O ozônio diminui a qualidade do sêmen em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

O

ozônio

diminui

a

qualidade

do

sêmen

em

pacientes

com

lúpus

eritematoso

sistêmico

Juliana

Farhat

a

_,

_Sylvia

_Costa

_Lima

_Farhat

a

_,

_Alfésio

_Luís

_Ferreira

_Braga

a,b

,

Marcello

Cocuzza

c

_,

_Eduardo

_Ferreira

_Borba

d

_,

_Eloisa

_Bonfá

d

_e

_Clovis

_Artur

_Silva

d,e,∗ a_Grupo_de_Estudos_de_{Epidemiologia}_Ambiental,_Laboratório_de_Poluic¸ão_Atmosférica_{Experimental,}_Faculdade_de_Medicina,

UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

b_Grupo_de_Estudos_de_Exposição_Ambiental_e_Avaliação_de_Riscos,_Programa_de_{Pós-Graduação}_de_Saúde_Coletiva,_Universidade_Católica

deSantos,Santos,SP,Brasil

c_Divisão_de_Urologia,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

d_Divisão_de_{Reumatologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

e_Unidade_de_Reumatologia_Pediátrica,_Instituto_da_Crianc¸a,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem3denovembrode2014 Aceitoem6dejulhode2015

On-lineem1deagostode2015

Palavras-chave:

Lúpuseritematososistêmico Poluic¸ãodoar

Qualidadedosêmen Fertilidade

Ciclofosfamida

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Investigarosefeitosdeletériosdaexposic¸ãoaospoluentesdoarnaRegião Metro-politanadeSãoPaulosobrea qualidadedosêmendepacientescomlúpuseritematoso sistêmico(LES).

Métodos:Foifeitoumestudolongitudinaldepainelcommedidasrepetidasdeseteanosno LaboratóriodePoluiçãoAtmosféricaExperimentaleReumatologia.Foramanalisadasduas amostrasdesêmende28pacientescomLESpós-púberes.Foramavaliadasasconcentrações diáriasdeexposiçãoaospoluentesdoarPM10,SO2,NO2,ozônioeCOevariáveis

meteoro-lógicas90diasantesdecadadatadecoletadesêmencomousodométododeequac¸õesde estimativasgeneralizadas.

Resultados:Aciclofosfamidaintravenosa(CICIV)eoozônioestiveramassociados auma diminuiçãonaqualidadedosêmendospacientescomLES.ACICIVesteveassociadaaum decréscimode64,3milhõesdeespermatozoides/mL(IC95%39,01-89,65;p=0,0001)e149,14 milhõesdeespermatozoides/ejaculado(IC95%81,93-216,38;p=0,017).Emrelaçãoao ozô-nio,osefeitosadversosmaisrelevantesforamobservadosentreoslags(intervalodetempo) 80e88,quandoaexposiçãoaumaconcentraçãomédiadeozônioumintervalointerquartil maioremnovediasmóveislevouaumdecréscimode22,9milhõesdeespermatozoides/mL (IC95%5,8-40;p=0,009)e70,5milhõesdeespermatozoides/ejaculado(IC95%12,3-128,7; p=0,016).Umaanálisemaisaprofundadados17pacientesquenuncausaramCICIV mos-trouassociaçãoentreaexposiçãoaoozônio(80-88dias)eodecréscimode30milhõesde espermatozoides/mL(IC95%7-53;p=0,011)e79milhõesdeespermatozoides/ejaculado(IC 95%2,1-155,9;p=0,044).

Conclusão:OozônioeaCICIVtiveramumefeitoadversoconsistentesobreaqualidadedo sêmendepacientescomLESduranteaespermatogênese.Deve-seconsideraraminimizac¸ão

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:clovis.silva@hc.fm.usp.br(C.A.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.07.002

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àpoluic¸ãodoar,especialmenteparapacientescomdoenc¸asinflamatóriassistêmicas crô-nicasquevivemnasgrandescidades.

Ozone

decreases

sperm

quality

in

systemic

lupus

erythematosus

patients

Keywords:

Systemiclupuserythematosus Airpollution

Spermquality Fertility

Cyclophosphamide

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: ToinvestigatethedeleteriouseffectsofairpollutantsexposureintheSaoPaulo metropolitanregiononsemenqualityinsystemiclupuserythematosus(SLE).

Methods:Aseven-yearslongitudinalrepeated-measurespanelstudywasperformedat Labo-ratoryofExperimentalAirPollutionandRheumatologyDivision.Twosemensamplesfrom 28post-pubertalSLEpatientswereanalyzed.Dailyconcentrationsofairpollutants expo-sure:PM10,SO2,NO2,ozone,CO,andmeteorologicalvariableswereevaluatedon90days

beforeeachsemencollectiondatesusinggeneralizedestimatingequationmodels.

Results:Intravenouscyclophosphamide(IVCYC)andozonehadanassociationwitha decre-aseinspermqualityofSLEpatients.IVCYCwasassociatedwithdecreasesof64.3millionof spermatozoa/mL(95%CI39.01-89.65;p=0.0001)and149.14millionofspermatozoa/ejaculate (95%CI81.93-216.38;p=0.017).Withregardtoozone,themostrelevantadverseeffectswere observedfromlags80to88,whentheexposuretoaninterquartilerangeincreaseinozone 9-daymovingaverageconcentrationledtodecreasesof22.9millionofspermatozoa/mL(95%CI 5.8-40.0;p=0.009)and70.5millionofspermatozoa/ejaculate(95%CI12.3-128.7;p=0.016). Furtheranalysisof17patientsthatneverusedIVCYCshowedassociationbetween expo-suretoozone(80-88days)anddecreaseof30.0millionofspermatozoa/mL(95%CI7.0-53.0; p=0.011)and79.0millionofspermatozoa/ejaculate(95%CI2.1-155.9;p=0.044).

