Meningite bacteriana neonatal agentes etiológicos em 109 casos durante período de dez anos.

M E N I N G I T E B A C T E R I A N A N E O N A T A L

A G E N T E S E T I O L Ó G I C O S EGM 1 0 9 C A S O S D U R A N T E ' P E R Í O D O D E D E Z A N O S

SONIA R. T. SILVA RAMOS * — RUBENS FEFERBAUM * ANTRANIK MAN ISS ADJIAN ** — FLÁVIO A. COSTA VAZ ***

R E S U M O — A e t i o l o g i a d a s m e n i n g i t e s p u r u l e n t a s f o i a n a l i s a d a e m 1 0 9 r e c é m - n a s c i d o s a d m i t i d o s e m u n i d a d e d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s n e o n a t a i s1 _{d u r a n t e p e r í o d o d e d e z a n o s . B a c t é}

-r i a s f o -r a m -r e c u p e -r a d a s d o L C R d e 57 ( 5 2 , 2 % ) -r e c é m - w a s c i d o s . V e -r i f i c o u - s e p -r e d o m í n i o d o s b a c i l o s G r a m n e g a t i v o s i s o l a d o s e m 38 ( 3 4 , 9 % ) ; c o c o s G r a m p o s i t i v o s f o r a m i s o l a d o s e m s o -m e n t e 12 ( 1 1 , 0 % ) . O s -m i c r o o r g a n i s -m o s t i d o s c o -m o d e c o n t a -m i n a ç ã o h o s p i t a l a r — Klebsiella

s p , Salmonella s p , Enterobacter s p , Pseudomonas s p , Flavobacterium meningosepticum e

Ser-ratia marcescens r e s p o n d e r a m p e l a e t i o l o g i a p r e s u m í v e l e m 38 ( 4 9 , 3 % ) d e n t r e 77 p a c i e n t e s c o m

c u l t u r a s p o s i t i v a s ; f o r a m i s o l a d o s d e 2 2 ( 7 , 0 % ) r e c é m n a s c i d o s c o m p r o c e d ê n c i a h o s p i t a l a r i m e -d i a t a e s o m e n t e e m 12 ( 3 4 , 3 % ) -d a q u e l e s v i n -d o s -d i r e t a m e n t e -d o -d o m i c í l i o ( X 2 = 4 , 0 8 ; p < 0 , G 5 ) . A l e t a l i d a d e f o i s i g n i f i c a n t e m e n t e m a i o r n o s p a c i e n t e s c o m c u l t u r a d e L C R p o s i t i v a ( 4 7 , 4 5 % ) , q u a n d o c o m p a r a d a à q u e l a ( 1 8 , 4 % ) dos p a c i e n t e s c o m c u l t u r a d e L C R n e g a t i v a ( ^ 2 = 5 , 0 1 : p < 0 , 0 5 ) . A a n á l i s e d a c a s u í s t i c a p e r m i t e c o n c l u i r p e l o p r e d o m í n i o d o s b a c i l o s G r a m - n e g a t i v o s , m u i t o s d e l e s d e o r i g e m h o s p i t a l a r . R e c o m e n d a - s e a m e l h o r i a d a s c o n d i ç õ e s d e a t e n d i m e n t o n o s b e r ç á r i o s e c o n t r o l e m a i s e f i c i e n t e d a s i n f e c ç õ e s h o s p i t a l a r e s .

P A L A V R A S - C H A V E : r e c é m - n a s c i d o , m e n i n g i t e b a c t e r i a n a , e t i o l o g i a .

Raterial meningitis in newborn infants: etiologic a g e n t s in 109 cases throughout ten years.

S U M M A R Y — T h e e t i o l o g y o f p u r u l e n t m e n i n g i t i s w a s i n v e s t i g a t e d i n 1 0 9 n e w b o r n i n f a n t s a d m i t t e d i n a n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e u n i t t h r o u g h o u t a t e n y e a r p e r i o d . B a c t e r i a l p a t h o g e n s w e r e i s o l a t e d f r o m t h e C S F i n 57 ( 5 2 . 2 % ) n e o n a t e s . T h e r e w a s a p r e d o m i n a n c e o f G r a m n e -g a t i v e b a c i l l i i s o l a t e d i n 38 ( 3 4 . 9 % ) n e o n a t e s . G r a m - p o s i t i v e c o c c i w e r e i s o l a t e d f r o m C S F i n o n l y 12 ( 1 1 . 0 % ) n e o n a t e s . M i c r o o r g a n i s m s a s s o c i a t e d w i t h n o s o c o m i a l s e p t i c e m i a a n d m e n i n -g i t i s i n n e o n a t e s — Klebsiella sp, Salmonella s p , Enterobacter s p , Pseudomonas s p ,

