SÍNDROME 'ONE-AND-A-HALF'
C O N S I D E R A Ç Õ E S A N A T O M O C L Í N I C A S A P R O P Ó S I T O D E U M C A S O
CHARLES ANDRÉ * — ANA LÚCIA Z. DE CASTRO * — MAURICE B. VINCENT * JAMES PITÁGORAS DE MATTOS ** — PÉRICLES DE A. MARANHÃO FILHO *
SÉRGIO A. PEREIRA NOVIS ***
R E S U M O — U m h o m e m p a r d o de 36 anos f o i i n t e r n a d o em s e t e m b r o de 1987, r e f e r i n d o que há 5 anos sofria episódios r e c o r r e n t e s de cefaléia, z u m b i d o s , náuseas, d i p l o p i a e e s t r a b i s m o d i v e r g e n t e r e c e n t e m e n t e associados a paresia facial. Os e p i s ó d i o s , num total de 4, i n v a r i a -v e l m e n t e r e g r e d i a m sem sequelas ao l o n g o de poucas semanas. À internação, o paciente a p r e s e n t a v a e x o t r o p i a do o l h o d i r e i t o à m i r a d a natural, p a r a l i s i a do o l h a r c o n j u g a d o p a r a a esquerda, paralisia d a a d u ç ã o d o olho e s q u e r d o , a b d u ç ã o d o o l h o d i r e i t o preservada, c o m s u r g i m e n t o de n i s t a g m o r í t m i c o h o r i z o n t a l . Os m o v i m e n t o s oculares v e r t i c a i s e de c o n v e r -gência e s t a v a m p r e s e r v a d o s . H a v i a ainda p a r a l i s i a facial p e r i f é r i c a à e s q u e r d a e sinal de B a b i n s k i à direita. O e x a m e dos potenciais e v o c a d o s r e v e l o u apenas latência a u m e n t a d a dos potenciais a u d i t i v o s p o n t o m e s e n c e f á l i c o s . A t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a r e v e l o u lesão h i p o - ¬
densa não captante de contraste no t e g m e n t o p o n t i n o e a t r o f i a da basis pontis à esquerda. O e x a m e do L C R r e v e l o u h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a e aumento da I g G . Os e x a m e s d o p p l e r o m é t r i c o , p a n a n g i o g r á f i c o e e c o c a r d i o g r á f i c o b i d i m e n s i o n a l f o r a m n o r m a i s . O d i a g n ó s t i c o final foi d e s í n d r o m e ' o n e - a n d - a - h a l f ( S O A H ) p o r p o s s í v e l l e s ã o d e s m i e l i n i z a n t e p o n t i n a esquerda, sendo iniciado t r a t a m e n t o imunossupressor. A S O A H é d e r e c o n h e c i m e n t o c l í n i c o fácil, p o r é m fundamental, p o r sua m o r b i d a d e e pelas p o s s i b i l i d a d e s d i a g n ó s t i c a s e terapêuticas q u e s u g e r e .
'One-and-a-half' syndrome: anatomic and clinical considerations based on a case.
