Resultado do tratamento cirúrgico artroscópico das rerrupturas do manguito rotador do ombro.

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Artigo

original

Resultado

do

tratamento

cirúrgico

artroscópico

das

rerrupturas

do

manguito

rotador

do

ombro

夽

Glaydson

Gomes

Godinho

,

Flávio

de

Oliveira

Franc¸a

,

José

Márcio

Alves

Freitas

,

Flávio

Márcio

Lago

Santos

_,

_Alexandre

_Prandini

,

André

Couto

Godinho

e

Rafael

Patrocínio

de

Paula

Costa

a_{HospitalOrtopédico,BeloHorizonte,MG,Brasil}

b_{HospitalBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil}

c_{HospitalLifecenter,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem31dedezembro de2013

Aceitoem13demarçode2014

On-lineem23dejaneirode2015

Palavras-chave:

Bainharotadora Falhadetratamento Artroscopia

r

e

s

u

m

o

Objetivos:avaliar a func¸ãode pacientes operados por via artroscópicade recidiva pós--cirúrgicadelesãodomanguitorotador(sériedecasos)ecompará-loscomaquelessem recidiva(grupocontrole).Compararafunc¸ãodepacientescomrecidivadelesõesdo man-guitorotador(MR)maioresemenoresdoque3cm.

Métodos:avaliac¸ãoretrospectivadepacientessubmetidosarevisãoartroscópicadaslesões domanguitorotadorcomousodosescoresdeASES,ConstanteMurley,UCLAeescala ana-lógicadedorecomparac¸ãocompacientesdogrupocontrolesubmetidosareparoprimário doMR.

Resultados: otamanhodalesãodomanguitorotadornarecidivaapresentouinfluênciano resultadodotratamento cirúrgicoartroscópicocomsignificânciaestatística. Osescores funcionaismostrarampioresresultadosquandocomparadosàquelesdoprimeiro proce-dimento.

Conclusão:otratamentocirúrgicoartroscópicodasrerrupturasdelesõesdomanguito rota-dormostroupioresescoresfuncionaisquandocomparadoaoreparoprimáriodalesão.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Result

from

arthroscopic

surgical

treatment

of

renewed

tearing

of

the

rotator

cuff

of

the

shoulder

Keywords:

Rotatorcuff Treatmentfailure Arthroscopy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: toevaluatefunctionamongpatientswithpostoperativerecurrenceofrotatorcuff injuriesthatwastreatedarthroscopically(caseseries)andcomparethiswithfunctionin patientswithoutrecurrence(controlgroup);andtocomparefunctionamongpatientswith recurrenceofrotatorcuffinjuriesthatweregreaterthanandsmallerthan3cm.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalLifecenter,HospitalBeloHorizonteeHospitalOrtopédico,BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:Rtrauma@gmail.com(R.P.P.Costa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.007

Methods: thiswasaretrospectiveevaluationofpatientswhounderwentarthroscopic revi-sionofrotatorcuffinjuriesusingtheASES,Constant&MurleyandUCLAscoresandavisual analoguepainscale,incomparisonwithpatientsinacontrolgroupwhounderwentprimary rotatorcuffrepair.

Results: thesizeoftherotatorcuffinjuryrecurrencehadastatisticallysignificantinfluence ontheresultfromthearthroscopicsurgicaltreatment.Thefunctionalscoresshowedworse resultsthanthosefromthefirstprocedure.

Conclusion: arthroscopic surgicaltreatment ofrenewed tearing ofrotator cuff injuries showedworsefunctionalscoresthanthosefromprimaryrepairoftheinjury.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Otratamento cirúrgico das recidivasde lesão domanguito rotador (MR) representa um desafio,imposto pelas dificul-dadesdiagnósticas,pelatécnicacirúrgicaeporevoluircom resultadosinferioresàcirurgiaprimária.1_{Aabordagemdeve}

sercriteriosaeotratamentocirúrgicopodenãoseraúnica opc¸ão.Aevoluc¸ãodaslesõesnãoéprevisível2_epodehaver

umadiscordânciaentreaclínicaeosexamesdeimagem.3_A

persistênciadedoreaperdadafunc¸ãoapóstratamento con-servadorpodemindicaranecessidadedotratamento cirúr-gico.Amaioriadostrabalhosavaliaosresultadosdoreparo aberto da cirurgia de revisão. O reparo artroscópico apre-sentavantagens,comomenoragressãoaomúsculodeltoide, possibilidade de diagnosticar lesões associadas, melhor visualizac¸ãoeclassificac¸ãodotamanhodalesão.4

As recidivas de lesão do manguito rotador são uma complicac¸ãocomum.Comincidênciaestimadaem35%para aslesõespequenas5,6_{epodendoatingirmaisde94%daslesões}

extensas,7,8_{suaetiologiaévariada.}1_{Apesardosavanc¸os}

obti-doscomotratamento,nãoexistemparâmetrosprecisospara odiagnósticodasrecidivasdelesão.9_{Nessecontexto,oexame}

físicoeosmétodosdeimagemsãodegrandeimportância,ao acrescentardadosquepossamorientarodiagnóstico.

