Manifestações extra- esofág icas da doença do refluxo
g astroesofág ico*
Ex t rae s o phag e al m an if e s t at io n s o f g as t ro e s o phag e al re f lu x dis e as e
RICHARD RICACHENEVSKI GURSKI1, ANDRÉ RICARDO PEREIRA DA ROSA2,
ENIO DO VALLE3, MARCELO ANTONIO DE BORBA4, ANDRÉ ALVES VALIATI4
RESUMO
A doença do refluxo gastroesofágico freqüentemente se apresenta com pirose e regurgitação, os chamados sintomas típicos. Porém, um subgrupo de pacientes apresenta um conjunto de sinais e sintomas que não estão relacionados diretamente ao dano esofágico. A esse conjunto dá- se o nome de manifestações extra- esofágicas da doença do refluxo gastroesofágico. Compreendem, principalmente, broncoespasmo, tosse crônica e alterações inflamatórias na laringe (chamados manifestações atípicas). Apesar de essas manifestações formarem um grupo heterogêneo, algumas considerações gerais englobam todos os subgrupos: embora a associação entre a doença do refluxo gastroesofágico e as manifestações extra- esofágicas esteja bem estabelecida, uma relação entre causa e efeito definitiva ainda não está elucidada; em relação à patogênese das manifestações extra- esofágicas, os principais mecanismos propostos são a injúria direta do tecido extra- esofágico pelo conteúdo ácido gástrico refluído e o reflexo esôfago- brônquico mediado pelo nervo vago; a doença do refluxo gastroesofágico pode não ser incluída no diagnóstico diferencial do grupo de pacientes que apresenta somente os sintomas atípicos. Este artigo revisa as manifestações extra- esofágicas da doença do refluxo gastroesofágico encontradas na literatura, discutindo a epidemiologia, patogênese, diagnóstico e tratamento, com foco nas apresentações mais estudadas e estabelecidas.
Descritores: Refluxo gastroesofágico/complicações; Asma; Laringite; Tosse; Fundoplicatura; Transtornos respiratórios/etiologia
* Trab alh o realizad o n a Un iversid ad e Fed eral d o Rio Gran d e d o Su l - UFRGS, Po rt o Aleg re (RS) e In st it u t o d o Ap arelh o Digest ivo do Rio Gran de do Su l, Port o Alegre (RS) Bra sil.
1 . Do u t o r p ela Un iversid a d e Fed era l d o Rio Gra n d e d o Su l - UFRGS; Pó s- Do u t o r p ela Un iversid a d e d o Su l d a Ca lifó rn ia - USC. Pro fesso r d e Pó s- g ra d u a çã o d e Ciru rg ia - UFRGS - Po rt o Aleg re (RS) Bra sil.
2 . Do u t o r em Ciru rg ia p ela Un iversid a d e Fed era l d o Rio Gra n d e d o Su l - UFRGS. Ciru rg iã o d o Ho sp it a l d e Clín ica s d e Po rt o Aleg re (RS) Bra sil.
3 . Pn e u m o lo g ist a d o Ho sp it a l Mo in h o s d e Ve n t o - Po rt o Ale g re (RS) Bra sil; Fe llo w d o Am e rica n Co lle g e o f Ch e st Ph ysicia n s, No rt h b ro o k, Illin o is.
4 . Aca d êm ico d a Un iversid a d e Fed era l d o Rio Gra n d e d o Su l - UFRGS - Po rt o Aleg re (RS) Bra sil.
En d ereço p a ra co rresp o n d ên cia : Rich a rd Gu rski. Ru a Sch iller, 1 3 9 - CEP 9 0 4 3 0 - 1 5 0 , Po rt o Aleg re, RS, Bra sil. Tel.: 5 5 51 3 3 8 8 - 6 6 6 6 . E- m a il: rg u rski@ ia d rs.co m .b r
Receb id o p a ra p u b lica çã o em 11 / 3 / 0 5 . Ap rova d o , a p ó s revisã o , em 7 / 7 / 0 5 .
ABSTRACT
Gastroesophageal reflux disease often presents as heartburn and acid reflux, the so- called "typical" symptoms. However, a subgroup of patients presents a collection of signs and symptoms that are not directly related to esophageal damage. These are known collectively as the extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Principal among such manifestations are bronchospasm, chronic cough and laryngitis, which are classified as atypical symptoms. These manifestations comprise a heterogeneous group. However, some generalizations can be made regarding all of the subgroups. First, although the correlation between gastroesophageal reflux disease and the extraesophageal manifestations has been well established, a cause- and- effect relationship has yet to be definitively elucidated. In addition, the main proposed pathogenic mechanisms of extraesophageal reflux are direct injury of the extraesophageal tissue (caused by contact with gastric acid) and the esophagobronchial reflex, which is mediated by the vagus nerve. Furthermore, gastroesophageal reflux disease might not be considered in the differential diagnosis of patients presenting only the atypical symptoms. In this article, we review the extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease, discussing its epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. We focus on the most extensively studied and well-established presentations.
INTRODUÇÃO
Os sin t o m a s rela cio n a d o s à d o en ça d o reflu xo gast roesofágico (DRGE) são ext remamen t e comu n s, vist o qu e aproximadamen t e 20% dos adu lt os apre-sen t a m p iro se e/ o u reg u rg it a çã o p elo m en o s u m a vez p o r sem a n a e 4 0 %, m en sa lm en t e.(1 ) Se fo rem
co n sid era d a s a s m a n ifest a çõ es ext ra - eso fá g ica s est im a se q u e a rea l p reva lên cia d e reflu xo p a t o -ló g ico p o ssa est a r su b est im a d a . A d en o m in a çã o sin t o m a s a t íp ico s serve d e sin ô n im o p a ra o s sin -t o m a s ex-t ra - eso fá g ico s rela cio n a d o s à DRGE. Es-t es esEs-t ã o rela cio n a d o s n o Qu a d ro 1 .
A DRGE t e m s id o a s s o c ia d a a s in t o m a s p u lm o n a res e d o en ça s d e via s a érea s in ferio res co m o a sm a , t o sse crô n ica , b ro n q u it e, p n eu m o n ia a sp ira t iva e fib ro se p u lm o n a r id io p á t ica ; sin a is e s in t o m a s o t o r r in o la r in g o ló g ic o s in c lu in d o r o u q u id ã o , la r in g it e , e s t e n o s e s u b g ló t ic a , g ran u lo m a d e p reg a vo cal e carcin o m a d e larin g e; e o u t ras m an ifest açõ es ext ra- eso fág icas co m o d o r t o rá cica n ã o ca rd ía ca , ero sã o d en t á ria , sin u sit e, fa rin g it e e a p n éia d o so n o .
