Tomografia por emissão de pósitrons com FDG-18F na avaliação de pacientes com artrite reumatoide – revisão sistemática.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

de

Revisão

Tomografia

por

emissão

de

pósitrons

com

FDG-

18 F

na

avaliac¸ão

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

–

revisão

sistemática

Dalton

Alexandre

dos

Anjos

a,∗

e

Licia

Maria

Henrique

da

Mota

b

a_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_Brasília;_Centro_de_Medicina_Nuclear_do_Hospital_{Universitário}_de_Brasília,_Clínica_Núcleos_e

Servic¸odePET/CTdoHospitalSantaLúcia,Brasília,DF,Brasil

b_Servic¸o_de_Reumatologia_do_Hospital_{Universitário}_de_Brasília,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_Brasília,_Brasília,_DF,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5dejulhode2012 Aceitoem18dejulhode2014

On-lineem28desetembrode2014

Palavras-chave:

Tomografiaporemissãode pósitrons(PET)

Flúor-18(FDG-18_F)

Artritereumatoide

r

e

s

u

m

o

Introdução:Aartritereumatoide(AR)éumadoençacaracterizadapelainflamaçãoda mem-branasinovial.Diversosautorestêminvestigadoopapeldatomografiaporemissão de pósitrons(PET)comflúor-18(FDG-18_F)_na_AR.

Objetivos:RevisãosistemáticadaliteraturaatualsobreopapeldoPETcomFDG-18_F_no

diag-nóstico,determinaçãodaatividadedadoençaeavaliaçãodarespostaaotratamentoem pacientescomAR.

Métodos:ForamrealizadasbuscasnasbasesdedadosMedline,BibliotecaCochrane,Lilacs, PubmedeScopusnosidiomasportuguês,inglêseespanhol,utilizandoaspalavras-chave

«artritereumatoide»,«sinovite»,«FDG»,«PET»,«metabolismoglicolítico»e«atividadeda doenc¸a».

Resultados:142artigosforaminicialmenteidentificados,dosquaisapenas40 relacionavam--sediretamenteaotema.Foramselecionados12artigosoriginaisetrêsrelatosdecasoque preenchiamoscritériosdeinclusão.

Discussão:A presença de fibroblastos e macrófagos ativados no pannus é responsável pelaintensa captação periarticular de FDG-18_F._Os _padrões _de _captação_não_permitem

odiagnósticodiferencialcomoutrasartrites.Aintensidadedecaptaçãoeonúmero de articulaçõesenvolvidassãoparâmetrosmetabólicosdeatividadedadoençaque apresen-tamboacorrelaçãocomosíndicescompostos.EstudoslongitudinaisdePETtêmsemostrado úteisnaavaliaçãodarespostaaotratamentocomanti-TNF.Quandorealizadoprecocemente, PETpodepredizerarespostaterapêutica.

Conclusão:Emboraorealpapeldessanovatécnicanainvestigac¸ãodaARaindanãoesteja estabelecido,PETcomFDG-18_F_é_uma_ferramenta_promissora_na_{determinac¸ão}_da_atividade

enapredic¸ãoderespostaaotratamentodepacientescomAR.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:daltonanjos@unb.br(D.A.dosAnjos). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.07.002

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rev bras reumatol.2014;54(6):474–482

475 Positron

emission

tomography

with

18

_F-FDG

_in

_the

_evaluation

_of

_patients

with

rheumatoid

arthritis

-

a

systematic

review

Keywords:

Positronemissiontomography (PET)

Fluorine-18fluorodeoxyglucose (18_F-FDG)

Rheumatoidarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction: Rheumatoidarthritis(RA)isadiseasecharacterizedbyinflammationofthe synovialmembrane.Severalauthorshaveinvestigatedtheroleofpositronemission tomo-graphy(PET)withfluorine-18fluorodeoxyglucose(18_F-FDG)_in_RA.

Objectives: Tosystematicallyreviewthecurrentliteratureontheroleof18_F-FDG_PET_in

thediagnosis,determinationofdiseaseactivityandassessmentoftreatmentresponsein patientswithRA.

Methods:SearcheswereconductedinMedline,CochraneLibrary,Lilacs,PubmedandScopus inPortuguese,EnglishandSpanishlanguages,usingthekeywords«rheumatoidarthritis»,

«synovitis»,«FDG»,«PET»,«glycolyticmetabolism»and«diseaseactivity».