Aavaliac¸ãoradiográficainicialpermiteestimaramigrac¸ão superiordacabec¸aumeral,apresenc¸adeesporão subacro-mial, a osteoartrite glenoumeral e a posic¸ão das âncoras. Informac¸ãoadicionalpodeserobtidacomoutrosmétodos, como ultrassonografia (US), ressonância magnética (RM) e artrotomografiacomputadorizada(artro-TC).10_Essesexames

sãoindicadosquandoarecuperac¸ãopós-operatóriaevoluide maneirainsatisfatória.11_{Aressonânciamagnéticaé}

conside-radaoexamedeimagemnãoinvasivomaisadequado. As características do tendão supraespinal no pós--operatóriopodemseravaliadaspelaRMemcincotipos,de acordocomclassificac¸ãopropostaporSugayaetal.12_Omesmo

examepermiteavaliarograudeinfiltrac¸ãogordurosado mús-culopormeiodaclassificac¸ãodeGoutallieretal.13_eotrofismo

muscularpormeiodosinaldatangentepropostoporZanetti etal.14_{Todosessesfatoressãoprognósticosetêminfluência}

diretanacondutaenosresultadosdotratamentocirúrgico.3

Osobjetivosdestetrabalhosão:

1. Avaliarafunc¸ãodepacientesoperadosderecidivadelesão doMR(série de casos)ecompará-los com aqueles sem recidiva(grupocontrole).

2. Compararafunc¸ãodepacientescomrecidivadelesãodo MRmaioresemenoresdoque3cm.

Materiais

e

métodos

Foramavaliadosretrospectivamenteospacientessubmetidos àrevisãoartroscópica daslesões doMRnoshospitais Life-center,BeloHorizonteeOrtopédicoemBeloHorizonte(MG), pelosquatrocirurgiõestitularesdogrupoentrejaneirode2003 enovembrode2012.

Comoobjetivodemelhoravaliac¸ãoestatísticados resul-tados foram usados dois grupos comparativos no estudo. Ogrupodecaso,queconsistiadepacientescomrerrupturase queforamreoperadosporviaartroscópica;eogrupode con-trole,constituídodepacientesoperadosumaúnicavezpara reparodoMR.

Grupocaso

Grupode 57pacientes,58 ombros(umacometido bilateral-mente)queforamreoperadosparatratamentoderecidivada lesãodoMR.Quinzeombros(26,3%)tiverametiologia traumá-ticae45nãotraumática.

Duranteoatocirúrgicoaslesõeserammedidasnosentido anteroposterioreagrupadasemmaioresoumenoresdoque 3cm.Trintaeoitoombros(66,6%)apresentavamlesões maio-resdoque3cme20(35,4%)menores.Entreaslesõesdecausa traumática,seteerammaioresdoque3cmeoitomenores.

Cinquentaetrêsombros(91,4%)necessitaramdesomente umprocedimentoderevisãoecinco(8,7%)demaisdeuma revisão.

Amédiadeidadeerade63,6anos(42a92).Trintaeum pacientes(53,4%)eramdogêneromasculinoe26(46,6%)do feminino.Quarentaeseteombros(82,5%)foramacometidos doladodireitoe11(17,5%)doladoesquerdo.Omembro domi-nantefoiacometidoem48(84,2%)ombros.Umpacienteera ambidestroeumapresentourecidivadelesãodoMRbilateral. Dentreascomorbidadesmaiscomuns,22pacientes(38,6%) tinham hipertensão arterial (HAS), sete (12,3%) hipotireoi-dismo,oito(14%)diabetese12(21%)dislipidemia.

Os escorespara avaliac¸ão dospacientes foram a escala visualanalógicadedor(EAD),oAmericanShoulderandElbow Surgeons(ASES),15_{oUCLAShoulderRatingScale(UCLA)}16_eo

Grupocontrole

Grupode39pacientes(42ombros)submetidosareparo artros-cópicodoMRsomenteumavezpelosmesmoscirurgiõesentre maiode1996ejulhode2008.

