P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
Krause & Pachernegg GmbH
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Autoren- und Stichwortsuche
"Vorhofflimmern - eine
therapiewürdige Arrhythmie"
-Fallberichte
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
-ein Fall mit komplexen Problemen im
Therapiemanagement
Pürerfellner H, Nesser H-J
Jetzt in 1 Minute
Früh-erkennung der PAVK: boso
ABI-system 100
PAVK – Die unterschätzte Krankheit
Die periphere arterielle Verschlusskrank-heit (PAVK) ist weitaus gefährlicher und verbreiteter als vielfach angenommen. Die getABI-Studie [1] zeigt, dass 20 % der > 60-Jährigen eine PAVK-Prävalenz aufweisen. Die PAVK wird oft zu spät diagnostiziert. Das liegt vor allem da-ran, dass die Betroffenen lange Zeit be-schwerdefrei sind und eine entsprechen-de Untersuchung daher meist erst in akuten Verdachtsfällen erfolgt. Mit dem Knöchel-Arm-Index („ankle- brachial in dex“ [ABI]) ist die Diagnose einer PAVK durchführbar. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein wesentlicher Marker zur Vorhersage von Herzinfarkt, Schlag-anfall und Mortalität.
PAVK-Früherkennung mit dem boso ABI-system 100: Ein Gewinn für alle. Eine präzise und schnelle, vaskulär orientierte Erst untersuchung.
Der entscheidende Wert für die Dia-gnose der PAVK ist der Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial index“ [ABI]). Das boso ABI-system 100 ermittelt die-sen Wert zeitgleich und oszillometrisch an allen 4 Extremitäten. Die eigentliche Messung dauert dabei nur ca. 1 Minu-te. Ein ABI-Wert < 0,9 weist im
Ver-gleich mit dem Angiogramm als Gold-standard mit einer Sensitivität von bis zu 95 % auf eine PAVK hin und schließt umgekehrt die Erkrankung mit nahezu 100 % Spezifität bei gesunden Perso-nen aus.
Das boso ABI-system 100 wurde wei-terentwickelt und ist jetzt optional mit der Messung der Pulswellenge-schwindigkeit ausgestattet.
Optional ist das boso ABI-system 100 ab sofort auch mit der Möglichkeit zur Messung der
Pulswellengeschwindig-keit (ba) verfügbar. Mit der Messung der Pulswellengeschwindigkeit („pulse wave velocity“ [PWV]) kann eine arteri-elle Gefäßsteifigkeit diagnostiziert wer-den. Die Steifigkeit der arteriellen Ge-fäße nimmt mit einer fortschreitenden Arteriosklerose zu, was sich durch eine Erhöhung der Pulswellengeschwindig-keit darstellt. PWV und ABI-Wert er-möglichen eine noch fundiertere Risi-kostratifizierung von kardiovaskulären Ereignissen.
Literatur:
1. http://www.getabi.de
Weitere Informationen:
Boso GmbH und Co. KG Dr. Rudolf Mad
A-1200 Wien
Handelskai 94–96/23. OG E-Mail: rmad@boso.at
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J KARDIOL SUPPL C/2001V
ORGESCHICHTE
Bei unserer Patientin, geb. 1969, wird 1983 erstmalig die Diagnose einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) gestellt. Die Patientin weist dabei eine signi-fikante Familienanamnese auf, wobei der Vater mit 36 Jahren an einem plötzlichen Herztod verstarb, bei einem Bruder wurde ebenfalls eine HOCM diagnostiziert. Anamnestisch kommt es bei der Patientin seit 1998 zu zunehmenden Palpitationen in-klusive Schwindel, im Jahre 1999 trat zudem erstmalig ein Kollaps auf, elektrokardiographisch wurden dabei in einem auswärtigen Krankenhaus Schmalkomplextachykardien
doku-mentiert; durch Adenosin i.v. gelang eine Demaskierung von Flatter-wellen. An antiarrhythmischer Medi-kation hat die Patientin vormals Propranolol, Verapamil und zuletzt Sotalol eingenommen. Im Jahre 1998 wurde erstmalig ein Perikarderguß diagnostiziert, der seither rezidivie-rend auftrat.
