Integração de serviços de saúde: observações sobre o planejamento, implantação e controle de um sistema de atendimento

1198602121HGFEDCBA

1 1 1 1 '1 1 '''1 1 '1 1 1 '1 1 '' I IzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA11I 1 / I 11I 1 1 1 1 1 1 1 IzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

FUNDACÃO GETÚLIO VARGAS

HGFEDCBA

. J

ESCOLA

DE ADMINISTRAÇÃO

DE EMPRESAS

DE SAO

PAULO

HELOISA

ORlA

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" , , _ " ~ , , . J _ ,

,OBSERVAÇÕES

SOBRE

O PLANEJAMENTO

J

IMPLANTAÇÃO

":"'1" .' " . ,. •• .

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CONTROLE

DE UM SISTEMA

DE ATENDIMENTO

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de P'ós"':Gr'aduaçãoda FGV/EAESP

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Adminis-,',;-, .. ., "o "tf"':ição Hos pf tel erYe "de Sistemas

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T ítu lo d e o Mes tre emXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

F u n d a ç ã o G e t u l i o V a r g a s

E s c o l a d eA d m i n i s l r a ç . A o ,VUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

d e E m p r e ! l & ! ld e S i l oP a u l o

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1198602121

Orientador:

~rof.Or. Ernesto Lima Gonçalves

SÃO PAULOÍ.1935

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.-r-ORlA, H. Int8graç~~ de Serviços de SaGde: Obser

vações sobre o planejamento, implantação e con

trole de um sistema de atendimento. São Paulo,

FGV~EAESP,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA1985, 185VUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAp . (Dissertação de Mes

trado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em

Administração da FGV/EAESP, ~rea de

Concentra-ção: Administração Hospitalar e de Sistemas de

Saúde.)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

,

,"---\ ".

Resumo: Historia, em linhas gerais, a formação

d~ Sistema de Saúde, no Brasil, e o desenvolvi

menta da Assistência ao Escolar, no Estado de

são Paulo. Descreve o Siste~a de Ateridimento

elaborado para organizar o atendimento médico

a escolares· das redes estadual e municipais de

ensino, do Es~ado de são Paulo, por meio da

ação integrada de instituições dos setores saú

de e educação, a nível de município. Mencionã

a a tua ç ã o deu m p r o f e s s o r, 8sp e c i a.lm e n t e ~:tr ei

nado pará observar aspectos da saúde de escolã

res. Apresenta dados de avaliação relativos

ã

abrangência do Sistema, encaminhamento e aten

di~entode escolares. Tece alguns coment~rio~

sobr~ fatores que facilitaram ou dificültaram~

a implantação e execu~ao desse Sistema.

..

-

" ,'. .

.- o ' . . . , Pélavras-Chave: S~stema de Saúde. Brasil,

Atendimento Medico ao Escolar, Estado de são

·p~ui~, Rede de Ensino Oficial, Saúde, ·Escola

res, Int8graç~0 entre ~nstituições Oficiais

S a ú de, Edu c.eç ã o..~-.

\ \

SP-00020893-4HGFEDCBA

ii.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

A

meus pais e meus mestres a

quem devo quase tudn aqui

lo que sou.

À

minha tia Christina que me

introduziu no misterioso

mundo da leitura ~ da es

OBSERVAÇOES

SOBRE

O PLANEJAMENTOzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

J

IMPLANTAÇAO

E CONTROLE

DE UM SISTEMA

DE ATENDIMENTO

TSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Banca Examinadora:HGFEDCBA

1zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

I

Prof·Orientador _

.

SUMÁRIO

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

INTRODUÇÃO

CAPíTULO

I - REFERENCIAL

TEÓRICOzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1

SISTEMA

DE SAÓDE

NO BRASIL

2 -

pOlíTICA

NACIONAL

DE SAÓDE

3 -

ASSISTÊNCIA

AO ESCOLAR

NO ESTADO

DE

SÃO PAULO

CAPíTULO

11 -

METODOLOGIA)

MATERIAL

E ANÁLISE

1

MÉTODO

2 -

MAT~RIAl

3 -

APRESENTAÇÃO

E ANÁLISE

DOS

RESULTADOS

4 -

COMENTÁRIOS

CAPíTULO

111 -

CONCLUSÕES

1 -

ESTADO

DE SÃO PAULO

2 -

SISTEMA

J

PROPR1AMENTE

DITO

BIBLIOGRAFIA

CONSULTADA

i

·ANEXO

1 -

ESTRUTURA

DO SISTEMA

DE SÁÚDE

I

ANEXO

2 -

LISTAGEM

ÚE MUNICfPIOS

v •

ANEXO

3

MAPA

DA COORDENADORIA

DE ENSINO

DO

INTERIOR

..

ANEXO

4

- MAPA DA COORDENADORIA

DE ENSINO

DA

REGIÃO

METROPOLITANA

".

DA GRANDE

SÃO PAULO

ANEXO

5

MAPA DO MUNICfPIO

DE SÃO PAULO

ANEXO

6

QUESTIONÁRIO

DE AVALIAÇÃO

DE

1981

ANEXO

7

QUESTIONÁRIO

DE AVALIAÇÃO

DE

1984

ANEXO

8

QUESTIONÁRIO

DE AVALIAÇÃO

DE

HGFEDCBA1 9 8HGFEDCBA1 •

- __ o

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I C E

Pág.

INTRODUÇ.ã.ozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

...

01

CAPITULO I - REFERENCIAL TEdRICO ..••...•..•...ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA06

1 - SISTEMA DE SAODE NO BRASIL

...

20

2 - POL1:TICA NACIONAL DE SAODE

...

49

3·- ASSIST~NCIA AO ESCOLAR NO ESTADO DE SÃO PAULO .•.VUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA" 0 5 8

CAPITULO 11 - METODOLOGIA. MATERIAL E ANALISE 70

1 -XWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAM E T O D O • • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 ' 1 • • • • 1 1 • • • • • • • • • • • ' - 1 ' 7 1

2 - MATERIAL. O SISTEMA DE ATENDIMENTO. PROPRIAMENTE OITO 73

2 • 1 - Origens ••••••••••••••••••••••• li •• I' ••••••••••• 73

75 -2.2 - Preparo e Planejamento ( 1976. 1977)

2;3 - Projeto Piloto e Primeira Fase de Implantaç~o

(1978. 1979. 1980) •••o ••••••••••••••

0...

79"

2.4 - Segunda Fase de Implantaç~o (1981) .•••••••.•.• 86

2.5 - Terceira Fase de Implantaç~o (1982.1983.1984). 87

3 - APRESEN1AÇAo ~ ANALI!! DOS RESUCTAôOS ....•.••....•.. 9 1

3.1 - Abrang~ncia do Sistema ••••••.••••••••.••••••• 9 1

3.2 - Encaminhamento e Atendimento de Escolares •••• 93

3.3 - Questionários de Avaliaç~o .•••••••••••••••••• 108

4 - COMENT~R lOS ...•.... I • • • • • • • • • • • • • • " : . • • • • • • • • • • • • 122

" 4~- Sistema. Propriamente Oito •.••••••••••••••••• 123 4.2 - R esu ltado s Obt ido s .••• ~ • • • . • • • • • • • • • • • . • • • • • •• 124

4.3 - Resumo Geral dos Encaminhamentos e Atendimentos 143

- 4.4 Questionários de Avaliaç~o ..••.•••••••••••••• 145

CAPITULO III - CONCLUSOES

...

148

1 ESTADO DE SÃO "PAULO •.• ~".• . . • . • • • • • • • . . • • . . . • . • . • . •• 149

2 - SISTEMA IMPLANTADO

...

150

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ••••••• 'I •••••••••••••••••••••••• 152

vii.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Pág.

