Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número6

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Influência

do

status

_perfusional

_nas

_saturac

_¸ões

_venosas

de

oxigênio

central

e

mista

em

pacientes

sépticos

Simone

Harumi

Goto

∗

_,

_Bruno

_Franco

_Mazza,

Flávio

Geraldo

Resende

Freitas

e

Flávia

Ribeiro

Machado

UniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,HospitalUniversitário,SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem30demaiode2016;aceitoem21demarçode2017 DisponívelnaInternetem29dejunhode2017

PALAVRAS-CHAVE Sepse;

Saturac¸ãovenosade

oxigênio;

Saturac¸ãomistade

oxigênio

Resumo

Justificativaeobjetivos: Emborahajacontrovérsiassobreopapeldassaturaçõesvenosasde oxigênionaressuscitaçãoinicialdopacientesépticocomhipoperfusão,essesmarcadoressão aindabastante usados.Esteestudoprocurouavaliaracorrelaçãoeaconcordância entreas saturaçõesvenosascentral(SvcO2)emista(SvO2)deoxigênioempacientescomchoqueséptico, napresençaounãodehipoperfusão,alémdoimpactodessasdiferençasnaconduçãoclínica dopaciente.

Métodos: Foramincluídos pacientescom choqueséptico monitorados comcateter de arté-ria pulmonareanalisados os seguintessubgrupos dehipoperfusão: 1) Lactato>28mg.dL−1_; 2)Excessodebases≤-5mmoL.L−1_;₃₎_Gradiente_venoarterial_de_CO

2>6mmHg;4)SvO2<65%; 5)SvcO2<70%;6)Lactato>28mg.dL−1eSvO2<70%;7)Lactato>28mg.dL−1eSvcO2<75%.

Resultados: Foramincluídas70amostrasde24pacientes.Houveapenascorrelaçãomoderada entreSvO2eSvcO2(r=0,72;p=0,0001)enãohouveboaconcordânciaentreessasvariáveis(viés de7,35%elimitesdeconcordânciade95%de-3,0%-17,7%).Aanálisedossubgruposdeacordo comapresençadehipoperfusãonãomostroudiferençasnaconcordância entreasvariáveis. Houvediscordâncianacondutaclínicaem13,8%doscasos(n=9).

Conclusões: ExistecorrelaçãomoderadaentreSvO2eSvcO2,entretantoaconcordânciaentre elaséinadequada.Nãofoipossíveldemonstrarqueapresençadehipoperfusãoalteraa con-cordânciaentreaentreSvO2eSvcO2.OusodaSvO2emvezdaSvcO2podelevaraalterações nacondutaclínicanumaparcelapequena,porémclinicamenterelevante,dospacientes. ©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este éum artigo OpenAccess sobumalicençaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:goto.simone@gmail.com(S.H.Goto). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.03.008

(2)

KEYWORDS Sepsis;

Venousoxygen

saturation;

Mixedoxygen

saturation

Influenceofperfusionstatusoncentralandmixedvenousoxygensaturationinseptic patients

Abstract

Backgroundandobjectives: Althoughthere iscontroversy regardingtherole ofvenous oxy-gensaturationintheinitialresuscitationofsepticpatientswithhypoperfusion,thesemarkers arestillwidelyused.Thisstudyaimedtoevaluatethecorrelationandconcordancebetween central(SvcO2)andmixed(SvO2)oxygensaturationinsepticshockpatients withorwithout hypoperfusion,inadditiontotheimpactofthesedifferencesinpatientconduction.

Methods:Patientswithsepticshockweremonitoredwithpulmonaryarterycatheterandthe followingsubgroups ofhypoperfusion wereanalyzed:1)lactate>28mg.dL−1_;₂₎_base_excess

≤-5mmoL.L−1_;₃₎_venoarterial_CO

2 gradient>6mmHg; 4)SvO2<65%;5)SvcO2<70%;6) lac-tate>28mg.dL−1_and_SvO

2<70%;7)lactate>28mg.dL−1andSvcO2<75%.

Results:Seventy-sevensamplesfrom24patientswereincluded.Therewasonlyamoderate correlationbetweenSvO2andSvcO2(r=0.72,p=0.0001)andtherewasnogoodconcordance between thesevariables(7.35% biasand95% concordancelimitsof-3.0%---17.7%). Subgroup analysis according tothe presenceof hypoperfusionshowed nodifferences inconcordance betweenvariables.Therewasdiscordanceregardingclinicalmanagementin13.8%(n=9)of thecases.

