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Avaliação de desempenho de sistemas de saúde e gerencialismo na gestão pública brasileira.

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Academic year: 2017

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Leonardo Carnut

Universidade de Pernambuco. Arcoverde, PE, Brasil. E-mail: leonardo.carnut@upe.br

Paulo Capel Narvai

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. São Paulo, SP, Brasil.

E-mail: pcnarvai@usp.br

Avaliação de desempenho de sistemas de saúde

e gerencialismo na gestão pública brasileira

Perfomance evaluation of health systems and

management in the Brazilian public administration

Correspondência Leonardo Carnut

Rua Gumercindo Cavalcanti, s/n. São Cristóvão, Arcoverde, PE, Brasil. CEP 56512-600.

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Resumo

Em saúde, a lógica da nova gestão pública considera os serviços sanitários como atividades públicas não--estatais, portanto executáveis por entes privados.

Nesse cenário, a função de controle alcança o pros-cênio na discussão sobre a consolidação do Estado Regulador. Assim, este estudo se utilizou da técnica da revisão narrativa descrita por Rothers para tecer uma crítica inicial ao conteúdo em que o controle administrativo do Estado vem delineando no setor saúde. O foco recaiu sobre a forma direta como a contratualização de resultados vem sendo expressa em avaliações de desempenho dos sistemas de saú-de. Como contra-argumento, reforça-se a atenção à complexidade do campo tanto do ponto de vista do intenso dissenso sobre termos fundamentais como dos problemas metodológicos no estudo dos siste-mas de saúde. Além disso, foram emitidos comen-tários sobre as perspectivas de atuação para além da função controle e a necessidade de a comunidade

cientíica reorientar o tema.

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Abstract

The logic of the new public administration considers health services as non-state activities, and therefore executable by private entities. In this scenario, the control function reaches the proscenium in the dis-cussion about the consolidation of the Regulatory State. Thus, this study used the narrative review technique, described by Rothers, to create the web of an initial critique regarding the content that the administrative control of the State has been outlining in the health sector. The focus was on the direct way of contracting results, expressed in the performance evaluation of health systems. As a counterargument, we turned our attention to the

complexity of the ield, both from the point of view

of the intense disagreement regarding key terms, as well as the methodological problems in the study

of health systems. Furthermore, we have comments

about the acting perspective that goes beyond the

control function and the need for the scientiic com -munity to refocus on the topic.

Keywords: Health System; Health Evaluation; State; Public Health; Uniied Health System.

Introdução

As transformações no Estado contemporâneo têm levado, no Ocidente, à hegemonia do

deno-minado Estado Regulador, cuja inluência vem se

espalhando por todo o mundo, no contexto histórico da globalização. Com a notável exceção de Cuba, o predomínio desse tipo de Estado, moldado pelas relações de produção capitalistas, consolida-se no período histórico de crise profunda (primeiras déca-das do século XXI) do modelo de Estado neoliberal nos Estados Unidos e na Europa, e produz efeitos até mesmo na China – que, sob regime político de

parti-do único, vem lenta, gradativa e irmemente abrinparti-do

a segmentos empresariais privados a possibilidade

de empreender e produzir sob controle estatal. No

Brasil, essa característica do Estado (ademais dos seus efeitos sobre a área econômica) repercute de modo importante também sobre os processos de

deinição e implementação de políticas sociais, in -cluindo a saúde pública (Cherchiglia, Dallari, 1999). O pressuposto, nesse tipo de Estado Regulador, é de que às instituições públicas incumbe, essencial-mente, tomar as decisões sobre as políticas e progra-mas de saúde e executar as ações pertinentes apenas em áreas de atuação nas quais sejam indelegáveis, como as de vigilância epidemiológica e sanitária. O instrumento geral criado pelo Estado para regular as ações desenvolvidas por particulares, com ou

sem inalidade lucrativa, é a agência reguladora. No âmbito do sistema público de saúde brasileiro,

o Sistema Único de Saúde (SUS) convive com duas

agências reguladoras, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e com 27 secretarias estaduais

e cerca de 5.600 secretarias e departamentos mu-nicipais de saúde, que operam no setor saúde como agências reguladoras, uma vez que, ao executarem parte dos serviços sob administração direta, man-têm e ampliam – em ritmo acelerado – parcerias sob formatos variados com organizações sociais e empresas privadas para a prestação de ações e ser-viços de saúde, buscando atribuir-se papel apenas regulador na institucionalidade da saúde no País.

Nesse contexto, volta a ganhar destaque, no

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planejamento (incluindo as funções de controle e avaliação) deve ter no exercício das atividades do Estado, de modo geral, e da saúde em particular. Admitindo-se a tese, vitoriosa na maioria dos pa-íses ocidentais, de que não cabe ao Estado prover diretamente assistência à saúde das pessoas, mas

que deve inanciá-la e ixar normas e condições para

que sejam executadas por particulares, resultam

de importância estratégica as deinições sobre os recursos para executar essas ações, o modo como devem ser alocados, quem pode se habilitar a sua gestão, como os trabalhadores do setor podem parti-cipar da gestão dos processos de trabalho nos quais

são sujeitos protagônicos e, ainda, como deinir o

que se deve fazer – ou não fazer – em saúde, como realizar o controle público desses recursos, entre outros aspectos decisivos sobre sistemas de saúde, em regimes democráticos como o brasileiro. O

Bra-sil dispõe, a propósito, de legislação especíica (Lei

8.142/1990) sobre o controle que a sociedade deve fazer sobre as políticas públicas de saúde, por meio de conferências e conselhos de saúde, dentre outros.

Em cenários como o do Brasil, em que no setor saúde o Estado se incumbe da execução de certas ações e serviços, mas convive com ações realizadas por particulares com (saúde suplementar) e sem

(saúde complementar) ins lucrativos, a necessidade

de o Estado controlar os investimentos realizados

e a eiciência no uso desses recursos ganha desta -que. O exercício dessa atribuição (função controle) pelo Estado implica, entre outros aspectos, avaliar o desempenho do conjunto das organizações que constituem o sistema de saúde, além das próprias

instituições estatais. No caso brasileiro, não

obstante o consenso entre os analistas quanto ao

crônico subinanciamento do sistema, é recorrente a airmação de que não faltam recursos, e que o

problema seria a má gestão no uso desses recursos

(Nishijima, Biasoto-Júnior, 2013). A opinião pública, os movimentos sociais, as lideranças políticas e sindicais vêm pressionando o Estado para que “o governo” “avalie o desempenho” do sistema de saúde e “tome as medidas necessárias para melhorar as

coisas”, exigindo-se “hospitais padrão-Fifa” (por

analogia à qualidade de estádios de futebol impostas

ao governo brasileiro pela Federação Internacional

de Futebol, por ocasião da realização no Brasil da

Copa do Mundo de futebol, em 2014).

