Arq Neuropsiquiat r 2002;60(2-A):281-284
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS DE
MENINGITE PIOGÊNICA EM LACTENTES
Rita Lucena
1, Irenio Gomes
1, Eduardo Cardoso
3, Julieta Goes
2, Luciana Nunes
1,
Adriana Cardoso
1, Bernardo Rodrigues
1, Murilo Souza
3, Marco Antônio Novaes
3, Ailton Melo
4RESUM O - Objetivo: descrever as caract eríst icas clínicas e laborat oriais da meningit e piogênica em lact ent es.
Método: informações obtidas a partir do acompanhamento prospectivo dos lactentes com meningite piogênica, admitidos no Hospital Couto M aia no período de março a dezembro de 1997, foram inseridas em um banco de dados e analisadas com auxílio de programas estatísticos. Resultados: meningite piogênica foi mais prevalente em lact ent es com idade ent re 6 meses e 1 ano, sendo o agent e et iológico mais freqüent e o Haemophilus influenzae. A letalidade global foi de 25,9% e, entre os sobreviventes, 39,3% deixaram o hospital apresentando alguma anormalidade compat ível com envolviment o encefálico ao exame neurológico. Conclusão: meningit e piogênica em lact ent es se const it ui em enfermidade com t axa de let alidade elevada, sendo, na maioria dos casos, passível de prevenção. Consideramos de grande relevância a adoção de medidas profilát icas de saúde visando redução da incidência dest a enfermidade.
PALAVRAS-CHAVE: meningit e piogênica, meningit e bact eriana, lact ent es, crianças.
Clinical and laboratorial aspects of acute bacterial meningitis in infants
ABSTRACT - Objective: t o describe clinical and laborat orial charact erist ics of acut e bact erial m eningit is in infants. Method: data from the prospective follow -up of infants w ith acute bacterial meningitis, admitted at the Hospital Couto M aia betw een M arch and December 1997, w ere analyzed w ith specific statistical softw are. Results: acute bacterial meningitis w as more prevalent in infants w ith ages varying from 6 months to 1 year. The most frequent et iologic agent w as Haemophilus influenzae. The global let halit y w as 25.9% and among t he survivors 39.3% left t he hospit al w it h some abnormalit y in t he neurological exam compat ible w it h t he brain involvem ent . Conclusion: acut e bact erial m eningit is in inf ant s is a high let halit y disease t hat in t he majority of cases can be prevented. We consider of great relevance the adoption of health prevention strategies in order to reduce the incidence of this disease.
KEY WORDS: acut e bact erial meningit is, infant s, laborat orial, clinical.
Divisão de Neurologia e Epidemiologia (DINEP) da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador BA, Brasil: 1Bolsist as CNPq; 2Bolsist a CAPES; 3Pesquisadores da DINEP; 4Coordenador da DINEP.
Recebido 27 Agost o 2001, recebido na forma final 12 Novembro 2001. Aceit o 20 Novembro 2001.
Dr. Ailton Melo - Avenida Magalhães Neto 735/ 802 - 41820-020 Salvador BA – Brasil. E-mail: asm@ufba.br Apesar dos avanços diagnóst icos e t erapêut icos
ocorridos nos últimos anos, meningite piogênica con-t inua sendo um problem a de saúde pública, sobre-t udo nos países em desenvolvim ensobre-t o1,2. A m aioria
dos estudos realizados mostra maior incidência desta enf erm idade em crianças, principalm ent e nos dois prim eiros anos de vida3. No ent ant o, poucas são as
publicações específ icas dest a f aixa et ária. As ca-suíst icas ref erent es aos lact ent es habit ualm ent e es-t ão diluídas nos eses-t udos m ais abrangenes-t es.
A Bahia, t erceiro maior est ado do Brasil, com po-pulação est imada de 13 milhões de habit ant es (Cen-so Dem ográf ico, 1996), é considerada zona de alt a endem icidade para m uit as doenças inf ect o-cont a-giosas. Em est udos prévios, realizados no Hospit al Cout o M aia, verif icam os que, anualm ent e, são
ad-m it idos aproxiad-m adaad-m ent e 1000 casos de ad-m eningi-t e, dos quais 60% são de eeningi-t iologia baceningi-t eriana e a m aioria ocorre em crianças4.
