Hemorragia intracerebral com evolução favorável em paciente com angiíte primária do sistema nervoso central juvenil.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Hemorragia

intracerebral

com

evoluc¸ão

favorável

em

paciente

com

angiíte

primária

do

sistema

nervoso

central

juvenil

Marco

Felipe

Silva

_,

_Ana

_Raquel

_Feitosa

_,

_José

_A.

_Paz

_,

_Nádia

_Emi

_Aikawa

e

Clovis

A.

Silva

a_{UnidadedeReumatologiaPediátrica,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{UnidadedeNeurologiaPediátrica,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{DivisãodeReumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20dedezembrode 2013

Aceitoem21demaiode2014

On-lineem1denovembrode2014

Palavras-chave:

Angiíteprimárianainfância Sistemanervosocentral Vasculite

Hemorragiaintracerebral Acidentevascularencefálico

r

e

s

u

m

o

Angiíteprimáriadosistemanervosocentraljuvenil(APSNCJ)éumadoenc¸ainflamatória cerebralraraedeetiologiadesconhecida.Hemorragiacerebraltemsidoraramente repor-tadaempacientescomAPSNCJ,geralmenteassociadacomatrasodiagnóstico,oucomum diagnósticosomentepornecrópsia.Relata-seumcasodeumpacientedogêneromasculino comAPSNCJequepreviamentesofreuumacidentevascularcerebralisquêmico.Aos7anos e10mesesdeidade,omeninoapresentousubitamentecefaleiaintensa,vômitosereduc¸ão doníveldeconsciência (escaladecomade Glasgow7),requerendo imediataintubac¸ão traqueal.Umatomografiacomputadorizadacerebraldemonstrouhematoma intraparenqui-matosonoloboparieto-occipitaldireitoeumpequenofocodesangramentonolobofrontal direito,edemavasogênico,herniac¸ãodoúncuseumdesviode10mmdalinhamédiaparaa esquerda.AproteínaC-reativa(9.2mg/dL)eofatorantígenodevonWillebrand(202%) esta-vamelevados.Foirealizadaumacraniotomiadescompressiva,seguidapelaadministrac¸ão demetilprednisolonaeciclofosfamida.Transcorridaumasemana,opacienteapresentava hemiparesiaesquerda,semoutrassequelas.Édignodenotaqueodéficitmotortem melho-radoprogressivamente.Nossocasoreforc¸aa inclusãodessavasculitecomodiagnóstico diferencialemcrianc¸aseadolescentescomhemorragiadosistemanervosocentral.

©2014ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobalicenc¸adeCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:clovisaasilva@gmail.com(C.A.Silva). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.05.007

Intracerebral

hemorrhage

with

a

favorable

outcome

in

a

patient

with

childhood

primary

angiitis

of

the

central

nervous

system

Keywords:

Childhoodprimaryangiitis Centralnervoussystem Vasculitis

Intracerebralhemorrhage Stroke

a

b

s

t

r

a

c

t

Childhoodprimaryangiitisofthecentralnervoussystem(cPACNS)isarareinflammatory braindiseaseofunknownetiology.Ofnote,brainhemorrhagehasbeenrarelyreportedin cPACNSpatients,generallyassociatedwithadelayedclinicaldiagnosis,orwithadiagnosis onlyatnecropsy.WepresentthecaseofaboywithcPACNSthatpreviouslysufferedan ischemicstroke.Attheageof7yearsand10months,hepresentedasuddenandsevere headache,vomitingandreductioninconsciousnesslevel(Glasgowcomascale7),requiring prompttrachealintubation.Braincomputedtomographydemonstratedintraparenchymal hematomaintherightparieto-occipitallobeandasmallfocus ofbleedingintheright frontallobe,vasogenicedema,herniationoftheuncusanda10mmdeviationtotheleft fromthemidline.C-reactiveprotein(9.2mg/dL)andvonWillebrandfactor(vWF)antigen (202%)wereelevated.Decompressivecraniotomywasperformedandmethylprednisolone andcyclophosphamidewereadministered.Oneweeklater,thepatienthadlefthemiparesis withoutothersequelae.Importantly,motordeficitshavebeenimprovingprogressively.Our casereinforcestheinclusionofthisvasculitisasadifferentialdiagnosisinchildrenand adolescentswithCNShemorrhage.

©2014ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

As vasculites são caracterizadas porinflamac¸ão e necrose doendotélio.1_{Esses problemaspodemafetarvasos} sanguí-neosdequalquerórgãoesistema,inclusiveosistemanervoso central(SNC).UsualmenteavasculitedoSNCésecundária aalgumacondic¸ãosubjacente,porexemplo,umtranstorno infeccioso,neoplásico,vascular,metabólico,ouinflamatório, mastambémpodeseridiopática.2,3

AangiíteprimáriadoSNCjuvenil(APSNCJ)éumadoenc¸a cerebralinflamatóriararaedeetiologiadesconhecida, ocor-rendo em crianc¸as previamente saudáveis. APSNCJ exibe manifestac¸õesclínicasvariadas,comoconvulsões,disfunc¸ão cognitiva,alterac¸õescomportamentais,déficitsneurológicos ederrames.3

Oacidentevascular encefálicoisquêmicopareceocorrer maisfrequentementedoqueeventoshemorrágicos,que ape-nasraramente sãodescritos na literatura. Até hoje,foram publicadosnaliteraturaapenassetecasosdescrevendo der-ramehemorrágicoeAPSNCJ;amaioriadoscasosteveatraso nodiagnósticoclínico,ouodiagnósticofoiestabelecido ape-nasporocasiãodanecrópsia.1,4–8

DescrevemosumpacientecomAPSNCJehemorragia intra-cerebral tratado imediatamente com drenagem e terapia imunossupressiva,combomprognóstico.