Em resposta a essas expectativas, um novo pa-radigma de gerenciamento dos recursos públicos emergiu nos anos 1990 (Behn, 1998), no qual a questão dos “resultados” aparece como forma de solucionar o “problema” de uma máquina pública complexa, burocrática e processualista (Garces, Silveira, 2002): trata-se da nova gestão pública,

administração pública gerencial ou paradigma ge

-rencialista. Embora haja questionamentos quanto à potência do paradigma gerencialista para asse-gurar uma prestação a contento (Secchi, 2009), a nova administração pública vem se consolidando no Brasil e no exterior. Com essa consolidação, amplia-se a importância da avaliação de desempe-nho como instrumento indispensável ao exercício da função controle por parte das instituições do Estado.

Atribui-se a Jules Henri Fayol, considerado o

fundador da Teoria Clássica da Administração, a

identiicação das cinco funções típicas do adminis -trador de qualquer nível, em qualquer organização, quais sejam: prever e planejar; organizar; comandar;

coordenar; controlar, sendo esta deinida como a ve

-riicação permanente do cumprimento das normas

e regras estabelecidas (Fayol, 1990). Neste artigo

o foco está direcionado para a função controle, no

contexto especíico do desempenho de sistemas

de saúde, pois o setor saúde vem reproduzindo a tendência geral, na administração gerencial, de se materializar em indicadores de gestão, índices de desempenho e programas de mensuração de qualidade (Andrade, 2012; Brasil, 2011) (ainda que alguns estudos venham considerando a polissemia desses termos e os obstáculos de natureza metodo-lógica em captá-los) (Samico et al., 2010). Busca-se, nesse cenário organizacional, conferir ao respecti-vo modelo avaliatirespecti-vo do desempenho as condições que o tornem apto a captar a complexidade desses serviços, uma vez que a avaliação é indispensável à função de controle, mas avaliar a produção de pa-rafusos é bem diferente de avaliar desempenho de sistemas de serviços, como saúde e educação, para

icar em apenas dois exemplos relativos ao exercício

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Assim, quando se trata de objetos complexos como a mensuração de desempenho de sistemas de saúde (Roemer, 1991; Lobato; Giovanella, 2012) o problema não recai apenas na dimensão paradig-mática-conceitual, mas adentra a seara

metodoló-gica (Hoffman, 2012). O próprio entendimento do

que é um “sistema de saúde”, para esse propósito

avaliativo, requer a coniguração de uma aborda

-gem metodológica especíica que deve considerar

a compatibilidade dos indicadores com o que se en-tende por sistema nesse contexto (Brouselle, 2011), esperando-se que sua abrangência extrapole, por

coerência, o próprio setor saúde. Não obstante, as

estratégias com base em incentivos ao desempenho têm se ampliado. Um exemplo é o sistema de ranking implantado na Inglaterra, a partir do ano 2000, em que se atribui estrelas aos hospitais, tornando pú-blicos os resultados e estabelecendo sanções ou be-nefícios conforme o cumprimento de metas (Conill, 2012). Desse modo, toda a complexidade do processo

de avaliação em saúde ica reduzida ao desempenho

e, este, a um mero ranqueamento de organizações.

Neste artigo são apresentados e discutidos os re -sultados de uma revisão narrativa, tal como concei-tuada por Rother (2007), em uma perspectiva crítica, partindo-se da literatura mundial sobre avaliação de desempenho de sistemas de saúde, tendo em vista o caráter estratégico que tais avaliações assumem na gestão das políticas e programas de saúde no Estado contemporâneo, e também o crescente interesse pelo assunto no Brasil, conforme atesta a iniciativa de criação o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) no início de 2012 e criticado por alguns analistas

(Viacava, 2012).

Função controle segundo os

paradigmas burocrático e

gerencialista no setor público

brasileiro

Governar implica exercer a função de controlar as ações e operações realizadas por organizações de pro-priedade estatal ou particular, de interesse público. Os graus que tais controles podem assumir variam de uma organização para outra, e de acordo com a

forma de propriedade e a missão da organização. No

caso do Estado brasileiro, são bem conhecidos os três modelos de administração pública: o patrimonialista, o burocrático e o gerencial. O patrimonialismo foi hegemônico entre nós até a Revolução de 1930 e a administração burocrática predominou até o advento da Reforma Gerencial do Estado, em 1995, que buscou introduzir o paradigma gerencialista.

A clara separação entre o Estado e o mercado é, para analistas como Bresser-Pereira (1996), essencial para o capitalismo, uma vez que a democracia só pode existir quando a sociedade civil, formada por cidadãos, distingue-se do Estado ao mesmo tempo em que o controla. Por isso, em face às exigências de novos papéis desses agentes econômicos e a impreg-nação da ciência como organizadora da vida social, tornou-se necessário desenvolver um tipo de admi-nistração que partisse não apenas da clara distinção entre o público e o privado, mas também gerasse a separação entre o político e o administrador público.

Não há unanimidade, porém, em relação à tese da separação Estado-mercado. Para Mascaro (2013), sob o capitalismo não há como separar Estado e mercado, uma vez que são os interesses deste que o moldam, pois sua forma política só pode ser compreendida como derivação da forma mercadoria. Por essa razão,

A compreensão do Estado só pode se fundar na crítica da economia política capitalista, lastreada

necessariamente na totalidade social. Não na ideo -logia do bem comum, ou da ordem, nem do louvor ao dado, mas no seio das explorações, das dominações

e das crises da reprodução do capital […]. Nesse

sentido, deve-se entender o Estado não como um aparato neutro à disposição da burguesia, para que, nele, ela exerça o poder. É preciso compreender na dinâmica das próprias relações capitalistas a razão de ser estrutural do Estado […] [sendo este] um derivado necessário da própria reprodução ca-pitalista; estas relações ensejam sua constituição ou sua formação (Mascaro, 2013, p. 89).