Flavobacterium meningosepticum a n d Sematia marcescens — w e r e r e s p o n s i b l e f o r p r e s u m p t i v e e t i o

-l o g y i n 38 ( 4 9 . 3 % ) a m o n g 7 7 p a t i e n t s w i t h p o s i t i v e c u -l t u r e s i n " c -l o s e d s i t e s " . T h e y w e r e i s o l a t e d f r o m 2 2 ( 5 7 . 0 % ) n e o n a t e s w i t h p r i o r h o s p i t a l i z a t i o n b u t o n l y f r o m 1 2 ( 3 4 . 3 % ) n e o n a t e s c o m i n g d i r e c t l y f r o m t h e i r h o u s e h o l d s ( X 2 = = 4 . 0 8 ; p < 0 . 0 5 ) . T h e m o r t a l i t y r a t e w a s s i g n i f i -c a n t l y h i g h e r i n p a t i e n t s w i t h p o s i t i v e C S F -c u l t u r e s ( 4 7 . 4 % ) i n -c o m p a r i s o n t o p a t i e n t s w i t h n e g a t i v e c u l t u r e s ( 1 8 . 4 % ) (X2 := 5 . 0 1 ; p < ( 0 . 0 5 ) . I t i s p o s s i b l e t o c o n c l u d e t h a t G r a m n e g a -t i v e b a c i l l i , m a n y o f -t h e n o f h o s p i -t a l a r o r i g i n , a r e -t h e m a j o r p a -t h o g e n s i n -t h i s s -t u d y . A n i m p r o v e m e n t o n n e o n a t a l h e a l t h c a r e a n d a s c r u p u l o u s c o n t r o l o f n e o n a t a l n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s a r e r e c o m m e n d e d .

K E Y W O R D S : n e w b o r n i n f a n t , b a c t e r i a l m e n i n g i t i s , e t i o l o g y .

A meningite de etiologia bacteriana tem incidência maior no primeiro mês

que em qualquer época posterior da vida 27. Este fato é atribuído,

atual-mente, a inúmeros fatores, destacando-se entre eles a imaturidade imunológica

do recém-nascido (RN)

e o aumento da sobrevida dos prematuros, em

espe-T r a b a l h o r e a l i z a d o n a U n i d a d e d e R e c é m - N a s c i d o s E x t e r n o s d o I n s t i t u t o d a C r i a n ç a , H o s p i t a l d a s C l í n i c a s , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o ( F M U S P ) : * D o u t o r e m M e d i c i n a p e l a F M U S P ; * * P r o f e s s o r T t i t u l a r d e P e d i a t r i a , D e p a r t a m e n t o d e P e d i a t r i a , F M U S P ; * * * R r o f e s s o r A s s o c i a d o , D e p a r t a m e n t o d e P e d i a t r i a , F M U S P .

ciai aqueles de muito baixo peso, que exibem incidência bem maior da

doen-ça

Também, a permanência prolongada dos RN doentes em unidades de

cuidados especiais, sendo submetidos a procedimentos invasivos, facilita a

ex-posição a diversos microorganismos durante a sua estadia no hospital

»

.

Qual-quer bactéria pode ser responsável pela etiologia da meningite neonatal, que varia

conforme a época e os locais analisados

Em consequência, seu

estudo periódico e sistemático é de extrema importância para abordagem

tera-pêutica imediata, visto que a esterilização prepoce do líquido cefalorraqueano

(LCR) está diretamente relacionada ao prognóstico destes RN 7 4 6 .

Neste estudo, fazemos análise da etiologia das meningites purulentas em

RN internados na Unidade de Recém-Nascidos Externos (URNE) do Instituto da

Criança "Prof. Pedro de Alcântara", em um período de dez anos.

