Cefaléia menstrual: estudo semiológico de 100 casos.

CEFALÉIA MENSTRUAL

Estudo semiológico de 100 casos

Lineu Miziara

_{, Marcelo E. Bigal}

_,

_{Carlos A. Bordini}

_,

_{José G. Speciali}

RESUMO - Ao redor de 60% das mulheres com migrânea associam o período menstrual com a desencadear das crises. Para cefaléias não migranosas, essa relação é menos evidente. O objetivo desse estudo é apresentar a caracterização clínica da cefaléia menstrual. Cefaléia menstrual foi conceituada, em nosso estudo, como aquela cefaléia compreendida entre dois dias antes do primeiro dia da menstruação e o último dia da mesma. As variáveis avaliadas foram: intensidade, características e localização da dor e dos sintomas associados. Foi analisada a cefaléia de 100 mulheres (154 períodos menstruais), com idades entre 20 e 45 anos. A maior parte foi classificada como migrânea sem aura; a intensidade era severa no primeiro dia de dor, com redução gradativa nos dias subseqüentes; as cefaléias eram predominantemente de qualidade latejante, referidas como unilaterais em algum momento do ciclo menstrual; a duração foi maior que a tradicionalmente referida na literatura. A maior parte se iniciou dois dias antes do início do ciclo menstrual. Náuseas e/ou vômitos foram os sintomas associados mais freqüentes. Foram diagnosticados 9 casos de cefaléia do tipo tensional, 2 casos de cefaléia cervicogênica e 1 caso de cefaléia em pontadas.

PALAVRAS-CHAVE: cefaléia menstrual, caracterização clínica, migrânea menstrual.

Menstrual headache: semiological study in 100 cases

ABSTRACT - About 60% of women with migraine associate their headache attacks to the menstrual period. Regarding the non-migrainous headaches, this relationship is not so clear. The aim of this study is to present a clinical evaluation of menstrual headaches. Menstrual headache in our study was defined as the headache that begins in the interval of time from 2 days before menstruation until the last day of the menstrual period. The analyzed parameters were: intensity, character and localization of the pain, and associated symptoms. The headaches of 100 women (154 periods) whose ages ranged from 20 to 45 years were analyzed. Most headaches were classified as migraine without aura; the headaches had strong intensity in the first day of pain and reduced gradually until the last day of pain. The headaches were mostly of throbbing character and, in some moment of the menstrual period, referred as unilateral; the duration of these headaches was of longer duration than the migraine attacks reported in medical literature. Most part of the headaches began two days before the first day of the menstrual flow. Nauseas and/or vomiting were the most frequent associated symptoms. Finally, we found, among the menstrual headaches, 9 cases of tension type headache, 2 cases of cervicogenic headache and 1 case of stabbing headache.

KEY WORDS: menstrual headache, clinical description, menstrual migraine.

Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRPUSP), Ribeirão Preto SP, Brasil:

1_{Mestre em Neurologia, FMRPUSP;} 2_{Doutor em Neurologia, Department of Neurology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY,}

USA; 3_{Doutor em Neurologia, FMRPUSP,} 4_{Professor Associado de Neurologia, FMRPUSP.}

Recebido 3 Dezembro 2002. Aceito 5 Março 2003.

Dr. José Geraldo Speciali - Departamento de Neurologia FMRP - Avenida Bandeirantes 3900 - 14049-900 Ribeirão Preto, SP - Brasil. E-mail:speciali@netsite.com.br

A associação entre cefaléia e taxas de hormônios sexuais na mulher é bem conhecida1-3_{. A prevalência} de cefaléia associada à menstruação depende da de-finição utilizada e da população estudada. Dentre as cefaléias primárias, a influência do ciclo menstru-al permanece mais bem determinada e estabelecida para a migrânea4-6_{. Estudos clínicos mostram que,} em mulheres migranosas, a freqüência de migrânea

consi-deram migrânea menstrual como aquela que ocor-re entocor-re uma semana antes e uma semana depois do primeiro dia de menstruação9_{; de três dias antes} a três dias depois do primeiro dia de menstruação10_; de dois dias antes ao último dia do período mens-trual11_{. Já Mac-Gregor}12_{, considerando a forma} errô-nea com que freqüentemente médicos e pacientes usam a expressão ‘’migrânea menstrual’’, propõe que esta se restrinja aos ataques de migrânea que ocorrem no período compreendido entre dois dias antes do primeiro dia de menstruação até dois dias após o início da mesma, sem ataques no restante do ciclo.