Assim, com o objet ivo de melhor conhecer os as-pectos clínicos e laboratoriais de meningite piogênica em lact ent es, realizam os o acom panham ent o dos casos ocorridos na Bahia em 1997. Est e é o primeiro est udo descrit ivo com colet a de dados prospect iva e abordando aspect os ref erent es ao envolvim ent o neurológico produzido pela m eningit e piogênica nest a faixa et ária.
MÉTODO
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31 de dezem bro de 1997 no Hospit al Cout o M aia, unida-de unida-de ref erência para o t rat am ent o unida-de enf erm idaunida-des in-f ecciosas no est ado da Bahia. Foram incluídos no est udo os indivíduos que preenchiam pelo m enos um dos seguin-t es criseguin-t érios para m eningiseguin-t e piogênica: culseguin-t ura ou colora-ção pelo mét odo de Gram posit ivos no líquido cefalorraqui-diano (LCR) ou celularidade > 1000 cels/mm3 com
predo-m ínio de neut róf ilos no LCR. Forapredo-m excluídos lact ent es com hist ória de m eningit e recorrent e ou pós-t raum át ica ou port adores de t ranst ornos neurológicos prévios.
Anam nese e exam e neurológico padronizado f oram realizados durant e adm issão hospit alar e, a part ir daí, os lact ent es incluídos f oram acom panhados diariam ent e por um a equipe de neurologist as at é o desf echo. Síndrom e do neurônio m ot or superior (SNM S) f oi ident if icada at ra-vés da presença de hiperref lexia prof unda, espast icidade, sinal de Babinski, clônus ou déf icit m ot or; síndrom e ext ra-piramidal foi caract erizada por ocorrência de rigidez plás-t ica ou m ovim enplás-t os involunplás-t ários; e síndrom e cerebelar por at axia, disdiadococinesia, dism et ria ou disart ria. A presença de hipert ensão int racraniana (HIC) f oi det erm i-nada at ravés da det ecção de papiledem a ou aum ent o pro-gressivo de perím et ro cefálico.
As inf orm ações ref erent es aos dados clínicos e labo-rat oriais f oram inseridas em banco de dados e analisadas a part ir de program as est at íst icos (EPI-inf o ver. 6,01b e SPSS ver. 6,1). A est at íst ica descrit iva incluiu média, media-na e desvio padrão. Test e do c2 f oi aplicado para avaliar relação ent re let alidade e f aixa et ária e let alidade e agen-t e eagen-t iológico e enagen-t re f aixa eagen-t ária e agenagen-t e eagen-t iológico. Fo-ram consideradas signif icant es associações com p < 0,05. O projet o f oi aprovado pela com issão de ét ica do Hospit al Cout o M aia.
RESULTADOS
Ent re 1° de m arço e 31 de dezem bro de 1997, f oram adm it idas no Hospit al Cout o M aia 116 crian-ças com idade ent re 28 dias e 2 anos e que preen-chiam pelo m enos um dos crit érios descrit os para meningit e piogênica.
O t em po de doença, def inido com o o int ervalo ent re o primeiro sint oma (febre, vômit o ou crise epi-lépt ica) e o diagnóst ico, f oi < 1 dia em 27,6%, > 1 dia e < 3 dias em 34,5% e superior a 3 dias em 37,9%. Durant e a adm issão hospit alar, sinais clíni-cos ref erent es ao acom et im ent o respirat ório f oram ident if icados em 52,6%. Ot it e m édia f oi observada em 5,2% dos casos e inf ecção bact eriana de pele, em 3,4%. Rash purpúrico ou pet equial foi verificado em 5,2% dos lact ent es.
Os sint om as m ais f reqüent em ent e relat ados f o-ram f ebre, vôm it os, crises epilépt icas e sonolência (Tabela 1). Exam e neurológico anorm al f oi observa-do em 53,4% observa-dos casos à adm issão. As principais anormalidades foram irrit ação meníngea e
diminui-ção do nível de consciência. A Tabela 2 most ra a dis-t ribuição das principais anormalidades encondis-t radas. O est udo hem at ológico revelou anem ia (Hb< 11g%) em 90% dos casos. Cont agem global de leu-cócit os em sangue perif érico > 18.000 / mm3 foi ident ificada em 38,9% e 11,15% apresent avam con-t agem inf erior a 6000/m m3. Em 62,5%, verificamos
desvio para esquerda (razão segment ados/bast one-t es &lone-t; 16). Tom ograf ia com puone-t adorizada de crânio f oi realizada em 15 pacient es. A com plicação m ais f requent e f oi encef alit e (66,7%), seguida de cole-ção subdural (33,3%) at rof ia cort ical (20%) e abs-cesso cerebral (13,3%). Vent riculit e foi det ect ada em 6,7% e hidrocef alia em 4,3% dos exam es.