A
KTUELLE
A
NAMNESE
Die Patientin wurde aufgrund ihrer Schmalkomplextachykardien im Februar 2000 an unserer Abteilung vorstellig. Dabei wurde in der elektrophysiologischen Untersu-chung eine atriale Tachykardie bei einer Zykluslänge von 300 msec.
ausgelöst (Abb. 1), wobei ein septa-ler Ursprung diagnostiziert werden konnte. Im Rahmen des Versuchs einer Katheterablation kam es zu einer Degeneration der Tachyar-rhythmie in ein Vorhofflattern (Abb. 2) und in weiterer Folge in ein persistierendes Vorhofflimmern, sodaß die Prozedur letztlich frustran abgebrochen werden mußte. Eine elektrische Kardioversion zwei Tage später erbrachte eine erfolgreiche Überführung in den Sinusrhythmus, medikamentös wurde Sotalol weiter verabreicht.
Die Patientin wird im Oktober 2000 erneut an unserer Abteilung stationär aufgenommen, wobei sie unmittelbar zuvor über ein kaltes rechtes Bein klagte; nach etwa zwei Stunden kam
Abbildung 1: Elektrophysiologisch
aus-gelöste atriale Tachykardie
Abbildung 2: Vorhofflattern
Abbildung 3: Sinusrhythmus
H. Pürerfellner, H. J. Nesser
H
YPERTROPHE
OBSTRUKTIVE
K
ARDIO
-MYOPATHIE
–
EIN
F
ALL
MIT
KOMPLEXEN
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IM
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HERAPIEMANAGEMENT
von der 2. Internen Abteilung, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz
FALL 2
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
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J KARDIOL SUPPL C/2001es zu einer spontanen Besserung der Beschwerden. Elektrokardiogra-phisch präsentiert sich die Patientin im Sinusrhythmus (Abb. 3). In der Echokardiographie wird unter Ruhe-bedingungen ein Druckgradient von 30 mmHg am linksventrikulären Ausflußtrakt gemessen; es besteht eine begleitende Mitralinsuffizienz vom Schweregrad II+, das linke Atri-um ist mit 51 mm deutlich dilatiert, die Septumdicke liegt bei 19 mm, die Linksventrikelfunktion wird als normal eingeschätzt. Es besteht au-ßerdem ein hämodynamisch nicht signifikanter Perikarderguß. In der transösophagealen Echokardiographie wird eine massive Stase linksatrial und im linken Herzohr diagnostiziert, eindeutige thrombotische Formatio-nen lassen sich jedoch nicht nach-weisen. Die Patientin wird folglich sofort mit einem niedermolekularen Heparin in therapeutischer Dosis subkutan versorgt. An antiarrhyth-mischer Medikation erhielt die Pati-entin aufgrund von rezidivierenden Tachykardien in den letzten Wochen vor der erneuten Aufnahme nun Propafenon 3 ×150 mg in Kombinati-on mit Metoprolol 1 × 50 mg/die. Dabei verbleibt sie durchgehend monitorisiert.
Am 3. Tag kommt es zu einem Herz-kreislaufstillstand auf der Toilette, im Rahmen der Reanimation wird ein Kammerflimmern dokumentiert (Abb. 4), durch eine Defibrillation Sinusrhythmus wieder hergestellt; die Patientin kann noch am selben Tag
an der CCU unseres Hauses extubiert werden.
ICD-I
MPLANTATION
Zu diesem Zeitpunkt entscheidet man sich aufgrund der Grunderkran-kung der Patientin und der relevan-ten Familienanamnese (und trotz der möglichen proarrhythmogenen Wir-kung durch die antiarrhythmische Kombination von Propafenon und Metoprolol) für die Implantation eines Zweikammer-ICD-Systems (Medtronic GEM III AT), die am 16. 10. komplikationslos durchge-führt wird. Der postoperative Verlauf ist jedoch aus mehreren Gesichts-punkten protrahiert, einerseits kommt es zu einer rezidivierenden Epistaxis unter der eingeleiteten Therapie mit niedermolekularem Heparin, zudem zu einem zunehmenden Perikard-erguß mit hämodynamischer Wirk-samkeit (Sinustachykardie bzw. mä-ßige Dyspnoe), wobei sich letzterer durch eine antiinflammatorischen Therapie langsam zurückbildet. Zusätzlich entwickelt die Patientin unter einer Monotherapie mit Meto-prolol eine rasche ventrikuläre Ta-chykardie (Abb. 5), die vom ICD-System adäquat detektiert und durch eine Schocktherapie nach wenigen Sekunden terminiert wird. In weite-rer Folge wird die antiarrhythmische Medikation auf Amiodaron (Aufsät-tigung bzw. danach Erhaltungsthe-rapie mit 300 mg/die) in
Kombina-tion mit Metoprolol erweitert. Dar-unter etabliert sich ein konstanter Sinusrhythmus. Im ICD-Aggregat werden außerdem die atrialen Prä-ventionsalgorithmen und antitachy-karden Stimulationstherapien akti-viert. Auf eine orale Antikoagulation wird vorderhand verzichtet.