ANEXO 1 - ESTRUTURA 00 SISTEMA DE SAOoE .... ;... 162

ANEXO 2 - LISTAGEM DE MUNIC!PIOS .•...•....•..•••.•.. 164

ANEXO 3 - MAPA DA COORDENADORIA DE ENSINO 00 INTERIOR. 169

ANEXO 4 - MAPA DA COORDENADORIA DE ENSINO DA REGI~O

ME-TROPOLITANA DA GRANDE S~O PAULO ...••.••... 171

ANEXO 5 - MAPA 00 MUNI~rPIO DE ~~O PAULO ...••... 173

ANEXO 6 - QUESTIoNARIO DE AVALIA~~O DE 1981

ANEXO 7 - QUESTIoNARIO DE AVALIAÇÃO DE 1984

ANEXO 8 - QUESTIONARIO DE AVALIAÇÃO DE 1984

175

179

182zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

- Ao-Departamento de Assistência ao Escolar que me indicou p~ ra trabalhar nesse Sistema Integrado, durante todos esses 'anos.

- A

Fundação Getúlio Vargas e ao PROHASA, por terem oferecido

condiç6es que me permitiram elaborar uma dissertação de mes

trado.

- Ao Prof. Dr. Ernesto de Lima Gonçalves, cisa e segura atuação como orientador, ,balho não chegaria ao fim.

por sua valiosa, pr.§.

sem a qual este tra

Ao Prof. Luiz Felipe Valle da Silva, por seu apoio em alguns

momentos de muita angústia.

A

minha mãe e todos os meus familiares 8 aos amigos, part!

cularmente Hebe da Silva Coelho, por seu incentivo constante.

Um agradecimento especial a Guiomar Aparecida Santos,

apoio foi um fator decisivo para que esta dissertação gasse ao seuZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAfim.

cujo che

- A Elvira Puvill Vidal, verdadeira artista, a quem devo a ar

te final deste trabalho, por seu esforço e dedicação. - A Ro~a TSreza ,de Camargo, bibliotec~ria da F~V e ao

Bruno Sant'Ana, pela correção da bibliografia.

Rizio

- Aos meus companheiros de trabalho e todos os que,

têm trabalhado em favor dos escolares.

'comigo,

- Ao~ meus colegas qu~ ajudaram a vencer alguns momentos baazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA -,

ta~t~ d~ffceis, durante o curso.

AAng~lica e todos os demais que, de alguma forma. colabora

\

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zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

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"

'.ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

No presente trabalho. procura-se descrever e anali

sar um Sistema de Atendimento M~dico e um projeto a ele vincu

lado. destinado a uma população - escolares - que. por suas

características de morbidade e mortalidade. não é considerada

prioritária nos programas das instituições prestadoras de ser

viços de saúde do Estado de São Paulo. estabelecendo como es

tratégia a realização de açoes integradas entre dois setores

sociais: educação e saúde.

Esse Sistema tem como objetivo promover e organizar

esse atendimento médico. fixando como sua população alvo aluzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

• ~ a - a ~

nos da pre-escola e da 1. a '8. series do Primeiro Grau. dos

estabelecimentos das redes oficiais de ensino do Estado de são Paulo.

Tal Sistema vem sendo planejado desde 1977 e posto

em execução desde 1979. tendo como unidade básica de seu de

senvolvimento. o município. Sua expansão tem sido lenta e gr~

dativa. desde um projeto piloto em um Município. em 1979. até

abranger 101 municípios. ao final de 1984.HGFEDCBA

I

As açoessão desencadead1s dentro da Unidade Escolar

e envolvem instituições pres~adora~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAda serviços de saúde e a

comunidade. buscando proporcionar ~ntegração entre

\

\ l'

-f~o.ram realizadas algumas tentativas de e v e ra eç e o e.

deu m-,tno do g e r aVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA1 . o S i s tem a tem s id o c o n s i de r a d o c o m o~_bem.._su

cedido e. dessa forma. aceito por sucessivas administrações

dentro do Estado q~e estimul~ram sua continuidade_

Tendo participado da evolução do mesmo, desde 1980,

atª hoje, a autora se propõe a relatar as diferentes etapas.de

seu desenvolvimento. usando a metodologia da descrição histó

rica e a' analisar, atravªs da abordagem sistêmica, os fatores

condicionantes que facilitaram ou dificultaram o processo de

execuçao das ações, bem como a estratªgia utilizada e os re

03.

Segundo Mário ChaveszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA(1), para se trabalhar, em nzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAI

vel de sistema de saúde, lia abordagem sistêmica, sincrônica e

a abor~agem hist6rica, diacrônica,

to: não há oposição entre ambas.

podem ser usadas em conju~

A

hist6rica, se usada iso

ladamente, é mais explicativa, enquanto que a sistêmica é mais

operativa, pois parte de dados da realidade atual, através da

análise situacional, inclui neste as coações do suprassistema

e, com base em uma visão do futuro, propoe atuação _imediata.

A

abordagem hist6rica tende a proporcionar visão determinísti

ca e escolher um futuro desejado entre os vários futuros po~

s Lv e f s'! ,

o

estudo isolado de um sistema altera a visão de

seus meios e fins; esta distorção desaparece, quando se con

fronta o subsistema com o sistema de que faz parte.HGFEDCBA

" P . abordagem sistêmica nao muda em nada a realidade;

ela e apenas um novo modo de ver as coisas. Serve de di sei

plina mental para o estudo de situações complexas, no tempo e

no espaço, nas quais a relação entre as partes componentes ~m

sempre 'e ób v í e • ,

Introduz elementos novos, como as relações

do sistema com seus subsistemas e com o metassistema em que

está inserido; permite ter sempre presente a meta do sistema

e a relação que têm com essa meta, as metas parciais dos sub

sistemas" ( 2 ) •

o

Sistema em estudo. constitui-se em um subsist~ma in

serido em'dois sistemas maiores: o sistema saúde e o sistema

educação; estes, por sua vez, fazem parte do amplo metassis

tema que é o sistema social, .a sociedade. Dentro desta Socie

d e d s , existem, também, sistemas políticos e administrativos,

um dos quais e o Estado, com suas subdivisões menores, os Mu

nicípios.

(1) .CHAVES,TSRQPONMLKJIHGFEDCBAM.M. Saúde e Sistemas. 2~ ed. Rio de Janeiro, Fundação Ge túlio Vargas, 1978. 205VUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAp .

(~J CHAVES, M.M. Saúde e Sistemas.

I ..

mais e informais, que o Sistema de Atendimento vem se desenvol

vendo, desde 1977, até hoje. são estas relaç6es que se tenta

rá descrever e analisar, buscando mostrar o quanto foi alcan

çado dos objetivos propostos, isto é, atendimento de escolares

e integração entre escola e agências prestadoras de serviços

de saade.

Simultaneamente, estará sendo examinada a validade

d-B-a+g-l:J-ma-sh-ip_ót;-ses complementares,-levantadas ao longo dozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

.

desenvolvimento das aç6es:

- o Sistema beneficia a população escolar, que apresenta pr~

blemas desaade, proporcionando-lhe encaminhamento organiz~

do e facilitando seu atendimento pelos Serviços de

e~istentes em cada município do Estado de são Paulo, foi implantado;

Saade onde

- a estratégia proposta produz entrosamento entre as institui

çoes,

I

daszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

/

a política geral do momento, a pdlítica de saGde, tanto g~

facilitando a integração açoes;

ral quanto local, e .aspectos culturais das regiões das, influem nos resultados obtidos;

envolvi

- exiitem dificuldades grandes para se atingir a integração

pois. embora ela seja mencionada como importante no

so oficial, nao existe o hábito e, por vezes, nem a

discur inten

çao. de levá-la a efeito pelos dirigentBs das entidades en

volvidas, nos diferentes níveis de atuação;

- parece vantajoso dar prosseguimento às açoes do Sistema da

--

mesma forma que vêm sendo ~~alizadas até agora.

\

-

-

\

05.