Conclusions:ThereisamoderatecorrelationbetweenSvO2andSvcO2;however,the concor-dancebetweenthemisinadequate.Itwasnotpossibletodemonstratethatthepresenceof hypoperfusion altersthe concordancebetween SvO2andSvcO2.The useofSvO2 insteadof SvcO2mayleadtochangesinclinicalmanagementinasmallbutclinicallyrelevantportionof patients.

Introduc

¸ão

A sepse é definida como a infecção acompanhada de manifestaçõessistêmicasconsequentesàresposta inflama-tóriadeletériadohospedeiro.Afetamilhõesdepessoasno mundoe temalta mortalidade, varia entre20% e 80%.1---5 Riversetal. usaram asaturaçãovenosa centralde oxigê-nio(SvcO2)comoumdoscomponentesdaterapiaprecoce

guiadapor metas (Early Goal-Directed Therapy, EGDT) e mostraram significativa redução de mortalidade naqueles pacientes que atingiram as metas propostas.6 Posterior-mente, outros estudos que envolveram maior número de pacientes não reproduziram esses resultados, sugeriram não haver benefício no aprimoramento guiado por essa variável.7---9 _Entretanto, _esses _estudos _foram desenvolvi-dosem locaiscom alta qualidadedecuidado assistencial, resultaram em baixa mortalidade nos grupos controles, realidade bem diferente da encontrada nos países com recursos limitados.10,11 _Deve-se _também _considerar _que asintervençõespré-randomização resultaramnuma SvcO2

já aprimorada na maior parte dos pacientes incluídos. O impactodeintervenc¸õescomvistasànormalizac¸ãodaSvcO2

nospacientesquepersistiramcomvaloresbaixosantesda randomizac¸ão não foi avaliado. Além disso, o aprimora-mentobaseadonoEGDTclássiconãoseassociouaaumento deeventosadversos.Portodasessasrazões,aCampanhade SobrevivênciaàSepseoptoupormantercomoumdos possí-veisalvosterapêuticosamensurac¸ãodaSvcO2empacientes

comsinaisiniciaisdehipoperfusão.12

Aobtenc¸ãodaSvcO2émaisrápida,fácileimplica

meno-rescustos eriscosdoqueasaturac¸ãovenosamista(SvO2)

que requer a passagem de cateter de artéria pulmonar (CAP), dispositivomais invasivo e cuja utilidade ainda se mantémquestionável.Em adic¸ão,nãoháconsensoquanto ao comportamentodessasvariáveisde oxigenac¸ão.Alguns defendematesedequeaSvcO2eaSvO2,embora

numeri-camentediferentes,sãocorrelataseapresentamtendências semelhantes durante a evoluc¸ão do paciente, ambas são clinicamenteúteis.

ASvcO2diferedaSvO2porrefletiroconteúdodeoxigênio

nosangueapósoconsumodessepelosmembrossuperiorese segmentocefálico,poiséaferidapormeiodosangue cole-tado daveia cava superior. A SvO2, por sua vez, indica o

conteúdodeoxigêniosanguíneoapósaextraçãodessegás portodoocorpo,inclusiveocoração.13 _Se_houver hipoper-fusãoesplâncnica,ocorreaumentodataxadeextraçãode oxigênio nessaregião, de formaque, em teoria, SvcO2 e

SvO2 tornar-se-iam aindamaisdíspares. Assim,o objetivo

primáriodesteestudofoiavaliarseexistecorrelac¸ãoe con-cordânciaentreosvaloresdeSvcO2eSvO2empacientescom

sepsegraveouchoquesépticoeseapresençade hipoperfu-sãoalteraasrelaçõesexistentesentreessasduasvariáveis. Oobjetivosecundáriofoiavaliaroimpactodousodasduas variáveisnaconduçãoclínicadopaciente.

Métodos

(3)

CEP-Unifesp1518/11etodosospacientesouseus represen-tanteslegaisassinaramoTermodeConsentimentoLivree Esclarecido(TCLE).

Foramincluídosnoestudopacientesmaioresde18anos, com diagnóstico de choque séptico havia menos de 48horasdeiníciodovasopressoremonitorizadoscomCAP (Vigilance®, EdwardsLifesciences,Irvine,CA, EUA).Sepse foi definida de acordocom a conferência deconsenso da Society of Critical Care Medicine e do American College of Chest Physician14 _e _choque _séptico _foi _definido _como hipotensãorefratáriaareposic¸ãovolêmicacomnecessidade devasopressores.Oscritériosdeexclusãoforamgestac¸ão, hemoglobinainferiora7,0g.dL−1_,_cirrose_hepática,

valvopa-tiatricúspide,valvopatiapulmonareshuntsintracardíacos conhecidos.