Relato

de

caso

Com 7anos e2 meses,ummenino apresentoucom cefa-leia intensa durante cerca de 5 minutos, com melhora espontânea. Nas 24 horas seguintes, o paciente exibiu desvioda comissura labialpara olado direito e hemipare-sia no lado esquerdo, sendo internado em outrohospital. Os exames laboratoriais revelaram: hemoglobina 12.7g/L,

hematócrito36%,contagemdeleucócitos10.300/mm3

(neu-trófilos39%,linfócitos52%,monócitos5%eeosinófilos4%), plaquetas 300.000/mm3_{, uréia 30mg/dL (variac¸ão normal}

10-50),creatinina0,53mg/dL(variac¸ãonormal0,32-0,60), pro-teína C reativa (PCR) 1,1mg/dL (normal<5), velocidade de hemossedimentac¸ão(VHS)7mm/1a_{hora(variac¸ãonormal}

Figura1–RNMrevelandogliose(A),intensificac¸ãodocontrasteparamagnéticonocompartimentoleptomeníngeo(sulco pré-centralesquerdo,sulcocentralesquerdo,sulcooccipitaldireito–BeC)elesõeshiper-intensasenvolvendooaspecto inferiordoshemisférioscerebelares(D).

nova RNM cerebral que revelou encefalomalacia na região nucleocapsular direita e intensificac¸ão leptomeníngea no sulcopré-centralesquerdo,sulcocentralesquerdo,sulco occi-pitaldireito, porc¸ão esfenóide da fissurade Sylvius direita eno aspecto inferiordos hemisférios cerebelares,achados compatíveiscomangiítedoSNC(fig.1).Reintroduzimos aspi-rinaprofilaticamente eo pacientefoi encaminhado parao nossoHospitalUniversitário.Nessaocasião,opaciente não tinhaqueixas.Estavacomdesenvolvimentoponderalealtura normaisparaaidade.Ospulsosarteriaisperiféricospodiam serpalpados, não havia claudicac¸ão das extremidades e a pressão arterial estava em 99×65mmHg, sem diferenc¸as nasextremidades.Não foiobservadoshuntdireita-esquerda duranteaecocardiografiacommicrobolhas;PCR=0,9mg/dL eVHS=11mm/1a _{hora. Aos7anos e10 meses,opaciente}

foi acometidopor umacefaléia súbita e intensa, vômito e reduc¸ãodoníveldeconsciência(escaladocomadeGlasgow 7),necessitandoimediataintubac¸ãotraqueal.Umatomografia computadorizada cerebral de urgência demonstrou hema-tomaintraparenquimatoso nolobo parieto-occipital direito (fig.2)epequeno focohemorrágiconolobo frontaldireito,

edemavasogênico,hérniadoúncuseumdesviode10mm da linha média para a esquerda. Foi imediatamente reali-zadaumacraniotomiadescompressiva,tendosidocoletada umaamostradetecidocerebralparaestudohistopatológico. O paciente foi medicado com pulsoterapia com metilpred-nisolona durante três diasconsecutivos (1,0g/dia), seguida por ciclofosfamida 500 mg/m2 _{de superfície corpórea. Os}

exameslaboratoriaisrevelaramhemoglobina13,1g/L, hema-tócrito39,7%,contagemdeleucócitos23.300/mm3_{(neutrófilos}

88%,linfócitos5%,monócitos6%eeosinófilos1%), plaque-tas352.000/mm3_{,uréia23mg/dL,creatinina0,37mg/dL,VHS}

8mm/1a_{hora,tempodetromboplastinaparcialativada0,91}

Figura2–Hematomaintraparenquimatosonolobo parieto-occipitaldireito.

seqüelas, tendo recebido alta com prednisona 2mg/kg/dia. Um mêsdepois da neurocirurgia, reduzimos a prednisona para1,5mg/kg/dia,tendosidoadministradaumanovadose de ciclofosfamida 500mg/m2_{. Na ocasião, coletamos}

antí-genovWF=108%eVHS=5mm/1a _{hora.Osdéficitsmotores}

estãomelhorandoprogressivamente,comumahemianopsia esquerda/hemiparesiaesquerda muitoleve,aparentemente semdisfunc¸ãocognitiva.