Na história da organização do setor público, o

paradigma racional-legal é herança intelectual de

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e Max Weber. De fato, os três construíram a base conceitual na qual a maioria dos Estados até então vigentes organizaram suas administrações. Wilson

(1955) airmava que a administração deveria ser sepa -rada da política. Para ele, depois que os responsáveis pelas políticas tomassem as decisões de Estado, sua prática poderia ser delegada àqueles bem versados na “ciência da administração”, que executariam a tarefa

da forma mais eiciente possível. Isso seria possível

porque, segundo Taylor (1995), entre os vários mé-todos e implementos utilizados em cada elemento de cada caso, existe sempre um método e um imple-mento mais ágil e melhor que todos os outros. Weber

(1988), por sua vez, airmava que a burocracia era o mais eiciente mecanismo organizacional; assim, a

burocracia seria ideal para executar os princípios

cientíicos aos quais Taylor se referia (Behn, 1988).

O estabelecimento do paradigma burocrático na organização do Estado rapidamente ganhou aceitação, muito motivada por um contexto sócio--histórico no qual se apontava a necessidade de combate ao patrimonialismo oriundo da formação

do Estado brasileiro. Como airma Gilberto Freyre

(1998), a origem do Estado Patrimonial brasileiro se localiza na vinculação entre “unidade familiar” e “unidade de produção”, que se confundiam na Casa Grande, e que se consolidou ao longo dos séculos. Por isso, no período pós-Revolução de 1930 (“ge-tulista”), racionalizar a gestão era uma forma de

reairmação dos valores propriamente burocráticos

na administração pública (Bresser-Pereira, 1996) visando extirpar qualquer tipo de manifestação do patrimonialismo fortemente entranhado na tessi-tura social brasileira.

Contudo, no decorrer da consolidação do “modelo burocrático” no âmbito da administração pública

brasileira, muitas mudanças signiicativas foram

ocorrendo, em particular as relacionadas ao

ques-tionamento da eiciência das ações públicas diante

das novas necessidades advindas do avanço das sociedades capitalistas, da agudização das relações

conlituosas entre Estado-mercado e da ressignii

-cação do papel dos Estados Nacionais na proteção da vida dos cidadãos (Bresser-Pereira, 1996; Fiori,

1992). Assim, em meados dos anos 1970, as críticas relativas ao tamanho do Estado, à adoção de me-canismos de regulação econômica de inspiração keynesiana1 e à pouca capacidade de resposta ágil e eiciente do Estado às demandas sociais emergen -tes se agravaram. Pari passu às críticas relativas ao papel do Estado, a crise do petróleo em 1974 e a globalização da economia após a Queda do Muro de

Berlim, com o im da utopia comunista (Hobsbawm,

1995)evidenciaram ainda mais a problemática de

um Estado-Interventor. Não obstante, como solução

à crise estrutural do capital, apostou-se no recuo do Estado em prol do reaquecimento econômico, como elencado na maioria dos projetos políticos neolibe-rais adotados em vários países (Laurell, 2002).

No contexto histórico aberto em nível mundial

com a Queda do Muro de Berlim, e logo em seguida

com o im da União Soviética (um típico Estado --Interventor), rapidamente a máquina pública adaptou-se, em muitos países, aos moldes do Estado

Regulador. Não foi diferente no Brasil, com a redei -nição de regras que passaram a reger a administra-ção pública. Para Bresser-Pereira (1996) essas novas regras se apoiam “na proposta de administração pú-blica gerencial, como uma resposta à grande crise do Estado dos anos 1980 e à globalização da economia” (p.1). Para o autor, os dois fenômenos supracitados

impuseram, em todo o mundo, a redeinição das

funções do Estado e da sua burocracia, com vistas a atribuir-lhe como missão principal a ênfase nos

resultados. A despeito dos diferentes signiicados

suscitados pela nova gestão pública, Bresser-Pereira (1996) argumenta com o fato de que a necessidade desse modelo decorria não só da diferenciação de estruturas e da complexidade crescente da pauta de problemas a serem enfrentados pelo Estado, mas também de legitimação da burocracia perante as demandas da cidadania. Behn (1998) assinala que a nova gestão pública é uma nova conceituação da administração pública que “consiste de vários com-ponentes inter-relacionados”, buscando

Fornecer serviços de alta qualidade que os cidadãos

valorizem; aumentar a autonomia dos gestores

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públicos, especialmente dos controles da agência central; medir e premiar organizações e indivíduos com base no cumprimento das metas exigidas de performance; tornar disponível recursos humanos e tecnológicos que os gestores necessitam para de-sempenharem bem suas tarefas; e, reconhecendo as virtudes da competição, manter uma atitude aberta a respeito de quais propósitos públicos devem ser desempenhados pelo setor privado, e não pelo setor público (p. 39, grifo nosso).

Trata-se, em suma, de uma reestruturação das

organizações públicas para atribuir-lhes lexibili -dade administrativa e responsabilização (Garces, Silveira, 2002). Para materialização dessa proposta, a “contratualização de resultados” é uma das ferra-mentas mais utilizadas, tornando-se, portanto, um mecanismo cada vez mais incorporado às políticas públicas. Daí então, os resultados se tornam o alvo em potencial das organizações públicas que passam a focar na melhoria de seus desempenhos, para isso tentando equacionar adequadamente os requisitos de autonomia (de gestão) e controle (de resultados) (Pacheco, 2009).

No decorrer da implantação do paradigma

gerencial, a contratualização de resultados foi

to-mando distintos signiicados nas administrações públicas, o que Kettl (1997) identiicou como duas

correntes de contratualização diferentes. Por um lado, tem-se a corrente chamada make managers manage, reunindo países que criaram incentivos

visando inluenciar comportamentos e, por outro, let managers manage, expressando a visão de que há inúmeras barreiras a serem removidas, regras, procedimentos e estruturas rígidas que impedem o

administrador público de administrar. No primeiro

caso, a contratualização de resultados representa uma nova forma de controle e vem acompanhada do estabelecimento de sanções positivas e negativas; o

país que levou mais longe tal perspectiva foi a Nova

Zelândia, com a primeira geração de reformadores.