Results: 142oarticleswereinitiallyidentified,ofwhichonly40wererelateddirectlytothe subject.Twelveoriginalarticlesandthreecasereportsthatmettheinclusioncriteriawere selected.

Discussion: Thepresenceofactivatedmacrophagesandfibroblastsinpannusare respon-siblefortheintenseperiarticularuptakeof18_F-FDG._The_uptake_patterns_do_not_allow_the

differentialdiagnosiswithotherarthritides.Theuptakeintensityandthenumberofjoints involvedaremetabolicparametersofdiseaseactivitythatcorrelatewellwiththe compo-siteindices.LongitudinalstudiesofPEThaveprovenusefulinassessingtheresponseto treatmentwithanti-TNF.Whenperformedearly,PETcanpredictthetherapeuticresponse.

Conclusion: AlthoughtheactualroleofthisnewtechniquefortheinvestigationofRAisnot yetestablished,18_F-FDG_PET_is_a_promising_tool_in_determining_the_activity_and_prediction

ofresponsetotreatmentofpatientswithRA.

Introduc¸ão

A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica autoi-mune caracterizadapelainflamação crônica da membrana sinovial. Suaprevalência emadultos éde até 1%. Quando nãoadequadamente tratada,pode levarà destruição oste-oarticularea limitaçõesfuncionaiscom profundoimpacto socioeconômico.1

Asinovitereumatoideapresentaintensoinfiltrado infla-matórioassociado à neovascularizaçãoe à proliferação da membranasinovial.Amembranasinovialespessadae infla-mada, também conhecida como pannus, está diretamente ligadaàdestruiçãoósseaearticular.2

OdiagnósticodaARemsuafaseinicial(intervalodeaté 12mesesapósamanifestaçãodosprimeirossintomas)éde importânciaprimordialparaosucessodotratamento. Insti-tuirtratamentoadequadonesseintervalo,tambémconhecido como «janela de oportunidade terapêutica», pode evitar ou limitar de forma considerável as sequelas da AR a longo prazo.3,4 _No _entanto, _esse _diagnóstico _em _fase ini-cialpodeapresentardificuldades.Inúmerascondiçõespodem se manifestar clinicamente de forma semelhante à AR, incluindo doenças infecciosas, doenças reumáticas sistê-micas, espondiloartrites, artrites por deposição de cristais, doençasendócrinaseneoplásicas.1,3,4

Exameslaboratoriais,comoasprovasdeatividade inflama-tória(velocidadedehomossedimentac¸ão–VHS–eproteínaC

reativa–PCR),nãosãoespecíficos,eofatorreumatoide(FR) podeestar ausenteemmaisde 30% dospacientesnafase

inicialdadoenc¸a.5_A_dosagem_de_anticorpos_{antiproteínas}_e peptídeoscitrulinados(ACPA),incluindoapesquisade anti-corpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP)ébastante específica,massuasensibilidadeélimitada(70%-75%).1,3

Métodos de diagnóstico por imagem, como a radiogra-fiaconvencional,têmsidousadosnoauxíliodiagnóstico da ARinicial, masgeralmentedetectam alteraçõesestruturais ósseasecartilaginosasqueocorremtardiamentenahistória natural da doença.Aultrassonografia (US)ea ressonância magnética (RM) também têm sido empregadas, sendo que a RM mostra grandepotencial da determinação da espes-suradamembranasinovialenadetecçãodeedemamedular ósseo,sendoconsideradapormuitosautoresopadrão-ouro (em termos de exames de imagem) para diagnóstico da sinovite.1,3,6

Apesardediversosavanc¸osnoconhecimentoda fisiopato-genia,dodiagnósticoedotratamentodaAR,osindicadores diagnósticos e prognósticos atuais (clínicos, laboratoriais eradiográficos)têmvalorrestritoparaodiagnósticoprecocee paraoestabelecimentodeprognósticoindividual.3,7

O retardo em várias semanas para estabelecer o diag-nósticoempacientes comartriteprivaaqueles comARdo tratamento adequado na janela de oportunidade terapêu-tica.Nessecontexto,outrasestratégiasdiagnósticastêmsido estudadasutilizandoasnovastecnologiasdediagnósticopor imagemdisponíveisatualmente.8