Foram registrados os dados demográficos, as comorbi-dades, as características gerais dasepse e os escores de gravidadeAvaliaçãoFisiológicaAgudaedeSaúdeCrônicaII (ApacheII, doinglêsAcutePhysiologicandChronicHealth Evaluation) e Avaliação Sequencial de Disfunção Orgânica (Sofa,doinglês,SequentialOrganFailureAssessment).

Amostrasdesangueforamcolhidassimultaneamenteda artériapulmonar(lúmendistaldoCAP),veiacavasuperior (cateter venoso central) e do cateter de pressão arterial invasiva.Olactatofoiaferidonosanguearterial.Para evi-tar contaminação com líquidos infundidos nos cateteres, antesdacoletadecadaamostraforamaspirados de5mL daluzdeles.Foramfeitasatéquatroaferiçõesporpaciente com intervalo mínimo de 6h entre cada coleta de amos-tra.Inseriu-seoCAPeocatetervenosocentralatravésde veia jugularinterna ou subclávia e suas localizações cor-retas foramconfirmadas pelascurvas deartéria pulmonar e deátriodireitoe pelaradiografiade tórax.Além disso, foramregistradososparâmetroshemodinâmicosede perfu-sãotecidual,hematimetria,usoedosesdedrogasvasoativas nomomentodacoleta.

Enviaram-se imediatamenteasamostras ao laboratório para processamento. Para exame das gasometrias arteri-aisevenosasedolactatoarterialusou-semicrotécnicaem analisadordegases(ABL700Radiometer,Copenhagen, Den-mark).Gasometriascomhiperóxia,compressãoparcialde oxigênioarterial(PaO2)superiora150mmHgforam

excluí-das.

Para avaliac¸ão daconcordância clínicaummesmo exa-minador analisava os conjuntos de dados hemodinâmicos e respiratórios, os diagnósticos e as doses de drogas vasoativas em vigência e definia se alguma conduta no sentidodeaprimoramentohemodinâmicoserianecessária. Considerando-sequeaSvcO2foioparâmetrovalidadopor

Riversem seuestudo,8 _foi_avaliado _o_percentual _de_vezes emqueousodaSvO2geroucondutasclínicasdiferentes.

Além disso, optou-se por analisar um subgrupo no qual fosse avaliada conjuntamente a presença de hiper-lactatemia e de alterações na saturação venosa. Foram incluídos nesse subgrupo pacientes com lactato maior do que 28 mg.dL−1 _associado _a _SvO

2 < 70% ou SvcO2 < 75%.

Esses limitesforam definidosde formaa excluir casos de hiperlactemia secundários a baixo uso de oxigênio por hipoxemia citopática ou hiperfluxo. Como o uso conco-mitante de adrenalina poderia comprometer a avaliação da presença de hiperlactatemia, pacientes em uso dessa medicação foramincluídos nesse grupo apenas se a SvO2

ou a SvcO2 estivessem abaixo de 65% ou 70%,

respecti-vamente. Na definic¸ão de outros subgrupos considerados como em hipoperfusão usaram-se os seguintes limites: lactato>28 mg.dL−1 _ou _excesso _de _bases _(BE) _inferior _a

5 mmoL.L−1 _ou _gradiente _venoarterial _de _CO

2 (delta de

CO2)superiora6mmHgouSvO2<65%ouSvcO2<70%.Os

pacientestambémforam classificados deacordo com seu índicecardíaco,usou-secomoreferência3,5L.min−1_.m−2_.

Análiseestatística

Nocálculodaamostraprocurou-sedeterminaraexistência decorrelação entreduas variáveis quantitativas, com-se testebicaudal,com níveldesignificânciade0,05epoder dotestede0,80. Considerou-secomo hipóteseopcionala existênciadecorrelação comr=0,8ehipótese nulacomo inexistênciadecorrelaçãocomr=0,4.Otamanhoamostral calculado foide 44.Oscálculos foram feitosno software Stplanversão4.1paratestesdecorrelaçõesdeuma amos-tra com aproximação normal. Considerando-se a possível distribuiçãoassintóticadavariáveleapossibilidadede aná-lises dos subgruposde acordo com a presença ou nãode hipoperfusão,aamostrafoirecalculadaem65pares.