P A C I E N T E S E M É T O D O S

A c a s u í s t i c a e m e s t u d o é c o m p o s t a d e 109 c r i a n ç a s , c o m i d a d e s e n t r e 0 e 30 d i a s d e v i d a , i n t e r n a d a s c o m d i a g n ó s t i c o d e m e n i n g i t e b a c t e r i a n a n a U R N E , e n t r e j a n e i r o - 1 9 7 7 a abril-1987. F o r a m e x c l u í d o s d o e s t u d o o s R N c o m i n f e c ç õ e s c o n g ê n i t a s e a q u e l e s c o m m a l f o r m a ç õ e s d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . A s c r i a n ç a s , e r a m p r o c e d e n t e s d e t o d o o E s t a d a d e S ã a P a u l o e, m u i t a s v e z e s , f o r a m e n c a m i n h a d a s p o r o u t r o s s e r v i ç o s d e s a ú d e d e v i d o à g r a v i d a d e d a d o e n ç a e à f a l t a d e r e c u r s o s e s p e c í f i c o s p a r a s e u t r a t a m e n t o ; p e r t e n c i a m à s c a m a d a s m e n o s f a v o r e c i d a s d a p o p u l a ç ã o .

O s c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s p a r a a c a r a c t e r i z a ç ã o d a m e n i n g i t e b a c t e r i a n a e p a r a a i n c l u s ã o d o R N n o e s t u d o f o r a m o e x a m e q u i m i o c i t o l ó g i c o i n i c i a l d o L C R c o m a l t e r t a ç õ e s n a e e l u l a r i -d a -d e ( m a i o r q u e 20 c é l u l a s / m m 3 e p r e -d o m í n i o -d e n e u t r ó f i l o s ) , n a p r o t e i n o r r a q u i a ( s u p e r i o r a 200 m g / d L ) e n a g l i c o r r a q u i a ( i n f e r i o r a 1/2 o u 2i/3 d a g l i c e m i a c o n c o m i t a n t e ) e / o u p r e s e n ç a d e b a c t é r i a s n o e s f r e g a ç o d o L C R c o r a d o p e l o G r a m o u n a c u l t u r a . O a u m e n t o d a c e l u l a r i d a d e e d a p r o t e i n o r r a q u i a , e m a n á l i s e s q u i m i o c i t o l ó g i c a s p o s t e r i o r e s , c o n f i r m a r a m o q u a d r o d e m e n i n g i t e p u r u l e n t a e a m a n u t e n ç ã o d o c a s o n o e s t u d o . O d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o s ó foi c o n -s i d e r a d o q u a n d o h o u v e r e c u p e r a ç ã o d o -s m i c r o o r g a n i -s m o -s n o L C R . O i -s o l a m e n t o d e b a c t é r i a -s n o s a n g u e o u é m « l o c a i s f e c h a d o s » ( u r i n a , a b s c e s s o s e d e r r a m e p l e u r a l , e n t r e o u t r o s ) , c a r a c t e -r i z o u u m d i a g n ó s t i c o p -r e s u n t i v o .

O e s t u d o c l í n i c a d a c a s u í s t i c a f o i d o t i p o r e t r o s p e c t i v o , p o r v e r i f i c a ç ã o d o p r o n t u á r i o d a s c r i a n ç a s s e l e c i o n a d a s d e a c o r d o c o m o s c r i t é r i o s m e n c i o n a d o s .

A c o l e t a d o L C R foi r e a l i z a d a , n a m a i o r i a d o s p a c i e n t e s , p o r p u n ç ã o l o m b a r e, a l g u m a s vezes, p o r p u n ç ã o s u b - o c c i p i t a l . O e x a m e d o L C R a b r a n g e u c o n t a g e m g l o b a l d e e r i t r o c i t o s e

l e u c o c i t o s e m c â m a r a d o t i p o F u c h s - R o s e n t h a l , e x p r e s s a n d o - s e t o n ú m e r o d e c é d u l a s p o r m m 3 ; a c i t o m o r f o l o g i a e a b i o q u í m i c a f o r a m f e i t a s s e g u n d o a s t é c n i c a s p a d r o n i z a d a s p o r Spin<a-Fran-ç a 24, A i n t e r n a Spin<a-Fran-ç ã o , foi c o l h i d o m a t e r i a l p a r a b a c t e i r i o s c o p i a e c u l t u r a d o L C R , h e m o c u l t u r a , c u l t u r a d e fezes, d e u r i n a e d e o u t r o s l o c a i s , c o n f o r m e h o u v e s s e e v i d ê n c i a d e f o c o s i n f e c c i o s o s . Os e s p é c i m e s f o r a m p r o c e s s a d o s d e a c o r d o c o m a s t é c n i c a s r o t i n e i r a s .