Pouco se conhece a respeito de cefaléias cronolo-gicamente relacionadas à menstruação, mas que não são classificadas como migrânea de acordo com os critérios propostos pela SIC8_{. Keenan and Lindamer}13 observaram cefaléia severa não migranosa relaciona-da à menstruação em pacientes com ou sem síndro-me pré-síndro-menstrual. Verificaram ainda estes autores que a incidência dessa cefaléia era maior nas mulhe-res com síndrome pré-menstrual, quando compara-das com pacientes sem essa síndrome, tanto nas fa-ses perimenstruais quanto intermenstruais. Resulta-dos conflitantes podem ser registraResulta-dos em relação à cefaléia em salvas14,15_.

Não encontramos, no entanto, estudos pormeno-rizados descrevendo, de acordo com os critérios pro-postos pela SIC8_{, as características clínicas de cefaléias} não migranosas relacionadas ao período menstrual. Estudamos prospectivamente, portanto, 100 paci-entes com cefaléia relacionada ao período menstru-al, com o intuito de caracterizar semiologicamente a cefaléia relacionada à menstruação.

MÉTODO

Esse estudo foi conduzido no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, entre ju-lho de 1998 e juju-lho de 1999. Participantes foram ativa-mente recrutadas entre funcionárias e estudantes do hospi-tal e entre pacientes do ambulatório de cefaléias. Foram considerados critérios de inclusão: 1. mulheres com idade mínima de 18 anos completos; 2. cefaléia compreendida entre dois dias antes do primeiro dia da menstruação e o último dia da mesma; 3. cefaléia relacionada à menstrua-ção nos últimos quatro ciclos menstruais.

Foram considerados critérios de exclusão: 1. ataques de cefaléia predominantemente não relacionados ao perío-do menstrual; 2. quaisquer anormalidades encontradas no exame neurológico; 3. evidência clínica que pudesse sugerir tratar-se de cefaléia secundária; 4. presença de dis-túrbios psiquiátricos maiores; 5. uso de medicações profiláticas para tratamento da cefaléia; 6. analfabetismo ou nível educacional insuficiente para preenchimento correto dos questionários.

A avaliação médica consistia de uma entrevista e três visitas médicas. Todas foram realizadas pelo mesmo pes-quisador.

Na entrevista, explicávamos os propósitos do estudo e apresentávamos os questionários estruturados a serem utilizados, para avaliação preliminar. Permitíamos o uso de analgésicos nas crises, mas não de medicamentos profiláticos.

Durante a primeira visita, obtínhamos história clínica e exame físico, geral e neurológico, detalhado. Os participan-tes recebiam questionário estruturado para ser respondido durante os ataques de cefaléia menstrual. Insistíamos para que as respostas fossem escritas, sempre que possível, du-rante a crise de dor. Para melhor precisar a localização da cefaléia, constava do questionário um diagrama da cabeça no qual as pacientes registravam o local da dor.

Na segunda consulta, marcada após o primeiro perío-do menstrual, revíamos com a paciente os itens perío-do ques-tionário preenchido e entregávamos novo quesques-tionário, idêntico ao primeiro, para ser completado na próxima cri-se de cefaléia menstrual.

Durante a terceira visita, o segundo questionário era recolhido e encerrava-se o estudo. Os pacientes eram inicia-dos em medicação preventiva quando indicado.

Em cada período menstrual estudado, avaliamos os seguintes quesitos, referentes a cada dia de cefaléia: 1. intensidade da dor, graduada como ausente, fraca (que não interferia nas atividades usuais), moderada (que inter-feria nas atividades mas sem impedi-las); severa (impedia as atividades); 2. qualidade da dor: caracterizada como latejante, em pressão, em queimação, outros tipos de dor; 3. localização da dor: unilateral, bilateral; 4. sintomas as-sociados à cefaléia: fotofobia, fonofobia, osmofobia, ná-useas, vômitos.

As cefaléias foram classificadas de acordo com os cri-térios diagnósticos propostos pela SIC.