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consomemmuitaglicose.AsimagensdePETdepacientescom câncerdemostramintensacaptac¸ãodafluordeoxiglicose mar-cadacomflúor-18(FDG-18_F)_pelos_tumores_malignos_e_suas

metástases.9

OFDG-18_F_é_um_análogo_da _glicose_ligado_a_um_isótopo

radioativo, o flúor-18. Essa molécula tem comportamento semelhante ao da glicose, sendo avidamente captada por células com intenso metabolismo glicolítico. Há muito se sabequeprocessosinfecciososeinflamatóriostambém exi-bem hipercaptac¸ão de FDG-18_F. _O _aumento _da _expressão

deproteínas transportadoras deglicose (GLUT tiposI eIII) pelasmembranasdosleucócitos presentesnos sítios infla-matórios, sobretudo os neutrófilos e macrófagos, leva a essa hipercaptac¸ão.Esse mecanismofisiopatológico explica por que a intensidade de captac¸ão de FDG-18_F _é

direta-menteproporcionalàintensidadedaatividadedosprocessos inflamatórios.10–12_O_PET_com _FDG-18_F_é,_portanto,_capaz_de

detectarequantificardiretamenteossítiosarticularese extra--articulares de aumento da atividade inflamatória. Isso o colocaemposiçãodevantagememrelaçãoaosoutros méto-dos de diagnóstico por imagem, que detectam alterações indiretasdaAR,tais comoerosões (radiografia),o aumento dofluxosanguíneo(doppler),aumentodaespessurada mem-branasinovial(ultrassonografia),apresençadeedemaósseo (ressonânciamagnética)ouoaumentodaatividade osteoblás-tica(cintilografiaóssea).

OsprimeirosrelatosdousodoPETnaARsãodatadosde 1995.Pesquisadores doMassachusetts General Hospitalem Boston relataram hipercaptac¸ão acentuada de FDG-18_F _em

doispacientescomdiagnósticodeAResinoviteclinicamente ativanoscarpos.13_Desde_então,_a_utilidade_do_PET_com FDG--18_F_no_manejo_da_AR_tem_sido_investigada_por_vários_autores.

Objetivo

Opropósitodesteartigofoioderealizarumarevisão siste-máticadaliteraturaatualsobreopapeldoPETcomFDG-18_F

nodiagnóstico,nadeterminaçãodaatividadedadoençaena avaliaçãodarespostaaotratamentocomdrogas modificado-rasdocursodadoença(DMCD)empacientescomAR.

Métodos

Noperíododemarc¸oajunhode2011,foramrealizadasbuscas pormeiodasseguintesbasesdedados:Medline(1980-2012), Biblioteca Cochrane, Lilacs, Pubmed (1980-2012) e Scopus, nosidiomasportuguês,inglêseespanhol.Aspalavras-chave utilizadas foram «artrite reumatoide» (rheumatoid arthritis),

«sinovite»(synovitis),«FDG»,«PET»,«metabolismoglicolítico» (glucosemetabolism)e«atividadedadoenc¸a»(diseaseactivity).

Oscritériosdeinclusãoforam:artigosoriginaisourelatos decasoquetratassemsobreopapeldoPETnaartrite reu-matoideeque contivessemumadescric¸ão adequadasobre osmateriais,métodoseresultadosobtidos.Foramexcluídos artigosderevisão,cartasaoeditoreeditoriais.

Otítuloeo resumodosartigosobtidosnapesquisa ini-cial foram revisados por dois observadores independentes a fim de se identificar aqueles que eram relevantes. Uma

revisãodaversãointegralfoirealizadaemtodosaquelesque preenchiam oscritérios deinclusão easreferências biblio-gráficasdessesartigosforamanalisadasafimdesedestacar fontesadicionais.Foram considerados,parafins doestudo, osartigosselecionadosapósconcordânciadosdois observa-dores.

Dosestudosselecionados,foramobservadososseguintes dados:tipodeestudo,tamanhodaamostra,instrumentos uti-lizados,análiseestatísticaeresultados.

Resultados

Cento e quarenta e dois artigos foram incialmente iden-tificados nas bases de dados citadas, dos quais apenas 40relacionavam-sediretamentecomotemapesquisado. Des-ses, 14 foram excluídos por serem artigos de revisão, seis porquenãoincluíampacientescomAR,quatroporquenão continham umadescric¸ãoadequadadosmateriaise méto-doseumporquenãoutilizavaoFDG-18_F_como_{radiotrac¸ador}

(tabela1).Os12artigosoriginaisselecionadosforam classifi-cadospelosautoresem:Estudosexperimentais,Diagnóstico, Avaliação da atividade da doença e Avaliação de resposta ao tratamento. A tabela 2 resume os tipos de estudos, as amostras analisadas, as principais característicastécnicas, os índicesclínicoseosoutrosmétodos dediagnóstico uti-lizados pelos diversostrabalhos, assim como seu desfecho primário.Tambémforamincluídostrêsrelatosdecaso.