A maioria dos pacien t es com os sin t omas ext ra-eso fág ico s d a DRGE n ão ap resen t a o s sin t o m as t íp ico s. Ist o co n fere d ificu ld a d e em se fa zer o diagn óst ico da DRGE (com sin t omas at ípicos), vist o que, na maioria dos casos, a investigação subseqüente será baseada primariamen t e n a su speit a clín ica.
Os p a c ie n t e s c o m m a n if e s t a ç õ e s e x t r a -e so f á g ic a s d a DRGE, q u a n d o a va lia d o s c o m en doscopia digest iva alt a, u su alm en t e apresen t am u m a b a ixa p reva lên cia d e eso fa g it e. A fo rça d a a sso cia çã o e n t re e so fa g it e e ro siva e d o e n ça s p u lm o n a res é m o st ra d a n a Ta b ela 1 .
Sem o s sin t o m a s clá ssico s d a DRGE o u a p resen ça d e eso fa g it e, a m o n it o riza çã o d o p H eso fá -g ico em 2 4 h o ra s (p Hm et ria - 2 4 h ) t o rn a - se u m a ferra m en t a ú t il p a ra se d o cu m en t a r o reflu xo p a
t ológico. En t ret an t o, est e exame n ão pode ser con -sid era d o o p a d rã o o u ro p o r a p resen t a r a lt a t a xa d e resu lt a d o s fa lso - n eg a t ivo s (2 0 % a 5 0 %), n ã o sen d o p o ssível se exclu ir o d iag n ó st ico d e DRGE.(2)
Além d isso , u m t est e p o sit ivo so m en t e co n firm a a co exist ên cia d o reflu xo g a st ro eso fá g ico p a t o ló g i-co i-co m o s sin t o m a s, n ã o g a ra n t in d o u m a rela çã o d e ca u sa e efeit o . Essa rela çã o p o d e ser est a b ele-cid a so m en t e q u an d o o s sin ais o u sin t o m as ext raeso fá g ico s a p resen t a m rraeso lu çã o o u m elh o ra sig -n ificat iva co m t rat am e-n t o clí-n ico a-n t iácid o eficaz o u ciru rg ia an t i- reflu xo .
Este artigo revisa as prin cipais man ifestações ex-t ra- esofágicas da DRGE apresen ex-t adas n a liex-t eraex-t u ra, discu t in do a epidem iologia, pat ogên ese, diagn ós-t ico e ós-t raós-t amen ós-t o, com foco n as apresen ós-t ações mais prevalen t es e est u dadas, ou seja, a asma, t osse crô-n ica e laricrô-n git e.
ASMA E DRGE
A a sm a é u m a d o en ça co m a lt a p reva lên cia , a t in g in d o 5 % a 1 0 % d a p o p u la çã o m u n d ia l, cu ja in cid ên cia t em a u m en t a d o n a s ú lt im a s d éca d a s.(3 )
O reflu xo g a st ro eso fá g ico p a t o ló g ico t em sid o en co n t ra d o em a t é 8 0 % d o s a d u lt o s co m a sm a .(4 )
Evid ên cias ep id em io ló g icas acu m u lad as t êm est a-b elecid o cla ra m en t e a a sso cia çã o en t re DRGE e asm a, h aven d o fo rt e co rrelação en t re o s ep isó d io s d e reflu xo e o s sin t o m as resp irat ó rio s. Além d isso , a lg u n s est u d o s est a b elecem n ã o so m en t e a co e-xist ên cia, m as t am b ém a relação d e cau sa e efeit o , est ab elecen d o a DRGE co m o u m a d as im p o rt an t es ca u sa s d e a sm a n o a d u lt o .
De a co rd o co m o III Co n sen so Bra sileiro n o Ma n ejo d a Asm a ,(5 ) o s p a cien t es q u e a p resen t a m
a sm a e a lg u m a en t id a d e clín ica , co m o a DRGE, ca u sa n d o o u exa cerb a n d o seu s sin t o m a s, d evem ser a va lia d o s p o r u m esp ecia list a .
Quadro 1 - Sinais e sintomas extra- esofágicos associados à DRGE
Pu lmon ares
Asm a , To sse crô n ica , Pn eu m o n ia reco rren t e, Pn eu m o n it e, Ab scesso p u lm o n a r, Ap n éia em cria n ça s, Sín d ro m e d a m o rt e sú b it a em cria n ça s, Cia n o se em cria n ça s, Disp la sia b ro n co p u lm o n a r em cria n ça s, Cru pe reco rren t e, Ap n éia o b st ru t iva d o so n o em a d u lt o s, Fib ro se p u lm o n a r id io p á t ica , DPOC, Bro n q u it e crô n ica
Ot o rrin o la rin g o ló g ica s
Pato g ê ne se e diag nó stico
Mesm o est an do bem est abelecida a associação en t re a sm a e DRGE, a rela çã o d e ca u sa e efeit o a in d a é o b jet o d e co n t ro vérsia . Alt era çõ es fisio ló -gicas em pacien t es asmát icos, t ais como o au men t o d a p ressã o in t ra t o rá cica e ret ifica çã o d a s cú p u la s d iafrag m át icas, p o d eriam d eb ilit ar a b arreira an t i-reflu xo e, co n seq ü en t em en t e, p red isp o r à DRGE. Alg u n s a u t o res(6 ) su g erem m a io r p reva lên cia d e
DRGE em p a cien t es co m d o en ça p u lm o n a r o b s-t ru s-t iva crô n ica, in d ican d o q u e a m ecân ica resp ira-t ó ria a lira-t era d a p red isp õ e à DRGE.
En t re os m edicam en t os u t ilizados para o con -t role da asm a, algu n s podem favorecer o reflu xo por serem relaxan t es da m u scu lat u ra lisa do esôfa-go e do est ôm aesôfa-go, com o a t eofilin a e aesôfa-gon ist as bet aadren érgicos.(7- 8) Com isso, há u m a redu ção n a
capacidade de claream en t o esofágico e u m ret ardo n o esvaziamen to gástrico, o qu e gera u m efeito pró-reflu xo, prin cipalm en t e n os pacien t es com esfín c-t er esofágico in ferior m ecan icam en c-t e defeic-t u oso.
Do is m eca n ism o s p rim á rio s t êm sid o p ro p o s-t o s n a p a s-t o g ên ese d a a sm a a sso cia d a à DRGE: m icro a sp ira çã o do con t eú do gást rico reflu ído e re-flexo esôfago- brônquico desencadeado por estímulo de recept ores vagais n o t erço dist al do esôfago.