Na análise estatística dos resultados, nos casos em que a resposta tinha escalonamento ordinal (v.g. fraca, mode-rada, forte) o teste utilizado foi o de Cochran-Mantel-Haenszel; nos outros casos, utilizou-se o teste das probabi-lidades exatas de Fisher; o teste do qui-quadrado foi adicio-nalmente calculado para as tabelas com freqüências es-peradas mais altas, como também o de Mantel-Cox. To-dos os cálculos foram realizaTo-dos com o software SAS (SAS Institute) e o nível de significância previamente estabele-cido foi de 0,05 em teste bi-caudal.

RESULTADOS

Em 56 (36,8%) casos, a dor manifestou-se por apenas um dia (Fig 1); em 13 casos (8,6%), ocorreu em 2 dias; em 40 casos (26,3%), em 3 dias; em 43 (28,3%), ocorreu em 4 ou mais dias.

O estudo da relação entre o início da cefaléia e o início do primeiro período menstrual para as 100 participantes do estudo está apresentado na Tabela 1. A maioria das pacientes (80%) manifestou a dor até o primeiro dia da menstruação.

A maioria das participantes apresentava dor de severa intensidade, independente do número de dias

em que a apresentasse (Fig 2). No primeiro dia que apresentavam dor, 11,8% das participantes a gradua-vam como leve, 27,7% como moderada e 60,5% como severa. Se apresentassem um segundo dia, os mes-mos participantes a graduavam como leve em 8,3% dos casos, como moderada em 35,4% e como severa em 56,3%. Resultados similares do ponto de vista es-tatístico foram obtidos para dias subseqüentes.

A qualidade da dor foi caracterizada como late-jante (66,0%) ou em pressão (31,0%) na maioria dos casos (Tabela 2). Sintomas associados foram referi-dos na maioria referi-dos casos (Tabela 3).

A maioria das cefaléias relacionadas à menstrua-ção preenchia critérios para migrânea (Tabela 4). Ce-faléia do tipo tensional, ceCe-faléia em pontadas e ce-faléia cervicogênica estritamente relacionadas à menstruação também foram identificadas.

DISCUSSÃO

Não há consenso na literatura sobre o conceito de migrânea menstrual. Existem autores que defen-dem período de abrangência tão longo quanto o de 14 dias (iniciando-se 7 dias antes da menstruação)9 ou tão curto quanto o de 3 dias (iniciando-se 3 dias antes e terminando no início do fluxo)16_{, passando} por definições com durações intermediárias. Mac Gregor12,17 _{define como migrânea menstrual aquela} que ocorre exclusivamente no período compreendi-do entre 2 dias antes compreendi-do primeiro dia de menstrua-ção e 2 dias após o início da mesma. O conceito dessa autora se baseia na queda dos níveis de estro-gênio verificada no período mencionado. Noventa e cinco porcento de nossa casuística apresentou cefa-léia no período compreendido entre os dois dias que antecedem e os dois dias que sucedem a menstrua-ção (Tabela 1). A maior parte das pacientes em nos-so trabalho registrou cefaléia por mais de um dia (Fig 1), de forte intensidade em todos os dias em que apresentaram dor (Fig 2), latejante (Tabela 2) e

Tabela 1. Relação entre o início da cefaléia e o início do período menstrual.

Dia relacionado à Número de menstruação participantes

- 2 40

- 1 17

1º dia da menstruação (D0) 23

+ 1 11

+ 2 4

+ 3 2

+ 4 2

+5 1

Total 100

Tabela 2. Qualidade da dor relacionada à menstruação.

Tipo de dor Nº %

Latejante 98 64,4%

Em pressão 48 31,6%

Em queimação 4 2,6%

Outros 2 1,2%

Total 152 100%

Tabela 3. Sintomas associados referidos.

Sintomas associados Nº %

Fotofobia 23 15,1%

Fonofobia 22 14,4%

Fotofobia e fonofobia 83 54,6% Sem fotofobia ou fonofobia 24 15,8%

Osmofobia 25 16,4%

Náuseas e ou Vômitos 91 59,8%

Tabela 4. Classificação das cefaléias relacionadas à menstruação.

Cefaléia Nº %

Migrânea sem Aura 83 83,0%

Migrânea com Aura 3 3,0% Cefaléia tipo Tensional 9 9,0% Cefaléia Cervicogênica 2 2,0% Cefaléia em Facadas 1 1,0% Não Classificadas 2 2,0%

acompanhada por sintomas associados (Tabela 3). Não encontramos, na literatura, estudos que descre-vam a intensidade da cefaléia menstrual com o decor-rer dos dias relacionados à menstruação. Em rela-ção ao número de dias com cefaléia, nossos dados não estão de acordo com a literatura no que con-cerne à duração das migrâneas em geral: em 66,6% das pacientes, a migrânea dura 1 dia; em apenas 16,6%, a mesma dura entre 24 e 48 horas; e no res-tante, ela persiste por mais de 48 horas18_.