Opadrãodedistribuiçãodasvariáveiscontínuasfoi ana-lisado por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov: as de distribuiçãonormalforamexpressascomomédiae desvio--padrão e as de distribuição não normal em mediana e percentis 25% e 75%. Expressaram-se as variáveis categó-ricasempercentual.Usou-seotestedeMann-Whitneyouo tdeStudentparaacomparaçãodasvariáveiscontínuas,de acordocomsuadistribuição.Acorrelaçãoentreasamostras pareadasfoiavaliadacomotestedecorrelaçãode Spear-maneaconcordânciapormeiodotestedeBland-Altman, emque oslimites deconcordânciade 95%representam o viés(diferençaabsolutamédia)±2desvios-padrão.A con-cordânciaclínicafoireportadaapenasdeformadescritiva. Em todos ostestes, consideraram-se osresultados sig-nificativosseo valordep <0,05. Aanáliseestatísticafoi feitacomoprogramaPacoteEstatísticoparaCiênciasSociais (SPSS,doinglêsStatisticalPackagefortheSocialSciences) versão19.0eoprogramaGraphPadPrismversão5.0.

Resultados

Foramincluídos24pacientes,ou70amostraspareadasde sangue; foram excluídas cinco amostras devido a hiperó-xia,três delas provenientes de ummesmo paciente, que foiexcluídodo estudo. As características dospacientes e domomento da coletadas amostras estão disponíveis na

tabela1.Em61amostras(93,8%)opacienteestavaemuso

denoradrenalina,em26amostras(40%)deadrenalinaeem 15amostras(23,1%)dedobutamina.

OtestedeBland-Altmanemtodosospacientesrevelou nãohaverboaconcordânciaentreSvO2eSvcO2comviésde

7,35%eLC95%:-3,0%-17,7%(fig.1).Houveumacorrelac¸ão moderadaentreessasvariáveis,comr=0,72;p=0,0001.

Somente10amostras(15,4%)preencheramocritériode hipoperfusão,ouseja,presenc¸adeSvcO2e/ouSvO2normais

(4)

Tabela1 Característicasgeraisdospacientesedadosno momentoemqueasamostrasforamcoletadas

Características Resultados

Pacientes (n=26)

Sexo

Masculino 15(65,2)

Feminino 8(34,8)

Idade(anos) 65(55-71)

ApacheII 20(17-27)

Sofadaadmissão 8(6-12)

Focoinfeccioso

Tratogastrointestinal 9(39,1)

Pulmonar 8(34,8)

Tratogenitourinário 1(4,3)

Pele 2(8,7)

Sistemanervosocentral 1(4,3)

Outros 2(8,7)

Desfecho

AltadaUTI 6(26,1)

Óbito 17(73,9)

Momentodacoletadasamostras (n=65)

Sofanacoleta 8(8-12)

Tempodechoque(horas) 37,0±18,9

SvO2(%) 71,0(65,5-73,0)

SvcO2(%) 78,0(74,0-81,5)

SaO2(%) 97(95-98)

IC(L.min−1_.m−2₎ _3,5_±_0,9

BE(mmol.L−1₎ _-4,3_±_6,9

DeltadeCO2 4,4(2,7-7,0)

PAm(mmHg) 73,4±7,7

FC(batimentosporminuto) 105,9±20,8

PVC(mmHg) 10,3±4,0

PoAP(mmHg) 11,2±5,2

PSAP(mmHg) 41,1±13,5

Noradrenalina(mcg.Kg−1_.min−1₎ _0,56_±_0,50

Adrenalina(mcg.Kg−1_.min−1₎ _0,13_±_0,20

Dobutamina(mcg.Kg−1_.min−1₎ _1,4_±_4,0

Apache II, avaliac¸ão fisiológica aguda e de saúde crônica II;

BE,excessodebases;FC,frequênciacardíaca;IC,íÍndice

car-díaco;PAm,pressãoarterialmédia;PoAP,pressãodeoclusãode

artériapulmonar;PSAP,pressãosistólicadaartériapulmonar;

PVC,pressãovenosa central;SaO2, saturac¸ãoarterialde

oxi-gênio;Sofa,avaliac¸ãosequencialdedisfunc¸ãoorgânica;SvcO2,

saturac¸ãovenosa centraldeoxigênio;SvO2,saturac¸ãovenosa

mistadeoxigênio;UTI,unidadedeterapiaintensiva.

Resultadosexpressos emnúmero(percentual),média±desvio

padrãooumediana25%-75%.

concordância entre elas, pois embora o viés tenha sido

pequeno, oslimitesde concordânciaforamlargos.(3,15%

-LC95%:−7,25%-13,76%)(fig.2).

