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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
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Artigo de revisão
Atualização na terapêutica da calcinose em dermatomiosite
Samuel Katsuyuki Shinjo*, Fernando Henrique Carlos de Souza
Serviço de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
i n f o r m a ç õ e s
Histórico do artigo:
Recebido em 2 de fevereiro de 2012 Aceito em 13 de dezembro de 2012
Palavras-chave: Revisão Calcinose Dermatomiosite Terapêutica
r e s u m o
* Autor para correspondência.
E-mail: samuel.shinjo@gmail.com (S.K. Shinjo)
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Calcinose é uma afecção do tecido conjuntivo classii cada em quatro tipos: metastática, idiopática, iatrogênica e distrói ca. Esta última é o que acontece, por exemplo, em derma-tomiosite, principalmente na forma juvenil, e é caracterizada por uma deposição anormal de sais de cálcio em pele afetada, tecidos subcutâneos, músculos ou tendões, sendo os níveis séricos de cálcio e fósforo normais. O tratamento da calcinose em dermatomiosite continua sendo um desai o, havendo poucas descrições na literatura, de pouca evidência cientíi ca. Não se apresenta, até o momento, nenhuma terapia altamente ei caz no combate e resolução dessa comorbidade. No presente trabalho, abordamos o conceito de calcinose, particularmente em dermatomiosite, assim como o seu tratamento descrito na literatura.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Conceito de calcinose
Calcinose é uma afecção do tecido conjuntivo classii cada em quatro tipos: metastática, idiopática, iatrogênica e distrói ca.1,2
A primeira refere-se à deposição de sais de cálcio em tecidos
normais, com aumento sérico de cálcio e/ou fosfato, sendo o valor do produto destes elementos ≥ 70.1,2 Calcii cação
idio-pática ocorre em tecidos normais, com nível sérico de cálcio e fosfato normal.1,2 A iatrogênica inclui reação de
hipersensi-bilidade que normalmente começa com livedo reticular pro-gredindo rapidamente para formação de úlceras cutâneas e
Update on the treatment of calcinosis in dermatomyositis
Keywords: Review Calcinosis Dermatomyositis Therapy
a b s t r a c t
Calcinosis is a connective tissue disorder classii ed into the following four types: metastat-ic; idiopathmetastat-ic; iatrogenic and dystrophic. Dystrophic calcinosis can occur, for example, in dermatomyositis, mainly in juvenile dermatomyositis, and is characterized by an abnormal deposition of calcium salts in affected skin, subcutaneous tissues, and muscles or tendons, with normal serum levels of calcium and phosphate. The treatment of calcinosis in der-matomyositis remains a challenge, with few descriptions in the literature of low scientii c evidence. So far, no therapy has proved to be highly effective in the combat and resolution of that comorbidity. The present study discusses the concept of calcinosis, particularly in dermatomyositis, as well as its treatment described in the literature.
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necrose; é mais relatada em pacientes com insui ciência renal crônica em hemodiálise.1 A distrói ca é a deposição anormal
de sais de cálcio em pele afetada, tecidos subcutâneos, mús-culos ou tendões, sendo os níveis séricos de cálcio e fósforo normais.2,3 Esse último tipo é o que acontece, por exemplo, na
dermatomiosite (DM).
Calcinose em dermatomiosite
Em pacientes com DM, a calcinose é muito mais frequente na faixa pediátrica, na qual está presente em 10%–70% dos casos.4–9 Nos adultos, a DM é relatada em cerca de 20%,10,11
po-dendo preceder o diagnóstico da miopatia ou até surgir anos após. Em geral, o surgimento é mais comum entre o primeiro e o terceiro ano da doença.6
Na DM, a calcinose pode ser dividida em cinco tipos: (a) nódulos ou placas endurecidas em regiões subcutâneas ou periarticulares, (b) tumorações, (c) depósitos na fáscia inter-muscular, levando à limitação do movimento dos músculos acometidos, (d) calcii cação distrói ca grave na forma similar a um exoesqueleto e (e) forma mista.4 Sua presença pode levar
a um impacto negativo na qualidade de vida, causando debi-lidade, incapacidade funcional, contraturas articulares, atroi a muscular, úlceras cutâneas e, consequentemente, dores locais e infecções secundárias.