Estudosexperimentais

Estudos experimentais com animais e culturas de células têm investigado o mecanismo fisiopatológico envolvido na captac¸ãoperiarticulardeFDG-18_F_em_pacientes_com_AR.

Mat-sui et al.14 _utilizaram_um _modelo _animal _(ratos). _A _artrite foi induzidapela injeção intradérmica decolágeno bovino. Osratos foramsacrificadosimediatamenteapós realizaras imagens dePET. Ahistologiaea macroautoradiografia das articulaçõescomartriteforamcomparadaàsimagensdePET. Observou-sequeasáreasdehipercaptaçãoacentuadade FDG--18_F_{correspondiam}_às_áreas_de_pannus_e_{destruição}_óssea;_já

asáreasdehipercaptac¸ãomoderadaeramrepresentadaspor hiperplasiadas célulasdacamada sinovialepelapresenc¸a deinfiltradoinflamatório.Neutrófilosemacrófagoseramas célulasquepredominavamnessessítios.

Osautoresrealizaram,ainda,umexperimentoinvitropara determinar acaptac¸ão deFDG-3_H_por_{neutrófilos,}

macrófa-gos,fibroblastoselinfócitosTexpostosaalgumascitocinas pró-inflamatórias(TNF␣,IL-1eIL-6).Acaptac¸ão deFDG-3_H

pelos macrófagos foi maiorquando estimulados por TNF␣ doqueporIL-1ouIL-6.Fibroblastosexibiramcaptac¸ãomais intensadoqueaobservadanosmacrófagos,sobretudosob estímulodeTNF␣ouIL-1.Emcontraste,neutrófiloselinfócitos Tnãodemonstraramhipercaptac¸ãodeFDG-3_H_sob_estímulo

dessas citocinas.Essesresultados sugeremqueo hiperme-tabolismoglicolíticoobservadonasarticulac¸õesdepacientes comARestáintimamenterelacionadoàpresenc¸adopannuse aoinfiltradodemacrófagosefibroblastosativados.14

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477

Tabela1–Processodeselec¸ãodosestudosdeacordocomoscritériosdeinclusãoeexclusão

Quantidadedeartigos Tipodeartigo Critériodeselec¸ão Statusapóso processodeselec¸ão

Total

12 Artigooriginal Atendeuaoscritériosdeinclusão Inclusão 15

3 RelatodeCaso Atendeuaoscritériosdeinclusão

14 Artigoderevisão Revisãosobreotema Exclusão 25

6 Artigooriginal NãoincluiupacientescomAR

4 Artigooriginal Materiaisemétodosnãoforamdescritosdemaneira adequada

1 Artigooriginal Nãoutilizouoanálogodaglicose(FDG-18_F)_como radiotrac¸adordoPET

AR,artritereumatoide;PET,tomografiaporemissãodepósitrons.

nopannus.TaisobservaçõesjustificamporqueoPETcom FDG--18_F_é_um_método_que_detecta,_de_modo_direto,_os_sítios_de atividade da AR. As alterações identificadas nas imagens dePETrevelamaprotagonistadafisiopatologiadaAR,queé ainflamaçãodamembranasinovial.Esteconhecimentotem levadováriospesquisadoresatestaroPETcomFDG-18_F_como ummétododecapazdediagnosticaredemonstraraatividade daAR.

Diagnóstico

Aartriteinflamatóriaearigidezmatinalprolongada, asso-ciadasàpresenc¸adefator reumatoide,provasdeatividade inflamatória e autoanticorpos séricos positivos, favorecem odiagnósticodaAR.1,3_Porém,_muitas_vezes_as_{manifestac¸ões} clínicas e laboratoriais não são típicas. Por este motivo, odiagnósticoARtemsidobaseadoemcritériosclínicose labo-ratoriaispreestabelecidos.15 _Alguns_autores _testaram_o _PET comoferramentadediagnósticodiferencialnasartrites.

