Epilepsia e síndrome de turner apresentação de um caso e revisão da literatura.

EPILEPSIA E SÍNDROME D E TURNER

APRESENTAÇÃO D E UM CASO E REVISÃO D A L I T E R A T U R A

P. C. TREVISOL-BITTENCOURT * — J. W. A. 8. SANDER **

RiSSUMO — H e n r y Turner descreveu, em 1938, síndrome caracterizada por infantilismo sexual, pescoço alado e cubitus valgus. D i s g e n e s i a gonadal foi acrescentada à síndrome nos anos subsequentes e o critério exigido para s u a confirmação diagnostica é a demonstração de cariótipo anormal, no qual é inexistente uma porção ou todos os de u m cromossoma X. Ainda que nos dias atuais haja muita informação geral disponível sobre a síndrome de Turner, em relação a suas possíveis complicações neurológicas há inexplicável negligência. Nesta comunicação revemos o caso de u m a paciente com esta síndrome, que desenvolveu epilepsia severa a partir d o s 16 anos de idade. E m complementação, revisão das publicações sobre o assunto nos últimos 20 anos, com ênfase às alterações neurológicas associadas à condição, é apresentada. O constante aparecimento de malformações extracranianas, muitas das quais estando empírica e freqüentemente combinadas a anomalias no SNC, bem como a incidência relativamente alta de deficits nestas pacientes, parecem justificar a hipótese de que em certa porcentagem de casos, u m a malformação do SNC, não necessariamente de tipo vascular, poderá ser parte ainda não descrita da síndrome.

Epilepsy and Turner's s y n d r o m e : report of a case and review of t h e literature.

SUMMARY — F i f t y years a g o H e n r y Turner identified the association of sexual infantilism, webbed neck and cubitus valgus to be a separate entity and subsequently gonadal d y s g e n e s i s was appended to t h e definition. T w e n t y years after the original report it w a s demonstrated that in typical patients w i t h Turner's syndrome the chromosomal composition w a s 45,X0 and in addition cases of mosaicism were described. Although much general information is now available about Turner's syndrome t h e neurological complications are largely neglected. In this paper w e review t h e case of a patient w i t h Turner's syndrome w h o at a g e of 16 years developed severe epilepsy. I n addition, a survey of the literature concerning neurological abnormalities associated w i t h this syndrome is presented. It seems clear that neurological symptoms in patients w i t h Turner's syndrome deserves consideration for many reasons; may be the most significant is the evidence that patients with this syndrome have a high incidence of vascular abnormalities, which m a y also affect t h e CNS. Empirically patients with Turner's syndrome are at risk of developing cerebral vascular diseases. Also the relatively high frequency of cognitive abnormalities in these patients seems to justify the hypothesis that in a certain percentage of cases a CNS dysfunction or malformation, not necessarily of a vascular nature, may be a component of the syndrome still nor described.

H e n r y T u r n e r , 1938, descreveu como entidade distinta u m a síndrome c a r a c t e

-rizada p o r «infantilismo sexual, pescoço alado e cubitus valgus» 32. Subseqüentemente,

disgenesia g o n a d a l foi conceituada como p a r t e dessa condição

. E m 1959, F o r d et aí

r e l a t a r a m que, em pacientes típicos com esta síndrome, havia falta de um cromossoma

sexual (45,X0)8. Desde e n t ã o u m a v a r i e d a d e de a n o r m a l i d a d e s do cromossoma X e,

também, mosaicismo foram associados à s í n d r o m e de T u r n e r ( S T ) . As malformações

* Departamento de Neurologia, Hospital Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina; National Hospital — Chalfont Center for E p i l e p s y ; ** I N S E G / E p i l e p s y Research Group, Institute of Neurology, London UK.

c o n g ê n i t a s c a r a c t e r í s t i c a s ( T a b e l a 1) t o r n a r a m - s e c o n h e c i d a s como os e s t i g m a s de T u r n e r . E l a o c o r r e em 1 e n t r e 4000 a 10000 n a s c i d o s vivos, n u m a incidência de a p r o x i m a d a m e n t e 1 e n t r e 2500 r e c é m - n a t o s do sexo feminino. É notável q u e 9 8 - 9 9 % d a s g e s t a n t e s com S T a b o r t a m e s p o n t a n e a m e n t e e a p r o x i m a d a m e n t e 1 0 % d o s fetos de g e s t a ç õ e s a b o r t a d a s i n v o l u n t a r i a m e n t e t e r i a m S T n . O d i a g n ó s t i c o d e s t a s í n d r o m e é feito no p e r í o d o n e o n a t a l em um t e r ç o d a s p a c i e n t e s , em o u t r o t e r ç o d u r a n t e a infância e no t e r ç o r e s t a n t e n a p u b e r d a d e , q u a n d o e l a s c h a m a r ã o a a t e n ç ã o de

fami-l i a r e s por a p r e s e n t a r e m desenvofami-lvimento d e f i c i e n t e9

.