Patogênese e fatores de risco
A etiopatogênese da calcinose em DM é desconhecida. Acre-dita-se, com base em relatos de caso, que sua presença possa resultar de acúmulo intracelular de cálcio secundário à alte-ração da membrana celular. Pode ser desencadeada por trau-matismo e/ou inl amação crônica,12,14–31 como, por exemplo,
em casos não respondedores à corticoterapia, na presença de vasculite cutânea generalizada, fraqueza muscular importan-te e elevação persisimportan-tenimportan-te das enzimas musculares.4–6,13–15
A hipótese de inl amação no local da calcinose é plausível, uma vez que vários autores têm demonstrado presença de cé-lulas e citocinas pró-inl amatórias como a IL-116 e TNF-alfa,17
e uma variedade de proteínas relacionadas com a mineraliza-ção, como osteopontina, osteonectina, sialoproteína óssea e hidroxiapatita18 no local da calcinose.17 Esta também tem sido
associada à presença de anticorpos contra proteína 140 kDa19
e de polimori smo TNF-alfa-308A.16
Fisler et al.20 estudaram 35 casos e encontraram associação
entre calcinose e retardo no diagnóstico e/ou início do trata-mento, aumento de enzimas musculares e duração prolon-gada da doença. Similarmente, Pachman et al.13 observaram
calcinose e retardo no diagnóstico da doença. Já Sallum et al.6
relataram a associação entre desenvolvimento dos nódulos calcii cados, envolvimento sistêmico da miopatia e uso agres-sivo de medicamentos. Bowyer et al .4 mostraram que terapia
inicial inadequada é importante fator para o desenvolvimento de calcinose. Além disso, conforme mencionado anteriormen-te, a calcinose é menos frequente em adultos com DM, o que levanta a possibilidade de que fatores dependentes da idade poderiam inl uenciar no risco do desenvolvimento de calcii -cações ectópicas.21
Tratamento de calcinose em dermatomiosite
No presente estudo, revisamos de forma sistemática os trata-mentos descritos de calcinose em DM. Para tanto, realizamos pesquisa de literatura nas bases de dados MEDLINE, utilizando os seguintes termos relacionados: calcinose e dermatomiosite.
Com exceção de 14 casos descritos na literatura nos quais houve resolução espontânea,1–4,9,22–24 calcinose em DM tende a
evoluir com a progressão da doença. É aventado o conceito de que uma intervenção terapêutica precoce e agressiva contra a atividade da DM poderia diminuir as sequelas musculocutâne-as da doença, incluindo a própria calcinose.20
Em contrapartida, até o presente momento não há consenso para o tratamento efetivo da calcinose em DM; os dados dispo-níveis na literatura baseiam-se apenas em relatos e/ou séries de casos, particularmente em DM juvenil. Entre as medicações mencionadas, temos bisfosfonatos, probenecida, varfarina, hi-dróxido de alumínio, colchicina, diltiazem e inl iximabe.
Ambler et al.25 descreveram o caso de uma criança de 8 anos
com DM juvenil crônica com resolução completa da calcinose após utilizar alendronato 10 mg/dia por 12 meses. O paciente tinha recebido previamente diltiazem (15 mg, 2x/dia) e probe-necida (500 mg, 2x/dia), porém sem resolução da calcinose. De forma semelhante, Mukamel et al.26 relataram melhora da
cal-cinose em paciente de 6 anos com DM juvenil após introdução de alendronato (10 mg/dia) por período de 12 meses.
Já Mori et al.27 relataram o uso de etidronato (800 mg/dia)
em uma paciente de 26 anos com DM que, além da calcino-se, apresentava osteoporose. Os autores relataram que houve regressão da calcinose após três meses do início da terapia medicamentosa. Além disso, houve melhora signii cativa dos valores densitométricos após três anos de seguimento. Em contrapartida, Metzger et al.28 avaliaram o efeito de etidronato
em três pacientes com DM com calcinose durante 12 meses de seguimento e não observaram efeito satisfatório.
O uso de pamidronato também tem sido descrito.29,30 Três
pacientes com a DM juvenil receberam pamidronato na dose de 1 mg/kg/dia por três dias consecutivos, repetida mensal-mente com resposta satisfatória em todos os casos, havendo em um desses resolução completa da calcinose.