Okabeetal.16_tentaram_estabelecer_padrões_de_captac¸ão_de FDG-18_F_específicos_para_a_AR,_que_fossem_capazes

diferenciá--la de outrasartrites. Setentapacientes com artrite,sendo 30 com AR, foram incluídos numestudo para tentar esta-belecerumpadrãodedistribuic¸ãodeFDG-18_F._Noventa _por

centodospacientescomARexibiramhipermetabolismo poli-articular.Contudo,outrasdoençastambémsemanifestaram comhipermetabolismopoliarticular,taiscomoadoençamista do tecido conjuntivo, a esclerose sistêmica e a síndrome RS3PE (do inglês RemittingSeronegative SymmetricalSynovitis withPittingoedemasyndrome).Oenvolvimentoatlantoaxialfoi exclusivodospacientescomAR.Algunssítiosde hipermeta-bolismoforam característicosdeoutrasdoenças,taiscomo acaptação nas articulaçõessacroilíacas empacientes com espondiliteanquilosante,hipercaptaçãohepática,esplênicae medularósseaempacientes comdoençadeStilldoadulto ehipermetabolismoarterialnapolimialgiareumática.

Háquesedestacarquesítiosdeatividadeextra-articularda ARtambémpodemapresentarhipermetabolismo,taiscomo linfonodosenódulossubcutâneos17,18 _e_este_aspecto_não_foi abordadoporOkabeetal.,16_o_que_poderia_ter_contribuído_para adiferenciac¸ãodasartrites(fig.1).

Elzingaetal.19 _compararam_as_imagens_de_PET_em paci-entescomAR(n=17),osteoartrite(n=6)efibromialgia(n=5). Comoeradeseesperar,pacientescomfibromialgianão apre-sentaramáreasdehipermetabolismoarticular.Onúmerode

articulaçõeshipermetabólicasnospacientescomAR(88)foi significativamentemaiorquenospacientescomosteoartrite (12)(p<0,001).Contudo,aintensidadedecaptação nãofoi estatisticamentediferenteentreosdoisgrupos.Istoindicaque oPETnãoéumaboaferramentaparaodiagnósticodiferencial dessasdoenças.

Avaliac¸ãodaatividadedadoenc¸a

AatividadedaARpodesermedidapordiversosparâmetros clínicos,laboratoriaiseradiológicos.Osíndicescompostosde atividadedadoenc¸asãoosmaisutilizadoseaceitosentreos reumatologistas.Osmétodosdediagnósticosporimagemtêm sidoreservadosparacasosespecíficos.3,6

HádiversosestudosrelacionandoosachadosdoPETcom os índices de atividade da doença e outros métodos de diagnósticoporimagem,comoaultrassonografia(US)ea res-sonância magnética(RM). Roivainen etal.20 _demonstraram umaboacorrelaçãoentreaintensidadedecaptaçãode FDG--18_F₍_standard_uptake_value_–_SUV)_com_o_volume_da_membrana

sinovialem10pacientescomsinoviteclinicamenteativa. Pal-meret al.21 _{identificaram}_uma_boa _{correlação}_entre _o_SUV e ovolume de pannusque realçavaao contraste paramag-néticonasponderaçõescomsupressãodegorduraàRMem 12pacientescomartrite.

Beckersetal.22_compararam_os_achados_do_PET_com_alguns parâmetrosclínicos,laboratoriaiseultrassonográficosdeAR. Vinte e umpacientes com ARclinicamente ativa (critérios doACR1987)realizaramumestudoprospectivoqueincluiu oPETcomFDG-18_F._O_DAS

28médioera7,4(5,2–8,5)eoSDAI

(5)

r

e

v

b

r

a

s

r

e

u

m

a

t

o

l

.

2

0

1

4;

5

4(6)

:474–482

Tabela2–Tiposdeestudo,amostrasanalisadas,principaiscaracterísticastécnicas,índicesclínicoseoutrosmétodosdeimagemutilizados

Autorereferência Desenhodo Estudo

Númerode indivíduos

Númerode controles

Técnica utilizada

Articulac¸õesavaliadas porpaciente

Outrosíndicesclínicosou métodosdiagnósticos

Desfecho primário

Matsuietal.[15] Experimental 5 4 PET - Macroautoradiografia,

Histologia

CompararPETcom macroautorradiografiae histologia

Okabeetal.[16] ClínicoRetrospectivo 72pacientes(30 comAR)