A maioria das pacientes apresentou migrânea sem aura (83% e 82,69%, respectivamente).A maioria dos estudos mostra que migrânea sem aura é muito mais freqüentemente associada à menstruação do que migrânea com aura19-21_.

Em nosso estudo, encontramos pacientes com cefaléia menstrual não migranosa: do tipo tensional (9%), cefaléia cervicogênica (2%) e cefaléia em faca-das (1%). Desconhecemos trabalhos descrevendo ce-faléias menstruais cervicogênicas e ‘’em facadas’’ re-lacionadas à menstruação. Em nosso estudo, as mi-grâneas e as cefaléias não migranosas, indistinta-mente, precederam, sucederam ou ocorreram du-rante o período menstrual, mas tiveram seu início mais freqüentemente dois dias antes do início da menstruação. Esses dados estão de acordo com os de Stewart et al.21_.

A relação entre período menstrual e cefaléia do tipo tensional é menos clara do que para a migrânea. Alguns autores consideram que a menstruação é fa-tor precipitante também desse tipo de cefaléia22,23_. Nosso estudo confirma que, embora raramente, a cefaléia do tipo tensional pode ser desencadeada neste período. Devemos lembrar que, por ser me-nos incapacitante, meme-nos pacientes com cefaléia do tipo tensional procuram tratamento médico24_{. Isso} pode ter contribuído para o reduzido número de mulheres com cefaléia menstrual do tipo tensional encontrado em nosso estudo.

Em nosso pequeno grupo de 9 pacientes com cefaléia tensional, a maioria delas (42,85%) apre-sentou seu primeiro dia de dor no primeiro dia de menstruação. Contrariamente a esses achados, a lite-ratura refere que as cefaléias associadas à síndrome pré-menstrual (do tipo tensional) ocorrem entre 2 e 7 dias antes do primeiro dia de menstruação e geral-mente remitem com o início da mesma1_{. Portanto,} em nossa pequena casuística, a cefaléia do tipo ten-sional apareceu mais tardiamente durante o perío-do menstrual perío-do que a migrânea.

O presente estudo deve ser avaliado com algu-mas ressalvas: 1 - convidamos participantes a se apre-sentarem espontaneamente, mas também incluímos mulheres que procuraram nosso ambulatório por causa de cefaléia, mas não especificamente por causa de cefaléia menstrual. Isso pode ter criado viés de seleção: pessoas mais incapacitadas sentiram-se mais motivadas a participar do estudo; estudos popula-cionais devem ser considerados como uma exten-são de nossa pesquisa; 2 – a casuística (n = 100) pode não ter sido suficiente para identificar formas mais raras de cefaléia eventualmente associadas à menstruação, como a cefaléia em salvas. Como as-pectos positivos, ressaltamos: 1 – todas as entrevis-tas foram realizadas pelo mesmo pesquisador, o que garantiu uniformidade ao estudo; 2 – optamos por incluir e investigar cefaléias outras além da classica-mente estudada migrânea; 3 – o estudo foi prospectivo.

Concluímos, portanto, que a maior parte das cefa-léias menstruais que ocorrem exclusivamente no pe-ríodo menstrual classificam-se como migrânea sem aura, apresentam-se com forte intensidade em to-dos os dias em que se manifestam, são mais longas que as crises migranosas não relacionadas ao ciclo menstrual . Cefaléia do tipo tensional ocorre em cerca de 10% das mulheres com cefaléia menstrual. Em relação à migrânea, ela se inicia mais tardiamente

Fig 1. Número de dias com cefaléia relacionada à menstruação por ciclo menstrual.

nesta fase; cefaléia cervicogênica e cefaléia ‘’em fa-cadas’’ podem piorar ou surgir no período menstru-al. Estudos populacionais com amostragem expandi-da seriam relevantes para melhor entendimento expandi-da real prevalência das cefaléias associadas à menstru-ação, e para quantificação do impacto que as mes-mas exercem na qualidade de vida de mulheres que encontram-se na plenitude de sua capacidade la-borativa.

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