Conclusion: OzoneandIVCYChadaconsistentadverseeffectonsemenqualityofSLE pati-entsduringspermatogenesis.Minimizingexposuretoairpollutionshouldbetakeninto account,especiallyforpatientswithchronicsystemicinflammatorydiseaseslivinginlarge cities.

Introduc¸ão

Afunçãogonadalégravementeafetadaempacientesdosexo masculinocomLES.Recentemente,estegrupodeestudo des-creveuanormalidadesgravesnosêmen,comapresençade atrofiatesticular,altosníveisdehormôniofoliculoestimulante (FSH)edisfunçãotesticulardascélulasdeSertoliassociados comotratamentocomciclofosfamidaintravenosa(CICIV)em pacientescomlúpuseritematososistêmico(LES).1-3

Aexposic¸ãoapoluentesdoartambémtemsido correlacio-nadacomdesfechosreprodutivosmasculinos,especialmente comaqualidadedosêmen,4-9_embora_esse_fator_ambiental

nãotenhasidoestudadonapopulaçãocomLESdosexo mas-culinocomousodaavaliaçãodafunçãogonadal.

Naverdade,apoluic¸ãodoarécompostaporumamistura heterogêneadegases epartículas queincluemozônio (O3),

materialparticulado(PM10),nitratos(NO),dióxidodeenxofre

(SO2),subprodutostóxicosdafumac¸adocigarroemonóxido

decarbono(CO)epodeprovocarinflamac¸ãosistêmicae autoi-munidadenoLES.10,11

Portanto,oobjetivodesteestudofoiinvestigar prospecti-vamenteacorrelaçãoentreaexposiçãoaconcentraçõesde poluentesatmosféricos ea qualidade dosêmen na Região MetropolitanadeSãoPauloempacientescomLES.

Material

e

métodos

Foi feito um estudo longitudinal de painel com medidas repetidascom35pacientespós-puberaisdosexomasculine com LES, nãofumantes,acompanhados regularmente pela Unidade deReumatologiaPediátricaeClínicasdeLúpusda Divisão de Reumatologia. Todos os pacientes preencheram os critérios de classificac¸ão para LESdo American College of Rheumatology.12 _Nenhum _tinha _{criptorquidia,}_hidrocele,

hipospádia,infecçãotesticular(p.ex.,caxumba),orquite, vas-culitetesticular,câncertesticular,disfunçãoureteralehistória préviadequalquercirurgiaescrotalouinguinal(p.ex., varico-celectomia,vasectomiaecorreçãodehérnia).Novepacientes comLESforamexcluídos,umavezquenãoresidiamnaRegião Metropolitana de SãoPaulo, apresentaramazoospermia ou tiveram apenasumaamostra desêmen coletada.Portanto, entrejaneirode2000ejaneirode2006,26pacientescomLES residentesnaRegiãoMetropolitanadeSãoPaulofizeramuma avaliaçãoglobaldasaúdereprodutiva,incluindoacoletade duasamostrasdesêmendecadapaciente,comumintervalo médiodeummês(variaçãode0,7a8).

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Avaliac¸ãoglobaldasaúdereprodutiva

Dadosdemográficosehábitosdeestilodevida:Foram regis-trados a idade atual, a durac¸ão da doenc¸a, os anos de escolaridade,otabagismoeoconsumodeálcool.

Avaliaçãourológica eultrassonografia Doppler do testí-culo: Foi feito um exame clínico da genitália que incluiu a avaliação dos testículos, epidídimos, ductos deferentes, escrotoepênis.Aavaliaçãoeracegaemrelaçãoàanálisedo sêmen.Aavaliaçãoclínicaàprocura devaricocele foifeita emumasalaaquecida(temperaturanãoinferiora22◦_C),_com

esemmanobradeValsalva,eemduasposic¸ões(ortostática edecúbitodorsal).13,14 _Mediram-se_os _volumes _testiculares

com ousode umorquidômetro Prader.Um ultrassonogra-fistaespecialista, cego emrelac¸ão à análisedo sêmen,fez umaultrassonografia testicular de todos os pacientes com LESpara avaliarapresenc¸a de varicoceleradiográfica eos volumestesticulares.Amaiormedidaemcadadimensãofoi registradaeusadaparacalcularovolumetesticular,deacordo comafórmulaparaumelipsoide(comprimentoxlargurax espessurax0,52).Ovalormédionormalemadolescentes pós--púberes eadultosdosexomasculinoéde 15±8mL.15 _Foi

definidoqueovolumetesticularerabaixoseopacientecom LESapresentasseumareduc¸ãonovolumetesticularpela aná-lisecomoorquidômetrodePradere/ouultrassonografia.Foi determinadaapresenc¸adevaricoceleseopacientecomLES apresentasseumahipertrofianoexameclínicoouradiográfico doplexopampiniformenoescroto.13

Análise do sêmen e anticorpos antiespermatozoides:

Foramfeitas52análisesdosêmenpordoistecnólogos médi-cos especialistas que desconheciam os outrosparâmetros. Foram analisados o volume de sêmen, a concentrac¸ão de espermatozoides,acontagemtotaldeespermatozoides(total deespermatozoidesporejaculado)eamotilidadeprogressiva com basenasdiretrizes da Organizac¸ãoMundial da Saúde (OMS).16_Todos_os_pacientes_cederam_pelo_menos_duas

amos-trasdesêmen(intervalomédiodeummês,variac¸ãode0,7a8 meses)após48a72horasdeabstinênciasexual.Os esperma-tozoidesforamanalisadosporcontagemmanual,bemcomo porumsistemadeanálisedesêmenassistidopor computa-dorsobaumentode400X,comousodeumHTM-2030.Cada lâminafoidigitalizadaparaestimaronúmero de esperma-tozoidesporcampoequivalentea 1mL, paraseobteruma concentrac¸ãoaproximadadeespermatozoidesemmilhõesde espermatozoidespormLdesêmen.Amotilidadedos esper-matozoides foi graduada como “a” (motilidade progressiva rápida), “b” (motilidade progressiva lenta), “c” (motilidade nãoprogressiva)e“d”(sem motilidade).17 _{Determinou-se} _a

presenc¸a de anticorpos antiespermatozoides em todos os pacientespelotesteImmunobeaddiretocomo usodekits deimunoglobulina (IgA,IgGeIgM) anti-humana de coelho ImmunobeaddR_(Irvine_Scientific,_Santa_Ana,_CA,_EUA).

Estadohormonal:Foramfeitasdeterminaçõeshormonais noiníciodoestudo,cegasemrelaçãoaosoutrosparâmetros dafunçãogonadal.ForamavaliadosoFSH(valornormal:1a 10,5UI/L)eatestosteronatotalmatinal(271a965ng/dL)por fluoroimunoensaiocomousodekitsdeensaiode fluorime-triaportemporesolvidoDelfia(Wallac,Turku,Finlândia).Os coeficientesdevariaçãointraeinterensaioforamlimitados a3,5%e2,1%,respectivamente.OsníveisdeinibinaB[valor

normal:74a470pg/mL(12a17anosdeidade)e60a300pg/mL (18 a 50anos de idade)]foram medidos emum amplifica-dorenzimáticoemduplicata,dedoissítios,porimunoensaio tiposanduíche(DiagnosticSystemsLaboratories,Inc., Webs-ter,Texas,EUA).Oscoeficientesdevariac¸ãointraeinterensaio foram limitadosa3,5a5,6%e6,2a7,6%,respectivamente. Foiconsideradaanormalidadehormonalgonadalseosníveis séricosdetestosteronae/ouinibinaBestivessemreduzidosou osníveisséricosdeFSHestivessemaumentados.

Avaliac¸ãoetratamentoclínico

Aatividadedadoenc¸aeosdanoscumulativosnomomentoda entradanoestudoforammedidosemtodosospacientescomo usodoSLEDiseaseActivityIndex(Sledai)18_e_o_Systemic_Lupus

InternationalCollaboratingClinics/ACR(SLICC/ACR)Damage Index.19_Foram_determinados_dados_relacionados_com_o

tra-tamento.

Qualidadedoaredadosmeteorológicos

Foram obtidosdados diáriossobreospoluentes estudados, incluindooO3(amédiahoráriamaisalta),oSO2(amédiaem

24horas),oNO2(amédiahoráriamaisalta),aPM10(amédia

em24horas)eoCO(amaiormédiamóveldeoitohoras),de todooperíododeestudo.Osdadosforamobtidosda Agên-ciaAmbientaldoEstadodeSãoPaulo(Cetesb)apartirde13 estaçõesautomáticasespalhadaspelacidade.Aconcentração dePM10(radiaçãobeta-FH62lNGrasebyAndersen)foimedida

em12dessasestac¸ões.FoimedidaamaiormédiahoráriadeO3

(ultravioleta-ThermoEII–Modelo49)eNO2

(quimilumines-cência-ThermoEII–Modelo42)emquatroestações.Amaior médiamóveldeoitohorasfoimedidaemcincoestaçõespara oCO(infravermelhonãodispersivo-ThermoEII–Modelo48)e em13estaçõesparaoSO2(fluorescênciaporpulsodeluz

ultra-violeta-ThermoEII–Modelo43).20_Todos_os_poluentes_foram

medidos de00:01até0hora. Amédiadetodasasestações que medemcada poluente foi adotada como umstatus de exposiçãoemtodaacidade,umavezqueosníveisde polu-entesdoarregistadosemcadaestaçãoestiveramaltamente correlacionados.Atemperaturamínimadiáriaeamédiada umidaderelativadoarforamobtidasdoInstitutode Astrono-miaeGeofísicadaUniversidadedeSãoPaulo.Aconcentração de poluenteseasvariáveismeteorológicas foramavaliadas diariamentepor90diasantesdadatadacoletadesêmen.

Análiseestatística

Usou-seométododeequaçõesdeestimativasgeneralizadas (GEE), considerandoosefeitosfixosparamedidas repetidas para estimaraassociação eoefeito dospoluentessobrea concentraçãodeespermatozoides,contagemde espermato-zoides e motilidade progressiva. Foi empregado o software