Trata-se de verdadeiros subprodutos do trabalho ori

ginal, os quais envolvem, certamente, contribuição

para a reflexão sobre o tema.

relevante

Considerando:

- que o Sistema de Atendimento vem se desenvolvendo há vários

anos, sem nunca ter sido descrito, nem analisado;

- que a filosofia de atuação por ele proposta vai ao encontrozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

à do Sistema Nacional de Saúde e a de outras proposições g~

ver na m e n t ai s , t ai s c o m o PR E VS A

O

O E (3) e PIa no d o C ONAS P (4);

- que embora em escala reduzida propoe uma estratégia que te~

de a melhorar o entrosamento entre as

de levar a uma atuação integrada;

instituições, capaz

- que, a c om p a n ha nd o a te s e da mu n i c ipe I i z a ç

ã

o, de se n v o1ve sua s

atividades na á~ea do município;

que é uma solução de baixo custo, pois nao introduz recursos

novos, mas .preconiza à melhor utiiização dos já existentes

no 1oca 1;

- que há pouca referência, na literatura, a projetos semelha~

tes, integrando ações na área de saúde e envolvendo dois se

tore~ sociais, saúde e educação;

justifica-se seu estudo no presente trabalho.

(3) BRASIL. Ministerio da Saúde. Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde. PREVSAÚDE; ante-projeto. Brasí,lia, Ministeri.o da Sau

. .~

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zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

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CAPtTUlO'

I

,REFERENCIAL

TEÓRICO

,I ••_.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

07.

Considerando-se que vai ser analisado um sistema.p~"

rece oportuno tecer-se algumas considerações gerais sobre o

assunto.

Pode-se definir sistema como "um complexo agregado

ou uma combinaç~o de coisas ou partes. formando um todo org~

nzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAí ze d o , complexo. integral" (5). ou como um "conjunto de elemen

tos din~micos interligados e interdependentes que operam 3u~

tos. de acordo com certas leis e de tal forma a produzir aI

gum efeito total caracteristico. para alcançar determinado ob

jetivo": (6).

Vive-se num mundo de sistemas. os quais. de um modo

geral. podem ser agregados em quatro linhas diferentes. sempre

interrelacionadas. Assim. o mundo físico se apresenta como

uma série de sistemas. partindo do átomo. passando pelo plan~

ta. pela estrela. chegando à galáxia e finalmente ao universo.

No mundo biológico. evoluindo da partícula viva mais

simples e passando dos seres unicelulares aos seres vivos mais

complexos. vegetais e animais. chega-se. finalmente. ao ho

mem.

No mundo social. partindo-se de um indivíduo. elemento" básico. e possível observar Q_ue este. em suas

como rela

çoes com seus semelhantes. forma grupos de diferentes tipos e

tama~hos e organiza-se em sistemas sociais cada vez mais com

plexos. até abarcar toda a humanidade.

Finalmente. o mundo tecnológico. isto e. o das coi

sas feitas pelo homem. tem origem nos implementos pré-histór! cos os mais rudimentares. passando por máquinas de complexid~

-" (5) KAST, F.E. & ROSENWEIG, J.E. Organização e Administração: um enfo que sistêmico. são Paulo, Pioneira, 1976.

(6) ALLPORT, F.H. Citado em: CHAVES, M.M. Saude e Sistemas. 2~ ed. Rio de Janeiro, Fundação Getulio Vargas, 1978. p.60.

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de crescente, até chegar aos sistemas altamente complexos do mundo atual como computadores, misseis, satélites artificiais e muitos outros.

Essa separaçao, porem, é artificial, porque, na pr~

tica, o mundo em que se vive constitui-se num entrelaçamento de sistemas de todos os tipos, influenciando-se mutuamente,na

formação de um único e grande todo, tanto no espaço quanto no

tempo.

Os sistemas podem ser decompostos em subsistemas,

que são as partes que o comp6em; estes, por sua vez, também

podem ser subdivididos e assim por diante. O sistema que en

globa os subsistemas é, para este, um suprassistema e recebe

o nome de metassistema.

Todo ser vivo pode ser considerado como um sistema. A caiacteristicaTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Vida

permite coloc~-lo na linha dos sistemas

biológicos. A

Vida

está inserida num meio físico, nao vivo,

o meio ambiente.

Cada um dos .indivíduos que povoa a Terra

apresenta--se, pois, como um sistema biológico complexo e aberto, em

permanente interação com o seu ambiente.

Esse ambiente, no qual o ~o~em vive, recebe o nome

de ecos~istema ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAé o resultado das interaç5es entre popul~

çoes de se~es vivos e o meio físico em que habitam, em equilí

brio dinãmico permanente.

o

meio ambiente nao e, apenas, alguma coisa externa

ao sistema e fora de seu controle, mas determina, em parte, a

maneira como o sistema funciona (7).

09.

"ATSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Vida,

fen6meno biol6gico, de um lado e uma bata

lha constante pela sobrevivência, uma competiç~o cega e selva

gem; de outro. ~ um milagre de interdependência. ajuda matua

e relaç6es intimamente entrelaçadas. Nessa dualidade, coop~

raç~o-competiç~o há o aspecto da necessidade da Morte, sem a

qual a continuaç~~ da

Vida

seria impossível.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAA decomposiç~o desempenha papel primordial. pois a

Vida

floresce da d e c o mp o sí

çao. Uma tarefa fundamental da

Vida

~

adaptar-se ao ambiente

sempre em mudança. ao meio que circunda e influencia os seres

vivos e que sofre alteraç6es. as vezes, sabitas

v e i se. a t ~ m e smo, c a tas t r ó f i c as" (.8 ) •zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA e imprevisi

o

ser .vivo sobrevive. no Ecossistema, enquanto as

condiç6es deste o permitem; ultrapassadas essas condiç6es. o

ser morre e passa a integrar a natureza morta do Ecossistema;

portanto. o fen6meno

Vida

~

um episódio temporário no Ecossis

tema.

/

Dentre os seres que habitam o Ecossistema. o Homem

possui imensa capacidade de alterá-lo. sobretudo gr~ças a sua

evoluç~o tecnol6gica. criando e construindo ambientes novos,

t~o radicalment~ modificados que, freq~entemente. se faz ne

cessário que ele. por sua vez. se modifique e consiga nova

adaptaç~o. para continuar a existir nesse mesmo ambiente.

Quando o Homem altera o Ecossistema. para obter de

termi~~dos resultados, pode desencadear efeitos secundários

que, por vezes. anulam o objetivo inicial d e e eje do v : Assim, o

Homem age sobre o meio ambiente que o rodeia e este. por sua

vez, reage e ví c e+v e r s e , Da intensidade dessa açao e reaçao

resultam consequências maiores 6u menores na mãnutenç~o do

equilíbrio dinâmico entre os sistemas.

( 8 ) ORlA, H. Para onde vamos? Alterações do ambiente natural e suas con

Como todos os outros seres vivos, oTSRQPONMLKJIHGFEDCBAHomem - sistema

biológico - está inserido em um Ecossistema - a Natureza. Po

rem, duas diferenças importantes o separam dos demais: uma

socialização mais evoluída e a possibilidade de usar a

logia.

tecno

Os indivíduos que po~oam a Terra, agrupam-se em ins

tituições sociais as mais diversas e de graus variáveis de com

plexidade: estados, naçoes, comunidades ~tnicas e de interes

se. Existem infinitas interações entre indivíduos e institui

ç o e s de. d i f e r e n t e s n í ve i s e ti P os, f o r m a n doS i s tem asSozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAciai s , cujo conjunto forma a Sociedade.

A

Sociedade ~

6

Metassistema dos sistemas sociais ~ por sua vez, ~ um subsistema inserido no Ecossistema,HGFEDCBAb siste

ma maior, que inclui a Natureza e as modificações nela feitas

pelo Homem, por interm~dio da tecnologia.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

A grande complexidade das sociedades humanas e o l0.!l go período de desenvolvimento do ser_, humano, apos 0- na~cimen

to, tornam o Homem altamente influenciávelpelo meio sócio-cul

tural em que vive, o qual, t ernb árn , I~ Um dos determinantes de

sua conduta.