Pelo mecan ismo de microaspiração, os sin t omas pu lmon ares podem ser resu lt ado da agressão diret a da m u cosa respirat ória por ácidos e en zim as pre-sen t es n o con t eú do gást rico reflu ído, o qu e leva a u m bron coespasm o reflexo. Vários est u dos su st en -t am es-t e mecan ismo, en -t re eles u m em qu e foi fei-t a a aplicação in t ra- esofágica de ácido clorídrico em pacien t es com asm a, observan do- se u m au m en t o reversível n a resist ên cia das vias aéreas e n a secre-ção brôn qu ica, em u m a proporsecre-ção sign ificat iva de pacien t es. Além disso, essas alt erações foram in
ibi-das pela at ropin a, o qu e in dica ser est e u m m eca-n ism o m ediado pelo eca-n ervo vago.(9)
Os exa m es d ia g n ó st ico s m a is u t iliza d o s p a ra o diagn óst ico da asm a in du zida pela DRGE apresen -t a m sen sib ilid a d e e esp ecificid a d e in sa -t isfa -t ó ria s. A p Hm et ria - 2 4 h , a p esa r d e id en t ifica r e q u a n t ifi-car o reflu xo ácido pat ológico, apresen t a u m a t axa elevad a d e resu lt ad o s falso - n eg at ivo s. Além d isso , é u m exa m e d esco n fo rt á vel, in va sivo e co m resu lt a d o s freq ü en lt em en lt e n ã o rep ro d u zíveis. Po rlt a n -t o , a p Hm e-t ria - 2 4 h é in d ica d a a p en a s a p a cien -t es qu e n ão respon derem ao t rat am en t o em pírico com in ib id o res d a secreçã o á cid a .(1 0 )
A en d o sco p ia d ig est iva a lt a p erm a n ece co m o u m im p o rt an t e exam e n a avaliação d a DRGE, p o is p erm it e co n firm a r o seu d ia g n ó st ico em a lg u n s ca so s e d et ect a r a s co m p lica çõ es d a d o en ça . Da m esm a m an eira, a rad io g rafia co n t rast ad a d e esô fa g o , est ô m a g o e d u o d en o p o d e d et ect a r a lt era -çõ es, p o rém a p en a s n o s ca so s m a is a va n ça d o s. En t ret an t o, esses exames são in capazes de demon s-t rar objes-t ivam en s-t e a relação cau sal en s-t re o reflu xo á cid o p a t o ló g ico e o s sin t o m a s resp ira t ó rio s.(1 0 )
O t rat am en t o em pírico u t ilizado para o diag-n óst ico da DRGE diag-n ão com plicada é u m a boa est rat égia para a avaliação de pacien rat es com asm a in -du zida pela DRGE, por ser relat ivam en t e sim ples, de baixo cu st o e sem o descon fort o da realização de t est es in vasivos.(11) Mesmo n ão haven do u m con
-sen so em relação às medidas objet ivas de avaliação da respost a, dose u t ilizada e du ração do t est e, vá-rios est u dos dem on st raram alt a sen sibilidade e es-pecificidade.(11 - 13 ) Algu ns au t ores(10) realizaram u m a
an álise de cu st o- efet ividade das est rat égias diag-n óst icas dispodiag-n íveis e codiag-n clu íram qu e a aborda-gem m ais cu st o- efet iva é a t erapia em pírica com in ib id o res d a b o m b a d e p ró t o n s (IBP), co m o o om eprazol n a dose de 20 a 40 m g por dia du ran t e t rês m eses, segu ida por pHm et ria- 24h apen as para os pacien t es qu e n ão respon deram ao t rat am en t o. Po rt a n t o , o p a sso in icia l p a ra o d ia g n ó st ico d e a sm a in d u zid a p ela DRGE d eve ser a rea liza çã o d e u m t ra t a m en t o em p írico d e su p ressã o á cid a , p re-feren cia lm en t e co m IBP, sen d o a a sso cia çã o co m a n t a g o n ist a s d o s recep t o res H2 vá lid a em a lg u n s ca so s.(1 4 ) Ha ven d o p ersist ên cia d o s sin t o m a s, rea
liza se a p Hm et ria 2 4 h co m o o b jet ivo d e se id en -t ificar u m a falh a n a su p ressão ácid a o u co n sid erar o u t ro d ia g n ó st ico . Va le ressa lt a r q u e a p resen ça d e sin t o m a s d e a la rm e co m o d isfa g ia , o d in o fa g ia ,
TABELA 1
Me didas de fo rça da asso ciação e ntre e so fag ite e ro siva e do e nças pulm o nare s
Do en ça Pu lm o n a r Ra zã o d e Ch a n ces IC 9 5 % Asm a 1.51 1 .4 3 - 1 .5 9 Fib ro se Pu lm o n ar 1.36 1 .2 5 - 1 .4 8 At elect a sia 1.31 1 .2 3 - 1 .4 0 Bro n q u it e Crô n ica 1.28 1 .2 2 - 1 .3 4 Bro n q u iect asia 1.26 1 .0 9 - 1 .4 7
DPOC 1.22 1 .1 6 - 1 .2 7
Pn eu mon ia 1.15 1 .1 2 - 1 .1 8
a n em ia , em a g recim en t o o u h em o rra g ia d ig est iva in d ica co m o a b o rd a g em in icia l a rea liza çã o d e en doscopia digest iva alt a.(15) Uma su gest ão de
abor-d a g em é m o st ra abor-d a n o Qu a abor-d ro 2 .
Tratam e nto
Tanto o tratamento clínico como o cirúrgico têm dem on st rado excelen t e respost a para a DRGE n ão com plicada e com sin t om as t ípicos.(16 ) En t ret an t o,
a respost a t erapêu t ica para os sin t om as ext ra- eso-fágicos da DRGE é n it idamen t e men os sat isfat ória. Alg u n s au t o res(1 7 ) revisaram d o ze est u d o s, co m
u m t o t a l d e 3 2 6 p a cien t es, q u e u t iliza ra m co m o d esfech o o s efeit o s d a t era p ia á cid o - red u t o ra n o co n t ro le d a a sm a . Os d a d o s co m b in a d o s m o st ra -ra m q u e h o u ve m elh o -ra d o s sin t o m a s d a a sm a em 6 9 % d o s p a cien t es, sen d o q u e 6 2 % red u zira m o u so d o s b ro n co d ila t a d o res sem a u m en t o d a s exa -cerb açõ es. Co n clu íram q u e a lit erat u ra m o st ra u m cla ro b en efício d o t ra t a m en t o clín ico n o co n t ro le d o s sin t o m as d a asm a, co m p o ssib ilid ad e d e red u çã o d a m ed ica çã o , en t ret a n t o sem m u d a n ça s sa -t isfa-t ó rias n o s p arâm e-t ro s esp iro m é-t rico s.