S U M M A R Y — A 36 years_old man w a s a d m i t t e d in S e p t e m b e r 1987. F o r 5 y e a r s he suffered f r o m 4 recurrent episodes of t h r o b b i n g headache, tinnitus, nausea, d i p l o p i a and d i v e r g e n t s t r a b i s m u s t o w h i c h a facial p a l s y w a s r e c e n t l y a d d e d . I n all episodes, t h e s y m p t o m s d i s a p -p e a r e d s-pontaneously and c o m -p l e t e l y . A n e u r o - o -p h t h a l m o l o g i c a l e x a m i n a t i o n a t admission disclosed an e x o t r o p i a of t h e r i g h t e y e , g a z e p a r a l y s i s to the left, p a r a l y s i s of adduction of the l e f t e y e and p r e s e r v e d right e y e abduction w h i c h t r i g g e r e d a r h y t h m i c h o r i z o n t a l n y s t a g -mus. T h e u p w a r d and d o w n w a r d g a z e s and t h e c o n v e r g e n c e w e r e w e l l p r e s e r v e d . M o r e o v e r , t h e r e w a s a left p e r i p h e r a l facial p a l s y , and B a b i n s k i s i g n at the r i g h t side. A u d i t o r y e v o k e d potenciais w e r e s l o w e d at t h e m e s e n c e p h a l o p o n t i n e transition. C T scan s h o w e d a l o w - d e n s i t y a r e a w i t h n o contrast enhancement at the left p o n t i n e t e g m e n t u m and a l e f t a n t e r o l a t e r a l a t r o p h y o f t h e pons. C S F e x m i n a t i o n s h o w e d i n c r e a s e in p r o t e i n content and increase in t h e I g G content. A d d i t i o n a l i n v e s t i g a t i o n included a d o p p l e r o m e t r y o f t h e c e r v i c a l a r t e r i e s , a p a n a n g i o g r a p h y and a b i d i m e n s i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y w h i c h w e r e n o r m a l . D i a g n o s i s of one-and-a-half s y n d r o m e w a s m a d e , p o s s i b l y s e c o n d a r y to m u l t i p l e sclerosis, and immunos-¬ supressive t h e r a p y w a s i n i t i a t e d .
T r a b a l h o r e a l i z a d o n o S e r v i ç o de N e u r o l o g i a do H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o C l e m e n t i n o F r a g a F i l h o ( H U C F F ) , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o de J a n e i r o ( U F R J ) ( C h e f e d o S e r v i ç o : P r o f . S é r g i o N o v i s ) : * N e u r o l o g i s t a ; * * Chefe de C l í n i c a ; * * * Chefe d e S e r v i ç o .
O presente trabalho justifica-se pela observação recente de um caso de síndrome 'one-and-a-half ( S O A H ) , caracterizada por paralisia do olhar conjugado para o lado da lesão e paralisia da adução à mirada contralateral, com abdução preservada e nistagmo do olho contralateral à lesão. A convergência ocular estava preservada. A S O A H é rara, havendo menos de 50 casos descritos na literatura mundial. Sua semiótica é característica e permite reconhecimento clínico seguro. O diagnóstico sindrômico precoce tem grande importância prática, já que a S O A H comporta etiologias variadas e potencialmente graves, que exigem investigações e têm implicações tera-pêuticas muito especificas. Consideramos, portanto, justificável uma revisão sumária das vias neurais envolvidas e dos achados clínicos nesta condição.
Fisiologia do olhar conjugado horizontal — Os movimentos oculares conjugados ( M O C ) podem ser divididos em dois grandes grupos: A . Relacionados ao movimento do indi-v í d u o . Os M O C indi-vestibulares e optocinéticos são responsáindi-veis pela manutenção de uma imagem estacionária na retina durante o movimento de rotação da cabeça. O reflexo vestíbulo-ocular produz desvio ocular lento, contralateral ao aparelho vestibular esti-mulado no início do movimento cefálico. Este movimento, se uniformemente mantido, gera respostas optocinéticas que se sobrepõem aos impulsos vestibulares. B . Relacio-nados à posição e à movimentação dos a l v o s : São os M O C sacádico, de perseguição e de vergência. Os movimentos sacádicos são desvios rápidos dos olhos, visando trazer para a fóvea, área de maior acuidade visual, objeto que esteja colocado na periferia do campo visual. Movimentos de perseguição permitem que um alvo em movimento possa ser mantido sobre a mácula. A vergência do olhar centraliza objetos pela movimenta-ção oposta dos g l o b o s oculares, proporcionando a nomovimenta-ção de profundidade da v i s ã o e evitando a diplopia.