A tecnologia propiciou transformações tão acentuadas

no Ecossistema que permitiu à esp~cie humana viver em toda a

'-o

par~e,facilitando a ocupaç~o de espaços vazios, a concentra

çao de pes~oas em determinadas regiões, al~m de ação predató

ria sobre recursos naturais e poluição do ambiente físico. Re

ciprocamente, criou condições que poderão levar a

a auto-destruição.

humanidade

"A

Sociedade como um todo. e em qualquer país. pr~

cura organizar-se de modo que cada indivíduo possa obter aqui

\

-

\

--l"-'-11.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

lo que deseja com perfeita eficiência e, além disso, seus desejos em continua expans~o" (9).

tenha

Todo ser vivo tem uma força vital que lhe provem do

potencial g~nético de que é portador e que lhe d~ uma din~mi

ca própria, geradora de sua capacidade de adaptaç~o ao ambien

te. ATSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Vida

toda é um longo ap~endizado. Os mecanismos de re

gulagem dos sistemas biológicos lhes permitem captar do Ecos

sistema mensagens que produzem sensações de prazer ou de so

frimento e os orientam em direç~oao

teZos

ou objetivo do sis

tema. O objetivo -

teZos

-

da

Vida

é viver plenamente.

Às metas individuais somam-se as sociais: es tas sao

incorporadas no processo de vida de relaç~o, à medida que se

agregam grupos humanos e evolui o processo civilizatório, for

mando-se culturas diferentes.

Com o desenvo.lvimento e a s o czyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAí e Ld z eç à o , gr-e d atí.verneq

te, mais e mais, o comportam~nto do ser humano vai sendo eX

plicado com base em metas que aHGFEDCBAB oHGFEDCBAc - i e d a d e lhe impõe .,eqU,e re

primem cada vez mais a sua estrutura instintiva, a qual é mais

I

evidente nas idades mais jovens. N o chegar à idade adulta, o

conjunto de suas aspirações e st á , na maior parte, ligado à cul

tura a que ele pertenGe.

A~esar da enorme diversidade de culturas, é possível

<.

perceber uma unidade básica nas aspirações do homem moderno.

Esse elemento parece ser a aspiraç~o de' realizar uma vida pl~

na, a busca da felicidade individual. Isto inclui, além da

satisfaç~o das necessidades de sobrevivência (alimento, abri

g oL, de c o n s er-v eç é o da espécie (sexo), outras aspirações como

saúde, e d u c eç ê o , segurança social, trabalho satisfatório I o o n vívio social e aceitaç~o do indivíduo pelo grupo,

recreativas, manifestações artísticas.

atividades

C9 ) ACKOFF, R.L. Citado em: CHAVES, M. Saúde e Sistemas. de Janeiro, Fundação Getúlio Vargas, 1978. p.60.

2~ ed. Rio

\ -

-

\

Outro elemento fundamental a ser considerado. por

sua presença dominante neste trabalho. e o conceito de Saade.

Saade e um atributo individuaIs o seu conceito e

'amplo.

No Preâmbulo da Constituição da Organização Mundial

da Saade ela e definida como "o completo bem-estar físico.men tal e social e não apenas a ausªncia de doença".

Segundo a definição atribuída a H.Spencer e ampli~

da por Wylie. ~ "a perfeita e contínua adaptação do organismo ao seu ambiente". ('10).

A noçao de homem sadio. adquirida pela observação

da realidade. deve incluir a de homem doente. A cada momento

existe a possibilidade de se poder comparar a estrutura e fun

cionamento dos v~rios subsistemas do sistemaTSRQPONMLKJIHGFEDCBAHomem. em rela

ção aos padrões mais frequentes para a esp~cie. numa determi

nada cultura e estabelecer. assim, um perfil de saade .

As pessoaszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAnao... podem ser rigi~amente separadas em

sadias e doentes. Dentro do que se poderia chamar de estado

de saúde, existem variações, em determinado período de tempo.

entre limites de nível alto e baixo do bem-estar.

E

possível medir o estado de sanidade dos indiví

duos. por ~eio de ~ma escala de diferentes graus. empiricame~

t~ construídos. M~rio Chaves (11) propõe um gradiente de sa

nidade. que permite identificar estados intermedi~rios~ segu~

dou m a e s c a Ia c o m 1 1 graus, que vai d e O O .- màrte - a1 O - s a a

de plena -. de acordo com a capacidade e o grau de sucesso de

funcionamento do indivíduo. num dado momento, no Ecossistema. (10) WYLIE, C.M. The definition and measurement of health and disease

Public Hea1th Reports. Washington,.85:100-4, 1970. (11) CHAVES, M.M. Saúde e Sistemas .

•- .,...-,:"- r.,. •

1: .

-I· '

13.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Para Ilich (12), saúde é uma tarefa, um processo de

adaptaç~o ao "ambiente, que constantemente se modifica. Suces

so nessa tarefa é, em grande parte, resultado da disciplina do

pr6prioTSRQPONMLKJIHGFEDCBAeu e, também, da mobilizaç~o de recursos interiores,

pelos quais cada indivíduo regula suas açoes, seu ritmo diá

rio; da mesma forma, é resultado da aprendizagem e aquisiç~o

de conhecimentos sobre atividades desejáveis e consequente de

sempenho competente, que fazem parte da cultura, na qual o in

divíduo se desenvolve e é moldado; também, resultado de p~

drões longamente testados, pr6prios de determinada area ge~

gráfica ou de um grupamento étnico ou cultural.

""O indivíduo - sistema biol6gico - vive de equilíbrio

dinâmico, resultante de adaptações constantes, tanto com o Me

tassistema - Sociedade - quanto com o Ecossistema - Natureza

-resultarido disso o nível de sua saúde física e mental.

Os dois conceitos, anteriormente examinados. o de

Sistema e o de Saúde. entrelaçam-se, estreitamente, no mundo

contemporâneo.

A Sociedade Humana constitui-se no M~tassistema do

Sistema Homem, ser social. Ela resulta de agregações de indi

víduos, que se organizam em instituições sociais as mais di

versas, visando o bem comum.

As tarefas sociais do Metassistema sao divididas en

tre os vários sí s tema s que o compõem; cada um desses siste

mas componentes existe em funç~o de uma necessidade social.de

uma aspiraç~o coletiva como. por exemplo, a aspiraç~o ~ saúde,

que origina o Sistema de Saúde:

O objetivo - telos - do Meta~sistema

é

o já mencio

nado bem" comum. O Sistema de S~úde, como um dos sistemas es

pecializados do Metassistema, tem por missão alcançar uma fra

ção desse objetivo, agindo em coordenação e interação com ou

tros sistemas componentes, cada um dos quais, por SUa vez,ta~

bém está engajado na realização de outras frações do mesmo ob

jetivo.

A essência de um sistema e que seus elementos comp~

nentes trabalhem pelo objetivo global do conjunto; caso con

trário, o sistema nao pode sobreviver por muito tempo, _mesmo

q~e cada elemento esteja operando efetivamente para

seu próprio objetivo individual (13).

alcançar

o

Sistema de Saade existe para permitir que os indi

víduos de uma sociedade mantenham, durante o maior tempo po~

sível, o mais alto nível de saúde permissível pelo seu

cial genético.

pote~

A dimensão "maior tempo possível" refere-seHGFEDCBAB "qua~

tidade" deTSRQPONMLKJIHGFEDCBAVida. Vida longa e de boa qualidade resultam da

atuação combinada de vários sistemas sociais, todos

a melhorar os níveis de vida.

tendendo

I

o

objetivo do Sistema de Saúde é a saade coletiva,

que e uma resultante da média das saúdes individuais dos me~

bras de uma Sociedade. O Sistema de Saúde visa aumentar o va 'lar dessa média - qualidade - e visa au~entar a duração média

da Vida - quantidade. Os dois objetivos se entrelaçam~ em

grande parte: o aumento de expectativa de. vida ao nascer

um acompanhante natural da melhoria das condições de vida.

saúde.

O Sistema de Saúde realiza funções que sao açoes de

Sendo o estado de saúde uma resultante das interaçõ~s

--

do indivíduo com seu meio ambiente, as açoes de saúde se apli

. cam ora sobre um, ora sobre o outro.

(13) LEVEY, S.

&

LOOMBA, P. Administração hospitalar: sistemas. S.n.t.

MImeo. (Material Didático da FGV/EAESP.)