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espermatozoides(valormínimode15milhõespormL), con-tagemtotaldeespermatozoides(valormínimode39milhões deespermatozoidesporejaculado)emotilidadeprogressiva (somadaspercentagensdeespermatozoidescommotilidade “a”e“b”–valormínimode32%).Asregressõesforamajustadas paravariáveisindependentes:idadeatual,anosde escolari-dade,tabagismo,consumode álcool,tempode abstinência sexual, volumetesticular reduzido, presençade varicocele, anormalidade hormonal gonadal, presença de anticorpos antiespermatozoides,atividade dadoençaedanos cumula-tivosdoLES,usodeprednisona,usodeimunossupressores (CICIV, azatioprina, micofenolato de mofetila e metotre-xato),usodeoutrosmedicamentosquealteramaqualidade dosêmen (inibidorda enzima conversora da angiotensina, espironolactona, cimetidina, haloperidol, carbamazepina e talidomida)efatoresrelacionadoscomos poluentesdoar: temperatura,umidaderelativaeconcentraçãodiáriados polu-entes.Foiavaliadaaestruturadelag(intervalodetempo)entre aexposiçãoapoluentesdoareasvariáveisdependentescom ousodelagsde0a90diasemédiasmóveisde2,8e9dias paraospoluentesqueeramestatisticamentesignificativosem modelosindividuais.Porexemplo,umamédiamóvelde2dias éamédiadosníveisdepoluentesnodiaconcorrenteeanterior atribuídosaodiaconcorrente.Asalteraçõesforamanalisadas principalmentenoquedizrespeitoaperíodosespecíficosdo desenvolvimentodeespermatozoides,osquaiscorrespondem aoarmazenamentoepididimal,aodesenvolvimentode motili-dadedoespermatozoideeàduraçãototaldaespermatogênese (0-9,10-14e70-90diasantesdacoleta,respectivamente).21,22

Foram usados modelos de poluentes únicos para a aná-lise.Noentanto,semaisde umpoluentetivesseumefeito significativosobreo desfecho, entãoeram adotados mode-los de dois poluentes. Foram estimados os coeficientes de correlaçãodePearsonparaasvariáveisdepoluentes atmos-féricos.Foramnotificadosefeitoscomoumadiminuiçãonos desfechos[comorespectivointervalodeconfiança(IC)de95%] paraumaumentodeumintervalointerquartil(IIQ)emcada poluente.

Resultados

Osdados demográficos,a atividadeda doença,a avaliação hormonal, a avaliação urológica, a análise do sêmen e o tratamentode pacientesdosexomasculine comLESestão descritosnatabela1.Apenasseispacientesreceberam tra-tamentocomcorticosteroidesedifosfatodecloroquinaantes dapuberdade.Ointervalodetempomédioentreaúltimadose deCICIVeacoletadesêmenfoide5,4±3,7anos.

AanálisedosêmendospacientescomLESmostrouque amedianada abstinênciasexual eamédiadosvaloresde volumedesêmen,pH,concentrac¸ãodeespermatozoides, con-tagemtotaldeespermatozoidesemotilidadeprogressivados espermatozoidesestavamdentrodosparâmetros considera-doscomopercentil5%pelasdiretrizesdaOMS(tabela1).

Aumidadeeatemperaturaeointervalodevariaçãodas concentrações de poluentes eas condições meteorológicas durante o período avaliado são apresentados na tabela 2. Nenhumdospoluentesultrapassouospadrõesnacionais bra-sileirosparaoslimitesdequalidadedoarnoperíodoestudado.

Contagem total de espermatozoides

Concentração de espermatozoides

Dimin

uição na contagem total e

concentr

ação de esper

m

atoz

oides

associadas ao uso de CICIV (IC 95%)

250

200

150

100

50

0

Figura1–Efeitosdaciclofosfamidaintravenosasobrea qualidadedosêmen.

Ospoluentesatmosféricosprimáriosestiveramaltamente correlacionados,comcoeficientesdePearsonquevariaramde 0,48(SO2eNO2)a0,77(PM10eCO),comp<0,001ep<0,001,

respectivamente.Omenorcoeficientedecorrelac¸ãode Pear-sondoozôniofoicomoCO(0,28),eomaiorfoicomoNO2

(0,60),comp=0,04ep<0,001,respectivamente.Umavezque asmedic¸õesdoNO2eramfeitasdiariamente,nosdiascom

altasconcentrac¸õesdeNO2haviaumaformac¸ãoelevadade

poluentessecundários,comooozônio.

Nosmodelos de regressão,somenteo usode CICIV eo ozônio estiveramassociados àdiminuic¸ão naqualidadedo sêmen.

O uso da CICIV esteve associado à diminuic¸ão na concentrac¸ãodeespermatozoides(64,3milhões/mL;IC95%, 39,01-89,65; p=0,0001),contagem total de espermatozoides (149,14milhõesporejaculado;IC95%,81,93-216,38;p=0,017)e motilidadeprogressivadosespermatozoides(20,94%;IC95%, 4,75-37,05;p=0,001)nosperíodosavaliados(tabela3).

Emrelac¸ãoaoozônio,umaumentodeumintervalo inter-quartil (IIQ)(23,57␮g/m3)namédiadessepoluente emum

período de 0 a 90 dias esteve associado a um decréscimo de30,6 milhõesdeespermatozoides/mL(IC95%,2,0a59,3; p=0,040)nosêmen.Aanáliseespecíficadaexposiçãodiária aoozôniorevelouqueoperíodocríticoera80-88diasantes dadatadecoletadaamostra,comumadiminuição acumu-ladade22,9milhõesdeespermatozoides/mL(IC95%,5,8-40,0; p=0,009) e 70,5 milhões de espermatozoides/ejaculado (IC 95%, 12,3-128,7; p=0,016) associada ao efeito cumulativo da exposição aoozônio um IIQmaior (23,57␮g/m3)(fig.1).

Nãoforamobservadosefeitosdosdemaispoluentessobrea concentrac¸ãooucontagemtotaldeespermatozoides.

Nãoforamobservadosefeitosdospoluentessobrea moti-lidade progressiva dosespermatozoidesnas duas semanas apósaexposição(períododedesenvolvimentodemotilidade), masencontrou-seumefeitonegativoemseisesete sema-nasapós aexposiçãoaoozônio (doslags 31a38).O efeito cumulativodeoitodiasdeexposiçãoaumaumentodeum IIQ(23,57␮g/m3)noozônioesteveassociadoaumaredução

de5,7%(IC95%,0,6-10,7;p=0,023)namotilidadeprogressiva dosespermatozoides.