Independentemente do M O C realizado, a via efetora é comum, variando apenas suas aferências. O centro do olhar conjugado horizontal está localizado na ponte e envolve o núcleo do nervo abducente e a formação reticular pontina paramediana ( F R P P ) a ele adjacente ( F i g . I A e B ) . Esta formação ocupa uma r e g i ã o sem limites histológicos precisos, basicamente rostral ao núcleo do abducente, estendendo-se no sentido rostral até o brachium conjunctivum e o núcleo do troclear 6. D o i s são os tipos celulares presentes nesta formação, quais sejam os neurônios magnocelulares, que inervam o músculo reto lateral do mesmo l a d o ; os neurônios internucleares, cujos axônios cruzam para o lado oposto e ascendem até o subnúcleo do reto mediai do nervo oculo-motor comum ( p o r ç ã o i n f e r i o r ) , via fascículo longitudinal medial ( F L M ) . Isto permite diferenciar, num paciente com dificuldade para abduzir o g l o b o ocular, uma lesão nuclear de uma lesão periférica do nervo abducente pois, nesta, a adução do g l o b o
Fig. 1 — Aspectos anatômicos de interesse. A e B, representação esquemática do tronco cerebral, visto por sua face posterior (A) e em corte sagital (B). Conexão dos núcleos do VI nervo (ponte) e III nervo contralateral (mesencéfalo) via fascículo longitudinal me-diai. C, Corte coronal a nível da ponte. Notar o trajeto intrapontino do nervo facial, que circunda o núcleo do VI nervo, ta proximidade deste genu facial com o fascículo longi-tudinal medial, a relação anatômica entre o lemnisco medial, carreador da sensibilidade tátil, o feixe piramidal (cor tico espinhal) e a região de interesse, posterior (tegmento pontino). Nuc IIIN, núcleo do nervo oculomotor comum; Nuc VIN, núcleo do nervo abducente; Nuc IV N, núcleo do nervo troclear; GENU e Nuc VIIN, joelho e núcleo do nervo facial; FLM, fascículo longitudinal mediai; FRPP, formação reticular pontina para-mediana, ou centro do olhar conjugado horizontal.
Síndrome 'one-and-a-half 367
ocular contralateral está preservada. A divisão funcional das subpopulações neuronais da F R P P é bem mais complexa que a divisão histológica. Segundo Z e e e Leigh & a movimentação ocular sacádica horizontal se faz às custas de potente contração dos músculos oculares em resposta a neurônios disparadores ( e x c i t a t o r y burst c e l l s ) , locali-z a d o s na F R P P . A p ó s o deslocamento rápido inicial, os olhos devem ser mantidos em sua nova posição, vencendo forças elásticas que tendem a p r o v o c a r seu retorno à posi-ção neutra ( f i x a ç ã o v i s u a l ) . N e u r ô n i o s tônicos ('tonic c e l l s ' ) , de localizaposi-ção menos precisa, se encarregam desta etapa. U m terceiro grupo celular, chamado de neurônios de pausa ('pause c e l l s ' ) , localiza-se p r ó x i m o à linha média, rostral ao núcleo do abdu-cente. Estes neurônios apresentam descargas tônicas intercaladas por pausas, exceto imediatamente antes e durante os movimentos oculares sacádicos. Exercem, portanto, influência inibitória sobre os neurônios disparadores durante períodos de fixação visual. Existem ainda outros grupos de neurônios inibitórios, de menor interesse clínico entretanto.
A l g u m a s palavras sobre o controle supranuclear do olhar conjugado horizontal devem aqui ser inseridas. A área frontal do olhar conjugado horizontal, área 8 de Brodman, conecta-se, entre outras estruturas, com a F R P P contralateral. Sua estimu-lação por microeletrodo produz M O C contralateral, enquanto sua lesão produz desvio tônico dos olhos para o mesmo lado e incapacidade de impedir voluntariamente M O C sacádicos reflexos p r o v o c a d o s por objetos apresentados ao campo visual contralateral. O l o b o occipital, através do colículo superior, emite fibras que convergem para a F R P P ipsilateral. D e s c a r g a s do colículo superior p r o v o c a m desvio contralateral dos olhos, especialmente quando surge um n o v o estímulo no campo visual. O cerebelo e outras regiões como o l o b o parietal também influenciam o surgimento de movimentos sacá-dicos. Lesões em cada uma destas r e g i õ e s são capazes de produzir alterações caracte-rísticas da posição ocular ou dos movimentos sacádicos. A discussão mais extensa destas alterações do controle supranuclear do olhar conjugado horizontal f o g e dos objetivos deste a r t i g o , podendo ser encontrada em textos recentes 7.9.