No segundo caso, o acordo de resultados é visto como

instrumento de coordenação, ajuste e aprendizado organizacional. A experimentação, e não o controle, é a aposta para a melhoria do desempenho. Essa tem sido a marca das reformas na Austrália e Suécia.

Claramente identiicada com a primeira pro -posta de contratualização, a administração pública brasileira vem desenvolvendo uma gestão na qual o alcance dos resultados vem acompanhado de me-canismos de ganhos/perdas de incentivos. Mesmo sabendo-se que a maior restrição da administração pública brasileira é a rigidez de procedimentos administrativos e uma execução orçamentária legalmente difícil (ao qual se aplicaria a segunda proposta), a aposta da vertente brasileira repousa

na modiicação do estilo de trabalho do servidor;

ou seja, na aquisição de um comportamento em-preendedor dos gerentes públicos, inseridos em um ambiente organizacional tradicionalmente burocrá-tico (Garces; Silveira, 2002) de modelagem clássica. Pode-se reiterar, portanto, que o objetivo geral da reforma administrativa conduzida em âmbi-to brasileiro foi fomentar a passagem de uma administração pública burocrática para uma ad-ministração pública gerencial. As características da administração gerencial podem ser elencadas como: (1) descentralização do ponto de vista político, transferindo recursos e atribuições para os níveis políticos regionais e locais; (2) descentralização administrativa, por meio da delegação de autoridade para os administradores públicos transformados em gerentes crescentemente autônomos; (3) orga-nizações com poucos níveis hierárquicos, em vez de

piramidal, (4) pressuposto da coniança limitada e não da desconiança total; (5) administração voltada

para o atendimento do cidadão, ao invés de autorre-ferida; (6) controle por resultados, a posteriori, em vez do controle rígido, passo a passo, dos processos administrativos (Bresser-Pereira, 1996).

Devido à forte ênfase na execução orçamentária

e inanceira orientada pelos resultados obtidos (Gar -ces, Silveira, 2002) é que o paradigma gerencialista recomenda atenção ao planejamento e à gestão estratégica. A estratégia, entendida como uma for-ma de sobrevivência contemporânea a um mercado cada vez mais competitivo (Touraine, 2000), invade o espaço público gerando concorrência pública entre seus entes. A estratégia se torna a pedra fundamen-tal para o alcance dos resultados e muitas vezes obriga a gestão, em nome de um desempenho, a

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perspectiva, a introdução de “programas” e um pro-cesso de gerenciamento cada vez mais orientado por “pacotes programáticos” adentram o ambiente atual da administração pública engendrando progressi-vamente novos valores e atitudes empreendedoras características da administração orientada para resultados (Garces; Silveira, 2002), o que faz com que alguns autores (Smith, 2002; Matias-Pereira, 2008) batizem a administração gerencial como um processo de “gestão por resultados” de forma

mer-cantilizada. A especiicidade do resultado como

pro-duto máximo dessa ilosoia de gestão deposita nas

metas a redução do escopo administrativo, sendo estas representativas de toda cadeia de intangíveis intrínseca aos processos organizacionais, como a

qualidade por exemplo. Nessa conjuntura, como

refere Busanelo (2011), as metas organizacionais se resumem a um sistema de controle típicoque envolve quatro passos essenciais: “(i) estabelecer pa

-râmetros de desempenho; (ii) medir o desempenho; (iii) comparar o desempenho com os parâmetros e determinar desvios; e (iv) tomar medidas corretivas (na maior parte das vezes, nos comportamentos dos indivíduos)” (p. 2, grifo nosso).

Lógica meritocrática e função

controle: resultado, desempenho e

premiação

No senso comum, o desempenho do ente que se

pretende avaliar goza de certo consenso. Contudo,

do ponto de vista cientíico, o termo detém diversos

sentidos e formas de aplicação que se diferenciam, basicamente, a partir ou do que está sendo avaliado ou da ênfase no processo que está sob avaliação (Irwin, 2010).

O vocábulo “desempenho” apresenta diversas

signiicações a depender do autor e da seara cien

-tíica na qual se localiza o termo. No sentido lato, pode-se dizer que desempenho (ou performance) é um conjunto de características ou capacidades de comportamento e rendimento de um indivíduo2, de uma organização (Corrêa; Horneaux Júnior, 2005)

ou grupo ou de seres humanos (Reifschneider, 2008), de animais2

3 ou de outros seres vivos (Ling,

1977), de máquinas ou equipamentos (Porto; Creppe, 2002), de produtos4, sistemas5, empreendimentos (Lourenzani; Quieroz; Souza Filho, 2008) ou proces -sos6, em especial quando comparados com metas, requisitos ou expectativas previamente deinidos.

Em sentido mais estrito, Bergamini e Beraldo (1988) definem desempenho como uma ação, atuação,

ou comportamento qualiicados a partir de uma

expectativa. Para Siqueira (2002), o desempenho é uma defasagem a ser mensurada a partir de uma expectativa criada sobre determinado

comporta-mento. Misoczky e Vieira (2001) identiicam alguns signiicados para o termo desempenho, presentes na

literatura sobre organizações: a) como desempenho “dramático” e “cultural” na interação entre gerentes e outros membros da organização no processo de construir o sentido da identidade organizacional;

b) como resultado de atividades quantiicáveis por

meio de medidas como o lucro contábil ou o retorno do investimento, por exemplo, sendo sinônimo de

eiciência; c) como o que é atingido dos objetivos

formais. Como se vê, é consenso que o desempenho está relacionado a uma expectativa de cumprimento comportamental previamente estabelecido.

O desempenho está relacionado à lógica de supe-ração de expectativas que atribuem um mérito fun-cional àquele que executou algo além do esperado.

Não obstante, desempenho pode ser entendido como

2 PROCÓPIO, M. L. Relexões sobre a avaliação individual de desempenho. Portal Guia RH. Disponível em: <http://www.rh.com.br/Portal/ Desempenho/Artigo/3163/relexoes-sobre-aavaliacao-individual-de-desempenho.html>.Acesso em: 10 nov. 2010.

