Relação entre o uso seguro de medicamentos e Serviços de Farmácia Clínica em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Relac

¸ão

entre

o

uso

seguro

de

medicamentos

e

Servic

¸os

de

Farmácia

Clínica

em

Unidades

de

Cuidados

Intensivos

Pediátricos

Lucas

Miyake

Okumura

a,∗

,

Daniella

Matsubara

da

Silva

b

e

Larissa

Comarella

b

a_Hospital_de_Clínicas_de_Porto_Alegre,_Porto_Alegre,_RS,_Brasil b_Hospital_Infantil_Waldemar_Monastier,_Campo_Largo,_PR,_Brasil

Recebidoem15dejaneirode2016;aceitoem17demarçode2016 DisponívelnaInternetem12deagostode2016

PALAVRAS-CHAVE

Cuidadosintensivos; Efeitoscolaterais relacionadosa medicamentose reac¸õesadversas; UnidadesdeCuidado IntensivoPediátrico; Servic¸odeFarmácia, Hospital;

Seguranc¸a dopaciente; Errosdemedicac¸ão

Resumo

Objetivo: Serviços deFarmáciaClínica(SFC)sãoconsideradosum padrãodeatendimentoà saúdeesãoendossadospelaJointCommissionInternational,pelaAmericanAcademyof Pedi-atrics e peloAmerican Collegeof Clinical Pharmacy.No Brasil, experiências isoladas vêm surgindo discretamente e aimportância desses serviços para o cuidado de crianças e ado-lescentestemlevadoaresultadosinteressantes,masquecertamentesãosub-relatados.Este artigotemcomoobjetivodiscutiroefeitodaimplantaçãodeumSFCàbeiradoleitoemuma UnidadedeCuidadosIntensivosPediátricos(UCIP)brasileira.

Métodos: Esteéumestudotransversal,feitoem umaUCIP dehospitaldacomunidadecom 12leitos,emCampoLargo,Brasil.Foramincluídosindivíduoscom<18anosinternadosemUCIP paraanálisedescritiva,quandoreceberamumaintervenc¸ãodoSFC.

Resultados: De53 pacientes acompanhados, foramdetectados 141 Problemas Relacionados aMedicamentos(PRM)evitáveis queforamresolvidosem conjuntocomosmédicos (89%de aceitação detodas asintervenções).As intervenções maiscomunspara melhoraraterapia medicamentosaforam:prevençãodesoluçõesintravenosasincompatíveis(21%)edoses inade-quadas(17%devidoadosesbaixasealtas).Entreosdezprincipaismedicamentosassociadosà PRM,cincoeramantimicrobianos.AoanalisaracorrelaçãoentreoPRMetempodepermanência naUCIP,verificamosque74%detodasasvariaçõesnotempodepermanênciaeramassociadas comonúmerodePRM.

Conclusões: Reac¸õesadversasamedicamentosdevidoaPRMevitáveispodemserprevenidas porSFCemumacolaborac¸ãomultifacetadacomoutrosprofissionaisdesaúde.Taisproblemas

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.04.001

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:lucasokumura@yahoo.com.br(L.M.Okumura).

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podemser evitadospormeiodeestratégias ativasebaseadasem evidênciaspara reduzira morbidaderelacionadaamedicamentos.

KEYWORDS

Criticalcare; Drug-relatedside effectsandadverse reactions;

IntensiveCareUnits, Pediatric;

PharmacyService, Hospital;

Patientsafety; Medicationerrors

RelationbetweensafeuseofmedicinesandClinicalPharmacyServicesatPediatric IntensiveCareUnits

Abstract

Objective: Clinical Pharmacy Services (CPS) are considered standardof care and they are endorsed by the Joint CommissionInternational, theAmerican Academy ofPediatrics, and theAmericanCollegeofClinicalPharmacy.InBrazil,singleexperienceshavebeendiscreetly arisingandtheimportanceoftheseservicestochildrenandadolescentscarehasledto inte-restingresults,butcertainlyareunderreported.Thisshortreportaimstodiscusstheeffectof implementingabedsideCPSataBrazilianPediatricIntensiveCareUnit(PICU).