-

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

-

\

•.>' ~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1 5 •zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

As açoes sobre o indivíduo, podem exercer-se nas va

rias etapas de sua trajetória vital, desde a concepção até aTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Morte. Em alguns momentos, o risco de agravos é maior, como

o período de ges~ação e as idades extremas da Vida.

A magnitude da mortalidade perinatal e neonatal,nas

estatísticas, mostra a extrema vulnerabilidade do ser humano

nos seus primeiros contatos com o Ecossistema. Vencida essa

primei ra barreira, s egue- s e um per-Io d o , até o fi na I do' qua rto

ano de vida, que requer grande concentração de ações de saúde,

para permitir a sobreviv~ncia, sobretu~o nas condições hostís

de muitas areas de países em desenvolvimento. E preciso nao

esquecer, também, a influ~nc~a do ambiente social, principal

mente nesse período, talvez mais do que em outros, e sua açao

sobre o desenvolvimento mental do indivíduo.

Seguem-se a idade escolar, adolescência, idade adul

ta, velhice. Cada época recebe diferentes impactos do ambien

te sobre o orgánismo. Mesmo em condições em que as necessida

des humanas estejam garantidas, não faltam pressões fisicas

ou psíquicas sobre o indivíduo, atuando como causas potenciais de desequilíbrios, gerando doenças.

As açoes sobre o Ecossistema fazem parte do que se

chama processo gerador de saúde. Indiretamente, elas incluem

açoes de vários sistemas sociais, que, em conjunto, levam a

melhoria das condições de vida. Isto se traduz pela melhoria

dos comp~nentes do bem-estar, entre os quai~ se incluem ali

me n t a ç ã o, m o r a d i a, ve st uá r i o, r e c r e a ç a o , c o n d i ç õ e s de t r a b a

lho, saúde e educação. Na prática, estas melhorias concorrem

para o aumento da c e p e c Ld e de total de produção e transformação da estrutura econõmica que se denomina desenvolvimento.

Além de açoes sobre o indivíduo e sobre o Ecossiste

ma, existem açoes sobre o Metassistema - a Sociedade. Inúme

pelo ambiente social em que ele vive. A sociedade de consumo.

o sistema de aferiç~o do ~xito. as expectativas da familia e

do grupo. a competiç~o por namero limitado de posiç6es em hi~

rarquias da organizaç~o. a frustraç~o em trabalhosmon6tonos.

a insatisfaç~o em plena afluência. a incapacidade de gozer um

namero crescente de horas de lazer. o isolamento na multid~o.

sao algumas das fontes de problemas do individuo na

çao industrial.

civiliza

Como todo sistema aberto, o Sistema de Saade tem os

três componentes:

insumos -TSRQPONMLKJIHGFEDCBAinput - representados por aquilo que entra no sis

tema, isto é. SUa clientela. a população de um modo geral.

com diferentes tipos de demandas e necessidades: potenciais, técnicas;

sentidas,

- processo, isto e. a sequência de operaçoes e transformações

efetuadas. no interior do sistema, sobre ou com os insumos,

representado pelas ações de saade executadas por um àgreg~

do de instituições, que prestam serviços ou distribuem bens

de saade;

- produto - output - que e o resultado dessas açoes sobre a

população, o benefício que o sistema traz para sua cliente

la. seja para a comunidade ou ~eja para Os doentes ou para

os-fornecedores de bens e serviços; e o avanço em direçãozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

..

ao seu objetivo, o bem comum.

o

maior ou menor grau de satisfação ou insatisfação da população atingida. manifestado através da. opinião p úb lI c e

ou de novos tipos de demanda, constitui-se na retro-alimentaçãoHGFEDCBA

---

HGFEDCBA

t o "zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

, I

1-,I HGFEDCBA•zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

E

possível reconhecer uma estrutura para o sistema

de sa~de, com m~ltiplas relações entre as partes que o compoem

e fluxos de comunicação em todos os sentidos C*) (ver Anexo I)~

- O sistema nuclear, propriamente dito, contendo as institui

çoes p~blicas e privadas fornecedoras de serviços de prom~

çao, proteção e recuperação dasa~de.

- Dois subsistemas que o alimentam: um que produz recursos

materiais - sistema de produção industrial - como equipame~

tos, instrumentos, medicamentos, material de consumo; outro

que produz recursos humanris - sistema de formação de recur

sos humanos - ou seja a formação e treinamento do pessoal de

sa~de.

- Dois c6mponentes constituídos pela~ restrições e condicionan tes,impostos pelo Metassistema:

.um representado pelos recursos financeiros, isto e o qua~

to existe disponível no Metassistema para atender as neces

sidades totais daTSRQPONMLKJIHGFEDCBASociedade; ,

.outro representado pela opinião pública e pelas opçoes p~

liticas e, fazendo parte destas, o sistema político de de

cisão, o planejame~to governamental e a estrutura, legal e

. ,

organizacional existente no momento, isto e, quanto a

ciedade está disposta a gastar no Sistema de Saúde.

So

Nesse grande agregado existem fluxos permanentes de

informações, quer entre a clientela consumidora e profissi~

na~s fornecedores de serviços e bens de saúde, quer entre as

instituições entre si, assim como no interior das institui

çoes, nos seus vários nlvelS.

..

.

(~r

GONÇALVES,ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAE.L. Comunicação pessoal. Trabalho ainda não publicado.

,

\

\ \

Para que os mecanismos decis6rios do Metassistema

funcionem com efici~ncia,

ª

preciso que o conjunto de informa

ç6es sobre saGde n~o seja um dep6sito, um monop6lio de um gr~

po. mas seja disseminado de forma inteligível e esteja ao a1

cance de todos.

o

conjunto forma um sistema aberto. em equilíbrio d_~ nâmico, com interaç6es mGltiplas. que geram. muitas vezes.con fI itos e t e n s 6 es , ten d e n t e s a p r o d u z i r d e s equí Ií b r i os; po..rém,

ao mesmo tempo. surgem mecanismos corretivos que procuram res

tabelecer aquele equilíbrio.

A expressa0 final do conjunto de decis6es e opçoes

políticas que procuram restabelecer ou manter o equilíbrioTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

steady state - do sistema. recebe o nome de política Nacional de SaGde.

6xistindo uma divisão de atribuições dentro do Metas

sistema, as aç6es .de saGde são compartilhadas pelo Setor SaG

de com outros setores da Sociedade.

de. exercidas fora do Setor SaGde, te dele.

Porém. as eç ó e s de se u

s6 indiretamente fazem pa~

A

coordenação intersetorial e, pois. essencial. Se

tor SaGde e o setor da Sociedade que é abarcado pelo Sistema

,SaGde.

o

sistema institucional abrange toda a empresa de sau

de que presta serviços e distribui qens aos consumidores de

serviços de saGder A empresa

ª

um grande agregado de subsis

temas envolvidos nessa pre~tação de serviços e distribuição de

bens.

A organização dos serviços de um país e, habitualmen

te, dividida em setor pGblico e setor privado; porem. costu

ma ser ~uito mais complexa do que isso; por exemplo, o desen

vol~imento de serv~ços de saGde de organismos de ~revid~ncia

~ocial, ceM contribuiç6es de empreg~dor. empregado e· governo

1 9 •zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

ou, p e 10m enos, co m c o n t r o 1e g o ver na me n tal,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAj u'st i f i c a que s e considere este grupo de instituições como um setor intermediá

rio entre o público e o privado.

As interações entre as instituições dos três seto

res sao inúmeras. As vezes, a Previdência Social em vez de

prestar serviços diretamente ao segurado, contrata serviços de

instituições do setor privado ou, mesmo, do setor público; ou

tras vezes, o setor público subvenciona organismos privados.

A imbricaç~o entre os três setores ª de ~al monta que, do po~

to de vista sistêmico, o que se busca

ª

melhor coordenaç~o e~

tre eles, maior racionalizaç~o no funcionamento de cada um,em

relação aos outros.

A tendência à integração ou maior coordenação nao

se limita ao relacionamento interinstitucional. Procura-se,

tambªm. maior racionalização dentro de cada subsistema, atra

vªs de especialização e diferenciação dos diversos níveis de

prestação de serviços, de modo que, cada serviço seja prest~

do no local em que se possa obter maior eficiência dos instru

mentos usados .