- PETou

PET/CT

19 - Diagnóstico

Elzingaetal.[19] ClínicoTransversal 14comAR,6 comOA

5comFM PET 22 - Diagnóstico

Palmeretal.[21] ClínicoProspectivo 12comAI - PET 1 RM Avaliac¸ãodeAtividade

daDoenc¸a Roivanenetal.[20] ClínicoProspectivo 2comAR,6com

AI,1comEA,1 EAI

- PET 1 RMcontrastada Avaliac¸ãodeAtividade

daDoenc¸a

Beckersetal.[22] ClínicoProspectivo 21comAR 13sem artralgias

PET 12ou22 US,SDAI,DAS28 Avaliac¸ãodeAtividade

daDoenc¸a

Goerresetal.[23] ClínicoProspectivo 7comAR - PET 28 DAS28,RADAI Avaliac¸ãodeAtividade

daDoenc¸a

Kubotaetal.[24] ClínicoRetrospectivo 18comAR - PET/CT 13 PCR,contagemarticular Avaliac¸ãodeAtividade daDoenc¸a

Beckersetal.[25] EstudodeCoorte 16comAR - PET 1 US,RM,PCR,MMP-3 Avaliac¸ãodeResposta aoTratamento

Okamuraetal.[26] EstudodeCoorte 22comAR - PET/CT 12 US,RM,DAS28,

DAS28-PCR,VHS,PCR, MMP-3eFR

Avaliac¸ãodeResposta aoTratamento

Elzingaetal.[27] Estudoexploratório 16comAR - PET 12 PCR,VHS,MHAQ,VAS Avaliac¸ãodeResposta aoTratamento

Satoetal.[29] ClínicoProspectivo 6comAR - PET 2 DAS28,contagem

articular,VHS,PCR

Avaliac¸ãodeResposta aoTratamento

AR,artritereumatoide;AO,osteoartrite;AI,artriteindiferenciada;EA,espondiliteanquilosante;EAI:espondiloartriteindiferenciada;FM:fibromialgia;PET,tomografiaporemissãodepósitrons; PET/CT,tomografiaporemissãodepósitronscomtomografiacomputadorizada;US,ultrassonografia;RM,ressonânciamagnética;SDAI,simplifieddiseaseactivityindex;DAS28,diseaseactivityscore;

(6)

479

Figura1–PETcomFDG-18_F_de_paciente_de₂₈_anos,_do_sexo_feminino,_queixando-se_de_{poliartralgia}_simétrica,

comprometendoprincipalmentemãosepunhos,associadaàrigidezmatinalprolongada.Apesquisalaboratorialrevelou VHSde81mm,fatorreumatoidepositivo(40,2UI/mL)eanticorpoantipeptídeocitrulinadofortementepositivo(82,5UI/mL). Asimagensdereconstruc¸ãotridimensional(a,b,c)revelamhipermetabolismonosombros,punhos,metacarpofalangianas, interfalangianasproximaisdasmãosequadris.AsimagenstomográficasdoPET(d,g),tomografia(e,h)ePET/CT(f,1) demonstramintensohipermetabolismonoslinfonodosaxilaresepélvicosbilaterais(arquivopessoal).

capacidadefuncional(HAQ).Acorrelaçãoentreonúmerode articulaçõespositivasaoPETeosíndicescompostosde ativi-dadedadoença(DAS28eSDAI)foiconsideradaalta(r=0,90;p

<0,0001).

Aanálisedessesresultadossugerequeaatividade meta-bólicadasinovitedemonstradapeloPETcomFDG-18_F_possa

refletiraatividadedadoenc¸acomumaboacorrelac¸ãocomo DAS28eSDAI.Contudo,abaixacasuísticaeapredominância

depacientescomARemaltaatividadenesteestudolimitam suasconclusões.

Goerresetal.23_propuseram_um_escore_visual_para quan-tificar asarticulac¸ões metabolicamenteativas ao PET.Sete pacientes com DAS28 ≥ 4,2foram incluídos. Umíndice de

zeroaquatro(zeroparaausênciadecaptaçãoequatropara hipercaptaçãomuitoacentuada)foiatribuídoacadaumadas 28articulaçõesusualmenteavaliadaspelosíndicescompostos deatividadeda doença.OtestedecorrelaçãodeSpearman apontou uma correlaçãosignificativa entre o escorevisual peloPETeoDAS28.OPETtambémrevelousítiosdecaptação

extra-articular (tendões ebursas)emseis dos sete pacien-tes.Contudo,maisumavezopequenonúmerodepacientes incluídosnãopermiteextrapolarasconclusõesdesteestudo. Kubota et al.24 _utilizaram_o_PET_com _enfoque_nas gran-desarticulac¸ões.DezoitopacientescomARforamsubmetidos ao PET/CTcom FDG-18_F_para _estudar_o _metabolismo_de ₁₃