Methods: Thisisacross-sectionalstudyconductedina12bedPICUcommunityhospital,from CampoLargo/Brazil.Subjectswith<18yearsoldadmittedtoPICUwereincludedfordescriptive analysisifreceivedaCPSintervention.

Results: Of 53 patients accompanied,we detected 141 preventable drug-related problems (DRPs)which were solvedwithinclinicians (89%acceptanceofall interventions). Themost commoninterventionsperformedtoimprovedrugtherapyincluded:preventingincompatible intravenoussolutions (21%)andacomposite ofinadequatedoses (17%due tolow,highand non-optimizeddoses).AmongthetoptenmedicationsassociatedwithDRPs,fivewere antimi-crobials.ByanalyzingthecorrelationbetweenDRPsandPICUlengthofstay,wefoundthat74% ofallvariationsonlengthofstaywereassociatedwiththenumberofDRPs.

Conclusions: AdversedrugreactionsduetoavoidableDRPscanbepreventedbyCPSina mul-tifacetedcollaborationwithotherhealthcareprofessionals,whoshouldattempttouseactive andevidence-basedstrategiestoreducemorbidityrelatedtomedications.

Introduc

¸ão

O número crescente de medicamentos aprovados para adultos com uso potencial em pediatria,1 _a _necessidade

detratar doenc¸asclinicamentedesafiadoraseasquestões

éticas a respeito das pesquisas pediátricas colocam as

crianc¸as e os adolescentes em situac¸ões de maior risco

associadasàsreac¸õesadversasàmedicac¸ão.2,3_Para_ilustrar

essecenário,umestudodecoorteaninhadofeitoporBellis

etal.2 _demonstrou _que _prescric_¸ões_de _medicamentos _não

aprovadas foram associadas com um risco aumentado de

ocorrênciade evento adverso (taxa de risco 1,30, IC95%:

1,20-1,30,p<0,001).

Para detectar reac¸ões adversas de medicamentos e

prevenir problemas relacionados a medicamentos (PRM)

evitáveis, muitos hospitais certificados4---7 _têm _feito

esforc¸os para criar Servic¸os de Farmácia Clínica (SFC).

Desdeaúltimadécada,acolaborac¸ãomultifacetadaentre

pediatras, médicos intensivistas e farmacêuticos clínicos

temsidoendossadapelaAmericanAcademyofPediatrics,5

peloAmerican College ofClinical Pharmacye por muitos

estudosnaárea.5---9

Apesardaimportânciabemestabelecida5---9_dos_SFC_para

crianc¸as e adolescentes, nos últimos anos o Brasil iniciou

aimplantac¸ãodeexperiênciasindividuaisem todoopaís,

especialmenteparapacientesdeUTIP(UnidadedeTerapia

IntensivaPediátrica),oquelevouaresultadosinteressantes,

emborapoucodivulgados.

Este estudo é endossado pela evoluc¸ão do papel dos

SFCnoBrasil,àrecenteaprovac¸ãodeumalegislac¸ãosobre

asatividades clínicas desenvolvidas porfarmacêuticos10 _e

ao crescente interessedas instituic¸ões de saúdeda

Amé-ricaLatinaparaobtercertificac¸ão.11_De_forma_{significativa,}

Organizac¸ões de Certificac¸ão, como a Joint Commission

International,defendematesedequeasestratégiaspara

evitarerros demedicação,comoacriaçãodeserviços

clí-nicos orientados por farmacêuticos, devem ser colocadas

empráticacomoobjetivodereduzironúmerodeeventos

indesejadosrelacionadosamedicamentos.12

Oobjetivodesteartigoédescreveraaplicac¸ãoeos

resul-tadosdeumSFCdirecionadoparapacientesdeUTIPemum

cenáriobrasileiro.