A dist ribuição dos dados do est udo do líquido cef alorraqueano realizado à adm issão hospit alar é vist o na Tabela 3. Isolam ent o de bact éria at ravés do mét odo de Gram ocorreu em 80,7% e da cult ura do líquor em 69,8%. Em 71,6% dos casos, ocorreu iden-t if icação do ageniden-t e eiden-t iológico aiden-t ravés da culiden-t ura liquórica ou hem ocult ura. Haemophilus influenzae f oi o agent e m ais com um (65,4%), seguido de Neis-Tabela 1. Variáveis demográficas e clínicas em lactentes com meningite piogênica na admissão hospitalar.
Variável N %
Gênero
M asculino 68 58,6
Fem inino 48 41,4
Procedência
Capit al 58 50,0
Int erior 58 50,0
Faixa et ária
< 6 meses 41 35,3
6 – 11 m eses 47 40,5
12 – 24 m eses 28 24,1
Febre 113 97,4
Vôm it o 88 75,9
Crises epilépt icas 40 34,5
Uso prévio de ant ibiót icos 26 22,8
Tempo de doença
< 1 dia 32 27,6
> 1 dia e < 3 dias 40 34,5
> 3 dias 44 37,9
Infecção respirat ória alt a 61 52,6
Ot it e 6 5,2
Infecção de pele 4 3,4
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seria meningitidis (13,6%) e Streptococcus pneumo-niae (19,8%). Staphilococcus aureus f oi isolado em apenas um caso.
A Tabela 4 most ra que a prevalência dos t rês prin-cipais agent es f oi sem elhant e at é seis m eses de ida-Tabela 2. Características do exame neurológico identificadas em lactentes com meningite piogênica durante admissão hospitalar.
Variável N %
Exame neurológico
Norm al 54 46,6
Anorm al* 62 53,4
Diminuição do nível da consciência 42 36,2
Sonolência 16 13,8
Rigidez de nuca 84 72,4
Brudzinski 34 29,3
Kernig 11 9,5
Lasègue 4 3,4
Síndrome de irrit ação meníngea 89 76,7 Alt eração de nervos cranianos 10 8,6
Síndrome do NM S* * 32 27,6
Síndrome cerebelar 9 7,8
Síndrome ext rapiramidal 2 1,7
Síndrome de HIC* * * 5 4,3
* excet o irrit ação meníngea; * * neurônio mot or superior; * * * hipert ensão int racraniana.
Tabela 3. Características do líquido cefalorraqueano identificadas em lactentes com meningite piogênica durante admissão hospitalar.
Variável N % M édia ± desvio-padrão M ediana
Glicose (mg%)
< 40 101 87,1 27,4 ± 11,7 20,0
> 40 15 12,9
Prot eínas (mg%)
< 40 4 3,5
> 40 e < 200 35 30,4 318,0 ± 149,0 300,0
> 200 76 66,1
Celularidade (cels/mm3)
< 1.000 18 15,7
> 1.000 e < 5.000 42 36,5 5.413,7 ± 3.973,5 4.650,0
> 5.000 55 47,8
de e que, a part ir daí, ocorreu predom ínio de H. in-fluenzae (p= 0,008). Durant e a int ernação, 79,3% dos lactentes foram submetidos à corticoterapia (de-xam et asona 0,6 m g/kg/dia por 5 dias) e 19,8% ut ili-zaram drogas ant i-epilépt icas.
Em relação ao desfecho, 25,9% evoluíram para o óbit o e, ent re os sobrevivent es, 39,3% deixaram o hospital apresentando alguma anormalidade no exa-m e neurológico sugest iva de dano encef álico. A m aior t axa de let alidade f oi observada nos casos causados por S. pneumoniae (35,3%), seguido de N. meningitidis (18,2%) e H. influenzae (11,1%), com p= 0,06. A let alidade f oi m aior ent re os indivíduos com meningite de etiologia não identificada (45,5%) quando comparada com os de et iologia ident ificada (18,1%), com p= 0,002. Não f oi observada dif eren-ça nas t axas de let alidade ent re as f aixas et árias (p= 0,3).