(7)

quadrisejoelhos).OPET/CTéumequipamentodetomografia poremissãodepósitronsacopladoaumatomografia compu-tadorizada.Quatropacientesestavamemremissãoclínicae 14comARclinicamenteativa.Umescoremodificadode Goer-resetal.23_foi_utilizado._O_número_de_{articulações}_acometidas eoescoretotalaoPETforam significativamentediferentes entrepacientesemremissãoecomARativa.Tambémhouve umacorrelaçãolinearpositivaentreoescoretotalaoPETe osníveisséricosdePCR(r=0,658;p=0,003).Cincopacientes (28%)exibiramhipermetabolismonaarticulaçãoatlantoaxial. Notou-seumacorrelaçãopositivaentreapresençade linfo-nodosaxilareshipermetabólicoscomohipermetabolismonas articulaçõesdosmembrossuperiores(r=0,731;p=0,000004).

Avaliac¸ãodarespostaaotratamento

OtratamentocomDMCDsintéticastembaixocusto.Contudo, asDMCDbiológicastêmcustoelevadoediversosefeitos adver-sos.Nessecontexto,oPETcomFDG-18_F_tem_sido_usado_como

tentativadesediscriminarquaispacientespodemse benefi-ciardessetipodetratamento.Beckersetal.25_compararam_o PETcomFDG-18_F_com_a_RM_contrastada_e_a_US_na_avaliac¸ão

deresposta.DezesseispacientescomARativarealizaramPET do corpo inteiro, RM contrastadae US de umdos joelhos (aquelereferidopelopacientecomdormaisintensa)antese apósquatrosemanasdetratamentocomanti-TNF␣(droganão especificadapelosautores).Osjoelhosmetabolicamente posi-tivosapresentarammaiorespessurasinovialeintensorealce pelocontrasteparamagnético.Houveboacorrelac¸ãoentrea intensidade decaptac¸ão de FDG-18_F_(SUV),_espessura

sino-vialàUSerealcepelocontrasteparamagnéticoàRM.Após quatrosemanasde tratamentocomanti-TNF␣, houveuma quedasignificativadosvaloresdeSUVederealcepelo con-trasteparamagnético,porémnãohouvereduçãosignificativa daespessurasinovial.Essesdadosmostramquearesposta aostratamentosbiológicospodeserdemonstradapeloPET, soboaspectometabólico,antesquehajaumaredução signi-ficativadaespessurasinovialàUSouàRM.Contudo,detodas asarticulaçõespossivelmenteacometidasnesses16 pacien-tes,oestudoavaliouapenasumagrandearticulação(joelho). IssoocorreuporumalimitaçãotécnicadaRMcontrastada:é ummétodoqueestudaumaregiãoarticulardecadavez,com duraçãode30a40minutoscada.OPETdemonstragrande van-tagemnestequesito,poispodeavaliartodasasarticulaçõesdo corponumúnicoexame,comduraçãosemelhante.

Okamura et al.26 _estudaram ₂₂ _pacientes _com _resposta inadequadaàsDMCDsintéticas,incluindoometotrexato,e indicac¸ãodetratamento comDMCD biológicas(infliximabe em16eetanercepteemseis).TodosrealizaramPET/CTcom FDG-18_F_antes_e_seis _meses _após_o _início_do_tratamento._O

DAS28, DAS28-PCR,VHS,PCR, metaloproteinasede matriz3

(MMP-3)eFRforamdeterminadosnosmesmosdiasdoPET/CT. OspacientesapresentavamARematividademoderadaaalta (DAS28médio:5,29±1,01;mínimo:3,47emáximo6,95).Todos osparâmetrosclínicos,laboratoriaisemetabólicos apresenta-ramquedasignificativaapósseismesesdetratamento(DAS28

médio:3,81±0,86;mínimo:2,21emáximo5,33).Houveboa correlac¸ãoentreosvaloresdeSUV,oDAS28 eoDAS28-PCR.

AquedadosvaloresdeSUVtambémsecorrelacionoucom aquedadosvaloresdoDAS28eDAS28-PCR.Essesresultados

mostram que o PETpode ser ummétodo alternativo para medir objetivamenteaatividade dadoenc¸a edeterminara respostaàterapia comanti-TNF, demaneirarelativamente simpleseobjetiva,ecomboacorrelac¸ãocomosíndicesmais usadospelosreumatologistasparaestesfins.

Elzinga et al.27 investigaram o potencial do PET com FDG-18_F_em _predizer_a_resposta_terapêutica _ao_infliximabe.