SvcO2<70% foi encontrada em somente oitoamostras,

enquantoSvO2<65%ocorreuem12delas.Otestede

Bland--Altmantambémnãomostrouboaconcordânciaentreessas variáveis, em ambas as situac¸ões (figs. 3 e 4). Houve 20amostras(30,8%)comdeltadeCO2alargado(>6mmHg)

e29 amostras(44,6%)com BE<-5,0mmoL.L−1_._A_análise

deBland-Altmantambémmostroubaixaconcordânciaentre SvO2 e SvcO2 nesses subgrupos. Hiperlactatemia esteve

presente em 29 amostras (44,6%). A análise do teste de

40

20

0

–20

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

Figura1 Análisedeconcordânciaentreasaturac¸ãovenosa central(SvcO2)easaturac¸ãovenosamista(SvO2)naamostra

global.Osdadosmostramviésde7,35%elimitesde concordân-cia95%de−3,0%-17,7%.

Bland-Altmannosgruposcomousemhiperlactatemia reve-lou concordânciainadequada entreassaturac¸õesvenosas mistaecentralemambasassituac¸ões(fig.5).

Emrelac¸ãoaoIC,29amostras(44,6%)apresentaram valo-reselevados,superioresa3,5L.min−1_.m−2_;_a_{concordância}

entreassaturac¸õesfoiinadequadaemambasàscondic¸ões de IC. Todos os resultados daanálise de subgrupos estão sumarizadosnatabela2.

Na análise das condutas clínicas, houve discordân-cia na necessidade ou não de intervenção em nove situações (13,8%) quando foi informada ao examinador a SvO2 ouaSvcO2,emadiçãoaosdemaisparâmetros

hemo-dinâmicos e respiratórios. Considerando-se a SvcO2 como

padrãoouroedeflagradoraounãodetratamento,emseis situac¸õeso tratamento baseado na SvO2 teria sido

exces-sivo,poisaSvcO2jáestavaaprimorada;emduassituac¸ões,

apresenc¸adeSvcO2elevadateriaacarretadoemreduc¸ão

deaportedemedicac¸ão,oquenãoocorreuquandoo obser-vador se baseou na SvO2; em umaúnica situac¸ão (1,5%),

o paciente deixaria de ser tratado com base na SvO2,

quandodeveriatersidodeflagradacondutatendoemvista SvcO2<70%.

Discussão

Neste estudo não houve boa concordância entre SvcO2

e SvO2, de forma independente da presenc¸a ou não de

hipoperfusãotecidual,caracterizadapelahiperlactatemia, reduc¸ão das saturac¸ões venosas, acidose metabólica com quedadoBEoualargamentododeltadeCO2.Houve

discor-dâncianacondutaclínicaemumaparcelapequena,embora clinicamentesignificativa,doscasos(13,8%)quandoseusou umaSvcO2<70%comopadrãoouro.

O uso da saturac¸ão venosa como alvo terapêutico em pacientescríticostemsidoobjetodeinúmerosestudos. Aná-lises iniciais baseadas na SvO2, obtida através do cateter

(5)

40

20

0

–20

A

B

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

40

20

0

–20

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

Figura2 Análisedeconcordânciaentreassaturac¸õesvenosasmista(SvO2)ecentral(SvcO2)nossubgruposdeanáliseconjunta

deSvcO2e/ouSvO2elactato.A,baixaSvcO2e/ouSvO2associadaahiperlactatemia.Viés:3,15%eLC95%:−7,25%-13,76%.B,SvcO2

e/ouSvO2normal(is)associada(s)ounãoahiperlactatemia.Viés:8,11%eLC95%:−1,6%-17,83%.

40

20

0

–20

A

B

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

40

20

0

–20

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

Figura 3 Análise de concordância entre as saturac¸ões venosas mista (SvO2) e central (SvcO2) nos subgrupos de SvcO2. A,

SvcO2<70%.Viés:1,94%eLC95%:−10,43%-14,31%.B,SvcO2≥70%.Viés:8,1%eLC95%:−1,18%-17,34%.

eoaprimoramentohemodinâmicodessespacientesdevem serfeitosprecocemente.18

O primeiro estudo a validar o uso desaturac¸ões veno-sascomoalvoterapêutico foiconduzidoporRiversetal.6 Esse estudo foi criticado por diversos motivos,entre eles oachadodeníveismuitobaixosdeSvcO2,nãomais

repro-duzidosemoutrascasuísticas,eumamortalidadenogrupo controlesuperioràdeoutrosestudos.Posteriormente,outro estudorandomizadoconseguiudemonstrarreduc¸ãode mor-talidadecomaestratégiadescritaporRivers.19 _A_despeito

dessascontrovérsias,ovalordeSvcO2de70%,continuoua

serusadoparaaressuscitac¸ãodepacientescomsepsegrave ouchoqueséptico.