O B S E R V A Ç Ã O
C V B , u m homem p a r d o de 36 anos deu entrada no H U G F F - U F R J em setembro de 1987 porque, ao acordar, notou presença de diplopia, estrabismo divergente, náuseas e vômitos, sem cefaléia, zumbidos ou quaisquer outras queixas. S u a história clínica, entretanto, iniciava-se 5 anos antes, com a instalação súbita de diplopia, vômitos, cefaléia bifrontal pulsátil de forte intensidade e acúfenos, mais acentuados à esquerda ( E ) . H o u v e recuperação espontânea e completa, permanecendo o paciente assintomático p o r dois anos. N e s t a época, u m quadro em tudo semelhante se desenvolveu, novamente com regressão espontânea, sem sequelas. U m ano antes de s u a internação, novamente s u r g i r a m diplopia e cefaléia, desta vez associados a perda de força muscular n a hemiface E. Novamente houve recuperação completa, até a recorrência clínica q u e motivou sua internação. S u a história clínica pregressa e r a inexpressiva; o paciente, fumante h á 21 anos (cerca de 20 cigarros ao d i a ) , utilizava esporadicamente cocaína p o r via inialatória. O exame geral e r a inexpressivo. A o exame neurológico, constatou-se marcha com
(sômato.sensitivo), visual e auditiva: os dois primeiros foram normais, enquanto o exame dos potenciais auditivos demonstrou curvas de I a I I I normais, mias aumento d a latência entre os potenciais I I I e V , pontomesencefálicos, somente à E . Foram ainda realizados estudos ecocardiográficos bidimensional e dapplerometria dos vasos do pescoço, ambos inteiramente normais. O paciente teve melhora espontânea nos primeiros 5 dias de internação, voltando a piorar na semana subsequente. Cerca de um mês após a internação recebeu alta assinto-mático. Dois meses após, em acompanhamento ambulatorial, voltou a apresentar diplopia e paresia facial B , sendo decidida a introdução de terapia imunossupressora, inicialmente com prednisona,
C O M E N T Á R I O S
A S O A H caracteriza-se pela presença de paralisia unilateral do olhar conjugado horizontal associada a oftalmoplegia internuclear. Clinicamente, nota-se paralisia do olhar conjugado para um lado ( ' O N E ' ) e alteração da adução ao olhar para o outro lado ( ' A H A L F ' ) . O único movimento horizontal inalterado é, portanto, a abdução do olho contralateral à lesão, o qual apresenta nistagmo durante a abdução. Os movi-mentos oculares verticais e, menos constantemente, de convergência estão preservados. Em repouso, a exotropia do olho contralateral não é incomum na fase aguda da lesão, como exemplifica o nosso c a s o4
. Alternativamente, pode não haver desvio ocular ou, ainda, encontrar-se exotropia do olho ipsilateral à lesão. A exotropia paralítica, atri-buída ao desvio tônico contralateral dos olhos, surge pelo envolvimento da F R P P3
-4
Fig. 3 — Caso CVB: aspectos tomo-gráficos. E m cima, cortes finos (ifvnm) sucessivos ao nível do tronco cerebral; abaixo, à direita, nota-se zona hipodensa (*), na ponte, à es-querda; a pequena imagem hiperden-sa à frente da ponte, embaixo e à esquerda corresponde à artéria basi-lar, com contraste em seu interior. Em baixo, ao nível da ponte, antes da administração de contraste, de-monstra-se a zona hipodensa e a atro-fia da face anterolateral esquerda da ponte; notar ainda a discutível atrofia dos hemisférios cerebelares.
só foi feita em poucos casos registrados na literatura, revistos por W a l l 8. N a grande maioria, havia uma lesão do segmento pontino envolvendo tanto o F L M quanto a F R P P . Lesões mais extensas, principalmente de origem vascular, tendem a acometer também o núcleo do nervo abducente e também vias longas (lemnisco medial, feixe piramidal, pedúnculos c e r e b e l a r e s ) .
dos ramos paramedianos da porção superior da artéria basilar i. Esta lesão parcial parece provável em nosso caso, j á que também o acometimento piramidal era clara-mente muito restrito. Alternativaclara-mente, o quadro clínico poderia dever-se à presença de uma lesão associada porém distinta do feixe piramidal, por exemplo, por patologia desmielinizante (esclerose múltipla), como veremos na discussão etiológica que se segue.