Die Patientin wird das nächste Mal am 10. 11. 2000 im Rahmen der ICD-Nachsorge ambulant begutach-tet, dabei befindet sie sich in einem subjektiven Wohlbefinden, zwischen-zeitlich wurden keine Ereignisse auf ventrikulärer oder atrialer Ebene dokumentiert.
Am 26. 12. wird die Patientin in ih-rem Heimatkrankenhaus erneut auf-genommen, wobei sie über ein kaltes rechtes Bein klagt; klinisch sind keine peripheren Pulse an der rechten unte-ren Extremität tastbar. Nach Trans-ferierung an unsere Abteilung zeigt sich angiographisch ein Verschluß der infragenualen A. pop. dext. und des Truncus tib. fib., eine lokale arterielle Lyse erbringt eine erfolgreiche Rekanalisation. In der einige Tage später durchgeführten ICD-Abfrage zeigten sich nach wie vor keine Er-eignisse auf ventrikulärer oder atrialer Ebene seit der Implantation. Unserer-seits wird vor Entlassung eine orale Antikoagulation zusätzlich zur antiarrhythmischen Therapie mit Amiodaron und Metoprolol einge-leitet.
Zuletzt wurde die Patientin am 9. 3. dieses Jahres in der ICD-Ambulanz nachkontrolliert, dabei befindet sie sich in einem subjektiven Wohlbefin-den bei stabilem Sinusrhythmus, sie ist nach wie vor frei von atrialen und ventrikulären Tachyarrhythmien.
F
AZIT
Die Systemkomponenten des GEM III AT-Systems erscheinen in diesem Fallbericht in 3facher Art und Weise vorteilhaft.
FALL 2
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J KARDIOL SUPPL C/20011. Das System detektiert eine sponta-ne polymorphe ventrikuläre Tachy-kardie prompt und gibt eine adäqua-te Schocktherapie nach wenigen Se-kunden ab (siehe Abb. 5). Dadurch darf angenommen werden, daß die Patientin auf Dauer vor dem plötzli-chen Herztod geschützt ist.
2. Auf atrialer Ebene führt die Kom-bination einer antiarrhythmischen Therapie mit den aktivierten Prä-ventionsalgorithmen zu einer voll-ständigen Suppression einer vormals sehr hartnäckigen Tachykardie, die
FALL 2
zudem zur Degeneration in ein (aty-pisches) Vorhofflattern bzw. Vorhof-flimmern neigt. Aufgrund der Mög-lichkeit der antitachykarden Stimula-tion kann zudem davon ausgegangen werden, daß (rhythmische) atriale Ta-chykardien mit niedrigerer Frequenz erfolgreich einer Überstimulation zu-geführt werden können.
3. Durch die Speichermöglichkeiten von atrialen Ereignissen (in Form von Zykluslängen und auch von Elektro-kardiogrammen) ist eine lückenlose Überwachung der Effektivität einer
Therapie möglich. Dabei lernen wir anhand dieses Falles erneut, daß die alleinige elektrokardiographische Do-kumentation eines konstanten Sinus-rhythmus über zwei Monate noch keine ausreichende Garantie zur Ver-hütung kardialer Embolien darstellt.
Korrespondenzadresse:
OA Dr. med. Helmut Pürerfellner, 2. Interne Abteilung,
Die neue Rubrik im Journal für Kardiologie:
Clinical Shortcuts
In dieser Rubrik werden Flow-Charts der Kardiologie kurz und bündig vorgestellt
Zuletzt erschienen:
Interventionelle kathetergestützte
Diagnostik der Synkope
Aortenklappenimplantation (TAVI)
J Kardiol 2015; 22 (5–6): 132–4.
J Kardiol 2014; 21 (11–12): 334–7.
Einsatz einer perioperativen Blockertherapie
Kardiologische Rehabilitation nach
zur Reduktion von Morbidität und Mortalität
akutem Koronarsyndrom (ACS)
J Kardiol 2015; 22 (1–2): 38–40.
J Kardiol 2015; 22 (9–10): 232–5.
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