Recentemente, três estudos multicêntricos randomiza-dos demonstraram não haver diferenc¸as na mortalidade entregruposdepacientesrandomizadosparaotratamento convencional (sem uso da SvcO2) e a terapêutica guiada

pormetas de Rivers etal.7---9 _Há_que _se _ter_em _mente _as limitac¸õesdessesestudos.Todosforamconduzidosem cen-tros de alta qualidade em países ricos, com mortalidade

40

20

0

–20

A

B

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

40

20

0

–20

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

Figura4 Análisedeconcordânciaentreassaturac¸õesvenosasmista(SvO2)ecentral(SvcO2)nossubgruposdeSvO2.A,SvO2<65%.

(6)

40

20

0

–20

A

B

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

40

20

0

–20

40 50 60 70 80 90

(SvcO2 + SvO2)/2

SvcO

2

- SvO

2

Figura 5 Análisede concordância entre as saturac¸ões venosas mista (SvO2) e central(SvcO2)nos subgrupos de lactato. A,

lactato>28mg.dL−1_._Viés:_6,04%_e_LC95%:_{-3,07%-15,14%.}_B,_lactato_≤₂₈_mg.dL−1_._Viés:_8,56%_e_LC95%:₋_{2,28%-19,41%.}

Tabela2 Concordânciaentresaturac¸ãovenosacentrale saturac¸ãovenosamistanosdiversossubgrupos

Subgrupo Viés

(%)

Limitesde

concordância95%(%)

Global 7,35 −3,00−17,70

Hipoperfusão

Sim 3,15 −7,25−13,76

Não 8,11 −1,60−17,83

SvcO2

SvcO2<70% 1,94 −10,43−14,31 SvcO2≥70% 8,10 −1,18−17,34

SvO2

SvO2<65% 8,83 −3,16−20,82 SvO2≥65% 6,98 −2,93−16,89

DeltadeCO2

DeltadeCO2>6mmHg 7,19 −5,28−19,66 DeltadeCO2≤6mmHg 7,43 −1,97−16,83

BE

BE<−5mmol.L−1 _7,42 ₋_2,74₋_17,6 BE≥−5mmol.L−1 _5,85 ₋_16,42₋_28,14

Lactato

Lactato>28mg.dL−1 _6,04 ₋_3,07₋_15,14 Lactato≤28mg.dL−1 _8,56 ₋_2,28₋_19,41

IC

IC≤3.5L.min−1_.m−2 _7,78 ₋_1,41₋_16,97 IC>3.5L.min−1_.m−2 _7,00 ₋_4,30₋_18,30

BE,excesso de bases; IC, índice cardíaco; SvcO2, saturac¸ão

venosacentral de oxigênio;SvO2, saturac¸ão venosamista de

oxigênio.

Resultadosexpressosemnúmero(percentual).

relativamente baixa nos grupos controles. Isso dificulta a

aplicac¸ão deseusresultadosempaísesderecursos

limita-dosoucomqualidadedeatendimentoinadequada.Amédia

dos valores de SvcO2 no momento da randomizac¸ão nos

grupos de pacientes submetidos ao EGDT≥70% (ProCESS:

SvcO2=71%; ARISE: SvcO2=72,7%; ProMISe: SvcO2=70%)

indicou que a maioria dos pacientes já se encontrava

adequadamenteressuscitada,possivelmentepelareposic¸ão

volêmica recebida antes da randomizac¸ão.7-9 _Além _disso,

nãosetratadeestudoquecompareaprimoramento hemo-dinâmicoempacientesquepersistemcomsaturaçãobaixa após a ressuscitação inicial. Assim,continuamos sem evi-dênciasdamelhorconduta nessassituações:persistircom aressuscitaçãoouobservação.Porfim,osestudostiveram suasamostrascalculadascomaestimativadetaxasde mor-talidadesuperioresàsrealmenteencontradasnosestudos. Nenhumdosestudosmostrouaumentodeeventosadversos nosgruposqueusaramEGDT.Assim,aCampanhade Sobre-vivência à Sepse continua a incluir entre as opções para aprimoramento hemodinâmico a mensuração da SvcO2 ou

daSvcO2,comovariáveisquerefletemaofertaeoconsumo

de oxigênio pelo organismo. Portanto, o objeto de nosso estudocontinuaaterrelevânciaparaamonitorac¸ãodesses pacientes.