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.

,

_.

--.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1 - SISTEMA DE SAOOE NO BRASIL

O Sistema de SaadB, no Brasil, vem se desenvolvendo

por etapas, acompanhando mudanças que tiveram lugar no siste

ma político-administrativo e na economia e procurando satisf~

zer as necessidades de assistência à saúde da mão-de-obra in

dispensável ao desenvolvimento.

No primeiro período da Repablica, chamado de "RepQ blica Velha" e que vai ~t~ 1919, 0erifica-se uma das primeiras

afirmações da ação estatal no campo da Saúde PÚblica,por oc~

sião do combate à febre amarela, com Oswaldo Cruz, como

dor e primeiro chefe da Diretoria Geral da Saúde, ent~e

cria 1902

e 1904. Nessa epoca, ainda não se constata a presença gover

namental, no que diz respeito às ações individuais de saade.

Do ponto de vista da assistência médica, há predomi

nio da medicina liberal e atendimento pela rede hospitalar,r~

presentada, basicamente, pelas Santas Casas de

herdadas do período colonial.

Misericórdia,

Ainda antes de 1930, inicia-se um sistema de atendi

mento, através de Caixas Beneficient~s, organizadas por conta

própria, por empresas.e empregados, que são regulamentadas,im 1923, pela Lei "Eloy Chaves" (Decreto Legislativo n" 4682, de

24.01.23). 'Em 1926, o Estado estende o benefício dessas Cai

",

funcionários pablicos (14). xas Individuais aos

Essas Caixas, iniciais sao criadas 'no âmbi't'b'd o": Mi

nistério da Agricultura que, então, tinha a seu cargo uma in

cipiente proteção ao trabalho. As Caixas vâo sofrendo uma fu

são progressiva de 1933 a 1939 e, a altima delas, já reunindo

as demais, é trans"formada, mais tarde, em 1960, em Lnstí.ttrtoLí s).

\

(14) "ROSSI, S.S. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil. 'são Pau

10, s.c.p., 1980. MImeo. 103 p.

21 .

A Revolução dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA1930 significa uma renovaçao da es .

trutura do poder, possibilitando a participação do capital in

dustrial e a regulamentação das relaç6es entre trabalho e ca

pitaI.

Data desta fase, imediatamente posterior a 1930, a

criação dos Institutos de Aposentadoria e Pens6es que.

tarde. viriam a ser os agentes da atenção curativa e

dual, pelo Estado. ,As empresas se unem por categorias

móis indivt

ocup~

cionais e, em aproximadamente. uma década, criam-se os IAP's:

Marítimos, em 1933; Comerciários e Bancários, em 1934; Indus

triários, emTSRQPONMLKJIHGFEDCBA1936/38; Trarisportes e Cargas, em 1938; Servi dores do Estado. em 1938.

Criam-se, também. dois importantes orgaos do Minis

tério do Trabalho: o Conselho Superior da Previd~ncia Social

e o Departamento de Pr-e v í dê nc í e Social (16).

Esses'. Ln st.ã tuzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAto s , .epe rres urbanos', s ur g ern sob o Mi

nistério de Indústria e Comércio. mais tarde desdobrado em

dois: o de Indústria e Comércio e o de Trabalho e Previd~ncia Social (17).

A a~sist~ncia médica. da~ priméiras Caixas é prest~ da por médicos particulares em seus pr6prios consult6rios(i8),

A e s ststê n cí.e médica está prevista. embora sem a sua

atual amplitu~e. desde a criação da Previd~ncia Social Brasi

leira. em 1923 e, curiosamente, ela vem antes das demais pre~

tações instituídas; o motivo poderia ser a idéia de proporci~

nar ao trabalhador doente a recuperação de sua capacidade de

trabalho.

(16) ROSSI, S.S. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil. (17) LEITE~ C.B. Um secu10 de Previdência Social.

(18;) BAPTISTA, H.V.A. et alii. Assistência medica. In: LEITE, C.B. Um seculo de Previdência Social. Rio de Janeiro, Zahar, 1983,

p.52--70.

Progressivamente. há absorção da assistência médica

ou da medicina curativa. em geral. pela Previdência Social.

Uma das razoes apontadas e que as Caixas e Institutos dispõem

de mais recursos e possuem estruturas mais ágeis do que o Mi

nistério da Saúde (19).

Em 1930. as atividades de saúde. de responsabilid~

de federal. passam do âmbito do Ministério da Justiça e Negá

cios Interiores ao recem criado Ministério da Educação e Saú

de (Decreto n? 19402. de 14.11.30),

Em 1937. é instituído o Departamento Nacional de Saú de (Lei n? 378. .de 13.01.37). que passou a desempenhar ativi dades fundamentais no campo da saúde. tanto em âmbito federal,

como por ação direta e indireta sobre Departamentos de Saúde

Estaduais (20).

De 1930 a 1945. observa-se o crescimento das insti

tuições previdenciárias que começam a difersnci~r-se. em suas

a c a n h a das e s t r u t u r as. p e los s e r v i ç o s d e a s s i s t ê n c i a ,méd ic a que,

aos poucos. um e outro iniciam. Esse crescimento é acompanh~

do de desiguald~des. quanto a legislação e a recursos finan

ceiros (21).

são um reflexo da estratificação social. caracter:í.s tica da sociedade urbana desse momento. as quais são. tambÉm.

e v i d e"r,c i á v e i s nas c ozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAnd i ç õ e s d e v i d a e d e t r a b a 1 h o .

, As categ~

rias profissionais mais bem 'assalariadas recebem uma assistên

cia médica mais ampla e de melhor qualidade (por exemplo. ban

cários em relação a industriários); além disso. trabalham em

condições mais salubres. Com o crescimento ~ndustria1. as con

dições de trabalho oferecidas aos industriários são precárias. (19) LEITE, C.B. A crise da ,Previdência Social. Rio de Janeiro, Zahar,

1981. 127 p.

(20) SINGER, P. et a1ii. versitãria, 1978.

Prevenir e Curar. 166 p.

Rio de Janeiro. Forense-UniHGFEDCBA

( 2 T ) ROSSI, S.S. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil.

" '

23.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

aumentando os riscos de vida e de saúde a que estão submeti

dos. Paralelamente, os direitos sociais da legislação traba

lhista, vao sendo gradativamente suspensos, no período de

1937/1945.

Em 1940, tem lugar a organização do Serviço

mentação da Previd~ncia Social - SAPS - que veio dar

~ assist~ncia alimentar e durou at~ 1967, quando da

çao dos Institutos e criação do INPS (22).

de Ali ~nfase unifica

Em 1942, há uma expansao da Saude Pública, com azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAfu n

dação do Serviço Especial de Saúde Pública - SESP - criado em

decorr~ncia de um acordo entre os governos brasileiro e ame ri

cano e, mais tarde, em 1960, transformado em Fundação - FSESP

(23) .

Em 1941, e criada a Legião Brasileira de Assist~ncia - LBA - para prestarassist~ncia ~ população carente (2_).

A partir de 1942, quando passa a ser e s s d mf Le d o o p~

drão norte-americano de Saúde Públi~a, abandonando-se a ·~in

flu~ncia francesa que 0igorava no i~ício do s~culo, os Centros

de Saúde passam a enfatizar a Educação Sanitária como

f u n d a me n t a I de m u d a n ç a sem s a ú d e (2 5) •

agE:)nte

A·preocupação em manter a força de trabalho em con

,

diç6ei de produzir. assim como a de reintegrar, rapidamente,~

produção o trabalhador afastado por motivos de saúde, leva as

instituiç6es a criar serviços médicos e de reabilitação. Os

rLsc o s são tão frequentes, que, em 1944, um decreto ·'estabele

ce a obrigatoriedade das indústrias, com mais de cem empreg~

(22) OLIVEIRA, LEITE, Zahar,

M.V.C. Os serviços sociais e a seguridade social. C.B. Um seculo de Previdência Social. Rio de Janeiro

1983.