Um est u d o(1 8 ) avalio u 3 0 p acien t es co m asm a e
DRGE co m o o b jet ivo d e d et erm in a r a d o se e o t em p o d e u so d e o m ep ra zo l p a ra se o b t er a m e-lh o ra d o s sin t o m as resp irat ó rio s. Os p acien t es in i-cia lm en t e receb era m u m a d o se d iá ria d e 2 0 m g d u ra n t e t rês m eses. Ap ó s esse p erío d o a d o se fo i progressivam en t e au m en t ada at é ocorrer a su pres-sã o á cid a , d o cu m en t a d a p ela p Hm et ria - 2 4 h . A m elh o ra d o s sin t o m a s resp ira t ó rio s e/ o u p ico d e flu xo exp ira t ó rio o co rreu em 7 3 % d o s p a cien t es, sen do qu e 57% já apresen t avam u m a redu ção sig-n ificat iva dos sisig-n t om as sig-n o fisig-n al do t erceiro m ês de t ra t a m en t o , sem a u m en t o s d e d o ses. A d o se m é-d ia é-d e o m ep ra zo l p a ra se o b t er a su p ressã o á cié-d a fo i d e 2 7 m g p o r d ia . Ap en a s 7 % d o s p a cien t es
n ecessit a ra m d e d o ses su p erio res a 4 0 m g . A in ib içã o d a secreçã o á cid a , o b t id a p elo t ra -t am en -t o m edicam en -t oso, dim in u i a qu an -t idade de á cid o reflu íd o , p o rém iso la d a m en t e n ã o evit a q u e o u t ro s elem en t o s co m o alim en t o s, b ile e en zim as, t ais co m o p ep sin a e t rip sin a, co n t in u em reflu in d o a o esô fa g o e, em a lg u n s ca so s, t en d o a cesso à s via s a érea s su p erio r e in ferio r. Sa b e- se, in clu sive, q u e as en zim as g ást ricas, p an creát icas e a b ile são a s p rin cip a is resp o n sá veis p ela s co m p lica çõ es d a DRGE.(19) Além disso, o elevado cu st o do t rat amen t o
de man u t en ção com IBP t orn a- o in viável para u ma sig n ifica t iva p ro p o rçã o d e p a cien t es.
Po r ser u m a d o en ça co m ca u sa em in en t em en -t e m ecâ n ica , a co rreçã o d a b a rreira a n -t i- reflu xo a t ra vés d a ciru rg ia a n t i- reflu xo co n t ro la d o is d o s p rin cip ais fat o res et io ló g ico s d a DRGE: o esfín ct er eso fá g ico in ferio r d efeit u o so e a h érn ia h ia t a l.
A ciru rgia precon izada at u almen t e é a fu n dopli-cat u ra videolaparoscópica (VLP). Com ela, é possível m an t er- se a ju n ção g ast ro eso fág ica em p o sição in tra abdomin al e con stru ir u ma válvu la com o fu n -do gástrico, restabelecen-do- se com segurança a com-petên cia da cárdia pelo aprimoramen to mecân ico de su a fu n ção. A Figu ra 1 most ra a seqü ên cia cirú rgica da fu n doplicat u ra de Nissen e o aspect o fin al.
Algu n s au t ores(2 0) con du ziram u ma gran de
revi-são da lit erat u ra an alisan do os efeit os da ciru rgia an t i- reflu xo sobre os sin t om as e a fu n ção pu lm o-n ar em pacieo-n t es com asm a e DRGE. Dos 417 paci-en t es in clu ídos n a an álise, 90% obt iveram melhora sign ificat iva dos sin t omas da DRGE e 79%, dos sin -t om as de asm a. Além disso, 88% redu ziram o u so dos bron codilat adores e 27% obt iveram m elhora n as provas de fu n ção pu lmon ar. Os au t ores con clu í-ram qu e a ciru rgia an t i- reflu xo pode m elhorar sig-n ificat ivam esig-n t e os sisig-n t om as respirat órios associa-dos à DRGE e dim in u ir a n ecessidade de m edica-m en t os para o con t role da asedica-m a, poréedica-m t eedica-m u edica-m pequ en o efeit o n as provas de fu n ção pu lm on ar.
Os est u d o s co m m et o d o lo g ia a d eq u a d a q u e comparam diret amen t e os t rat amen t os clín ico e ci-rú rgico para o con t role de sin t om as respirat órios em pacien t es com DRGE são escassos. Um est u -do(21) avaliou os sin t om as respirat órios em pacien
-t es com DRGE -t ra-t ados in icialmen -t e com IBP e pos-t eriormen pos-t e com ciru rgia an pos-t i- reflu xo e verificou - se qu e, após seis m eses de t rat am en t o com IBP, os sin t om as respirat órios dim in u íram em apen as 14% dos pacien t es e n en hu m pacien t e perm an eceu
as-Quadro 2 - Su g est ã o d e a b o rd a g em p a ra a Tera p ia
Em p írica d e Su p ressã o Ácid a
Pa sso Esq u em a
1 . IBP em d o se ú n ica (a n t es d o ca fé- d a - m a n h ã ) 2 . IBP p ela m a n h ã e ARH2 à n o it e (a n t es d a s refeiçõ es)
3 . IBP p ela m a n h ã e à n o it e (a n t es d a s refeiçõ es) 4 . IBP p ela m a n h ã e à n o it e (a n t es d a s refeiçõ es) e ARH2 a o d eit a r
IBP= In ib id o r d a b o m b a d e p ró t o n s ARH
2 = An t a g o n ist a
sin t om át ico du ran t e esse período. Após a fu n do-plicat u ra VLP, a dimin u ição dos sin t omas respirat ó-rios ocorreu em 86% dos pacien t es e 67% perm a-n eceram assia-n t om át icos at é o t érm ia-n o do est u do.
Os resu lt a d o s d esses est u d o s su g erem q u e o t ra t a m en t o clín ico co m IBP d eva ser a a b o rd a g em in icial para a asm a associada à DRGE.(22- 23) O t rat
a-m en t o cirú rg ico est á in d ica d o p a ra o s p a cien t es qu e n ão respon dem sat isfat oriamen t e ao t rat amen -t o clín ico (co m DRGE d o cu m en -t a d a p ela p Hm et ria 2 4 h ), q u e so frem recid iva d o s sin et o m a s d en -t ro d e q u a-t ro sem an as ap ó s a in -t erru p ção d a -t era-p ia co m IBP, o u q u e n ecessit a m d o t ra t a m en t o d e m a n u t en çã o co n t ín u o co m IBP, esp ecia lm en t e a q u eles co m m en o s d e 5 0 a n o s d e id a d e.