Embora atualmente o cateter de artéria pulmonar tenha sido pouco usado por ser mais invasivo e de difí-cil interpretac¸ão dos dadoshemodinâmicos,nos casosem que ele é usado seria importante definir quais seriam os valorescorrespondentesàSvcO2previamentevalidadospor

Riversetal.6_Nas_diretrizes_da_Campanha_de_{Sobrevivência} à Sepse,recomenda-seo pontode cortede 65%.18 Entre-tanto, esse valor encontra pouco respaldo na literatura. Nossosresultadosvãoaoencontrodediversosestudosque demonstraramabaixaconcordânciaexistenteentreSvcO2

eSvO2.20---22 Seria,noentanto,maisadequadoavaliaressas

possíveisdiferenc¸asempacientescomsinaisde hipoperfu-são,poisénessasituac¸ãoclínicaque oaprimoramentoou nãodaSvcO2temrelevância.Emnossoestudo,a

concordân-ciaentreassaturac¸õesvenosasétambéminadequadanas situac¸õesdehipoperfusão,comlimitesdeconcordância.

Outros autores já sugeriram uma pior concordância entre SvcO2 e SvO2 quandoa SvcO2 <60%.22 Sabe-se que

a insuficiência circulatória dos estágios iniciais da sepse estárelacionadaahipovolemia,miocardiodepressão,estado hipercatabólicoevasorregulac¸ãoanormal,hánesseperíodo dependênciapatológicadaofertadeoxigênio.Emteoriaa presenc¸adehipoperfusãoesplâncnicatornariaSvcO2eSvO2

(7)

entre a SvcO2 e a SvO2 em qualquer dos subgrupos com

sinaisdehipoperfusão.Umahipóteseparaosnossos acha-dosseriaofatodeahipoperfusãoesplâncnicaabdominalnão seroprincipalresponsávelpelareduc¸ãodaSvO2.

Acredita--sequeoprincipalcomponente responsávelporummenor valor deSvO2 em relac¸ãoao daSvcO2 seria a mistura de

sangueproveniente doseiocoronário.20 _Dessa_forma,_essa redução poderia serdecorrência docomprometimento do débitocardíaco,enãonecessariamentedoaumentodo con-sumovisceral.Napresençadedepressãomiocárdica,obaixo consumo deoxigênio poderialevar a aumentorelativoda SvO2,estreitarasuarelaçãocomoaSvcO2.Entretanto,não

nosfoipossíveldemonstrardiferenc¸as daconcordânciano subgrupodepacientescom débitocardíaco altooubaixo. Essaanáliseélimitada,tantopelofatodenonossogruponão haversituac¸õesem queo índice cardíacoestavareduzido em númerosabsolutos(abaixo de2,5L.min−1_.m−2_),_como

peladifícilinterpretac¸ãodaadequac¸ãododébitocardíaco ànecessidadedoorganismo.

A análisedaconcordânciaclínica demonstrou uma dis-cordância deconduta em 13,8% dos casos, sugeriu que o uso do limite proposto de SvO2 de 65%, possa deflagrar

tratamento para supranormalizac¸ão deparâmetros hemo-dinâmicos,emboranãotenhasidopossíveldemonstraresse fato deforma clara. Sabe-se que o hipertratamentoestá associadoaaumentodemorbimortalidade,comuso exces-sivodelíquidos,dedobutaminaetransfusão desanguena tentativadeaumentarodébitocardíaco.23_Embora_tenham sido poucos casos de tratamento inadequado em nosso estudo, em nível individual isso poderia trazermalefícios paraaqueledeterminadopaciente.

O presente estudo tem alguns pontos fortes. Analisa-mosumgruporelevantedepacientes,comchoqueséptico, no qual a normatização de condutas é necessária para que se possa eventualmente reduzir a morbimortalidade. Procurou-sefazeranálisepormenorizadadostatus perfusi-onal,buscou-secriardiversasformasdeavaliaçãocombase emdiferentesperfislaboratoriais.Alémdisso,aanálisenão serestringiua procedimentosestatísticos deavaliação de correlação econcordância,massimdoimpactodousoda SvO2ouSvcO2napráticaclínica.

Este estudo temtambémumasérie delimitações. Pri-meiro,opequenotamanhoamostralacarretouemnúmero limitado de situações em cada um dos subgrupos de avaliaçãodoestadoperfusional.Segundo,ospacientesnão maisseencontravamnasprimeirashorasderessuscitação,o quepodelimitaraaplicaçãodosachadosnessasituação clí-nica.Alémdisso,emdecorrênciadessajaneladeinclusão, grandepartedospacientesjáseencontravaadequadamente ressuscitada, o que restringiu o número de pacientes em estadodehipoperfusão.Terceiro,foramcoletadasmaisde umaamostradecadapaciente,oquepodetergeradoviés nainterpretaçãodasrelaçõesentreassaturaçõesvenosas. Porfim,aavaliaçãodemedidasisoladas,enãodo compor-tamento das saturações venosas diante das intervenções, também constitui uma limitação na definição da conduta clínica,mesmo queminimizada pelofatodeoobservador levaremconsideraçãooutrasvariáveisdeperfusão.