R e c e n t e m e n t e t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e d e a v a l i a r u m a p a c i e n t e com S T que a p r e s e n t a v a epilepsia s e v e r a . Como c o n h e c í a m o s r e l a t o s de 4 c a s o s em q u e h a v i a a m e s m a a s s o c i a ç ã o , r e v i s a m o s a l i t e r a t u r a s o b r e a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s a s s o c i a d a s à S T . As i n f o r m a ç õ e s o b t i d a s s e r ã o d i s c u t i d a s e c o n f r o n t a d a s à s m a n i f e s t a ç õ e s n e u -r o l ó g i c a s a p -r e s e n t a d a s po-r n o s s a p a c i e n t e .

OBSERVAÇÃO

SF, 25 anos, branca, solteira, dextra, com deficiente rendimento escolar na infância, teve o diagnóstico d e S T feito durante investigação d e baixa estatura a o s 10 anos de idade. Foi encaminhada a este Serviço para avaliação de epilepsia severa, que se iniciou aos 16 anos de idade, repetindo três episódios n o s 6 m e s e s s e g u i n t e s à primeira crise. Com a introdução de fenitoína, permaneceu assintomática durante aproximadamente 1 a n o ; entre-tanto, os ataques recidivaram após este período, tornando-se refratários a todas a s drogas anti-epilépticas ( D A E ) convencionais: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona e valproato de sódio, e m mono ou politerapia. Associações com D A E s menores, como acetazola-mida, clobazam, clonazepam, m e t o s u x i m i d e e sultiaacetazola-mida, também não resultaram em benefício. Suas crises eram parciais complexas, com ou s e m automatismo psicomotor, havendo freqüentes episódios de generalização tônico-clônica secundária. Durante u m destes ataques teve feri-mento penetrante no globo ocular direito, desenvolvendo amaurose subseqüentemente. Historia pregressa: com 12 anos de idade foi encaminhada a pediatra por cefaléia diária e persistente que durou 3 m e s e s (sic), regredindo com medicamentos sintomáticos; entre 13 e 14 anos foi vista regularmente por psiquiatra devido a quadro de anorexia nervosa. Durante a entre-vista prévia à admissão, a paciente queixava-se d e cefaléia frontal e s e u exame clínico

COMENTÁRIOS

S F evidenciava clínica e eletrograficamente epilepsia parcial refratária e, num

breve s u m á r i o de s u a história p r e g r e s s a , e n c o n t r a m o s baixo rendimento escolar,

cefa-léia e a n o r e x i a nervosa, a c h a d o s que s e r ã o discutidos s e p a r a d a m e n t e . A associação

entre S T e epilepsia, como a o b s e r v a d a n e s t a paciente, pode ser a p e n a s coincidental.

E n t r e t a n t o , revendo a l i t e r a t u r a e n c o n t r a m o s d a d o s suficientes p a r a s u p o r a existência

de maior prevalência de epilepsia 20 e t a m b é m de o u t r a s manifestações neurológicas

em pacientes com essa condição q u e n a população em geral. V á r i a s publicações

mencionam a ocorrência de epilepsia em pacientes com S T ; infelizmente, em sua

maioria, s ã o descrições de a c h a d o s neuropatológicos, nos quais a epilepsia e r a a p e n a s

um d a d o de história 4,15,20,23. Contudo, h á s u g e s t õ e s de que e s t a s pacientes tinham

predominantemente crises parciais e a s p o u c a s descrições n e u r o p a t o l ó g i c a s a m p a r a m

esta hipótese. Em n o s s a paciente e r a óbvia a origem focai de s u a s crises e, a p e s a r

de n ã o ter sido possível a realização de exame que poderia elucidar s u a etiologia,

acreditamos que elas t e n h a m origem em lesão e s t r u t u r a l . O s d a d o s de história clínica

concernentes ao início, tipo e severidade de s u a epilepsia reforçam essa possibilidade.