3 RINK, B. Equitação e liderança. Palestra de Bjarke Rink para os alunos do Curso de Instrutor de Equitação/2004 na Escola de Equitação

do Exército, em 16/03/2004. Disponível em: <http://www.desempenho.esp.br/noticia/get_noticia.cfm?id=1176>. Acesso em: 10 nov. 2010. 4 CROW, K. Product development metrics. DRM Associates. Disponível em: <http://www.npdsolutions.com/pdmetrics.html>. Acesso em:

10 nov. 2010.

5 HILL, J. System performance management moving from chaos to value. Disponível em: <http://www.walker-institute.ac.uk/~swsellis/

tech/solaris/performance/doc/blueprints/0701/SysPerfMgmt.pdf>. Acesso em: 5 jan. 2016.

6 JESUS, L. Medição de desempenho de processos. Disponível em: <http://blog.bpmglobaltrends. com.br/download/abpmp_medicao_de

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uma gradação de resultados conceitualmente rela-cionados à busca de um prêmio por mérito atingido e, portanto, compõe a lógica da meritocracia.

Con-tudo, no paradigma gerencial, o desempenho icou

associado apenas à produtividade e à quantidade de trabalho (Barbosa, 1996). Contudo, toda organização necessita ser avaliada por meio de um sistema que possibilite, por processos de retroalimentação, rever suas estratégias e métodos de trabalho. Assim ela se recicla, oxigena-se e torna-se capaz de sobreviver em ambientes turbulentos e mutáveis (Souza, 2002). Bons desempenhos, sob a lógica meritocrática, são incentivados pela premiação. O foco de abordagem de um processo que avalia o desempenho de deter-minado ente é a relação entre contribuição versus retribuição. Constata-se que, dependendo da época, do tipo e da forma pela qual foi conduzida a ava-liação, a relação contribuição-retribuição sofrerá

alterações (Neto; Gomes, 2003).

O desempenho, ainda assim, pode ser entendido de diversas formas a depender do suporte teórico

em que a avaliação organizacional repousa. No

modelo do alcance das metas (mais utilizado pelos analistas e pelos técnicos em organizações) corres-ponde à conceituação funcionalista, racional, da organização, que foi e continua sendo a perspectiva dominante na teoria das organizações. Segundo essa abordagem, uma organização existe para

cumprir objetivos especíicos e a avaliação do seu

desempenho consiste então em avaliar em que me-dida a organização atinge seus objetivos (Sicotte; Champagne; Contandriopoulos, 1998).

Um segundo modelo frequentemente utilizado é o modelo dos processos internos segundo o qual uma organização com alto desempenho é aquela que funciona sem solavancos, de acordo com as normas

estabelecidas, sem tensões excessivas. Valoriza-se

então a estabilidade e o controle. Esse modelo coloca a medida do desempenho organizacional ao nível dos processos internos de produção.

Quando as organizações são trabalhadas no

modelo de sistemas abertos, dá-se uma grande importância às relações estabelecidas entre a organização e seu ambiente. A aquisição e a manutenção de um nível de recursos adequado tornam-se então alguns dos principais desafios

organizacionais. Esse modelo da aquisição dos recursos representa, para vários gestores, a de-finição operacional do objeto da organização, sugerindo que o sucesso reside na aquisição de recursos, no crescimento e na adaptação. Mesmo sob o surgimento de ideias mais avançadas como a de condição traçadora que considera, além dos procedimentos, os resultados, desfechos e efeitos terapêuticos (Tanaka; Espírito Santo, 2008), esse modelo defende que a capacidade para uma orga-nização de se apossar dos recursos necessários ao seu bom funcionamento e a sua sobrevivência no ambiente são, em absoluto, critérios importantes para avaliar seu desempenho (Sicotte; Champag-ne; Contandriopoulos, 1998).

No modelo das relações humanas (que está baseado numa visão orgânica ou natural das orga-nizações), coloca-se a ênfase nas atividades neces-sárias à manutenção de um clima satisfatório de colaboração dentro da organização e na satisfação das necessidades das pessoas que nela trabalham. Isso sugere que uma organização com alto desem-penho é aquela que consegue funcionar enquanto ambiente de trabalho saudável. A estabilidade, o consenso, a motivação, o ambiente de trabalho são valores fundamentais.

Um quinto modelo que conforma a ideia de desempenho organizacional é o modelo político

(strategic constituencies model) segundo o qual uma organização com alto desempenho é aquela que consegue satisfazer os objetivos internos e externos. Esse modelo está fundamentado numa visão política ou estratégica segundo a qual as or-ganizações constituem arenas políticas nas quais os atores interagem em função dos seus próprios interesses estratégicos. Aqui, a ênfase está colocada na negociação e no compromisso.

O modelo da legitimidade social (social legi-timacy model), que se insere numa perspectiva ecológica do funcionamento das organizações,

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Esses modelos de avaliação do desempenho organizacional são baseados em diversas repre-sentações conceituais do desempenho. Outros

autores escolheram renunciar a deinir (no nível

conceitual) o desempenho e propuseram modelos

que se poderia qualiicar de “metodológicos” da

avaliação do desempenho. O modelo zero defeito

(fault-driven model) estima que uma organização seja considerada de alto desempenho se ela não

co-meter erros ou se não existir sinais de ineiciência. Em vez de deinir o que poderia ser o desempenho, trata-se aqui de avaliá-lo identiicando os momen -tos de mau desempenho. O modelo comparativo de desempenho (comparative high performance mode) é um outro modelo metodológico, segundo o qual uma organização é avaliada em comparação com outras organizações semelhantes. Geralmente, o critério de desempenho é então escolhido em função dos dados disponíveis para as diversas organizações que estão

sendo comparadas. Finalmente, o modelo metodoló -gico mais popular da avaliação do desempenho das organizações de serviços de saúde é o modelo nor-mativo do sistema de ação racional. Inspirando-se nas teorias da ação em sociologia (Weber, Parsons, Simon e outros), Donabedian (1996) propôs que a qualidade dos cuidados ou, mais geralmente, o de-sempenho pode ser avaliado utilizando normas não apenas de resultados, mas também, de processo e de estrutura conforme os cuidados relacionados em determinada rede regional em construção.