Diversas causas raras foram descritas em casos de S O A H 2,5,8 mas podem ser excluídas em nosso caso, seja pelo aspecto t o m o g r á f i c o e evolução clínica ( g l i o m a s pontinos e cerebelares, lesões metastáticas, ependimomas do quarto ventrículo, hemor-ragia p o n t i n a ) , pela história clínica ( t r a u m a ) ou pelo detalhado estudo a n g i o g r á f i c o (aneurisma da artéria b a s i l a r ) . M a l - í o r m a ç á o arteriovenosa foi sugerida inicialmente, mas não pode ser confirmada pelo estudo a n g i o g r á f i c o cuidadoso do sistema v é r t e b r o --basilar. A s discutíveis alterações dos ramos paramedianos distais da artéria basilar, à esquerda, também não foram características de processo vasculítico, em princípio plausível, já que o paciente fez uso irregular de cocaína por via inalatória; ou de oclu-são trombótica destes vasos. A obstrução vascular embólica, entretanto, pode não ser detectada em estudos angiográficos realizados após vários dias de instalação do qua-dro neurológico. Seria extremamente improvável, porém, a ocorrência de alterações exclusivamente pontinas, ao longo de anos, sem qualquer outra manifestação embólica. Além disso foram excluídas as possíveis patologias vasculares ou cardíacas emboli-gênicas, pelos exames ecocardiográfico, dopplerométrico e arteriográfico realizados.
Finalmente, a possibilidade de uma doença desmielinizante deve ser estudada em detalhe. O diagnóstico de esclerose múltipla baseia-se, em primeiro lugar, na detec-ção de acometimento multifocal do sistema nervoso central ( S N C ) e, de forma impor-tante, na constatação de imunoliberação no S N C , isto é, produção central de imunoglo-bulinas. Como vimos, a primeira condição não foi inteiramente satisfeita, já que todas as manifestações clínicas poderiam ser explicadas por uma única lesão pontina. O exame dos potenciais evocados falhou em demonstrar qualquer outro sítio de acome-timento subclínico. A possibilidade de que o acomeacome-timento piramidal corresponda a uma lesão independente, porém, não pode, como vimos na discussão acima, ser afasta-da. A T C parece reforçar esta hipótese, j á que demonstrou atrofia focal pontina ante-rolateral não diretamente relacionada com a lesão hipodensa do tegmento pontino. Além disso, ela levanta a suspeita de leve atrofia cerebelar adicional. É possível que o exame por ressonância nuclear magnética, reconhecidamente mais sensível que a T Ç na detecção das freqüentes zonas periventriculares de hipodensidade por desmielini-zação, confirme definitivamente, quando disponível, o caráter multifocal da doença em nosso paciente. Da mesma forma, não foi possível obter a confirmação plena pelo L C R de atividade imunológica alterada no S N C , mas havia discreto aumento das pro-teínas totais e, mais importante, do teor de l g G , como referido em todos os casos de S O A H por doença desmielinizante descritos até aqui 8. O diagnóstico de esclerose em placas, parece ser o mais plausível, tendo sido iniciado tratamento imunossupressor específico para a recorrência mais recente.
Agradecimentos — G o s t a r í a m o s d e e x p r e s s a r nossa g r a t i d ã o aos D o u t o r e s H a m i l t o n
Clemente e S e r g i o S z k l a r z pela r e a l i z a ç ã o dos e x a m e s d e L C R e dos potenciais evocados, r e s p e c t i v a m e n t e ; ao D o u t o r R u b e n s P i n h e i r o p e l a realização dos e x a m e s radiológicos.
R E F E R Ê N C I A S
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