Em decorrência destes fatos, sugerese a realização de e x a m e s complementares a p r o

-p r i a d o s em t o d a s a s -pacientes com S T q u e a -p r e s e n t e m crises e-pilé-pticas, inde-pen-

indepen-dentemente de como e s t a s foram classificadas, pois h á g r a n d e chance de q u e elas

sejam sintomáticas. Além disso, merece r e g i s t r o que q u a d r o s de opsomioclonus («olhos

d a n ç a n t e s » ) e a t a x i a cerebelar estão freqüentemente a s s o c i a d o s a neuroblastoma, u m a

das neoplasias j á descritas em pacientes com S T ; aliás, tem sido s u g e r i d o que esta

síndrome predispõe a o a p a r e c i m e n t o de t u m o r e s neurogênicos 36. ,Neuroblastomas, em

a l g u n s casos, s ã o de difícil localização; contudo, um bom prognóstico é a r e g r a geral

n e s t a s pacientes 12,22,35. D o p o n t o de vista terapêutico é importante salientar q u e ,

como estas pacientes parecem ter maior predisposição p a r a a p r e s e n t a r e m distúrbios

cognitivos, d r o g a s b a r b i t ú r i c a s e benzodiazepínicas, salvo em situação especial, n ã o

deveriam ser c o n s i d e r a d a s p a r a o t r a t a m e n t o inicial d a s crises epilépticas, pois a m b a s

têm potencial superior q u e a s demais D A E s p a r a d e s e n c a d e a r e m p r o b l e m a s n a esfera

cognitiva ou a g r a v á - l o s q u a n d o pré-existentes 28,29.

A paciente S F tinha história de baixo rendimento escolar e t e s t e s

neuropsico-lógicos d e m o n s t r a r a m que seu coeficiente de inteligência e r a 67 na escala WAIS-R, o

que a coloca no nível de r e t a r d o mental leve. P r o b l e m a s foram n o t a d o s n a s á r e a s

de a p r e n d i z a d o e memória, havendo dicotomia entre a o r g a n i z a ç ã o perceptual e os

testes verbais, sendo o b s e r v a d o p o b r e d e s e m p e n h o no primeiro, c o n t r a s t a n d o com

desempenho razoável no s e g u n d o . O s r e l a t o s iniciais s u g e r i a m q u e pacientes com S T

teriam, como evidenciado em n o s s a paciente, baixa performance intelectual, com r e t a r d o

mental de diferentes níveis afetando a maioria d a s pacientes 16.17. Money,

pesqui-s a n d o deficitpesqui-s neuroppesqui-sicológicopesqui-s, encontrou em pesqui-s u a pesqui-s pacientepesqui-s pesqui-significativa dipesqui-scre-

discre-pância entre a performance a p r e s e n t a d a n o s t e s t e s verbais e de QI, com o pior

desem-penho sendo o b s e r v a d o n a o r g a n i z a ç ã o perceptual, isto é, um tipo de cegueira espacial

além de certo g r a u de discalculia, semelhante a o o b s e r v a d o em n o s s a p a c i e n t e i

.

E s t a s alterações s u g e r e m anomalia no desenvolvimento do lobo p a r i e t a l

. Mais

recen-temente T s u b o i et al., avaliando r e s u l t a d o s d e E E G realizados em 62 pacientes com

S T neurologicamente assintomáticas e c o m p a r a n d o a g r u p o controle, concluiram que

há evidências de hipofunção cerebral t r a n s i t ó r i a n a s á r e a s temporal, parietal e

occi-pital, mais freqüentemente no hemisfério direito 31. Coincidentemente, em nossa

paciente a s a l t e r a ç õ e s do E E G ocorriam fundamentalmente no hemisfério cerebral

direito. Infelizmente, tomografia c o m p u t a d o r i z a d a por emissão de p o s i t r o n s ou

resso-nância nuclear magnética, exames q u e poderiam elucidar o significado d e s t a s alterações

do E E ü , bem como esclarecer a r a z ã o d o s deficits neuropsicológicos detectados, n ã o

foram feitos em qualquer d a s pacientes.

igual-mente, hipótese de múltiplos infartos c e r e b r a i s deveria ser a v e n t a d a , pois a n o m a l i a s

v a s c u l a r e s descritas em c é r e b r o s de pacientes com S T , p o d e r ã o p r o v o c a r lesões

isquêmicas difusas 23. Malformações c o n g ê n i t a s do sistema nervoso central ( S N C ) ,

identificadas em e s t u d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s 2,4,23, e m b o r a m u i t a s continuem t e n d o p r o g

-nóstico sombrio, p o d e r ã o ser identificadas por e x a m e s complementares e

correlacio-n a d a s a deficiecorrelacio-nte performacorrelacio-nce icorrelacio-ntelectual. Mais r a r a m e correlacio-n t e , t a m b é m p o d e r á ocorrer

na mesma paciente a combinação de d u a s s í n d r o m e s genéticas m a i o r e s , D o w n e T u r n e r ,

que Villaverde e Silva s u g e r e m c h a m a r de polissíndrome T u r n e r M o n g o l i s m o 33 e p a

cientes a p r e s e n t a n d o essa inusitada c o m b i n a ç ã o constituem v e r d a d e i r o desafio d i a g

-nóstico.