TOSSE CRÔNICA E DRGE
A t osse crôn ica, defin ida como a persist ên cia de t osse por u m período m ín im o de oit o sem an as, é u m m ot ivo freqü en t e para a bu sca de at en dim en t o m édico.(24) Nas ú lt im as t rês décadas, a DRGE t em
sido con siderada u m a im port an t e et iologia desse sin t om a. Os pacien t es com t osse crôn ica associada exclu sivam en t e à DRGE apresen t am u m perfil t ípi-co: au sên cia de hist ória de t abagism o, presen ça de radiografia de t órax n ormal e au sên cia de u so at u al de in ibidores da en zima de con versão da an giot en -sin a. A DRGE, ju n t amen t e com o got ejamen t o pós-n asal e a asm a, represepós-n t a a et iologia da t osse crô-n ica em at é 40% dos casos.(25 ) A relação de cau sa e
efeit o en t re DRGE e t osse crôn ica, à semelhan ça da asma in du zida pela DRGE, é objet o de con t rovérsia para algu n s au t ores. En t ret an t o, a prin cipal evidên cia de qu e a DRGE é cau sa de t osse crôn ica é em -basada na resolução dos sintomas após o tratamento an t i- reflu xo eficaz .
Pato g ê ne se e diag nó stico
Assim co m o o co rre n a a sm a , d o is m eca n ism o s t êm sid o p ro p o st o s p a ra exp lica r a a sso cia çã o en -t re a DRGE e -t o sse crô n ica : o co n -t eú d o g á s-t rico reflu íd o p o d e at in g ir as vias resp irat ó rias su p erio -res e in ferio -res ca u sa n d o a t o sse; o reflu xo d o co n t eú d o á cid o g á st rico p o d e est im u la r t erm in a is n ervo so s va g a is p resen t es n o esô fa g o , d esen ca -d ea n -d o a t o sse -d e fo rm a reflexa .
As in fo rm a çõ es clín ica s a cerca d a t o sse, co m o ca ra ct eríst ica , d u ra çã o e p erío d o d o d ia em q u e o co rre sã o d e p o u ca u t ilid a d e p a ra o d ia g n ó st ico ,
d e a co rd o co m a lg u n s a u t o res,(2 6 ) q u e, n u m est u
-d o p ro sp ect ivo , in vest ig aram o valo r -d a an am n ese d et a lh a d a p a ra o d ia g n ó st ico .
A en d o sco p ia d ig est iva a lt a , p a d rã o o u ro p a ra o d ia g n ó st ico d a s co m p lica çõ es d a DRGE, a ssim co m o a ra d io g ra fia co n t ra st a d a d e esô fa g o , est ô -m a g o e d u o d en o sã o in ca p a zes d e est a b elecer a rela çã o ca u sa l en t re a DRGE e t o sse crô n ica .(2 7 )
Est u d o s n ã o co n t ro la d o s t êm d em o n st ra d o a asso ciação en t re a d isfu n ção n a m o t ilid ad e eso fá-g ica e a p resen ça d e t o sse crô n ica .(2 8 - 2 9 ) Po rt a n t o ,
a m an om et ria esofágica pode ser u t ilizada n a ava-lia çã o d ia g n ó st ica d o s ca so s n ã o resp o n sivo s a o t rat am en t o clín ico an t iácid o .
De acordo com a maioria dos est u dos pu blicados, a pHmet ria 24h associada a u m diário dos sin -t omas fei-t o pelo pacien -t e é u m mé-t odo diagn ós-t ico sat isfat ório para se est abelecer a relação en t re t osse crôn ica e DRGE. É u m mét odo especial- men t e ú t il pois pode ser correlacion ado com os episódios de t osse regist rados pelo pacien t e n o seu diário de sin -tomas. Entretanto, a taxa de falso- negativos mostra-se elevada e medidas con ven cio- n ais de exposição ácida an ormal podem n ão ser regist radas.(30) Além
disso, o reflu xo n ão ácido pode in du zir t osse em u ma parcela de pacien t es, n ão sen do det ect ado por est e mét odo diagn óst ico.(31) Port an t o, a pHmet
ria-24h est á in dicada somen t e após a falt a de respost a ao t est e empírico de su pressão ácida. A mon it oriza-ção do pH faríngeo com um cateter posicionado dois
cen t ímet ros acima do esfín ct er esofágico su perior apresenta boa acurácia para identificar o refluxo áci-do at in gin áci-do as vias aéreas su periores. En t ret an t o, a u t ilidade clín ica dest e exame ain da n ão est á est abe-lecida.(32- 33)
O t est e t erapêu t ico de su pressão ácida t em sido proposto como u ma estratégia diagn óstica razoável, com vários estudos validando esta abordagem.(34) Um
est u do con t rolado, ran domizado e du plo cego, em pacien t es com t osse crôn ica e diagn óst ico de DRGE, comparou o omeprazol na dose de 40mg ao dia com o placebo, com u ma du ração de doze seman as.(3 5)
Os pacien t es com respost a favorável para o sin t oma respirat ório com o u so do omeprazol est avam assin -t omá-t icos en -t re o qu in -t o e o décimo segu n do dias. Os au t ores propõem qu e o u so de omeprazol por catorze dias identifica com acurácia os pacientes com t osse crôn ica relacion ada a DRGE, após exclu ídas ou t ras cau sas para o sin t oma respirat ório. Port an t o, este é o método diagnóstico inicial em pacientes com t osse crôn ica e su speit a de DRGE.
Um n o vo m ét o d o d ia g n ó st ico , a m o n it o riza -ção da impedân cia in t ra- esofágica, est á sen do ava-lia d o em est u d o s p ro sp ect ivo s. É u m exa m e q u e rea liza o reg ist ro d o co n t eú d o reflu íd o in d ep en -d en t em en t e -d e seu p H. Ele é ca p a z -d e i-d en t ifica r co m p recisã o o s ep isó d io s d e reflu xo e, p rin cip a l-m en t e qu an do realizado ju n t al-m en t e col-m a pHl-m e-t ria - 2 4 h , p o d e d iferen cia r en e-t re reflu xo á cid o e a lca lin o . Est e m ét o d o p erm it e d et erm in a r a a sso -cia çã o t em p o ra l en t re o s ep isó d io s d e reflu xo e o sin t o m a resp ira t ó rio , a lém d e id en t ifica r o s p a ci-en t es q u e p o d em ser b ci-en eficia d o s co m a in ib içã o d a secreçã o á cid a .(3 6 )
Tratam e nto
Em b o ra a m a io ria d o s est u d o s d e in vest ig a çã o do t rat amen t o da t osse crôn ica in du zida pela DRGE n ão sejam con t rolados, a lit erat u ra dem on st ra qu e t a n t o o t ra t a m en t o clín ico q u a n t o o cirú rg ico sã o efica zes n a red u çã o d o sin t o m a resp ira t ó rio .