O e s q u e m a t e r a p ê u t i c o u t i l i z a d o foi variáveü, c o n f o r m e a é p o c a a v a l i a d a s .

O s d a d o s f o r a m a n a l i s a d o s n o C e n t r o d e C o m p u t a ç ã o d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o , p o r m e i o d e c o m p u t a d o r B u r r o u g h s B-6900, c o m o p r o g r a m a S P S S ( S t a t i s t i c a l P a c k a g e f o r S o c i a l S c i e n c e s ) . P a r a a a n á l i s e d a s t a b e l a s 2x2, a q u i a p r e s e n t a d a s , foi u t i l i z a d o o t e s t e d o q u i

-q u a d r a d o (X2), s e n d o f i x a d o e m 0,05 o u 5,0% ( < 0 , 0 5 ) o n í v e l p a r a a r e j e i ç ã o d a h i p ó t e s e d e n u l i d a d e .

R E S U L T A D O S

D u r a n t e o p e r í o d o d e e s t u d o f o r a m i n t e r n a d a s 109 c r i a n ç a s c o m d i a g n ó s t i c o d e m e n i n -g i t e b a c t e r i a n a , o q u e r e p r e s e n t o u 4 , 0 % d o t o t a l d e 2733 c r i a n ç a s ! a d m i t i d a s n a U R N E . S e s s e n t a e c i n c o (58,6%) e r a m d o s e x o m i a s c u l i n o e 44 (40,4%) d o s e x o f e m i n i n o . À a d m i s s ã o , 26 (23,8%) t i n h a m m e n o s q u e 7 d i a s e 83 (76,2%) d e 8 a 30 d i a s d e i d a d e , c o m m é d i a d e 14,2 d i a s e m o d a d e 13 d i a s . A m é d i a d e i d a d e n o i n í c i o d a s i n t o m a t o l o g i a foi 10,1 d i a s e a m o d a 9 d i a s ; 39 (38,2%) t i n h a m m e n o s q u e 7 d i a s , n o s 102 c a s o s e m q u e foi p o s s í v e l r e c u p e r a r e s s a i n f o r m a ç ã o .

O e x a m e q u i m i o c i t o l ó g i e o d o L C R r e v e l o u n ú m e r o m é d i o d e c é l u l a s d e 4839,9/mm3 ( l i m i -t e s : 33-78506), s e n d o a m o d a 1600. A p r o -t e i n o r n a q u i a m é d i a foi 6 2 7 m g 7 d L ( l i m i -t e s : 106-3280) e a, m o d a 310, e n q u a n t o a g l i c o r r a q u i a m é d i a f i c o u e m 56,2 m g / d L ( l i m i t e s : 4-300), m a s a m o d a foi 10 m g / d L .

O s m i c r o o r g a n i s m o s r e c u p e r a d o s n o L C R e n a h e m o e u l t u r a e s t ã o r e l a c i o n a d o s n a T a b e l a 1. P o d e - s e o b s e r v a r o n í t i d o p r e d o m í n i o d e b a c i l o s G r a m - n e g a t i v o s , i s o l a d o s e m 38 (34,9%) p a c i e n t e s , e n q u a n t o c o c o s G r a m p o s i t i v o s f o r a m r e c u p e r a d o s e m 12 ( 1 1 , 0 % ) , c o c o s G r a m n e g a -t i v o s e m 4 (3,7%) e c o c o b a c i l o s G r a m - p o s i -t i v o s e m 3 ( 2 , 8 % ) . A e -t i o l o g i a b a c -t e r i a n a p r e s u m í v e l p ô d e s e r v e r i f i c a d a e m 77 (70,6%) p a c i e n t e s .

A a n á l i s e d e s s a s b a c t é r i a s m o s t r o u q u e Klebsiella sp, Salmonella s p , Enterobacter s p ,

