56%) 9(100%) 0,098 Feminino 4(100%) 0(0%) 4(100%)
Diagnóstico
Tecidosmoles 7(100%) 0(0%) 7(100%) 0,005 Ósseo 1(16,66%) 5(83,34%) 6(100%)
Localizac¸ão
Poplíteo 3(100%) 0(0%) 3(100%) 0,080 Fêmur 0(0%) 2(100%) 2(100%) Tíbia 1(25%) 3(75%) 4(100%) Coxa 1(100%) 0(0%) 1(100%) Brac¸o 1(100%) 0(0%) 1(100%) Inguinal 2(100%) 0(0%) 2(100%)
Reconstruc¸ão
Sim 7(100%) 0(0%) 7(100%) 0,005 Não 1(16,67%) 5(83,33%) 6(100%)
Revascularizac¸ão
Íleo-femoral 2(66,67%) 1(33,33%) 3(100%) 0,843 Femoro-poplíteo 1(50%) 1(50%) 2(100%) Poplíteo-tibial 4(57,14%) 3(42,86%) 7(100%) Braquial 1(100%) 0(0%) 1(100%)
Infecc¸ão
Sim 0(0%) 5(100%) 5(100%) 0,001 Não 8(100%) 0(0%) 8(100%)
Quimioterapia
Sim 4(57,14%) 3(42,86%) 7(100%) 0,587 Não 4(66,67%) 2(33,33%) 6(100%)
Patência
Sim 7(87,5%) 1(12,5%) 8(100%) 0,032 Não 1(20%) 4(80%) 5(100%)
eapenasum casoevoluiu com necessidadede amputac¸ão devidoarecidiva.Nãohouveoclusãodereconstruc¸ãoarterial, porémhouverupturadeumareconstruc¸ãoarterialsecundária ainfecc¸ãoemferidacirúrgica,oenxertofoiligadoeobservada umacirculac¸ãocolateralsatisfatória.
Hohenbergeretal.12relataramemseuestudoumcasode
amputac¸ão,devidoaoclusãodoenxertoderevascularizac¸ão no17◦ dia pós-operatório. Oestudoobservou umataxa de infecc¸ão de21%,foi relatado que emumcaso deinfecc¸ão houvea oclusãodoenxerto sintéticoquesubstituía aveia femoral.
JáMckayetal.7relataramquatrocasosdepacientescom
neoplasiadepartesmolesemregiãodevirilha,oquaisforam submetidos a ressecc¸ão ereconstruc¸ão vascular,obteve-se sucessonapreservac¸ãodomembroemtodososcasos.Não foinecessáriaamputac¸ãoempós-operatórionodecorrerdo estudoenãofoiobservadaoclusãoarterialoufalha anasto-móticanasreconstruc¸ões.
Ospossíveis fatores derisco principais para amputac¸ão apósacirurgiaderessecc¸ãotumoralereconstruc¸ãovascular parapreservac¸ãodeummembronosestudosavaliados apa-rentamserrecidivatumorallocal,oclusãoeperdadapatência doenxerto.
Porém,observamosemnossoestudoque,alémdaperda depatência,pareceexistirumasignificânciaestatísticaentre
ainfecc¸ãolocaleamputac¸ão.Doscincocasosqueevoluíram com necessidade de amputac¸ão, quatro (80%) apresenta-vam infecc¸ão e perda da patência, porém um (20%) caso apresentavaainfecc¸ãocompatência preservada.Então,em nossoestudoainfecc¸ãoconfiguraumriscoparanecessidade deamputac¸ão.Sabe-sequeumavascularizac¸ãoinadequada podeaumentaroriscodeinfecc¸ãoequeainfecc¸ãopode tam-bémcomprometeraviabilidadedoenxerto.
Outro fator de risco observado em nosso estudo foi a presenc¸adesarcomaósseocomnecessidadedeprótese oste-oarticularnãoconvencionalparasubstituiroossoressecado. Dos seiscasos submetidosaprótese,somente um(16,67%) nãosofreuamputac¸ãoeesseapresentavapatênciavascular enãoevoluiucominfecc¸ão.Alémdisso,todososcasoscom necessidadedeamputac¸ãotinhamemcomumousode pró-tese osteoarticularnãoconvencional devidoaressecc¸ãode sarcomaósseoeinfecc¸ão.Nogrupodepacientescomsarcoma departesmoles,nenhumevoluiucomamputac¸ãoouinfecc¸ão eo únicocasosempatênciadoenxerto nãonecessitoude amputac¸ão,poisapresentavacirculac¸ãocolateralsatisfatória. Aperdadepatênciaeainfecc¸ãoconstituemfatoresderisco paraevoluc¸ãoparaamputac¸ão,alémdarecidivatumoralque estavapresenteemcasosdeamputac¸ãorelatadosemoutros estudos.3,6,8,11 Quanto aofato dos sarcomasósseos
substi-tuídosporpróteseosteoarticularnãoconvencionalpoderem constituir umfator de risco, isso pode estar associado ao tempodecirurgiaprolongadoeàpresenc¸ademaior quanti-dadedebiomateriaisinertescomapossibilidadedeinfecc¸ão associadaaoimplante.
Conclusão
Oriscodeamputac¸ãoemnossoestudofoide38,46%. Aocorrênciadeinfecc¸ãopareceserumdosprincipais fato-resderiscoparafalênciadarevascularizac¸ão,especialmente noscasosdesarcomaósseoemqueareconstruc¸ãovascular éfeitajuntamentecomcolocac¸ãodeprótesesarticularesnão convencionais.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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