S F foi vista a o s 12 a n o s por cefaléia diária, ao longo de t r ê s meses, que entrou

em remissão com o uso de a n a l g é s i c o s c o m u n s ( s i c ) . O início deste sintoma coincidiu

com m u d a n ç a de escola. E s t a história s u g e r e a possibilidade de origem psicogênica.

Apesar da inexistência de estudos n e s t a á r e a , p o d e m o s inferir que pacientes com S T ,

por possuirem t o d o s os i n g r e d i e n t e s psicopatológicos necessários 20 t e r ã o incidência

de cefaléia tensional no mínimo igual àquela e n c o n t r a d a n a p o p u l a ç ã o em geral.

H i p e r t e n s ã o arterial sistêmica ( H A S ) n ã o c o n t r o l a d a é t a m b é m c a u s a cotidiana de

cefaléia e esta a l t e r a ç ã o tem alta prevalência em pacientes com S T , sendo estimado

que 3 0 % delas irão a p r e s e n t a r níveis tensionais elevados. A r e g r e s s ã o d a cefaléia

a p r e s e n t a d a por n o s s a paciente na a d m i s s ã o , coincidiu à n o r m a l i z a ç ã o d a s s u a s cifras

tensionais, fato sugestivo de que a HAS p o d e r i a ter tido p a r t i c i p a ç ã o em s u a gênese.

Sempre que u m a paciente com S T desenvolve HAS, as possibilidades etiológicas de

c o a r t a ç ã o da a o r t a , a n o m a l i a s no t r a t o u r i n á r i o e feocromocitoma deveriam ser

inter-r o g a d a s 13. E s t a s fointer-ram excluídas em n o s s a paciente. A existência de inter-relatos d a

p r e s e n ç a de a n o m a l i a s v a s c u l a r e s d i v e r s a s n e s s a s pacientes, em t a x a bem acima

daquela o b s e r v a d a n a p o p u l a ç ã o em geral, deve ser enfatizada. T a i s a n o r m a l i d a d e s

v a s c u l a r e s p o d e r ã o ser e n c o n t r a d a s em q u a l q u e r p a r t e do o r g a n i s m o , incluindo o S N C .

C o a r t a ç ã o da a o r t a é vista em pelo m e n o s um terço d a s pacientes e a n e u r i s m a s no

S N C têm sido descritos mais recentemente 4,10,23. Deste modo, a queixa de cefaléia

a g u d a n e s s a s pacientes deve ser c u i d a d o s a m e n t e avaliada e a possibilidade de s a n g r a

-mento no S N C p o n d e r a d a ; em c a s o s de dúvida, e x a m e do líquido cefalorraqueano

p o d e r á ser necessário 24. V a l o r i z a r a queixa de cefaléia n e s s a s pacientes p o d e r á evitar

a repetição do ocorrido com uma d a s pacientes d e s c r i t a s p o r Reske-íNielsen et al.,

e n c o n t r a d a m o r t a a p ó s r e p e t i d a s visitas a o s serviços de s a ú d e por «cefaléia

recidi-vante», com necrópsia exibindo e x t e n s a h e m o r r a g i a s u b - a r a c n ó i d e a s e c u n d á r i a a

r u p t u r a de a n e u r i s m a d a a r t é r i a cerebral posterior 23. E m r a z ã o destes fatos, parece

s e n s a t a a s u g e s t ã o de incluir a s pacientes com S T no g r u p o de risco p a r a

desenvol-vimento de doença vascular cerebral.

P a c i e n t e s com S T t a m b é m p o d e r ã o desenvolver cefaléia persistente s e c u n d á r i a

a a u m e n t o benigno e idiopático d a p r e s s ã o i n t r a c r a n i a n a ; q u a d r o s de peseudotumor

cerebral têm sido descritos n e s s a s pacientes 5,26. E n t r e t a n t o , deficiência visual por

atrofia óptica s e c u n d á r i a a papiledema crônico, a o invés de cefaléia, p o d e r á ser o

primeiro sintoma i. Há quem s u g i r a que o diagnóstico d a S T deveria ser c o n s i d e r a d o

e estudos cromossomiais realizados n a q u e l a s mulheres com p s e u d o t u m o r cerebral