Método

EsteestudoestáemconformidadecomaDeclarac¸ãode Hel-sinqueefoiaprovadopeloComitêdeÉticalocal.

(3)

do diretor clínico para melhorar a assistência de saúde local.O hospitalanteriormente mencionado atendetodas ascriançascriticamentedoentesquevivema aproximada-mente200kmdeCuritiba(capitalemaiorcidadedoEstado doParaná,suldoBrasil).Algumasdasprincipais caracterís-ticasdohospitalincluem:aexistênciadeprescriçãomédica computadorizada, na qual todas as documentações clíni-caseprescriçõessãoeletronicamenteregistradasepodem ser monitoradas remotamente porum sistemaon-line;e, durante o estudo, umfarmacêutico em tempoparcial foi responsávelporfornecerosSFCparapacientesinternados (UTIPe30leitosnaunidadedepediatriageral).

O SFC consistiu em um serviço sistemático dedicado a: participação em visitas clínicas, elaboração de proto-colosinstitucionais,MonitoraçãoTerapêuticade Fármacos (MTF) antiepiléticos, revisar cada uma das dosagens dos medicamentosprescritos,asindicações,aduraçãodo trata-mento,asinteraçõesmedicamentosas,ascontraindicações relativaseabsolutaseasincompatibilidadesdedrogas intra-venosas.

Buscamos analisar retrospectivamente os dados demo-gráficos (sexo e idade) e variáveis clínicas (motivo da internação, comorbidades, uso de drogas vasoativas, uso deventilaçãomecânica, usode nutrição artificial,uso de terapiaantimicrobiana etempodepermanêncianaUTIP). Também foramrelatados a prevalênciae ostipos de PRM encontradosemtalpopulaçãovulnerável,atendidapeloSFC duranteafasedeimplantação(maioaoutubrode2012).

OsPRMsãodefinidoscomotodasassituaçõesque predis-puseramospacientesanãoterumaterapiamedicamentosa aprimorada, tais como: instabilidade e incompatibilidade desoluções intravenosas,tempode infusão errado,doses altas ou baixas,de acordo com a literatura, necessidade deajustedadosedeacordocomoclearancerenalouMTF (concentraçõesséricasdedrogasselecionadas),presençade terapiamedicamentosa duplicadae formulação farmacêu-ticaerrada.Finalmente,foiavaliadaaaceitaçãodonosso serviço,quantificou-seaaceitabilidadedasintervençõesdo SFCpormédicosepelaequipedeenfermagem.

Nossaamostraconvencionalfoicalculada combaseem um alfa de 5%, poder de 80% e r=0,50 como correlac¸ão estatisticamente significativapara essa análise explorató-ria, oque noslevou a 29 pacientes.13 _Uma_análise

explo-ratória univariada (bicaudal,correlac¸ão de Spearman) foi

feitaparaavaliaraassociac¸ãoentreosPRMeotempode

estadana UTIP.Todos ostestes foram bilateraise p<0,05

foi definido como a hipótese nula de rejeic¸ão. A

estatís-ticadescritivafoiaplicadaatodosospacientescomPRM.

As covariáveis acima mencionadas foram relatadas como

mediana e intervalos interquartise asvariáveis

dicotômi-casforamrelatadascomonúmerosabsolutoserelativos(%)

(tabela1).

Resultados

Em 5 meses consecutivos de implantac¸ão, 53 pacientes foram acompanhados por dois farmacêuticos clínicos em tempo parcial (5h de dedicac¸ão diária, exceto nos fins de semana). Dezoito pacientes não apresentaram PRM e, portanto,nãoforamincluídosnaanálisedescritiva. Encon-tramos 141 PRM em 35 pacientes (tabelas 1 e 2), com

Tabela1 Característicasdospacientes

Características n(%)

Númerodepacientesincluídos 35

Idadeemanos 1,50(0,35-3,25)

Masculino 22(63)

Diagnósticonaadmissão(ICD-10)