Dozeombros(28%)apresentaramlesõesmaioresdoque 3cme30(72%)menores.

Todososombrosforamoperadossomenteumavez. Amédiade idadeera de62,2anos(45a76). Onze paci-entes (28,2%) eram do gênero masculino e 28 (71,8%) do feminino.Oladodireitofoiacometidoem32ombros(76,2%)e oesquerdoemdez(23,8%).Oladodominanteapresentoulesão em11pacientes(28,2%).Nenhumdospacientesera ambides-tro.Quinzepacientes(38,5%)eramhipertensos,seis (15,4%) diabéticos,quatro(10,3%)hipotireóideosecinco(12,8%) disli-pidêmicos(tabela1).

Aavaliac¸ãofuncionaldospacientesdessegrupofoifeita comoescoredeConstanteMurley.

Tabela1–Dadosdemográficossériedecaso×controle

Caso Controle

Médiadeidade(anos) 63,6 62,2

Masculino 31 14

Feminino 26 25

Dominância(D) 55 39

Ladoacometido(OD/OE) 47/1130 /9

Tabagismo 1 6

HAS 22 15

DM 8 6

Hipotireoidismo 1 4

Dislipidemia 12 5

HAS,hipertensãoarterial;DM,diabetesmellitus;OD,ombrodireito; OE,ombroesquerdo.

Análise

estatística

OtestedeMann-Whitneyfoiusadoparaavaliac¸ãodosescores funcionaisnasériecontroleecasoseselevouemconsiderac¸ão otamanhodaslesões.

A análise estatística foi feita com o programa Statistic PackagefortheSocialSciences (SPSS),versão17.0.Nívelde significânciafoiobtidoquandop<0,05.

Resultados

Houvesignificânciaestatísticaquandocomparamosos resul-tados funcionais dos dois tamanhos de lesões estudadas. Pacientescomlesõesmaioresdoque3cmapresentarampior func¸ão comparativamenteàquelescomlesõesmenores.Ao avaliaradorpormeiodoescoreEAD,observamosqueosdois grupos estudados nãoapresentaramdiferenc¸as estatísticas (tabela2).

Naavaliac¸ãocomparativadoescoredeConstanteMurley entreosgruposcontroleecaso,observou-sequeos pacien-tes submetidos asomente um procedimento de reparodo manguitorotadorobtiveramresultadosfuncionaismelhores estatisticamente(tabela3).

Discussão

A persistência de sintomas como dor, perda de forc¸a e limitac¸ão de movimento após o reparo de uma lesão do manguitorotadorsãosinaisqueindicamumaprovável neces-sidadederevisãocirúrgica,1_{quandoassociadosaexamesde}

imagemquecomprovemumanovalesão.Deve-seconsiderar apossibilidadedediscordânciaentreaclínicaeexamesde imagem.3_Jostetal.2_{avaliaram20pacientescomdiagnóstico}

por imagem de recidiva de lesão do manguito rotador e

Tabela2–Avaliac¸ãofuncionalededoremrelac¸ãoaosdoisgruposdetamanhodelesão

Variáveis Lesões n Mediana IC95%dadiferenc¸a

entregrupos

p-valor

EAD <3cm 38 2,0 –0,0–3,0 0,2

>3cm 20 3,0

ASEStotal <3cm 38 80,8 –26,7––0,0 0,05

>3cm 20 65,8

UCLA <3cm 38 28,50 –8,0––2,0 0,004

>3cm 20 23,50

Constant <3cm 38 79,95 –18,2––5,6 p<0,001

>3cm 20 69,00

Asprobabilidadesdesignificância(p-valor)referem-seaotestedeMann-Whitney.

Tabela3–Avaliac¸ãofuncionaldasériedecasosXgrupocontrolepormeiodoescoredeConstant

Variáveis Grupo N Mediana IC95%dadiferenc¸a

entregrupos

p-valor

CONSTANT Controle 41 81,8 2,2–11,6 0,006

Caso 58 74,8

observaramquequatroeramcompletamenteassintomáticos. Eraimpossívelodiagnósticoapenaspeloexamefísico.