que t e n h a m b a i x a e s t a t u r a e história de múltiplos a b o r t o s , m e n o p a u s a precoce ou

infertilidade, j á que estes p o d e r ã o ser os únicos indicadores d a síndrome 26. P o r o u t r o

lado, q u a d r o de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a b e n i g n a tem t a m b é m sido associado ao uso

de hormônio tireoidiano p a r a o t r a t a m e n t o de hipotireoidismo 34 e, se considerarmos

que a p r o x i m a d a m e n t e 2 0 % d a s pacientes com S T i r ã o desenvolver franco

hipotire-oidismo, necessitando de t e r a p ê u t i c a h o r m o n a l específica, este fato p o d e r á ter

impor-tância. Diante disto, a monitorização do e x a m e de fundo de olho é u m a necessidade,

p a r t i c u l a r m e n t e n a q u e l a s pacientes com S T que estão em t r a t a m e n t o com hormônio

tireoidiano, pois a identificação precoce de edema de p a p i l a induziria ao diagnóstico

a p r o p r i a d o com um mínimo de t r a n s t o r n o s p a r a a m b o s , médico e paciente.

N o s s a paciente desenvolveu q u a d r o de a n o r e x i a n e r v o s a no p a s s a d o e foi seguida

p o r p s i q u i a t r a d u r a n t e período de dois a n o s . É aceito que pacientes com S T t e n h a m

maior p r o b a b i l i d a d e p a r a desenvolverem esta condição. D e s t a m a n e i r a , a p e s a r dos

poucos estudos disponíveis nesta á r e a , a s u g e s t ã o de se checar o cariótipo de t o d a s

a s mulheres v i s t a s por a n o r e x i a n e r v o s a p a r e c e logical

etiologia7.14. I n d e p e n d e n t e d a s c o n d i ç õ e s q u e estiverem a s s o c i a d a s , a a p l i c a ç ã o da t a b e l a de a v a l i a ç ã o c r i a d a p o r M o r g a n e Russel facilitaria o s e g u i m e n t o clínico de p a c i e n t e s com a n o r e x i a n e r v o s a ; p o r s e r de fácil utilização e n ã o r e q u e r e r t r e i n a m e n t o especial, ela deveria ser e m p r e g a d a em t o d a s e s t a s p a c i e n t e s 19. N o c a s o de p a c i e n t e que tiver epilepsia c o n c o m i t a n t e , i n d e p e n d e n d o do tipo de crise identificada, v a l p r o a t o de s ó d i o s e r i a a d r o g a de p r i m e i r a o p ç ã o , n ã o só p o r p o s s u i r r e c o n h e c i d a eficácia no t r a t a m e n t o de crises p a r c i a i s ou g e n e r a l i z a d a s m a s , p r i n c i p a l m e n t e , p o r a p r e s e n t a r aurnento de peso como p a r a e f e i t o freqüente 27.28. O m e c a n i s m o pelo q u a l e s t a d r o g a p r o v o c a g a n h o de p e s o a i n d a é o b s c u r o , p o s t u l a n d o - s e p o r é m u m a a ç ã o d i r e t a s o b r e c e n t r o s h i p o t a l â m i c o s d a fome 27.

Em r e s u m o , p o d e r i a s e r e s p e c u l a d o que o c o n s t a n t e a p a r e c i m e n t o de malfor-m a ç õ e s e x t r a c r a n i a n a s , malfor-m u i t a s emalfor-mpírica e freqüentemalfor-mente c o malfor-m b i n a d a s a malfor-m a l f o r malfor-m a ç õ e s do S N C , e a incidência r e l a t i v a m e n t e a l t a de a l t e r a ç õ e s c o g n i t i v a s n a s p a c i e n t e s com s í n d r o m e de T u r n e r , justificam a hipótese de q u e , em c e r t a p o r c e n t a g e m de c a s o s , u m a m a l f o r m a ç ã o do S N C n ã o n e c e s s a r i a m e n t e do tipo v a s c u l a r p o d e r á s e r p a r t e a i n d a n ã o d e s c r i t a d e s t a s í n d r o m e .

AGRADECIMENTO — O Dr. Trevisol-Bittencourt é mantido por bolsa d a National Society for Epilepsy do R e i n o "Unido e também recebe auxíli o d a F u n d a ç ã o E v a Schelling, entidades à s quais dirige seus m a i s sinceros agradecimentos. E s t e estudo é dedicado à paciente S F que derpertou nossa curiosidade p e l a síndrome d e Turner e esperamos q u e resulte ele em algum beneficio à s pacientes com essa condição.

R E F E R Ê N C I A S

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