Discussão

Nopresenteartigo,descrevemosumcasodeAPSNCJque apre-sentouumeventohemorrágicocomevoluc¸ãofavorávelem seguidaàimediatadrenagemeterapiaimunossupressiva.A associac¸ãodeAPSNCJederramehemorrágicofoirelatada ape-nasemsetecasosnaliteratura,resultandoemassociac¸ãocom morteouincapacitac¸ãograve.1,4–8

APSNCJ demonstra inflamac¸ão apenas nos vasos do SNC,semenvolvimentodeoutrosórgãos esistemas.Além disso, essa enfermidade não está associada com vasculite secundária do SNC causada por infecc¸ão, outras doenc¸as inflamatóriasoucometiologiasvasculares,metabólicase neo-plásicas.

A APSNCJ é diagnosticada em através dos critérios de Calabrese:déficitneuropsiquiátricoadquiridonãoexplicado, aspectosangiográficosouhistopatológicosclássicosdeangiíte doSNCeausênciadeevidênciadevasculitesistêmica.3 Recen-temente, foram propostas duas subdivisões clínicas para essetranstorno:vasculitedevasospequenos(VP-APSNCJ)ou APSNCJcomangiografianegativa,evasculitedevasosgrandes

emédios,tambémconhecidacomoAPSNCJcomangiografia positiva.2

Aproximadamente30%dasbiópsiasefetuadasemcrianc¸as com suspeita de VP-APSNCJ tiveram resultado negativo.2 Nessapopulac¸ão,aprimeiraescolhaparaabiópsiacerebral é no lobo frontal não dominante. A ausência de vasculite observadanosachadoshistológicosdenossopacientepode serexplicadaporumaamostracomlocalizac¸ãoinadequada nobordodohematoma,comconsequentepredominânciade gliose,provavelmentecomoresultadodoprocedimento neu-rocirúrgicodeemergência.

Dispomos de RNM paraidentificar lesões deVP-APSNCJ ativa.2_{Emboranãoexistaachadoradiológicopatognomônico,} pacientescomAPSNCJcomangiografianegativageralmente exibemlesõesmultifocaisafetandomaisdeumterritório vas-cularcerebral.9_{Comefeito,Benseleretal.descreveramquatro} casosdeVP-APSNCJconfirmadaporbiópsiaetodosos pacien-tesexibiamlesõesmultifocaisenvolvendotantoasubstância cinzentacomoasubstânciabranca,9_{demaneiraparecidaao} quefoiobservadonopresentecaso.

Com relac¸ão às manifestac¸ões clínicas, VP-APSNCJ foi descrita juntamente com convulsões, disfunc¸ão cognitiva, cefaleias e, raramente, com hemorragia intracraniana.10 O subtipo com envolvimento de vasos grandes e médios demonstrapredominantementedéficitsmotoresealterac¸ões dafala,eaangiografiapositivaéoinstrumentofundamental parasuaclassificac¸ão.10

Curiosamente,marcadoresinflamatórios(comoPCReVHS) podemajudarnaavaliac¸ãodaatividadedadoenc¸a,embora essesexamespossam oscilarduranteocursodadoenc¸a.O antígenovWFfoidescritocomomarcadorconfiávelpara paci-entescomvasculitesistêmicaativa.Trata-sedeumaproteína plasmáticasintetizadapormegacariócitoseporcélulas endo-teliaisquealcanc¸aníveismaisaltosempresenc¸adeendotélio vascularlesionadoouinflamado.2,11 _{Alémdisso,foirelatada} aocorrênciadeníveisaumentadosdeantígenovWFem65% dapopulac¸ãocomAPSNCJ.Édignodenotaqueessesníveis diminuíramsignificativamente depoisdotratamento, como foiobservadotambémnopresentecaso.11

Foram prospectivamente efetuadas detecc¸õesadicionais deanticorposantifosfolipídeo,poisessesanticorpospodem flutuar durante o curso da doenc¸a,chegando aníveis não detectáveisnoseventosvascularesagudos.12

Otratamento neurocirúrgicoprecoce, juntamentecoma terapiaimunossupressiva,proporcionouumaevoluc¸ão favo-rávelparanossopaciente.Defato,aterapiaparaVP-APSNCJ consiste na induc¸ão com glicocorticoides e ciclofosfamida intravenosa durante os primeiros seis meses, com subse-quente terapia de manutenc¸ão com micofenolato mofetil durante18meses.2,3

Em conclusão, descrevemos um prognóstico favorável emumpaciente comVP-APSNCJcom hemorragiacerebral, servindo como reforc¸o para a inclusão dessas vasculites comodiagnósticodiferencialemcrianc¸aseadolescentescom hemorragiadoSNC.

Conflito

de

interesses

Agradecimentos

EsseestudofoifinanciadopelaFundac¸ãodeAmparoà Pes-quisadoEstadodeSãoPaulo–FAPESP(bolsa#08/58238-4para C.A.S.),ConselhoNacionalde Desenvolvimento Científicoe Tecnológico–CNPq(302724/2011-7paraC.A.S.),Federico

Foun-dationpara C.A.S.eNúcleo deApoio à Pesquisa“Saúde da

Crianc¸aedoAdolescente”daUSP(NAP-CriAd).Agradecemos oscolegasdaUnidadedeTerapiaIntensivadoCentroMédico deCampinas.

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