Em conclusão, este estudo mostrou que embora exista correlac¸ão moderada entreSvO2 e SvcO2, a concordância

entreelasé inadequada. Nãofoipossível demonstrarque apresenc¸a dehipoperfusãoalteraa concordânciaentrea

entreSvO2 eSvcO2.Alémdisso, ousodaSvO2,emvez da

SvcO2,podelevaraalterac¸õesnacondutaclínicanuma

par-celapequena,porémclinicamenterelevante,dospacientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Friedman G,SilvaE, VincentJL. Hasthemortalityofseptic shockchangedwithtime?CritCareMed.1998;26:2078---86. 2.Angus DC,Linde-ZwirbleWT,Lidicker J,et al. Epidemiology

of severe sepsis in the United States: analysis of inci-dence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed. 2001;29:1303---10.

3.MartinGS, ManninoDM, EatonS, etal. Theepidemiologyof sepsisintheUnitedStatesfrom 1979through 2000.NEnglJ Med.2003;348:1546---54.

4.Linde-ZwirbleWT,AngusDC.Severesepsisepidemiology: sam-pling,selection,andsociety.CritCare.2004;8:222---6. 5.DombrovskiyVY,MartinAA,SunderramJ,etal.Rapidincrease

inhospitalizationand mortalityratesforseveresepsisinthe UnitedStates:a trendanalysisfrom1993 to2003.Crit Care Med.2007;35:1244---50.

6.RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapy inthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed. 2001;345:1368---77.

7.InvestigatorsProCESS,YealyDM,KellumJA,etal.Arandomized trialofprotocol-basedcareforearlysepticshock.NEnglJMed. 2014;370:1683---93.

8.TheARISEInvestigartorsandtheANZICSClinicalTrialsGroup. Goal-directedressucitationforpatientswithearlysepticshock. NEnglJMed.2014;371:1496---506.

9.Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Protocolised ManagementInSepsis(ProMISe):amulticentrerandomised con-trolledtrialoftheclinicaleffectivenessandcost-effectiveness ofearly,goal-directed,protocolisedresuscitationforemerging septicshock.NEnglJMed.2015;372:1301---11.

10.PhuaJ,KohY,DuB,etal.Managementofseveresepsisin pati-entsadmittedtoAsianintensivecareunits:prospectivecohort study.BMJ.2011;342:d3245.

11.BealeR, ReinhartK, BrunkhorstFM, etal. Promoting Global ResearchExcellenceinSevereSepsis(PROGRESS):lessonsfrom aninternationalsepsisregistry.Infection.2009;37:222---32. 12.http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx 13.Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. Curr Opin Crit Care.

2006;12:263---8.

14.American College of Chest Physicians/Society of Critical CareMedicineConsensusConferenceCommittee.ACCP/SCCM ConsensusConference:definitionsforsepsisandorganfailure andguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepse.Crit CareMed.1992;20:864---74.

15.RichardC,WarszawskiJ,AnguelN,etal.Earlyuseofthe pulmo-naryarterycatheterandoutcomesinpatientswithshockand acuterespiratorydistresssyndrome:arandomizedcontrolled trial.JAMA.2003;290:2713---20.

16.WheelerAP,BernardGR,ThompsonBT,etal.,AcuteRespiratory DistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork. Pulmonary--arteryversuscentral venouscatheterto guidetreatmentof acutelunginjury.NEnglJMed.2006;354:2213---24.

(8)

18.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsis Cam-paign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsis andsepticshock:2012.CritCareMed.2013;41:580---637. 19.EarlyGoal-Directed Therapy CollaborativeGroup ofZhejiang

Province. The effect of early goal-directed therapy on tre-atment of critical patients with severe sepsis/septic shock: a multi-center, prospective, randomized, controlled study. ZhongguoWeiZhongBingJiJiuYiXue.2010;6:331---4. 20.Chawla LS, Zia H, Gutierrez G, et al. Lack of equivalence

betweencentraland mixedvenousoxygensaturation.Chest. 2004;126:1891---6.

21.VarpulaM,KarlssonS,RuokonenE,etal.Mixedvenousoxygen saturationcannotbeestimatedbycentralvenousoxygen satu-rationinsepticshock.IntensiveCareMed.2006;32:1336---43. 22.VanBeestPA,vanIngenJ,BoermaEC,etal.Noagreementof

mixedvenousandcentralvenoussaturationinsepsis, indepen-dentofsepsisorigin.CritCare.2010;14:R219.