Doenc¸asinfecciosas 4(11) Distúrbiosdosistemaneurológico 4(11) Distúrbiosdosistemarespiratório 20(57) Distúrbiosdosistemadigestivo 4(11)

Comorbidadesduranteoperíododeinternac¸ão (InternationalClassificationofDiseases-10)

Doenc¸asendócrinasoumetabólicas 4 Distúrbiosdosistemaneurológico 6 Distúrbiosdosistemacirculatório 4 Distúrbiosdosistemarespiratório 10

Númerodeproblemasrelacionados commedicamento

141

Ventilac¸ãomecânica 11(31)

Usodenutric¸ãoartificial 28(80) Usodedrogasvasoativas 12(34) Usodeterapiaantimicrobiana

comformuláriorestrito

15(43)

Durac¸ãodaestadanaunidade deterapiaintensivaemdias

18(8,50-38,25)

Amenosqueindicadodeoutraforma,todasasvariáveisestão expressas emvalores absolutose/ourelativos(%). Anutric¸ão artificialincluianutric¸ãoparenteraleenteral.

Todasas variáveiscontínuasforamdescritascomomedianae intervalointerquartil.

ICD-10,InternationalClassificationofDiseasesEdition,n◦_.₁₀

predominânciadosexomasculino(63%)ecom1,5anoem média.A maioria desses pacientes foi internadadevido a doenças respiratórias, como asma aguda, broncoespasmo e insuficiência respiratória associada à bronquiolite. Um terço(31,40%)necessitoudeventilaçãomecânicadurantea estadanaUTIPe34,30%receberamdrogasvasoativaspara tratarainstabilidadehemodinâmica.

Dos141PRMdetectadospeloSFC,asintervençõesmais comuns feitas para melhorar a terapia medicamentosa foram:prevenção de soluções intravenosas incompatíveis (21%) e um composto de doses inadequadas (17% devido à dose baixa, alta e não aprimorada) (fig. 1). Entre os

dezprincipaismedicamentosassociadosaosPRM,seiseram

antimicrobianos: meropenem, vancomicina, piperacilina,

tazobactan,cefepimeeoseltamivir(tabela2).

Ao analisar a correlac¸ão de Spearman entre PRM e o

tempo de permanência na UTIP, verificou-se que 74% de

todasas variac¸ões no tempo de estada na UTIP estavam

associadascomosPRMdetectados.

Discussão

(4)

Tabela2 Problemasmaiscomunsrelacionadoscommedicamentosemterapiaintensivapediátrica

Tiposdeproblemas relacionadosa medicamento

Número(%)deproblemasrelacionadosamedicamentosenvolvidoscomcadadroga

Meropenem Vancomicina Piperacilina/ tazobactam

Fentanil Cefepime Omeprazol

Incompatibilidade 6(4) 4(2,70) 9(6) 2(1,30) 6(4) 2(1,30)

Doseelevada 1(0,60) 3(2) --- --- --- 3(2)

Ajustedadoserenal 1(0,60) 1(0,60) --- 1(0,60) 1(0,60)

---Tempodeinfusãoerrado --- 1(0,60) --- 3(2) ---

---Dosebaixa 1(0,60) 1(0,60) --- 2(1,30) ---

---Ajustedadosena monitorizac¸ão

terapêuticadefármacos

--- --- --- --- ---

---Medicamentosduplicados --- --- --- --- --- 1(0,60)

Formulac¸ãofarmacêutica errada

1(0,60) --- --- --- --- 1(0,60)

Total(%) 10(6,80) 10(6,80) 9(6) 8(5,30) 7(4,70) 7(4,70)

Tiposdeproblemas relacionadosàmedicac¸ão

Número(%)deproblemasrelacionadosàmedicamentosenvolvidos comcadadroga

Oseltamivir Captopril Metilprednisolona Fenobarbital Outros

Incompatibilidade --- --- 1(0,60) --- 24(17)

Doseelevada --- 1(0,60) 3(2) 1(0,60) 10(8)

Ajustedadoserenal --- 2(1,30) --- --- 10(8)