Com o conceito de que possa diminuir o processo inl ama-tório local, a probenecida tem sido utilizada, porém com resul-tados controversos.8,9,31–33
Fuchs et al.34 descreveram um caso de paciente com DM
ju-venil e com a calcinose localizada na região pré-patelar, a qual estava acompanhada de inl amação e úlcera cutânea localiza-da. Houve melhora das lesões cutâneas após dois meses de uso de colchicina na dose de 1 mg/dia.
Com base na teoria de ter efeito inibitório sobre os canais de cálcio da membrana celular, o diltiazem tem demonstrado, principalmente nos casos de DM juvenil, ser uma alternativa no tratamento.35–39 As doses variaram de 30–180 mg/dia, e foi
introduzido em pacientes com tratamentos mal sucedidos com bisfosfonato e hidróxido de alumínio. Todos os casos des-critos35–39 apresentaram ótima resposta em seguimento destes
por períodos que variaram de 6–12 meses.
Miyamae et al.40 avaliaram o efeito benéi co de talidomida
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solona, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, probenecida, hidróxido de magnésio, hidróxido de alumínio, além de inl ixi-mabe (suspenso por efeitos colaterais) e etanercepte para ativi-dade da doença e progressão da calcinose. Aos 12 anos de ida-de foi introduzida talidomida (1,3 mg/kg/dia oral no primeiro mês e, posteriormente, 2 mg/kg/dia) com resposta satisfatória.
Descrições mais antigas evidenciaram bons resultados do hidróxido de alumínio, todos em casos de DM juvenis, não se descrevendo efeitos colaterais ao tratamento.41–44 Nakagawa et
al.42 descreveram um caso em que houve resolução quase
com-pleta da calcinose após oito meses de tratamento.
A vitamina K apresenta papel importante na ligação do cál-cio com os ossos e tecidos.23 Baseando-se nesse conceito,
Ber-ger et al.45 e Matsuoka et al.46 utilizaram baixas doses de
varfa-rina em pacientes com DM juvenil com calcinoses nodulares, e observaram que, após três anos de uso, houve diminuição no tamanho das lesões.
Regressão de calcinose cutânea seguindo-se a ini ltração intralesional à base de corticosteroide foi descrito por Al--Mayouf et al.47 em paciente de 10 anos e meio com uso prévio
de metotrexato e corticosteroide para a atividade da doença. Para a calcinose localizada em um dos cotovelos foram utili-zados colchicina e infusão trimestral de pamidronato (total de cinco doses), porém sem êxito. Realizou-se ini ltração de cor-ticosteroide utilizando a técnica de Barbotage, com regressão da calcinose.
Já os procedimentos cirúrgicos têm sido reservados às áre-as extensáre-as de calcii cação,48,49 com incisão e drenagem local,
mostrando resultados satisfatórios.
Na era da terapia biológica, foi utilizado o inl iximabe da dose de 3 mg/kg, seguindo o mesmo esquema da artrite reu-matoide, na terapia de cinco pacientes com DM juvenis refra-tárias aos tratamentos previamente propostos, apresentando em todos os casos resposta positiva na regressão da calcino-se em períodos que variaram de 8–30 mecalcino-ses após calcino-seu início.50
Arabshahi et al.51 relataram o uso de abatacepte (10 mg/kg,
mensal, após aplicação quinzenal no primeiro mês) e de tios-sulfato de sódio (tópico, incialmente a 3% e, posteriormente, a 10%, quinzenalmente) em paciente de 14 anos de idade com DM juvenil há três anos, refratária a corticosteroide, tacrolimo e imunoglobulina intravenosa humana, e que cursava com a progressão da calcinose e de lesões cutâneas ulceradas. Com a terapia instituída, houve redução de inl amação musculocutâ-nea, além de regressão da calcinose.
Em resumo, o tratamento da calcinose tanto na DM adulta como na juvenil continua a ser um desai o. Há poucas descri-ções na literatura, de pouca evidência cientíi ca, não se apre-sentando, até o momento, nenhuma terapia altamente ei caz no combate e na resolução dessa comorbidade.
Conl itos de interesse
Os autores declaram a inexistência de conl itos de interesse.
R E F E R Ê N C I A S
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