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Tabela1–Dadosdemográficos,atividadedadoença,avaliaçãohormonal,avaliaçãourológica,análisedosêmene tratamentodehomenscomlúpuseritematososistêmico(LES)

Características Valoresde

referência

Valoresdospacientes SemusoCICIV UsoCICIV p (N=26) (N=17) (N=9)

Dadosdemográficos

Idadenoiníciodoestudo,anos 29,8(8,9) 29,5(2,1) 30,4(3,2) 0,8 IdadedeiníciodoLES,anos;média(DP) 20,4(9,6) 20,3(10,4) 19,7(8,5) 0,8 Idadenaespermarca,anos;média(DP) 12,9(1,0) 12,9(1,2) 12,78(0,6) 0,7 Durac¸ãodadoenc¸a,anos;média(DP) 9,3(6,5) 8,7(6,9) 10,6(5,8) 0,5 Escolaridade,anos;média(DP) 10,0(3,3) 10,1(2,9) 9,8(3,0) 0,8

Tabagismo,n(%) 4(15) 4(28,6) 0(0) 0,3

Consumodeálcool,n(%) 8(31) 5(29,4) 3(33,3) 0,5

Pontuac¸ãoSledai,n(%)

>4 5(19,2) 3(17,6) 2(22,2) 0,46

>8 3(11,5) 1(5,9) 2(22,2)

Avaliac¸ãohormonal

Hormôniofoliculoestimulante,UI/L;média(DP) 7,6(5,8) 6,3(5,9) 10,0(5,2) 0,16

Níveiselevados;n(%) 7(26,7) 3(17,6) 4(44,4) 0,34

InibinaB,pg/mL;média(DP) 125,5(78,0) 138,8(73,6) 3(17,6)

97,3(84,5) 0,22

Níveisdiminuídos;n(%) 7(26,7) 4(44,4) 0,34

Testosteronatotal,ng/dL;média(DP) 526,3(243,3) 500,5(264,8) 2(11,8)

576,8(201,2) 0,5

Níveisdiminuídos;n(%) 2(7,7) 0(0) 0,5

Usodeciclofosfamidaintravenosa(CICIV) 0

Usoatual;n(%) 9(34,6)

Usoprévio;n(%) 8,5(12,01)

Dosecumulativa(g);(média/DP) 9(34,6)

Númerodepulsoterapias;n(%) 1,69(1,47)

Durac¸ãodotratamento;(médiadeanos/DP)

Outrosfármacosquealteramaqualidadedosêmenn(%) 10(38,5) 5(29,4) 5(55,6) 0,2

Avaliac¸ãourológicatesticular

Reduc¸ãodovolume(clínicoeUS);n(%) 7(26,9) 5(29,4) 2(22,2) 0,4 Varicoceleclínicaouradiográfica;n(%) 11(42,3) 7(41,2) 4(44,4) 1,0

Análisedosêmen OMS2010

Abstinênciasexual,dias;(mediana/IIQ) >2 3(2,5)

Volumedesêmen,mL;(média/DP) >1,5 2,3(1,2) 2,1(0,9) 2,9(1,5) 0,1 pHdosêmen;(média/DP) >7.2 7,6(0,3) 7,6(0,3) 7,6(0,3) 1,0 Concentrac¸ãodeespermatozoides,×106_/mL;_(média/DP) _>₁₅ _63,2_(72,0) _86,3_(77,8) _19,6_(28,7) _0,02 Contagemtotaldeespermatozoides,×106_/mL;_(média/DP) _>₃₉ _147,3_(223,2) _209,9_(302,4) _46,1_(55,6) _0,1 Motilidadeprogressiva,%;(média/DP) >32 53,0(23,0) 57,6(17,7) 47,0(26,4) 0,2 Anticorposantiespermatozoides,%;(média/DP) <20 29,0(14,4) 29,3(14,8) 28,8(14,7) 0,9

Osresultadosestãoapresentadoscomon(%),média±desviopadrãooumediana(intervalointerquartil).

Tabela2–Estatísticasdescritivasdospoluentesdoar,temperaturaeumidadenoperíododeestudo

Mínimo Máximo Média Desviopadrão Quartis

25-75%

O3(␮g/m3) 59,67 106,94 83,3 12,73 71,04-94,61

CO(ppm) 1,32 2,91 1,90 0,49 1,18-1,99

NO2(␮g/m3) 84,4 159,44 64,45 16,60 77,28-85,13

SO2(␮g/m3) 6,94 18,28 11,27 3,46 7,49-14,80

PM10(␮g/m3) 30,33 55,87 38,36 7,30 31,71-45,41

Temperatura(◦_C) _11,4 _18,6 _15,6 _2,18 _13,28-17,39

Umidade(%) 53,79 98,02 77,04 8,92 79,2-82,11

(6)

Tabela3–Diminuiçãonacontagemtotaleconcentraçãodeespermatozoidesassociadosàexposiçãoaoozônio80a90 diasantesdadatadacoletadaamostradesêmen

Reduc¸ão(ICa_95%)_O

3(IIQb=23,57␮g/m3)

Contagemtotaldeespermatozoides (Milhõesporejaculado)

Concentrac¸ãodeespermatozoides (MilhõespormL)