Tempodeinfusãoerrado --- --- --- --- 4(3)

Dosebaixa --- 1(0,60) --- --- 7(5)

Ajustedadosena monitorizac¸ão

terapêuticadefármacos

--- --- --- 2(1,30) 7(5)

Medicamentosduplicados --- --- --- --- 4(3)

Formulac¸ãofarmacêutica errada

5(3,30) --- --- --- 4(3)

Total(%) 5(3,30) 4(2,70) 4(2,70) 3(2) 74(53)

Osmedicamentosselecionadosrespondempor67(47%)dos141problemas relacionadoscom medicamentos(PRM)encontrados por farmacêuticos.Aestabilidade,acompatibilidadeeadoseforamproblemascomunsidentificadospelosfarmacêuticosclínicos.Acoluna ‘‘Outros’’refere-seamedicamentosqueforammenoscomuns.Foramrelatadosapenasmedicamentoscommaisde4PRM.

situac¸õesevitáveisequepoderiamlevaràmorbidade des-necessária.

Aolongode33diasemmédiadeestadanaUTIP(IC95%: 20,22-46,38),observamosquecadapacienteesteveexposto aaté2,6PRM.Nogeral,asintervençõesforambem acei-taspelas equipes médicae de enfermagem(89% de taxa deaceitação).Talaceitação dasintervençõespelaequipe daUTIP foi consistentemente alta, como já demonstrado anteriormente.8,11,12_A_mensagem_por_trás_desses_resultados

demonstraumbom processo deimplantac¸ão do SFC,que

tevecomodeterminantesdesucesso:oapoioinstitucional

eacomunicac¸ãoentreogestorfarmacêuticodohospital,o

diretorclínico, otimedeenfermagemdaUTIPeaequipe

dedoenc¸asinfecciosas.

Aindaem relac¸ãoaos PRMdetectados,como mostrado

na tabela 2, problemas de estabilidadee de

compatibili-dadeforamcomumenteobservadoscomosmedicamentos

piperacilinae tazobactam.Otempode infusãoerradofoi

detectadofrequentementecomfentanileafarmacoterapia

duplicadafoimaisprevalentecomomeprazol(medicamento

prescritoporvia intravenosaeoral). Asdoses

subterapêu-ticasdefenobarbitalforamcorrigidaspelosfarmacêuticos,

combaseeminformac¸õesdaliteraturaounaMTF.

Poucosestudos8,14---17 _foram_publicados_em _ambiente_de

UTIP, mas nenhum é proveniente de países da América

Latina. Umúnico estudo controladorandomizado8 _avaliou

aeficáciadoSFCnareduçãodaduraçãodeinternação.Um

estudoobservacionalfeitoempaísesdelínguafrancesa

des-creveu966intervenc¸õesefetuadasparasolucionarPRMem

270 pacientes,ao longode seismeses deimplantac¸ão do

SFC.14_Outros_estudos_também_mostraram_resultados

positi-vos.Um estudodecoortefeitonosEstadosUnidosincluiu

1.120pacientese mostrouquemetadedelesfoiexpostaa

erros demedicac¸ão.Elesobservaramque28%detodosos

problemas detectadosestavamrelacionadoscoma dosee

18%comavia erradadeadministrac¸ão.15 _No_Reino_Unido,

osantibióticoseinotrópicosforamrelatadoscomoos

prin-cipaismedicamentosassociadoscomerrosdemedicac¸ão.16

Nossoestudodemonstrouresultadossemelhantescom

(5)

Figura 1 Problemas de incompatibilidade evitados pelos Servic¸osdeFarmáciaClínica.

eoseltamivir, comointegrantesdalistadosdezprincipais medicamentosassociadosaosPRM.