Função controle e diiculdades em

avaliar o desempenho de sistemas

de saúde como objeto complexo

Na indústria, a aferição do desempenho é possí -vel uma vez que há um produto concreto derivado do processo de trabalho. A avaliação do desem-penho do sistema é feita sob duas circunstâncias basicamente: quando a produção de uma dada or-ganização é orientada pelo produto ou quando há um processo de produção de um determinado bem,

de modo isolado de outros processos. Nesse tipo de

arranjo, a causalidade é conhecida, o desempenho

pode ser deinido em indicadores, os produtos são

uniformes e o ambiente estável (Champagne, 2003;

Klazinga, 2010).

Contudo, considerando apenas o serviço de saúde como foco de mensuração, a medição do desempenho já necessita levar em consideração diversos atributos. A natureza do trabalho em saúde já lhe confere, por si só, características que não cotejam com a noção de controle característica dos processos industriais. O trabalho em saúde é essencialmente: a) coletivo; b) compartimentaliza-do; c) interdependente e d) marcado pela incerteza da demanda (Ribeiro; Pires; Blank, 2004). Uma vez que o serviço é um processo de trabalho (Meirelles, 2006), os serviços de saúde podem ser considerados como um trabalho em saúde em processo.

Segundo as características elencadas por Mei-relles (2006), os serviços em geral têm algumas características que são: (1) intangibilidade: ele não pode ser tocado, ou seja, não é dotado de base ma-terial; (2) inestocabilidade: não pode ser estocável, ou seja, não possui uma base material que possa fazer que seja guardado na espera do seu consumo; (3) irreversibilidade: o serviço uma vez iniciado não pode ser desfeito – ele pode até parar no meio de sua execução, mas não pode ser retroagido, ou ainda, ele não pode retroceder; (4) ele é dependente de recursos humanos: não há como prestar um serviço sem pessoas que o executem; (5) é dependente de informação: devido à interface prestador-usuário, a informação é fundamental para que haja enten-dimento sobre o serviço que se está prestando; (6) indistinguibilidade: o processo e o produto são indistinguíveis, ou seja, o produto é consumido no ato de sua execução.

Os serviços de saúde, além de todas essas ca-racterísticas (apenas por serem serviços) ainda possuem mais quatro (próprias do fato de serem de saúde): (1) não são passíveis de padronização: mesmo com uso de protocolos que guiam as ações, os serviços de saúde são praticamente incapazes de serem replicados identicamente (Spiller et al., 2009;

Nogueira, 1997); (2) são altamente dependentes das

relações interpessoais: vínculo, escuta, paciência, tolerância e outros atributos próprios da psicolo-gia humana no tratamento do outro; (3) dependem

(10)

proissionais de saúde requerem no mínimo segun -do grau completo e ainda -dois anos (no mínimo)

de formação na área especíica de saúde (Mendes,

2011); (4) apresenta fragmentação organizacional: um paciente muitas vezes depende da prestação de vários serviços em organizações diferentes para resolver seu problema de saúde, pois nem todas

as organizações possuem os recursos suicientes

para resolver todos os problemas de um usuário

(Nusbaumer, 1984).

Para os autores contemporâneos os serviços de

saúde podem ser classiicados como: a) serviços i -nais, relacionados ao bem estar e à qualidade de vida dos consumidores (Marshall, 1988); b) serviços de suporte às necessidades pessoais (Walker, 1985); c) serviços governamentais devido ao fato de o Estado promover esses serviços, visto que não tem valor agregado (Conill, 2006); d) serviçodo tipopuro, ou seja, aquele que é único e exclusivo – o resultado do processo de trabalho é o próprio trabalho sem necessariamente um produto resultante (Meirelles, 2006), sendo este externo ao processo.

Logo, comparada às condições industriais e

to-dos os aspectos relativos à especiicidade da saúde como serviço, ica evidente a complexidade do tema

quando se trata de sistemas de saúde. Estes lidam com organizações que tem obrigações centradas nos usuários com a produção de múltiplos “pro-dutos”, têm uma orientação fortemente focada no processo e sua produção é geralmente confundida com a de outros coprodutores de saúde. Ainda, os produtos dos sistemas de saúde são entrelaçados

de causalidades desconhecidas. Há diiculdades em deinir padrões de qualidade nos indicadores de desempenho e os desaios aumentam à medida do

aumento dos serviços e pela dinâmica do ambiente

(Klazinga, 2010).

Fora isso, como airma Conill (2006), quando se

busca analisar comparativamente os sistemas de saúde, o foco tende a recair sobre os “sistemas de serviços e cuidados”. Entretanto reduzir os sistemas de saúde aos sistemas de serviços e cuidados em saú-de é um dos problemas mais grosseiros da área. Os primeiros são muito mais abrangentes e se referem à saúde em um sentido ampliado a qual é resultado de uma interação complexa de um conjunto de

fato-res e ações de diversos sistemas sociais. Os sistemas de saúde incluem o conjunto das intervenções que

têm como meta problemas especíicos, sociais ou

de saúde; cobrem toda a gama das intervenções, dos serviços preventivos aos serviços paliativos, passando pelos serviços de diagnósticos e curativos. Compreendem as grandes funções da saúde pública (vigilância, proteção e promoção da saúde, preven-ção das doenças, avaliapreven-ção do sistema dos serviços de saúde, desenvolvimento das competências em saúde pública) (Levesque, Bergeron, 2003), mas os sistemas de saúde não têm responsabilidades diretas, ou governabilidade, sobre o conjunto das condições sociais, econômicas, culturais,

demográ-icas que afetam a capacidade das pessoas de viver

bem e por muito tempo.

Assim, a compreensão do desempenho nos es-tudos de sistemas de saúde tem recebido muitas

críticas negativas pelas suas deiciências. Muitos

sistemas de desempenho sofrem de incompletude, no entanto é inevitável que alguns aspectos da pres-tação do serviço sejam omitidos nas medidas de de-sempenho. A implicação disso é que alguns aspectos medidos ganham prioridade e os não-medidos são negligenciados, ou seja, o velho ditado de que “o que

é medido, é feito” (Exworthy, 2010). Há pelo menos

três problemas centrais relativos à mensuração de desempenho de sistemas de saúde: em primeiro lu-gar, a consistência ao longo do tempo é importante em medidas de desempenho, consistência na visão, na regulação e no uso dos incentivos de mercado. Em segundo lugar, as tensões se encontram entre a automelhora, a autorregulação e as pressões

ex-ternas. Onde se veriicar melhor equilíbrio entre

(11)

disponha de bancos de dados que disponibilizem os dados necessários à construção dos indicadores e de uma política e um sistema de gestão que use constantemente as informações produzidas nas

ava-liações, nas tomadas de decisões (Klazinga, 2010).