DISCUSSÃO
Tradicionalment e, a meningit e em lact ent es t em sido considerada enferm idade de m aior dificuldade diagnóst ica pela inespecif icidade dos sint om as clí-nicos no início da doença5. No ent ant o, em nossa
população, verif icam os t axa elevada de rigidez de nuca e de crises epilépt icas. Out ro aspect o int
eres-Tabela 4. Distribuição de faixa etária de acordo com a etiologia em lactentes com meningite piogênica na Bahia.
Idade H. influenzae (%) N. meningitidis (%) S. pneumoniae (%)
< 6 meses 10 (35,7) 7 (25,0) 11 (39,3)
> 6 meses e < 1 ano 29 (76,3) 4 (10,5) 5 (13,2)
> 1 ano 15 (93,7) 0 (0,0) 1 (6,3)
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sant e é a alt a f reqüência de sinais de envolvim ent o encef álico durant e a adm issão hospit alar, m ost ran-do que a realização de exame neurológico crit erioso é um a f erram ent a im port ant e no diagnóst ico. Em est udo prévio realizado no m esm o hospit al e inclu-indo indivíduos com idade inf erior a 13 anos, verif i-cam os m aior f reqüência de óbit o ent re os casos de m eningit e piogênica de et iologia ident if icada, ao cont rário do que observam os nest e est udo em lac-t enlac-t es6. Out ro aspect o é a m aior t axa de let alidade
produzida pela N. meningitidis quando com parada com o H. influenzae em indivíduos com idade inf e-rior a dois anos, o que provavelment e most ra o com-port am ent o m ais agressivo do m eningococo nest a faixa et ária.
Em bora o est udo do LCR seja de f ácil execução e baixo cust o, a alt a proporção de indivíduos proce-dent es do int erior do Est ado m ost ra a dif iculdade de acesso a est a ferrament a diagnóst ica em cidades m enores. Considerando a grande área t errit orial do est ado da Bahia, est e é um fat o que pode pot encial-m ent e iencial-m plicar eencial-m at raso do diagnóst ico coencial-m re-percussões negat ivas no prognóst ico global. Infeliz-ment e, a realização de est udos de neuroimagem ain-da est á rest rit a a grupo de maior risco, e a dificulain-da- dificulda-de dificulda-de dificulda-det ecção dificulda-de possíveis com plicações at ravés dest as t écnicas pode t am bém se const it uir em f at or agravant e em nossa população.
Em nosso est udo, verif icam os t axa de let alidade elevada, próxima àquelas verificadas em países afri-canos7,8. Ent re os sobrevivent es, m uit os persist iram
com anorm alidades neurológicas, o que det erm ina maior possibilidade de ocorrência de seqüelas a lon-go prazo. Est es dados são preocupant es, sobret udo porque a maior parte dos casos poderia ter sido evita-da at ravés do uso de vacina conjugaevita-da cont ra o Hae-mophilus influenzae. Nos países em que est a m edi-da foi adot aedi-da, verificou-se redução muit o acent ua-da ua-da incidência de m eningit e, sobret udo nos pri-m eiros cinco anos de vida9-11. Recent em ent e, em
Is-rael, a im plant ação de um program a de vacinação em m assa cont ra Haemophilus influenzae t ipo b m ost rou redução signif icat iva da incidência de do-ença invasiva por est e agent e em crianças12. Nos
úl-t im os anos, úl-t em sido discuúl-t ida a viabilidade de uúl-t ili-zação de vacina conjugada cont ra os t rês principais agent es envolvidos na ocorrência de meningit e pio-gênica em crianças. No ent ant o, o alt o cust o das vacinas conjugadas det erm inará, sem dúvida, um a lim it ação im port ant e para sua ut ilização em países pobres13. Assim , os nossos dados nos alert am sobre
a necessidade prem ent e da im plant ação de progra-m a de saúde colet iva, coprogra-m vacinação eprogra-m progra-m assa da população de m aior risco, para reduzir a m ort alida-de e a let alidaalida-de por m eningit e piogênica na Bahia.
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