Em u m est u do n ão con t rolado, o u so de om e-prazol n a dose de 40 m g du ran t e qu at ro a seis se-m an as, associado ou n ão a agen t es pró- cin ét icos (met oclopramida, cisaprida), resu lt ou n a melhora da t osse associada à DRGE em 80% dos pacien t es.(3 7)
Algu n s au t ores(38) revisaram a lit erat u ra avalian
-do o t rat am en t o m edicam en t oso da t osse crôn ica associada à DRGE em adu lt os. Qu at ro dos set e es-t u dos en con es-t rados, en volven do u m es-t oes-t al de 68
pa-cien t es, dem on st raram de 97% a 100% de respos-t a. Con respos-t u do, n o ú n ico esrespos-t u do con respos-t rolado cirespos-t ado, dos dezesset e pacien t es com pHm et ria- 24h an or-m al, qu e t in haor-m sido avaliados por ou t ras cau sas de t osse, apen as 35% t iveram resolu ção da t osse com 40 m g de om eprazol du as vezes ao dia.(35)
Ap ó s a a n á lise d a resp o st a a o t ra t a m en t o ci-rú rg ico d a t o sse crô n ica a sso cia d a à DRGE em adu lt os, os mesmos au t ores(38) demon st raram 100%
d e resp o st a a o t ra t a m en t o em d o is est u d o s e 5 6 % a 8 5 % d e resp o st a fa vo rá vel em o u t ro s q u a t ro es-t u d o s, es-t o d o s n ã o co n es-t ro la d o s. No m a io r eses-t u d o , en vo lven d o 4 2 p acien t es,(3 9 ) d em o n st ro u - se a
efe-t ividade da ciru rgia an efe-t i- reflu xo com pHmeefe-t ria- 24h e man omet ria n o período pós operat ório. Cin qü en t a e u m p o r cen t o d o s p a cien t es t ivera m reso lu -çã o e o u t ro s 31 % t ivera m m elh o ra d a t o sse.
Diversos in vest igadores t êm t en t ado iden t ificar preditores pré- operatórios de bom resu ltado cirú rgi-co. Alguns autores(40) revisaram suas experiências com
fundoplicatura de Nissen VLP em 677 pacientes, dos qu ais 81% t in ham passado, n a alocação, por u m se-gu imen t o de seis meses com pHmet ria- 24h, man o-met ria esofágica, escores de sin t omas e escores de qu alidade de vida. A pirose foi con t rolada em 93% e a t osse foi melhorada em 81% dos casos. Ut ilizan do regressão mú lt ipla, os au t ores con clu íram qu e a res-post a favorável aos IBP n o período pré- operat ório in dica u m melhor resu lt ado cirú rgico.
A eficá cia d o t ra t a m en t o clín ico co m IBP n a red u ção d a t o sse asso ciad a à DRGE já fo i d em o n s-t ra d a , sen d o p o rs-t a n s-t o a a b o rd a g em in icia l m a is in d icad a.(2 5 ) Co n t u d o , u m a p ro p o rção sig n ificat iva
d e p acien t es ap resen t a recid iva d o s sin t o m as lo g o a p ó s a in t erru p çã o d o t ra t a m en t o , n ecessit a n d o d e t era p ia co n t ín u a co m IBP em d o ses m o d era -d a s, -d e 4 0 a 6 0 m g . Est es p a cien t es, a p ó s co n fir-m a çã o d o reflu xo á cid o p a t o ló g ico , sã o o s q u e m ais o b t ém b en efício co m o t rat am en t o cirú rg ico .
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA E DRGE
A associação en t re fibrose pu lm on ar idiopát ica (FPI) e DRGE t em sido su gerida em algu n s est u dos. Algu n s au t ores(4 1) avaliaram 48 pacien t es com
gast roesofágico pat ológico. Ou t ros au t ores(42) u t
ili-zaram a m on it orização do pH esofágico de du plo can al para avaliar dezesset e pacien t es com biópsia com provada de FPI. Dezesseis deles apresen t aram exposição ácida esofágica distal e/ou proximal anor-m al, sen do qu e apen as 25% dos pacien t es coanor-m FPI relat avam sin t om as t ípicos da DRGE. Os au t ores con clu íram qu e o reflu xo ácido pode ser u m fat or con t ribu in t e n a pat ogên ese da FPI.
Em b o ra a a sso cia çã o en t re DRGE e FPI e o m o d elo fisio p a t o ló g ico seja m co n vin cen t es, n ã o h á u m a rela çã o ca u sa l efet iva m en t e co m p ro va d a . En saios de t rat am en t o an t i- reflu xo dem on st ran do a melhora ou a n ão progressão da FPI con st it u iriam u m a m elh o r evid ên cia p a ra se est a b elecer o p a p el p a t o g ên ico d a DRGE.
OUTRAS DOENÇAS PULMONARES E DRGE
Ou t ras doen ças e sin t omas pu lmon ares t êm sido a sso cia d o s à DRGE. Em u m g ra n d e est u d o ca so -co n t ro le,(4 3 ) eso fag it e o u est en o se eso fág ica fo ram
a sso cia d a s n ã o so m en t e co m a sm a e fib ro se p u l-m o n a r, l-m a s t a l-m b él-m co l-m b ro n q u iect a sia , d o en ça p u lm o n a r o b st ru t iva crô n ica e p n eu m o n ia . Va le lem b ra r q u e a fisio lo g ia resp ira t ó ria a lt era d a p re-d isp õ e a o reflu xo á cire-d o p a t o ló g ico em a lg u m a s dessas pat ologias.(6) Alt ern at ivamen t e, a DRGE pode
ca u sa r d o en ça p u lm o n a r co m o resu lt a d o d e m i-cro a sp ira çã o o u d e reflexo esô fa g o - b rô n q u ico . En t ret a n t o , é p o ssível q u e a DRGE e a s d o en ça s pu lmon ares acima cit adas simplesmen t e coexist am co m fa t o res d e risco co m u n s, sen d o n ecessá rio s est u d o s q u e d em o n st rem su a rela çã o ca u sa l.