Ín:

(23) SINGER, P. et alii. Prevenir e Curar.

(2_) OLIVEIRA, M.V.C. Os serVl.ços sociais e a seguridade social. (25) ROSSI, S.A. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil.

dos, de organizar um~ Comiss~o Interna de Prevenç~o de Acide~· tes - CIPA - que, entretanto, não sa:i.do aspecto formal (26).

TambÉÍm em 1944, ÉÍ criado o Serviço de Assistência Mé

dica Domiciliar e de Urgência - SAMDU - custeado pelos Insti

tutos para atender os segurados e seu~ dependentes, nos. casos urgentes e de tratamento no domicílio (27).

Em 1945, pela Lei Drg~nica dos Serviços Soci~is do

Brasil (Decreto-Lei n9 _{5726, de 01.05.45), realiza-se a pr!}

meira tentativa de Uniformizaç~o dos Institutos para criar o

Instituto de Serviços Sociais do Brasil, que nunca chegou a

ser instalado, pela alteraç~o das condiç6es políticas do País

(28).

Em 1953, desmembra-se o Ministério da Educaç~o e

Saúde, criando-se o MinistÉÍrio da Saúde (Lei n9 _1920,

25.07.53), que passa a se encarregar das atividades do

de Depa.!:.

tamento Nacionál de Saúde, porem, com uma estrutura t~o frá

gil que continua ocupando o mesmo pequeno espaço anterior(29).

E~ compensaçao, alguns Estados, como S~o Paulo, de

senvolvem uma hipertrofia administrativa que se explica no

populismo. Sucedem-se a criaç~o de 6rgãos e serviços, muitas

vezes sem nenhuma utilidade, a n~o ser beneficiar favorecidos· políticoszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA(30).

Na década de 50, além do MinistÉÍrio da Saúde, ou

tros ministÉÍrios exercem aç6es de Saúde Pública. como o Minis

tério do Trabalho e Previdência Social e o Ministério da Via

çao, com programas sobre o meio ambiente (31).

(26) ROSSI, S.S. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil. (27) BAPTISTA, H.V.A. et alii. Assistência medica.

(28) ROSSI, S .A. A Cons titui<iãodo Sistema de Saúde no Brasil. (29) ROSSI, S .A. A Constitui<ião do Sistema de Saúde no Brasil.

(30) ROSSI, S .A. A Constitui~ão do Sistema de Saúde no Brasil.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

·.,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

25.

Além desses orgaos federais, da administração dire'

ta e indireta, h~ organismos de coordenação regional, muitos

dos quais organizam suas Divis6es de SaGde e, também, as Se

cretarias Estaduais e Municipais de Saúde. A essa multidão de

orgaos públicos se agrega o setor privado, tanto beneficiente quanto de finalidade lucrativa (32).

Em 1954, h~ *usão de todas as antigas caixas .de ap~ sentadoria e pensoes em uma única - CAPFESP - que, em .. 1960, passa a ser IAPFESP.

Em 1955, a economia brasileira se abre para o cap~

tal estrangeiro que, a partir desse mom8nto, lentamente, se

expande para todos os setores, alcançando inclusive o

saúde, tanto na produção de bens como na de serviços.

setor

Nessa mesma epoca, e concebido o Plano de Metas p~

ra o "governo brasileiro. Pela .primeira vez no Brasil, a pr~ dução industrial ultrapassa o volume da produção agrícola.

Ainda em 1955, no Congresso de Hospitais, os empr~

s~rios recla~am da baixa efib~cia dos serviços dos Institutos

e que, por isso, as empresas são obrigadas a constituir seus

pr6prios serviços médicos. Encontra-se, aí, o germe dos futu

ros convênios de empresas, modalidade de assistência chamada "Medicina de Grupo" (33) •

médica

.~m1960, a Previdência Social sofre uma redefinição,

com a Lei Drgãnica da Previdência Social (Lei n9 _{3807, de}

26;D8.60, regulamentada pelo Decreto n9 _{48.959-A, de setembro}

de 1960). Este é o primeir? documento que explicita os deve

res do Estado, do patrão e do empregado. Determina uma uni

'formização dos mesmos direitos a todos os trabalhadores, inde

pendentemente da categoria profissiona.l (34). (32) SINGER, P. et alii. Prevenir e Curar.

Para melhor uniformizar a assistência médica dos di

versos Institutos ent~o existentes, a lei Org~nica institui o

Conselho de Medicina da Previdência Social - CMPS (35).

Em 1963, com a lei que institui o Fundo de Assistên

cia ao Trabalhador Rural - FUNRURAL - o governo procura esten

der o ~eneficio da assistência médica a praticamente 100% da

p o p u LazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAç á o do Pais (36).

Em 1964 h~ mudança do regime PQlítico do Pais, com

aumento da centralização do poder. A situação de classe e as

relações de trabalho são reguladas por nova política salarial e pe16 Fundo de .Garantia por Tempo de Serviço - FGTS, mecanis

mo que substitui a antiga estabilidade no emprego, por aumen

to da rotação da mão-de-obra. H~ baixa do poder aquisitivo do

sal~riominimo, com intensa concentração de renda de 1960 a

1970 .. As condições de vida refletem-se nas estatísticas de

mort~lidade, morbidade e acidentes do trabalho (37),

Dentro de um contexto politico centralizado e possi.

vel por em pr~tica a metodôlogia do planejamento que vai in

tervir, nos set6re~ so~iais, como ação técnica.

o

planejame~

to, no Brasil, penetra pelo setor econômico e se estende aos

demais setores, tais como educação, saúde, habitação,. mento.

sanea

A ~aúde começa a ser institucionalizada como, por

exemplo, acontece com a restruturação da Secretaria de Saúde

do Estado de são Paulo, cuja reforma é implantada a partir de

1967. Discute-se a questão do desperdíCio entre os diversos

orgaos de saúde) com funções que se multiplic~m e se

poem (3S),

supeE.

(35) BAPT~STA, H.V.A. et alii. Assistência medica.

(36) LUZ, M.T. A Saúde e as Instituições Medicas no Brasil. In: GUIMA RAES, R. Saúde e Medicina no Brasil. Rio de Janeiro, Graal

1978. p.157-74.

(37) ROSSI, S.S. A Constituição do Sistema de Saiíde no Brasil..

(3S) ROSSI, S.A. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

27.

Em maio de 1964, por iniciativa do presidente do In~

tituto de Aposentadoria e Pens6es dos Industri~rios - IAPI, e

firmado o primeiro "Conv~nio com Empresa", em S~o Paulo, com a filial brasileira da· f~brica de autom6~eis Volkswagen. Esta

e uma modalidade de prestaç~o de assistência médica que con

siste, em princípio, na transferência, aos empregadores, da

responsabilidade do atendimento aos seus empregados, com ser

viço próprio ou contratadozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA(39).

Em 1966 tem início a unificaç~a dos Institutos (De

creto-Lei n9 _{72, de novembro de 1966), que se completa em}

1967, com a implantaç~o do Instituto Nacional de Previdência

Social -INPS (02.01.67), o qual assume proporções gigantescas

no fornecimento de assistência médica (~o).

o

INPS nao só unificou e substituiu os seis Institu

tos de Aposentadoria e Pens6es ent~o existentes, com os respe~

tivos setores de assistência médica, .como também, extinguiu o

SAMOU e o Serviço de Alim8ntaç~0 da Previdência Social - SAPS. O IPASE n~o foi atingido pela unificaç~o (~1).

Para dar continuidade a prestação d9 seus serviços,

a Previdência prefere, cada vez mais, comprá-los da rede hos

pitalar particular, em vez de aperfeiçoar seus serviços pr~

,prios e utilizá-los plenamente .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

..•..

• Essaintenç~o manifestada sobretudo a partir de

1968, impulsionou o aparecimento de empresas médicas, chamadas de "Medicina de Grupo" que, através de convênios e contratos, parciais e globais de assistência médica, prestam atendimento aos contribuintes do INPS (~2).

(39) MELLO,HGFEDCBAC . C . d e . Saúde e Assistência Médica no Brasil. são Paulo, C~

bes-Hucitec, 1977, 269 p.