Alguns fatores devem ser considerados para distinguir quais pacientes podem sebeneficiar de um novo procedi-mento cirúrgico.SegundoMontgomery et al.,3 _osmelhores

candidatossãorelativamentejovens,comaltademanda fun-cional,apresentamumalesãoreparável,sematrofiamuscular significativa,comumbomarcodemovimentopré-operatório, músculo deltoideintacto eapenas umacirurgia prévia. Se houve contraindicac¸ãocirúrgica,o tratamento conservador podeserindicadoeestáassociadoabonsresultados.1

Algunstrabalhosavaliaram osresultadosdotratamento cirúrgico das recidivas de lesão doMR por via aberta. Em 1984,DeOrioeCofield18_{publicaramaprimeirasériedecasos}

emqueavaliaramosresultadosde24pacientesreoperados. Desses,apenasquatroapresentarambonsresultados.Após 46mesesdeseguimentoadorerasevera oumoderada em 63%.Bigliani et al.,19 _{ao avaliar31 pacientes com recidiva}

delesãodoMR,obtiverambonseexcelentesresultadosem 52%doscasos. Houvemelhoriadadorem81%dos pacien-tesnofimdoseguimento.Mausresultadosforamatribuídos adesinserc¸ãodomúsculodeltoide,acromiectomialaterale máqualidadetecidual.Poroutrolado,Djurasovicetal.20

ava-liaramamaiorsériedereoperac¸õesdescritanaliteratura(80 pacientes)eobtiveram58%debonsouexcelentesresultados. Emseutrabalho,86% dospacientes evoluíramcom melho-riadador.Similarmente,NeviasereNeviaser,21_aoavaliar50

pacientes submetidos arevisão cirúrgica doMR, relataram melhoriadadorem92%doscasos.Aoanalisarosresultados dopresentetrabalho,observamosqueamédiadedor avali-adapormeiodaEADempacientessubmetidosaotratamento cirúrgicodasrecidivasdelesãodomanguitorotadorfoide2,9 pontos.

CordascoeBigliani19,22_{acreditamqueoprincipalobjetivo}

emumacirurgia derevisãodeve seroalívioda dor, enão amelhoriadafunc¸ão.Aoavaliarafunc¸ão comoescorede Constant eMurley,opresente estudoevidenciouque paci-entesreoperadosobtiverampiorresultadofuncionalquando comparadoscomosdogrupocontrole.

Poucosestudosavaliaramosefeitosdoreparoartroscópico dasrecidivasdelesãodoMR,apesardosbenefíciosdatécnica. Emumaanáliseretrospectivade30pacientesreoperadospor viaabertaeartroscópica,Miyasakietal.23_encontraram

predo-minânciaderesultadosinsatisfatóriosnaquelessubmetidos aoreparoabertoquandocomparadoscomaviaartroscópica (p=0,001).

Loetal.,24_{emsuasrevisõesartroscópicas,obtiveram93%}

de resultados satisfatórios. Na sua avaliac¸ão, o escore de UCLA pré-operatório variou de 13,1 ± 2,3 para 28,6 ± 7,1 nopós-operatório.Emumasériede54pacientesreoperados artroscopicamentepararevisãodelesõesdomanguito rota-dor,Piasecki etal.4 _{encontraram umavariac¸ão doASESde}

43,8±5,7pré-operatóriopara68,1+/-7,2nopós-operatórioe nãohouvemelhoriadadoravaliadapelaEAD.Keeneretal.25

usarammetodologiasimilaràdopresenteestudoeavaliaram retrospectivamente21pacientessubmetidosàcirurgia artros-cópicaderevisãodomanguitorotador,comseguimentomédio de33meses.OescoredeConstanteMurleymédiofoide60,7 nogrupodecasose76,2nogrupocontrole,com significân-ciaestatística.Esseestudocontemplaapenasosresultados

doreparoartroscópicodasrecidivasdelesãodoMRcomuma casuísticade58ombrosreoperados.Osresultadosfuncionais dogrupocontroleavaliadospormeiodoescoredeConstante Murley(81,8)foisuperioràsériedecasos(74,8).

Ladermann et al.,26 _{em sua série de revisões}

artroscó-picas, compararamlesões maiores emenores do que5cm e não encontraram diferenc¸as funcionais entre os grupos. O presenteestudo mostra diferenc¸adosresultados funcio-naisquandosãocomparadasaslesõesmaioresemenoresdo que3cm.Essadivergênciacomoestudosedeveaofatodeas lesõesseremagrupadasemgrandeseextensasnoprimeiroe pequenasegrandesnosegundo.

Comolimitac¸ãodoestudo,ressalta-seofatodeomesmo serretrospectivo,nãohavendoassimavaliac¸ãofuncional pré--operatória.

Conclusão

Pacientescomrecidivadelesãodomanguitorotador obtive-ramresultadosfuncionaispós-cirúrgicosartroscópicospiores doqueaquelessemrecidiva.

Pacientesqueapresentaramrecidivadelesãocom tama-nhomenordoque3cmapresentarammelhorfunc¸ãodoque aquelescomlesõesmaiores.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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