Diminuic¸ão (IC95%)a _{Diminuic¸ão} _(IC_95%)a

Lag80 21,3 (4,8;37,8)c _5,1 _(0,2;_10,0)e

Lag81 21 (7,8;34,1)d _2,8 ₍₋_1,4;_7,1)

Lag82 3 (−18,7;24,8) 1,6 (−10,3;7,1)

Lag83 8,9 (−10,9;28,8) 2 (−4,0;7,9)

Lag84 5,2 (−30,2;19,8) 2,9 (−10,7;4,9)

Lag85 13,8 (−16,3;43,9) 3,4 (−6,7;13,6)

Lag86 26,8 (4,3;49,4)c _6,1 ₍₋_1,24;_13,4)

Lag87 12,6 (−3,6;28,7) 4,1 (−0,8;9,0)

Lag88 9,9 (−7,72;27,5) 5,1 (0,2;9,9)

Médiamóvelde9dias(80-88) 70,5 (12,3;128,7)c _22,9 _(5,8;_40,0)e

Lagn=ndiasapósaexposic¸ão.

a _Intervalo_de_confianc¸a. b _Intervalo_{interquartil.} c _p₌_0,01.

d _p₌_0,001. e _p₌_0,03.

ozônioesteveassociadoaumadiminuic¸ãode30milhõesde espermatozoides/mL(IC95%,7,0-53,0;p=0,011),79milhões deespermatozoides/ejaculado(IC95%,2,1-155,9;p=0,044).O efeitocumulativodeoitodias(dias31-38)esteveassociadoa umadiminuic¸ãode6,6%(IC95%,2,9-10,3;p=0,001)na motili-dadeprogressivadosespermatozoides.

Não foram encontradas associac¸ões significativas entre outrospoluenteseoutrasvariáveisdependentesemperíodos específicosdodesenvolvimentodosespermatozoides.

Discussão

Quesetemconhecimento,estefoioprimeiroestudoa iden-tificarosefeitosestruturaisdelags(intervalode tempo)de exposic¸ãoàpoluic¸ãotroposféricasobreaqualidadedosêmen empacientescomLES.OozônioeaCICIVtiveramefeito pre-judicialsignificativosobreaespermatogênese.

Oprincipalaspectodopresenteestudofoiumaavaliação completadosparâmetrosgonadaisempacientescomlúpus pós-púberes euma avaliaçãodos poluentes doar na área metropolitanadeumacidadegrande.Alémdisso,a metodolo-giademedidasrepetidasdesteestudoparaaanálisedosêmen teveavantagem deexigir umaquantidademenorde indi-víduosdoqueumestudointeiramentecasualizado,alémde fornecercondiçõesmaisadequadasdecovariáveisque pode-riaminfluenciara qualidade dosêmen sema necessidade deavaliaçãodeumgrupocontrolecompostoporindivíduos saudáveis.23 _Por _outro _lado, _a _análise _de _um _subgrupo _de

pacientes nãoexpostos à CICIV,um tratamento conhecido porsergonadotóxico, possibilitouumadefiniçãomais pre-cisadoefeitoprejudicialdoozôniosobreosespermatozoides. Asprincipaislimitaçõesdesteestudoforamopequeno tama-nho da amostra, particularmente daqueles pacientes com LESqueforam previamente expostos àciclofosfamida, eo fatodequeasestaçõesdemonitoramentofixonãorefletem

completamenteavariaçãoindividualnaexposiçãoa poluen-tes.Alémdisso, acidadedeSãoPaulotem umapopulação de10.886.518pessoas,commaisdeseismilhõesdeveículos. Essafrotaautomotivaéaprincipalfontedepoluiçãodoar eobserva-sequeaconcentraçãodeozôniotemaumentado progressivamente.20_Os_níveis_de_poluentes_no_ar_registrados

nasestações deSãoPaulo secorrelacionaramamplamente entresieatémesmooozônioapresentoucorrelaçõespositivas estatisticamente significativas com os poluentes primários analisadosnesteestudo.Aausênciadeefeitodosoutros polu-entes sobrea qualidade dosêmen pode serdecorrente da altacorrelaçãoentreospoluentesdoarencontradaporeste estudo.Naverdade,cadapoluenteanalisadopodeser consi-deradoumbommarcadorindependenteparaumacomplexa misturadepoluiçãodoar.Dessemodo,épossívelsuporque osefeitossobreaqualidadedosêmenforamdecorrentesda açãodetodososcritériosdepoluentesdear.

Apoluic¸ãodoarécompostaporumamistura heterogê-neadegasesepartículas,incluindooO3.Oestresseoxidativo

eainflamac¸ão induzidosporessepoluentepodemresultar emdistúrbiosrespiratórios,24-26_bem_como_contribuir_para_um

estadodeinflamac¸ãosistêmica27,28_e_{autoimunidade.}10

Alémdisso,oozôniopodeinduziraumestresseoxidativo testiculareproduçãoexcessivaderadicaislivres,quepodem provocardanosaosespermatozoidesmaduroseapoptosede célulasgerminativaseresultaremreduçãonaconcentração emotilidadedosespermatozoides,29 _como_observado_neste

estudo.Emrelac¸ãoaisso,Sokoletal.(2006)8_observaram_uma

associaçãoentreaqualidadedosêmeneaexposiçãoao ozô-nio.Hansenetal.(2010)9_relataram_a_mesma_{associação}_com

oaumentonaPM2,5.Apoluic¸ãodoartambémpode

influen-ciarafertilidademasculina7-9_em_decorrência_de_{perturbac¸ões}

endócrinas, danosaoDNA dosêmenetoxicidademediada peloreceptordehidrocarbonetoaromático.30,31

(7)

todo o período(90 dias) ou períodosespecíficosdo desen-volvimentodoespermatozoide antesda coleta da amostra (armazenamento epididimal ou desenvolvimento de moti-lidade dos espermatozoides).4,8,9 _Hammoud _et _al. ₍₂₀₁₀₎4

descobriramqueapoluiçãodoarlevaaumadiminuiçãona motilidadeprogressivadepoisdemaisdequatrosemanasde exposição.Naverdade,amotilidadeespermáticaéumevento tardionaespermatogênese;duranteotrânsitoepididimal,os espermatozoidessofremalteraçõesnamorfologia,químicae motilidade.Nossoestudosugerequeaexposiçãoapoluentes poderiaserprejudicialàmotilidadeprogressivaem pacien-tescomLES,antesmesmodeoespermatozoidealcançaro epidídimo(0a14diasantesdecoletarosêmen).