As pequisas sobre sistemas de saúde apresentam uma ampla gama de delineamentos e métodos. O

The Methodological Reader publicado pela Alliance for Health Policy and Systems Research em 2012

classiica os desenhos de pesquisa nessa área em

duas principais estratégias de pesquisa: desenhos

ixos que são estabelecidos antes da coleta de da

-dos, e desenhos lexíveis que evoluem durante o processo de estudo. Estratégias ixas normalmente

usam abordagens mais positivistas no desenho do estudo, os dados são geralmente quantitativos e os investigadores procuram principalmente medir o impacto de um fenômeno em condições altamente

especíicas e controladas. Projetos experimentais e

modelagens são acoplados com análise estatística geral. Dentre as técnicas comuns incluem a coleta de dados tipo surveys, entrevistas estruturadas, semiestruturadas e pesquisas de opinião. Desenhos flexíveis, por outro lado, são mais de natureza interpretativa e lidam com dados qualitativos primordialmente. Projetos globais incluem estudo de caso, grounded theory, etnograias, histórias de

vida e métodos fenomenológicos. Entrevistas, gru-pos focais, diversas modalidades de observação e revisão de documentos são comumente as fontes de dados. Os dados são analisados de forma interativa

por processos interpretativos (Hoffman et al., 2012). Para Hoffman et al. (2012)os desaios na men -suração do desempenho de sistemas de saúde estão relacionados à: a) Generalização: os achados de pesquisas muitas vezes dependem do contexto em particular em que os estudos foram conduzidos, o que torna difícil generalizá-los. Além disso, os métodos para alcançar validade externa e promo-ver a generalização estão sujeitos ao escrutínio de diferentes tradições de pesquisa com diferentes orientações metodológicas; b) Comparabilidade: o número reduzido de sistemas de saúde em todo o mundo (pouco mais de 200) é um problema para o uso de certos métodos empíricos como as análises transversais, além disso, os sistemas de

saúde são muito raramente reformados em grande escala (e estão ainda constantemente experimen-tando pequenas mudanças); c) Aplicabilidade e transferência: a pesquisa de sistemas de saúde é

altamente contexto-especíica, isso signiica que

estudos realizados em uma jurisdição não podem ser aplicáveis ou transferíveis ipsis litteris a outra jurisdição; d) Padronização: como visto há uma falta de concordância conceitual em termos-chaves, uma diversidade de quadros teóricos e de paradig-mas e discordância quanto ao modo como métodos diferentes dialogam e as circunstâncias nas quais eles podem ser úteis em responder diferentes tipos de questões; e) Priorização: a comunidade de pesquisadores de sistemas de saúde também carece de um processo de consenso amplo sobre as

prioridades que dinamicamente são identiicadas

e o tipo de pesquisa que deveria ser conduzida e

inanciada. Dado o contexto especíico da pesquisa de sistemas de saúde, esse desaio é agravado pela possibilidade de transferência limitada de deinição

de prioridades de uma jurisdição a outra e, portanto, requer a capacidade supranacional de priorização; f) Diversidade comunitária: na pesquisa em sistemas de saúde a comunidade não é na realidade uma comunidade. Como um campo de investigação que está devotado ao fortalecimento dos sistemas de saúde e entendimento do contexto nos quais eles funcionam (particularmente avançando no debate sobre os aspectos teóricos e desenvolvimento de métodos particulares), os pesquisadores de sistemas de saúde vêm de diferentes lugares, foram treinados em diferentes disciplinas, trazem diferentes tradi-ções, falam línguas diferentes, preferem diferentes métodos e focam em diferentes questões.

Desempenho de sistemas de saúde

para além da função controle:

avaliar com quem e para quem?

(12)

desempe-nho baseia-se em processos de desenvolvimento que incluem os principais grupos de interessados (stakeholders) (Klazinga, 2010).

A medição do desempenho, entendida como um

insumo para avaliação na gestão, deve ter por ina -lidade propiciar um processo de decisão oportuno

no tempo, com coniabilidade e abrangência de in -formações, segundo objetivos dos distintos atores (Tanaka; Melo, 2008). Em Avaliações para Gestão de Serviços de Saúde (AGSS) é importante que to-dos aqueles que participam ou que serão afetato-dos pelas ações desencadeadas pela tomada e prática da decisão, tornem-se partícipes e interessados pelos resultados da avaliação. A avaliação tem que con-vergir para as necessidades dos atores da avaliação, ou seja, não só aqueles que são responsáveis pela tomada de decisão, mas também aqueles que serão responsáveis pela implementação das ações decor-rentes da decisão tomada. Pelo fato de constituir uma cadeia de eventos, se um deles não executar a tarefa que lhe é devida, a ação não será concre-tizada. Por isso é fundamental ter aceitabilidade

pelos atores a im de que os seus resultados sejam

legitimados e utilizados pelos gestores e técnicos envolvidos na ação (Tanaka; Tamaki, 2012).

Com ins de caracterizar os atores dos processos

de avaliação de desempenho de sistemas de saúde,

Andrade (2012) airma que, nesse sentido, há pelo

menos cinco cenários nos quais se localizam os ato-res inteato-ressados na tomada de decisão: 1) o cidadão--usuário; 2) a família; 3) a sociedade; 4) os técnicos e administradores; 5) os gestores. Para Brouselle et al. (2011) os atores envolvidos com o processo de avaliação podem ser indivíduos ou grupos organi-zados de agentes (organizações, grupos de pressão, sindicatos etc.). Os atores caracterizam-se por: 1) seus valores, suas convicções, seus conhecimentos; 2) seus projetos, suas intenções; 3) pelos recursos que possuem ou que controlam; 4) por suas dispo-sições para a ação. Os atores interagem num jogo permanente de cooperação e de competições para melhorar sua posição, para ter ou controlar os

re-cursos críticos do sistema de ação (dinheiro, poder,

inluência, compromissos em função das normas

sociais). As práticas dos atores (gestores, médicos,

pessoal para os cuidados, dentre outros) icam ao

mesmo tempo inluenciadas pelas estruturas do

sistema e as constituem processualmente.