Infelizmente, alguns estudos16 _não _{especificaram}

deta-lhesarespeitodoserrosdemedicac¸ãodetectados,osquais

sãoindispensáveisparaosfarmacêuticosdaUTIP.Para

supe-rar essa falta de informac¸ão descritiva, o nosso estudo

identificouqueavariac¸ãodepeso,alesãorenalagudaeo

MTFcomosituac¸õesquelevaramaintervenc¸õesparaajuste

dedosagem,asaber:vancomicina,captoprilefenobarbital.

Nossoestudonãoestálivredelimitac¸õesealgumasdelas

merecem atenc¸ão especial.Em primeiro lugar, fatores de

confusão são inerentes a estudos transversais e algumas

das suposic¸ões feitasnesse manuscritodevemser

investi-gadasemcoortesprospectivasmaiores.Emsegundolugar,

devidoaofatodenãofazerpartedonossoobjetivo

primá-rio,nãofornecemosumacaracterizac¸ãodescritivadetodos

osmedicamentosusadosemnossaUTIP.Poroutrolado,nos

concentramosem:(a)descric¸ãoclínicadapopulac¸ão,oque

éimportanteparamédicosefarmacêuticosclínicos;(b)os

principaisPRMencontrados,o queé deespecialinteresse

paraoutroslocaisquevisamaimplantar taisservic¸os.Em

terceirolugar,anossacasuísticaeracompostaporcrianc¸as

e adolescentes,masnãorecém-nascidos, queestão

sujei-tosamaiorriscodereac¸õesadversasdemedicamentos.18

Aqui,aoanalisarosresultados,avalidadeexternados

nos-sosdadosdeveserinterpretadacomcautela,umavezque

nãoatendemostrauma,grandescirurgiaseneoplasias.Além

disso,aanáliseunivariadadeveserinterpretada

cuidadosa-mentedevidoàslimitac¸õesdonossoestudo.Poroutrolado,

elereforc¸a6,8,9_a_importância_do_{acompanhamento}_em_longo

prazodepacientescriticamentedoentes,poisosPRMpodem

sermaisprevalentesnessapopulac¸ão,oquepoderialevar

a eventos indesejados relacionados a medicamentos. Por

último,acoletadedadoséumproblemacomumnos

estu-dos retrospectivos.Buscou-se reduzir tais problemas com

aatuac¸ão detrês farmacêuticoscompós-graduac¸ão nessa

atividade,osquaisfaziamconsultasentresiquando

encon-travamdiscrepâncias/inconsistências.

AcadadezpacientesinternadosnaUTIP,seistiveramum

PRMdetectadopeloSFCecincoreceberamumaintervenc¸ão

para aprimorara terapia medicamentosa. O ambiente da

UTIPtemumaaltaprevalênciadePRMrelacionadosà

com-patibilidadee estabilidade (tabela 2) e o ajuste dedoses

deveserprontamenteavaliado,especialmenteem relac¸ão

às concentrac¸ões séricas inadequadas de medicamentos

terapêuticos,àsalterac¸õesde peso e a outrosfatoresde

riscoquepodemalteraradistribuic¸ãoeexcrec¸ãode

medi-camentos,comonalesãorenalaguda.Combaseem nossa

experiênciadeimplantac¸ão, oSFCpodeseruma

tecnolo-giaviávelparamelhorarocuidadodelactentes,crianc¸ase

adolescentes.Pediatras e partes interessadas devem

ten-tar evitar os PRM com estratégias ativas e baseadas em

evidênciaspara reduzir a morbidade evitável relacionada

amedicamentos.4---6,8,9

Financiamento

LMO recebe uma bolsa mensal do Ministério daEducac¸ão do Brasil. Até o período de implantac¸ão do SFC, era um estudantedosextoanodefarmácia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AoDr.LeonardoCavadasSoares(ex-diretorclínico),que for-neceuumapreceptoriaexcelente,apoiocientíficoeclínico durante a implantação dos Serviços de Farmácia Clínica. Oserviçorelatadonestemanuscritofoiapoiadoportodos os profissionais de saúde do Hospital Infantil Waldemar Monastier,especialmenteaquelesdedicadosàscrianças gra-vementedoentes.

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