Dezesseispacientescompelomenosduasarticulações (meta-carpofalangianas e/ou punhos) doloridas ou edemaciadas à palpação foram incluídos numtratamento com injeções subcutâneas de infliximabe nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22. AdeterminaçãodosvaloresdePCReVHS,assimcomoa con-tagemdas28articulaçõesdolorosasouedemaciadas,foram realizadasnosmesmosintervalos.OscritériosdaLiga Euro-peia contraoReumatismo (EULAR)15 _foram _utilizados_para classificararespostaaotratamentoemboa(n=5),moderada (n=8)enula(n=3).OPETdasarticulações metacarpofalangi-anasepunhosfoirealizadoantesdotratamentoecomduas semanas.OsresultadosmostraramqueamudançadoSUV entrezeroeduassemanassecorrelacionoucomoDAS28nas

semanas14e22(r=0,62;p<0,05;r=0,65;p<0,01, respecti-vamente).Amudanc¸adoscomponentesdoDAS28(VHS,PCR,

contagemarticular,escalavisual)nointervalodeduas sema-nasnãosecorrelacionoucomoDAS28nassemanas14e22.A

análisederegressãologísticademonstrouqueamudanc¸ado SUVfoioúnicofatorpreditivosignificativoparadeterminaro DAS28nassemanas14e22(␤=0,62;p<0,05;␤=0,65;p<0,01,

respectivamente).Osresultadosobtidosnestepequenogrupo de pacientes indicamque o PET com FDG-18_F_dos _punhos

earticulac¸õesmetacarpofalangianas, realizadocomapenas duassemanasdetratamento,podepredizeraresposta sistê-micaaoinfliximabeem14e22semanas.Considerandooalto custodessetratamento,esteestudoencorajanovosprojetos depesquisautilizandooPETcomFDG-18_F_como_ferramenta

paradeterminarquaispacientespodemsebeneficiardo trata-mentocominfliximabeemlongoprazo,poupandoossistemas desaúdedessetratamentotãooneroso.Talestratégiapoderia, ainda,proporcionaraospacientesnãorespondedoresao infli-ximabeachancedetratamentocomoutrasDMCDbiológicas. Osefeitos terapêuticosdaacupunturanotratamento de pacientes com AR também têm sido alvo de investigac¸ão. Sato et al.28 _incluíram _apenas _seis _pacientes _na _pesquisa. Todos referirammelhorada dor,da capacidadefuncionale daqualidadedevidaapósosdoismesesdetratamentocom acupuntura. Contudo, oPET com FDG-18_F _não_demonstrou

qualquermudançanaatividademetabólicadasarticulações acometidas.Asprovasdeatividadeinflamatória(PCReVHS) tambémnãosofreramvariaçõessignificativasapósa acupun-tura. Esses resultados sugeremque aacupuntura não tem qualquerefeitoanti-inflamatórioempacientescomRA.

Conclusões

EmboraonúmerodeestudossobreopapeldoPETcom FDG--18_F_na_AR_seja_limitado,_assim_como_a_casuística_da_maioria

dostrabalhospublicados comesteobjetivo,oconjuntodos dadosapresentadosnestarevisãonospermitefazeralgumas considerac¸ões.OPETcomFDG-18_F_é_um_método_de

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eobjetivamente aatividade dadoença,com boacorrelação comosíndicescompostosdeatividadeutilizadosnaprática clínica.Seucustoelevadopodeseravaliadodemaneira rela-tiva,quandoconsideramosquesetratadeumaavaliaçãodo corpointeiro,capazdeestudartodasasarticulaçõesdeuma sóvez.Suascapacidadesdedeterminaredepredizera res-postaaotratamentocomDMCDbiológicasprecocementesão fatoresaserem maisexplorados em investigaçõesfuturas. Novosestudoslongitudinaisprospectivosrandomizadossão necessáriosparaconsolidaressemétododediagnósticopor imagem.

Emboraorealpapeldessanovatécnicanainvestigac¸ãoda ARaindanãoestejaestabelecido,oPETcomFDG-18_F_é_uma

fer-ramentapromissoranadeterminaçãodaatividadedadoença, naavaliaçãoenaprediçãoderespostaaotratamentode paci-entescomAR.Épossívelque,nofuturo,oPETcomFDG-18_F

passeaterumpapel maisimportantenodiagnóstico ena avaliac¸ãodeatividadedadoenc¸a.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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