Alémdisso, foiconfirmadaeestendidapormeiode um complexo modelo estatístico que a CICIV era uma causa importantedeprejuízoàespermatogênese,1-3,13,14,32-37_o_que

enfatizaarelevânciadacriopreservac¸ãodesêmendehomens pós-púberesafimdegarantirapossibilidadedereproduc¸ão apósestaterapiaimunossupressora.38,39

Emconclusão,oozônioeousodeCICIVtiveramumefeito adversoconsistentesobreaqualidadedosêmende pacien-tes comLES.Foi identificadoaindaque essa anormalidade nãoérestritaaoiníciodaespermatogênese,ocorretambém emfasesposteriores.Porconseguinte,deve-seconsiderara minimizaçãoda exposiçãoà poluiçãodoar,especialmente parapacientesqueresidememgrandescidades.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Financiamento

ConselhoNacional deDesenvolvimento Científicoe Tecno-lógico(CNPq), 305068/2014-8 para EB e302.724/2011-7para CAS,Fundac¸ãodeAmparoàPesquisadoEstadodeSãoPaulo (Fapesp), 2004/07832-2 para CAS, 2005/56482-7 para CAS e 2008/58238-4paraCAS,FedericoFoundation(paraCASeEB)e NúcleodeApoioàPesquisaSaúdedaCrianc¸aedoAdolescente daUSP(NAP-CriAd)paraCAS.

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s

1. SoaresPM,BorbaEF,BonfaE,HallakJ,CorreaAL,SilvaCA. Gonadevaluationinmalesystemiclupuserythematosus. ArthritisRheum.2007;56:2352–61.

2. SuehiroRM,BorbaEF,BonfaE,OkayTS,CocuzzaM,Soares PM,etal.TesticularSertolicellfunctioninmalesystemic lupuserythematosus.Rheumatology.2008;47:1692–7.

3. VecchiAP,BorbaEF,BonfáE,CocuzzaM,PieriP,KimCA,etal. Penileanthropometryinsystemiclupuserythematosus patients.Lupus.2011;20:512–8.

4. HammoudA,CarrellDT,GibsonM,SandersonM,Parker-Jones K,PetersonCM.Decreasedspermmotilityisassociatedwith airpollutioninSaltLakeCity.FertilSteril.2010;93:1875–9.

5. SelevanSG,BorkovecL,SlottVL,ZudováZ,RubesJ,Evenson DP,etal.Semenqualityandreproductivehealthofyoung Czechmenexposedtoseasonalairpollution.EnvironHealth Perspect.2000;108:887–94.

6.GuvenA,KayikciA,CamK,ArbakP,BalbayO,CamM. Alterationsinsemenparametersoftollcollectorsworkingat motorways:doesdieselexposureinducedetrimentaleffects onsemen?Andrologia.2008;40:346–51.

7.RubesJ,SelevanSG,EvensonDP,ZudovaD,VozdovaM, ZudovaZ,etal.Episodicairpollutionisassociatedwith increasedDNAfragmentationinhumanspermwithoutother changesinsemenquality.HumReprod.2005;20:2776–83.

8.SokolRZ,KraftP,FowlerIM,MametR,KimE,BerhaneKT. Exposuretoenvironmentalozonealterssemenquality. EnvironHealthPerspect.2006;114:360–5.

9.HansenC,LubenTJ,SacksJD,OlshanA,JeffayS,StraderL, etal.Theeffectofambientairpollutiononspermquality. EnvironHealthPerspect.2010;118:203–9.

10.FarhatSC,SilvaCA,OrioneMA,CamposLM,SallumAM, BragaAL.Airpollutioninautoimmunerheumaticdiseases:a review.AutoimmunRev.2011;11:14–21.

11.VidottoJP,PereiraLA,BragaAL,SilvaCA,SallumAM,Campos LM,etal.Atmosphericpollution:influenceonhospital admissionsinpaediatricrheumaticdiseases.Lupus. 2012;21:526–33.

12.HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeof Rheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationof systemiclupuserythematosus.ArthritisRheum. 1997;40:1725.

13.NukumizuLA,Gonc¸alvesSaadC,OstensenM,AlmeidaBP, CocuzzaM,Gonc¸alvesC,etal.Gonadalfunctioninmale patientswithankylosingspondylitis.ScandJRheumatol. 2012;41:476–81.

14.AlmeidaBP,SaadCG,SouzaFH,MoraesJC,NukumizuLA, VianaVS,etal.TesticularSertolicellfunctioninankylosing spondylitis.ClinRheumatol.2013;32:1075–9.

15.ColliAS,BerquioES,MarquesRM.Crescimentoe desenvolvimentopubertárioemcrianc¸aseadolescentes brasileiros.In:ColliAS,BerquioES,MarquesRM,editors. Volumetesticular.1ed.SãoPaulo:BrasileiradeCiênciasLtda; 1984.p.1–34.