LARINGITE E DRGE
Em b o ra m u it as d o en ças o t o rrin o larin g o ló g icas t en h a m sid o a sso cia d a s à DRGE, a m a n ifest a çã o p red o m in a n t e é a la rin g it e.(1 9 ) Co m b a se em vá ria s
d escriçõ es d e alt eraçõ es in flam at ó rias d a larin g e e em m ecan ism o s p ro p o st o s d e lesão , a larin g it e rela cio n a d a à DRGE t em receb id o d iferen t es d en o -m in a çõ es, co -m o la rin g it e p o st erio r, la rin g it e á ci-da, larin git e pépt ica e, m ais recen t em en t e, larin gi-t e d e reflu xo . Mesm o sen d o d esco n h ecid a a p re-valên cia de larin git e de reflu xo, há u m a est im at iva d e q u e 4 % a 1 0 % d o s p a cien t es q u e se a p resen -t a m a u m o -t o rrin o la rin g o lo g is-t a -t êm sin -t o m a s e/ o u a ch a d o s rela cio n a d o s à DRGE.(4 4 )
Assim co m o o co rre n a s o u t ra s m a n ifest a çõ es ext ra - eso fá g ica s, u m a p ro p o rçã o sig n ifica t iva d e p a cien t es co m m a n ifest a çõ es la rín g ea s d e DRGE, in clu in do larin git e de reflu xo, n ão possu em os sin -t o m a s -t íp ico s d a DRGE.(1 9 )
Pato g ê ne se e diag nó stico
Um a vez q u e a la rin g e n ã o é co n t ín u a e m eca -n ica m e-n t e lim p a e revest id a p ela sa liva , o reflu xo g á st rico p erm a n ece sem d ilu içã o p o r u m p erío d o d e t em p o p ro lo n g a d o , resu lt a n d o em u m a m a io r p ro b a b ilid a d e d e lesã o t ecid u a l. O t em p o d e ex-p o sição d o t rat o aero d ig est ivo alt o ao reflu xo ácid o é m en o r q u e o t em p o ácid e exp o siçã o ácid o esô fa -g o . Co n t u d o , a p ro b a b ilid a d e d e d a n o à m u co sa é p rova velm en t e m a io r.(4 5 )
Os sin t o m as d a larin g it e d e reflu xo são in esp ecífico s e n ã o p o d em ser d iferen cia d o s d o s sin t o -m a s d a la rin g it e p o r o u t ra s ca u sa s. Ro u q u id ã o , o sin t o m a m a is co m u m , t em sid o rela t a d a em m a is d e 9 2 % d o s p a cien t es co m la rin g it e d e reflu xo .(4 5 )
Ou t ros sin t om as podem in clu ir t osse, pigarro, odi-n o fa g ia , m u d a odi-n ça odi-n a vo z, g lo b o e d isfa g ia .
Na larin git e de reflu xo, a in cidên cia de esofagi-t e é m en or qu e em pacien esofagi-t es com DRGE esofagi-t ípica, port an t o a en doscopia digest iva alt a e a radiografia con t rast ada de esôfago, est ôm ago e du oden o t êm baixo ren dimen to n a con firmação do diagn óstico.(19 )
A larin goscopia desempen ha papel fu n damen t al na avaliação de laringite crônica. A anormalidade clás-sica descrit a n a larin git e de reflu xo é a “larin git e post erior", qu e con sist e de espessamen t o da mu co-sa associado a edema e erit ema das arit en óides.
A en d o sco p ia flexível p ara avaliação d a d eg lu -t içã o co m -t es-t e sen só rio é u m a n o va -t écn ica q u e p o d e m o st ra r- se ú t il n o d ia g n ó st ico d e la rin g it e d e reflu xo . O exam e en vo lve avaliação larin g o scó p ica p a ra est im a r a resp o st a d o reflexo a d u t o r la rín g eo a d iscret o s p u lso s d e a r a p lica d o s n a m u -co sa la rin g o fa rín g ea .
O t est e diagn óst ico mais segu ro para con firmar larin git e de reflu xo é a resolu ção docu men t ada dos sin t omas com o t rat amen t o an t i- reflu xo.(46) Algu n s
au t ores(47) relat aram u ma t axa de resolu ção de 51%
n a larin git e de reflu xo com apen as precau ções para preven ir o reflu xo n ot u rn o. Com a adição de u m an t agon ist a de recept or H2, ou omeprazol n a dose de 20 mg an t es de dormir, a t axa de respost a su biu para 96%.
p at o ló g ico é ap ro p riad a em alg u n s p acien t es, p ar-t icu larm en ar-t e n aqu eles com sin ar-t om as refraar-t ários ao t rat amen t o empírico. At u almen t e, a mon it orização a m b u la t o ria l d e p H co m d u p lo ca n a l (eso fá g ico e farín geo) é con siderada o exame mais sen sível para o d ia g n ó st ico d e reflu xo la rin g o fa rín g eo .(3 1 )
Tratam e nto
A resp o st a fa vo rá vel à su p ressã o á cid a n o t ra -t a m en -t o d e p a cien -t es co m la rin g i-t e a sso cia d a à DRGE fo i d em o n st ra d a em est u d o s co m m et o d o lo g ia a d eq u a d a . In ú m ero s est u d o s n ã o co n t ro la -d o s t am b ém relat aram alt as t axas -d e reso lu ção -d a larin g it e co m a t erap ia an t i- reflu xo .(4 8 )
Um est u d o(4 9 ) a va lio u 4 5 p a cien t es co m sin t o
m as o t o rrin o larin g o ló g ico s p o ssivelm en t e relacio -n a d o s à DRGE. Os p a cie-n t es fo ra m t ra t a d o s co m 2 0 m g d e o m ep ra zo l d u a s vezes a o d ia o u 3 0 m g d e la n zo p ra zo l d u a s vezes a o d ia , p o r u m p erío d o d e d o is m eses. Verifico u se q u e 4 7 % d o s p a cien -t es a p resen -t a ra m m elh o ra a p ó s d o is m eses e q u e hou ve au m en t o para 64% n a t axa de m elhora após q u a t ro m eses. Os a u t o res co n clu íra m q u e a t era p ia em p írica co m IBP d u a s vezes a o d ia p o r q u a -t ro m eses é efe-t iva n a id en -t ifica çã o e -t ra -t a m en -t o d a m a io r p a rt e d o s p a cien t es co m sin t o m a s o t o r-rin o la r-rin g o ló g ico s ca u sa d o s p ela DRGE.