(~O) FACULDADE DE CIÊNCIAS MEDICAS DA SANTA CASA DE MISERIC6RDIA DE SÃO

PAULO. Organização da Assistência Médica no Brasil. são Paulo, s.d. Mímeo. (Curso de Administraçao dos Serviços de Saúde Públi ca e Organização da Assistência Médica.)

(41) BAPTISTA, H.V.A. et alii. Assistência. médica.

(42) FACULDADE DE CIÊNCIAS MEDICAS DA SANTA CASA DE MISERIC6RDIA DE SÃO PAULO. Organização da Assistência Médica no Brasil.

1·

A i n dzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAa em 1 966HGFEDCBAr nasc eIn o r g a os de re.p r ese n t a ç ã o de h os

pitais e clinicas credenciadas e propriet~rios de empresas e

medicina de grupo, respectivamente, Federação Brasileira de

Hospitais - FBH - nascida Federação Brasileira dos Hospitais

Credenciados pela Previd~ncia Social e Associação _.Brasileira de Medicina de Grupo - ABRAMGE.

Desde então, essas entidades e suas federadas regi~

nais al~m dos empres~rios, isoladamente, t~m exercido ~ma peE

manente e intensa pressão sobre a Previdência, em defesa de

seus interesses.

Em 1967, com a Reforma Administrativa Federal (De

ereto-Lei n9 200, de 25.02.67), fica definida a área de comp~

tzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAê n cí e do Minsitério da Saúde, o qual, posteriormente, vai so

frendo sucessivas reformas, a fim de adaptar sua

as funções que lhe vão sendo atribuidas (43).

organização

Em 1968.e elaborado o ~lano de Coordenação das Ati

vidades de Proteção e Recuperação da, Saúde, pelo qu aI a dico

tomia entre saúde coletiva e individual ~ assumida pelo goveE

no, cabendo ao Ministério da Saúde as medidas de caráter cole

tivo e ao setor privado, conveniado com o governo, a prestação

das outras; dentro deste quadro, o recem criado INPS vai de

sempenhar importante papel (41+).

--o

Em 1968, o INPS liga-se ou sustenta 90% de todos os

serviços médicos do Pais e, em 1970, seu orçamento é o tercei

ro da Nação (45).

(1+3) SINGER, P. et alii. Prevenir e Curar.

(44) LUZ, M.T. A Saúde e as Instituições Médicas no Brasil.

(45) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO

PAULO. Organização da Assistência· Médica no Brasil.

Em 1970, tem lugar a primeira exper~~ncia de inte

graçao total das ações de saúde, com a elaboração do Primeiro

Plano Nacional de Desenvolvimento - PND (46).

Em 1971, e estabelecido o Plano Nacional de Saneamen to - PLANASA - sob a coordenação do Ministério do Interior

que propicia nova expansão das atividades de Saúde

agora na área de controle ambientalzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA(47). Pública,

Ainda em 1971, é criado o Programa de Assistência ao

Trabalhador Rural - PRO RURAL - a ser executado pelo FUNRURAL

(Lei Complementar n? 11, de 25.05.71) e, também, a Central de

Medicamentos - CEME, destinada a prestar assistência farmacêu

tica.

Em junho de 1972, há nova tentativa de alterar a p~

lítica assistencial, pela portaria n9 _{48 da Secretaria de As}

sistência Médico-Social do Ministério do Trabalho e Previdên

cia Social, determinando que a assisiência médica deva ser

prestada pelos serviços próprios do INPS, só se recorrendo a

contratos 8 convênios, quando se esgote a capacidade atendimento (48).

'desse

Ainda em 1972, cria-se o Instituto Nacional de Ali

mentaçãoe Nutrição - INAN - autarquia vinculada ao Ministério

da Saúde (Lei n9 _{5829, de 30.11.'72), unidade técnica de orien}

tação'da política de planejamento e coordenação da execução de

programas de ~limentação e nutrição.

Dois anos mais tarde, em 1974, logo apos ter sido

instalado. o Ministério da Previdência e Assistência

Social-_ MPAS - para o qual foi transferido o INPS, é aprovado o PIa

no de Pronta Ação'da Previdência Social - PPA (Portaria nzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA939,

de 05.10.74), que retomoú a política de privilegiar os servi

(46) BRASIL. Presidência da República. I Plano Nacional de Desenvolvi-mento Econômico - PND (1970-1974). Bras~lia, s.d.

(47) SINGER, P. et alii. Prevenir e Curar.

'(48) ROSSI, S.A. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil.

ços da area privada; seu objetivo imediato e tornar os servi

ços de sa~de mais acessí~eis ~ populaç~o previdenci~ria, mas

acaba expandindo uma demanda reprimida, descontroladamente, o

que produz um aumento extraordin~rio de despesas para a Previ

dência SocialzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA(49).

Nesse ano, o orçamento do INPS so e superado dazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAUn í ê o (50).

pelo

Ainda em 1974, cria-se o Minist~rio da

e Assistência Social (Lei n9 _{6036, de 01.05.74),}

Previdência responsável pela política de previdência e assistênciam~dica, farmacêuti

ca e social. Inclui na sua estrutura o INPS. IPASE. SASSE.

LBA. FUNABEM, CEME, entre outros, como orgaos autônomos, pa~

sando o Estado a ser o grande fornecedor de açôes de

( 5 1 ).

sa~de

Em outubro de 1974,

ª

criado o Fundo de Apoio ao De

sen~olvimento Social - FAS ~ com finalidade de financiar pr~

gramas da área social, ficando sua administraç~o sob a respo~

sabilidade da Caixa Econômica Federal (52).

Tamb~m em 1974, cria-se o Conselho de Oesenvolvimen

to Social - COS, tendo como competência o assessoramento do

President~ da RepGblica, na formulaç~o da política social e

coord~naç~o das atividades dos Minist~rios interessados (Lei

n9 6 1\8. de 09. 1O .74) ~

E ainda a partir de 1974, que se iniciam convênios, sob moldes especificos, da Previdência com Hospitais Universi

tários e de Ensino (53). S~o os convênios MEC-MPAS, pelos

(49) ROSSI, S.S. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil. (50) ROSSI, S.S. A Constituição do Sistema de Saúde no Brasil. (51) LUZ, M.T. A Saúde e as Instituições Medicas no Brasil.

(52) MELLO, C.G.de. O Sistema de Saúde em c.rise. são Paulo, Cebes-Huci-tec, 1981. 205 p.

(53) MELLO, C.G.de. Saúde e Assistência Medica no Brasil.VUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

31 .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

quais os hospitais universitários se comprometem a prestar as

sist~ncia m~dica aos previdenciários.

Em 1975, 011 PND (5lt) dá continuidade a do Plano anterior, no que diz respeito

à

saúde.

orientação

Ainda em 1975, a Lei n9 _{6229/75 institucionaliza o}

Sistema Nacional de Saúde.

"Esta lei nao cria um sistema ~~vo, mas procura re

organizar o setor saúde de forma sistêmica, onde cada comp~

nente se comporta como elemento de uma totalidade articulada e

harmoniosa, desempenhando função relacionada a um objetivo co

mum: elevação do nível de saúde da população.

A ordenação proposta, com delimitação das areas de

açao d~ cada Minist~rio e defini~ão de relaç5es interinstitu

cionais, baseia-se no referencial te6rico da perspectiva sis

tàrn í c e aplicada à saúde" (55).

São estabelecidas as compet~ncias dos Ministérios,

Estados, Distrito Federal, Territ6riose Municípios, como se

segue:

- Minist~rio da Saúde: formular a política Nacional de Saúde

e promover ou executar ações de caráter coletivo.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

<.

Minist~rio da Previd~ncia 8 Assist~ncia Social: atendimento m~dico-assistencial individualizado.

prestar

- Ministério de Educação e Cultura: formar e' habilitar recur

sos humanos necessários ao setor saúde.

(5lt) BRASIL. Presidência da :República. 11 Plano Nacional de Desenvolvi-mento - PND (1975-1979). Brasília, s.d.