16.CooperTG,NoonanE,vonEckardsteinS,AugerJ,BakerHW, BehreHM,etal.WorldHealthOrganizationreferencevalues forhumansemencharacteristics.HumReprodUpdate. 2010;16:231–45.

17.RowePJ,ComhaireFH,HargreaveTB,MahmoudAM.World HealthOrganization(WHO)forthestandardized

investigation,diagnosisandmanagementoftheinfertile men.Cambridge:CambridgeUniversityPress;2000.

18.BombardierC,GladmanD,UrowitzMB,KaronD,ChangCH. TheCommitteeonPrognosisStudiesinSLE.Derivationofthe SLEDAI:adiseaseactivityindexforlupuspatients.Arthritis Rheum.1992;35:630–40.

19.GladmanD,GinzlerE,GoldsmithC,FortinP,LiangM,Urowitz M,etal.Thedevelopmentandinitialvalidationofthe systemiclupusinternationalcollaboratingclinics/American CollegeofRheumatologydamageindexforsystemiclupus erythematosus.ArthritisRheum.1996;39:363–9.

20.CETESB.Disponívelem:http://www.cetesb.sp.gov.br/Ar/ arautomatica.asp.[acessadoem10.06.13].

21.JohnsonL,WelschTHJr,WilkerCE.Anatomyandphysiology ofthemalereproductivesystemandpotentialtargetsof toxicants.In:SipesIG,McQueenCA,GandolfiAJ,editors. ComprehensiveToxicology.NewYork:Pergamon;1997. p.5–98.

22.RobaireB,HermoL.Efferentducts,epididymisandvas deferens.In:KnobilE,NiellJ,editors.Physiologyof Reproduction.3ed.NewYork:RavenPress;1994. p.999–1000.

(8)

24.KosmiderB,LoaderJE,MurphyRC,MasonRJ.Apoptosis inducedbyozoneandoxysterolsinhumanalveolarepithelial cells.FreeRadicBiolMed.2010;48:1513–24.

25.FragaJ,BotelhoA,SáA,CostaM,QuaresmaM.Thelag structureandthegeneraleffectofozoneexposureon pediatricrespiratorymorbidity.IntJEnvironResPublic Health.2011;8:4013–24.

26.FarhatSC,AlmeidaMB,Silva-FilhoLV,FarhatJ,RodriguesJC, BragaAL.Ozoneisassociatedwithanincreasedriskof respiratoryexacerbationsincysticfibrosispatients.Chest. 2013;144:1186–92.

27.GryparisA,ForsbergB,KatsouyanniK,AnalitisA,TouloumiG, SchwartzJ,etal.Acuteeffectsofozoneonmortalityfromthe airpollutionandhealth:aEuropeanapproachproject.AmJ RespirCritCareMed.2004;15(170):1080–7.

28.WatkinsonWP,CampenMJ,NolanJP,CostaDL.

Cardiovascularandsystemicresponsestoinhaledpollutants inrodents:effectsofozoneandparticulatematter.Environ HealthPerspect.2001;109:539–46.

29.AgarwalA,SalehRA,BedaiwyMA.Roleofreactiveoxygen speciesinthepathophysiologyofhumanreproduction.Fertil Steril.2003;79:829–43.

30.KnucklesTL,DreherKL.Fineoilcombustionparticle bioavailableconstituentsinducemolecularprofilesof oxidativestress,alteredfunction,andcellularinjuryin cardiomyocytes.JToxicolEnvironHealth.2007;70:1824–37.

31.VerasMM,CaldiniEG,DolhnikoffM,SaldivaPH.Airpollution andeffectsonreproductive-systemfunctionsgloballywith particularemphasisontheBrazilianpopulation.JToxicol EnvironHealthBCritRev.2010;13:1–15.

32.SilvaCA,HallakJ,PasqualottoFF,BarbaMF,SaitoMI,KissMH. Gonadalfunctioninmaleadolescentsandyoungmaleswith juvenileonsetsystemiclupuserythematosus.JRheumatol. 2002;29:2000–5.

33.MoraesAJ,PereiraRM,CocuzzaM,CasemiroR,SaitoO,Silva CA.Minorspermabnormalitiesinyoungmalepost-pubertal patientswithjuveniledermatomyositis.BrazJMedBiolRes. 2008;41:1142–7.

34.OstensenM,BrucatoA,CarpH,ChambersC,DolhainRJ, DoriaA,etal.Pregnancyandreproductioninautoimmune rheumaticdiseases.Rheumatology(Oxford).2011;50:657–64.

35.SilvaCA,CocuzzaM,BorbaEF,BonfáE.Cutting-edgeissuesin autoimmuneorchitis.ClinRevAllergyImmunol.

2012;42:256–63.

36.Rabelo-JúniorCN,FreiredeCarvalhoJ,LopesGallinaroA, BonfáE,CocuzzaM,SaitoO,etal.Primaryantiphospholipid syndrome:morphofunctionalpenileabnormalitieswith normalspermanalysis.Lupus.2012;21:251–6.

37.Rabelo-JúniorCN,BonfáE,CarvalhoJF,BonfáE,CocuzzaM, SaitoO,etal.Penilealterationswithseveresperm

abnormalitiesinantiphospholipidsyndromeassociatedwith systemiclupuserythematosus.ClinRheumatol.

2013;32:109–13.

38.SilvaCA,BrunnerHI.Gonadalfunctioningandpreservation ofreproductivefitnesswithjuvenilesystemiclupus erythematosus.Lupus.2007;16:593–9.