La m en t a velm en t e, seis m eses a p ó s a in t erru p -çã o d e q u a lq u er fo rm a d e t era p ia clín ica , a p ro xi-madamen t e 80% dos pacien t es sofrem recidiva dos sin t o m a s. Além d isso , a b ile e a s en zim a s d ig est i-va s (p ep sin a e t rip sin a ), q u e est ã o p resen t es n o co n t eú d o reflu íd o e t êm u m p a p el n a p a t o g ên ese da larin git e de reflu xo, con t in u am a reflu ir m esm o co m t ra t a m en t o clín ico a n t iá cid o a g ressivo .(4 8 ,5 0 )
Dados n ão con t rolados su gerem qu e a ciru rgia an t i- reflu xo é efet iva n a maioria dos pacien t es com larin git e de reflu xo.(48,51) Est u dos avalian do os
re-su lt ados da fu n doplicat u ra de Nissen VLP most ram u m a t axa de respost a su perior a 70% para os paci-en t es com sin t omas ot orrin olarin gológicos relacio-n ados à DRGE.(52) Os fat ores predit ivos para o su
-cesso da ciru rgia n esses pacien t es são boa respost a a in ibidores da secreção ácida, pHm et ria- 24h de-m on st ran do reflu xo n a hipofarin ge e de-m ot ilidade esofágica preservada.(39,53) Alguns autores(30)
demons-t raram qu e a probabilidade de alívio dos sin demons-t om as com a ciru rgia an t i reflu xo é diret am en t e depen -den t e da fu n ção mot ora esofágica preservada. Além disso, est á com provado qu e a fu n doplicat u ra VLP
bem su cedida é cu st o- efet iva qu an do comparada à t erapia de su pressão com IBP em lon go prazo e em altas doses.(54) Resultados satisfatórios do tratamento
cirú rgico n a larin git e de reflu xo foram t ambém de-m on st rados ede-m est u dos en volven do pacien t es pe-diát ricos. Algu n s au t ores(55) realizaram u m est u do
com 48 crian ças refrat árias ao t rat am en t o ácido su pressivo em alt as doses e com im pact o sign ifica-tivo dos sin tomas em su as atividades diárias. A com-plet a erradicação dos sin t om as ocorreu em 69% dos pacien t es após a fu n doplicat u ra VLP, haven do melhora sign ificat iva n a qu alidade de vida em mais de 90% das crian ças.
O tratamento inicial de escolha em pacientes com larin git e de reflu xo é feit o com o u so de IBP em doses m oderadas (com o om eprazol n a dose de 40 m g ao dia) por u m período m ín im o de t rês m eses. Se hou ver recidiva dos sin t om as após esse período, o reflu xo deve ser con firm ado com exam es com -plem en t ares (pHm et ria- 24h) e deve ser avaliada a possibilidade de se realizar a fu n doplicat u ra VLP.
OUTRAS DOENÇAS E DRGE
Lesõ es la rín g ea s (t a is co m o in fla m a çã o , ed e-m a , fo re-m a çã o d e ú lcera d e co n t a t o e fo re-m a çã o d e g ra n u lo m a d e co n t a t o ) e sin t o m a s la rín g eo s (t a is co m o ro u q u id ã o e g lo b o ) sã o o s p ro cesso s m a is est u d a d o s d en t re a s d o en ça s o t o rrin o la rin g o ló g i-cas associadas à DRGE.(45,56) Con t u do, há u ma gran
d e e crescen t e list a d e su p o st a s d o en ça s o t o rrin o -larin gológicas associadas à DRGE (Tabela 1), e t em su rg id o in t eresse n a in vest ig a çã o d e su a a sso cia çã o co m d iversa s d o en ça s, co m o câ n cer d e la rin -g e, a p n éia d o so n o , est en o se su b -g ló t ica , rin it e va so m o t o ra e la rin g o esp a sm o .
Por m u it os an os, algu n s clín icos t êm su speit a-do qu e a DRGE é u m fat or de risco para cân cer de larin ge e de farin ge. Con t u do, a associação n ão t em sido con vin cen t em en t e dem on st rada. Um a revisão baseada em evidên cias(57) demon st rou fraca
associa-ção cau sal en t re a DRGE e o cân cer larín geo. Est e resu lt ado pode ser explicado pela dificu ldade em se det erm in ar se a associação en t re n eoplasias la-rín geas e fala-rín geas e DRGE é sim plesm en t e cau sa-da por fat ores de risco com u n s, t ais com o t abagis-m o. Por ou t ro lado, eabagis-m ou t ro est u do do t ipo caso-con t role com a base de dados do Vet eran s Affairs Medical Cen t er,(58) dem onst rou - se u m a associação
asso-ciação pareceu ser in depen den t e de idade, gên ero, t abagism o e u so de álcool. Est u dos recen t es de-m on st rade-m ret ardo n a progressão do esôfago de Barrett para estágios mais avançados com tratamen-t o cirú rgico da DRGE.(59) Com o o efeit o carcin
ogê-n ico da exposição crôogê-n ica da lariogê-n ge ao reflu xo gas-troesofágico patológico pode ser comparado ao esô-fago de Barret t , é lícit o in ferir qu e o t rat am en t o cirú rgico do reflu xo trará os mesmos ben efícios para preven ção de n eoplasias farín gea e larín gea. Con -t u do, m ais es-t u dos deverão ser desen volvidos para se obt er esse t ipo de com provação.
CONCLUSÕES
Embora as manifestações extra-esofágicas da DRGE rep resen t em g ru p o s h et ero g ên eo s d e d o en ça s, a l-g u m a s ca ra ct eriza çõ es l-g era is p o d em ser feit a s.
Devido part icu larmen t e à gran de prevalên cia de “DRGE silenciosa" na população, o diagnóstico pode ser difícil. Exames t radicion ais, como a en doscopia digestiva alta e a radiografia contrastada de esôfago,
est ômago e du oden o, podem ser ú t eis n o diagn óst i-co da DRGE e permanecem sendo importantes ferra-men t as para det ecção de complicações esofágicas. Contudo, estes exames podem não confirmar a DRGE, e qu an do eles o fazem, n ão est abelecem o efeit o cau sal en t re a DRGE e os sin t omas ext ra- esofágicos. A pHmetria- 24h é o exame mais sensível para detec-t ar a DRGE e desempen ha u m impordetec-t an detec-t e papel n a avaliação de pacientes com manifestações extra- eso-fágicas. Con t u do, pode n ão firmar a relação cau sal en t re a DRGE e os sin t omas ext ra- esofágicos. Nest e pon t o, o t est e empírico com medidas an t i- reflu xo (comportamentais e farmacológicas) pode ser útil para se est abelecer o diagn óst ico. Geralmen t e, as man i-fest ações at ípicas requ erem t erapia an t i- secret ora mais agressiva e por u m período mais lon go de t em-po, quando em comparação com a DRGE com sinto-mas t ípicos. Vale ressalt ar qu e as medidas compor-t amen compor-t ais para se evicompor-t ar a exacerbação do reflu xo patológico estão in dicadas a todos os pacien tes com suspeita de DRGE e sintomas atípicos, sendo as prin-cipais: elevação da cabeceira da cama (15 cm),
derar a in gest ão de algu n s alimen t os n a depen dên -cia da correlação com sin t omas (gordu ras, cít ricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, produ t os à base de t omat e, chocolat e), evit ar deit ar- se n as du as horas post eriores às refeições, evit ar refeições copiosas, evit ar o u so de rou pas apert adas, su spen são do tabagismo, além de perda de peso n a presen -ça de obesidade. Uma su gest ão de abordagem di-agnóstica e terapêutica para pacientes com manifesta-ções extra- esofágicas da DRGE é mostrada na Figura 2.
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