As práticas dos atores organizam os processos por meio dos quais os recursos do sistema são mo-bilizados e utilizados para produzir os bens e servi-ços necessários para alcançar as metas almejadas (organizacionais, pessoais, de grupo). Os atores são, portanto, interdependentes (Brouselle et al., 2011), e se poderia dizer que essa interdependência é a base da dinamicidade dos sistemas de saúde. A dinâmica dos sistemas de saúde pode ser caracterizada por funções e relações que se estabelecem entre seus componentes. Resultam em políticas, ações e servi-ços, contribuem para os resultados – negativos ou positivos – e determinam o desempenho dos siste-mas de saúde (Lobato; Giovanella, 2012).

A dinâmica dos sistemas de saúde pode ser en-tendida como umsistema de ação organizado. Como todo sistema de ação organizado, o sistema dos serviços de saúde está situado num contexto con-creto, num determinado momento. Sua estrutura é constituída pela interação de uma estrutura física particular (prédios, arquitetura, níveis técnicos, orçamentos), uma estrutura organizacional

(gover-nança) e uma estrutura simbólica especíica (repre -sentações, valores, normas coletivas). Ela delimita um espaço social no qual interagem quatro grandes

grupos de atores (proissionais, gestores, mundo

mercantil e mundo político), num jogo permanente de concorrência e de cooperação, orientado ao

mes-mo tempo pelas inalidades do sistema, no intuito

de conseguir ou de controlar os recursos. O próprio sistema dos serviços de saúde, enquanto sistema de ação organizado, está formado por vários subsiste-mas de ação organizados e interdependentes, cada

qual com certo grau de autonomia (Hoffman et al.,

2012), especialmente no Brasil onde subsistemas regionais são ordenados legalmente pela diretriz da regionalização e são empiricamente determinados pela articulação entre decisões políticas e nível de institucionalidade das ações (Lima et al., 2012).

Reconhecer a existência dessas relações políti-cas e incorporá-las ao estudo dos sistemas é

identi-icar quem são os atores importantes no processo de

(13)

recursos detêm, que estratégias adotam (Lobato; Giovanella, 2012). Em alguns sistemas, as fortes

inluências político-partidárias com grande rotati

-vidade, descontinuidade e desqualiicação técnica

da gestão são barreiras clássicas da dinâmica dos sistemas ao desempenho de sistemas de saúde

(Conill, 2012), por isso, mais uma vez se justiica a

necessidade do olhar desses atores e seus interesses intrínsecos à avaliação de desempenho desses siste-mas. Para cada componente ou função dos sistemas de saúde, há um conjunto de relações sociais que in-terferem em sua dinâmica. É inegável sua presença na condução dos sistemas, daí a necessidade de que os estudos passem a incorporá-los como elementos inerentes à emergência, desenvolvimento e por que não dizer, ao desempenho dos sistemas de saúde (Lobato; Giovanella, 2012). Por isso, em estudos de sistemas de saúde, incorporar as perspectivas dos atores sociais nos processos de avaliação é de suma importância. A valorização da experiência vivencial dos atores sociais, concebendo-os como esse “outro” – sujeito e protagonista de um programa ou serviço, aliada à postura epistemológica de investigação pautada na intersubjetividade da relação sujeito-in-vestigador contemplaria, duplamente, a exigência

ética da alteridade na relexão acerca dos serviços

e ações governamentais (Uchimura, Bosi, 2002).

Considerações inais

Embora recorrente entre gestores e analistas do sistema público de saúde brasileiro, o tema da ava-liação do desempenho de sistemas de saúde, por sua complexidade e forte componente político, é

aborda-do escassamente na literatura cientíica mundial,

conforme se constata na revisão empreendida neste

ensaio. Há nítida opção, por parte dos estudiosos,

por temas pouco abrangentes, e são raros os artigos que abordam a temática do desempenho utilizando delineamentos compreensivos e totalizantes. A maior parte das pesquisas ocupa-se de aspectos par-ciais, seletivos e focalizados, dirigindo as análises

para dimensões que se poderiam classiicar como

secundárias, considerando-se a relevância desse tipo de estudo para as políticas públicas, em todos os países. Tais restrições das abordagens decorrem,

pode-se admitir, da referida complexidade inerente ao tema, embora não se deva subestimar o papel da dimensão política (e, portanto, ideológica) presente nessas escolhas.

Neste ensaio, com foco na função (não exclusiva -mente) administrativa do controle, observa-se a

rela-tiva utilidade, para esse im, dos estudos focalizados e restritos a par do insuiciente desenvolvimento

teórico-metodológico dessa área de estudos no que concerne às abordagens mais inclusivas e

totalizan-tes. Conigura-se, portanto, uma importante lacuna no conhecimento cientíico sobre o tema, com re

-lexos signiicativos sobre as práticas avaliativas,

prejudicando-as. Essa constatação é relevante, uma vez que a consolidação do Estado Regulador requer esse desenvolvimento teórico, imprescindível para dotá-lo dos instrumentos e recursos necessários

ao cumprimento do seu papel. Fazer avançar esses

conhecimentos interessa a governantes, gestores, lideranças sindicais e dos movimentos sociais, entre outros segmentos sociais, para que possam dispor

de bases cientíicas sobre avaliação de desempe -nho de sistemas de saúde, para nelas apoiar suas

ações. Pode-se airmar, por im, que o predomínio

de abordagens seletivas, combinado com a ausência

ou insuiciência de estudos abrangentes, conforme se identiica nesta revisão, indica a necessidade

de reorientar a produção de conhecimentos sobre desempenho de sistemas de saúde – e não apenas no Brasil.

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Contribuição dos autores

Carnut escreveu a revisão crítica sobre o conteúdo do artigo e Narvai fez a leitura crítica e correção dos conteúdos apresentados pelo primeiro autor.

Referências

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