Pseudomonas s p , Flavobacterium meningosepticum e Serratia marcescens, m i c r o o r g a n i s m o s t i d o s

c o m o d e c o n t a m i n a ç ã o h o s p i t a l a r (1,20), f o r a m i s o l a d a s d o L C R e m 28 d e n t r e 57 (49,1%) p a c i e n t e s c o m c u l t u r a p o s i t i v a e e m 25 d e n t r e 45 (55,5%) p a c i e n t e s c o m h e m o e u l t u r a p o s i t i v a e r e s -p o n d e r a m -p o r 38 (49,3%) d e n t r e 77 -p a c i e n t e s , c o m e t i l o g i a b a c t e r i a n a -p r e s u m í v e l . O c o r r e r a m m o d i f i c a ç õ e s n a e t i o l o g i a b a c t e r i a n a p r e s u m í v e l q u t a n d o a p r o c e d ê n c i a i m e d i a t a d a c r i a n ç a foi u m h o s p i t a l . D e s t e m o d o , o s « m i c r o o r g a n i s m o s h o s p i t a l a r e s » f o r a m i s o l a d o s d e 22 (57,0%> R N c o m p r o c e d ê n c i a h o s p i t a l a r i m e d i a t a e m 12 (34,3%) d a q u e l e s v i n d o s d i r e t a m e n t e d o d o -m i c í l i o ( X 2C= 4 , 0 8 ; p < 0 , 0 5 ) .

C O M E N T Á R I O S

A Unidade de Reeém-Naseidos Externos do Instituto da Criança

caracte-riza-se como um centro de referência para outros serviços de saúde da Grande

São Paulo. Desse modo, a casuística aqui apresentada reflete um perfil dos casos

graves da doença. Pode-se notar também que somente 23,2% dos pacientes eram

de baixo peso, embora a doença seja muito mais frequente em prematuros

O diagnóstico etiológico foi confirmado em 47,4% dos casos (Tabela 1). Este

percentual de recuperação de bactérias no LCR pode ser considerado baixo,

quando comparado ao de outros estudos realizados em berçários anexos a

ma-ternidades

>5. Entretanto, estudos conduzidos em unidades com características

semelhantes à URNE mostram que a recuperação de microorganismos, em geral,

fica abaixo de 50% M 8 . isto se deve, em parte, ao uso prévio de antimicrobianos

com a esterilização do LCR 16 ou a inibição do crescimento bacteriano nos meios

de

cultura13,27.

Outra explicação possível é a dificuldade da pesquisa, na rotina,

de determinados microorganismos exigentes como micoplasmas, Campylobacter

fetus e anaeróbios, entre outros. Deve-se ressaltar que a contribuição dos últimos

é teoricamente pequena, pois são causas raras de meningite neonatal 3,12.

O isolamento de bactérias na hemoeultura (Tabela 1) foi pouco menor

que o verificado no LCR o que está de acordo com outros autores 13.18 que

obser-varam taxas de recuperação de microorganismos no sangue 10 a 15% menores que

no LCR, nos RN com meningite bacteriana. Entretanto, algumas vezes, a

hemo-eultura e as culturas de locais fechados são extremamente úteis na orientação

terapêutica, em particular, quando a evolução da doença é pouco usual ou surgem

complicações. Em nossa casuística, a utilização dessas culturas possibilitou o

reconhecimento de um agente provável em 70,6% dos pacientes, enquanto o

isolamento no LCR ficou restrito a 52,2% dos casos. Hoje, a pesquisa sistemática

de focos infecciosos é recomendada em todos os RN com infecções graves, de

preferência colhendo-se material para as culturas antes da introdução de

anti-bióticos

Quando se analisa a identificação das bactérias isoladas no LCR e na

hemo-eultura, pode-se observar um amplo predomínio dos bacilos Gram-negativos. Estes

achados estão em desacordo com a etiologia predominante, no momento, nos

Es-tados Unidos e na Europa, onde a bactéria mais frequente na meningite neonatal

é o Streptococcus do grupo B

mas semelhantes ao perfil etiológico

encon-trado em estudos mexicanos 6,25

israelenses (citado 13), e em outros estudos

realizados em nosso meio nas décadas de setenta e oitenta

se-creções vaginais maternas por ocasião do parto e a sintomatologia costuma

apa-recer na primeira semana de vida

Em uma casuística como a que

apre-sentamos, em que predomina a síndrome tardia, seria esperado que essas

bacté-rias fossem menos frequentes. Pode-se notar que o Streptococcus sp foi

recupera-do recupera-do LCR somente 6 (5,5%) casos; a presença recupera-do Streptococcus recupera-do grupo B^i

foi possível de ser verificada em apenas um paciente que apresentou coleção

subdural e a cepa isolada foi submetida a identificação completa, visto que

esse procedimento não era rotineiro nesse período.

Baker 1 considera de grande importância outro grupo de bactérias, em

especial os bacilos Gram-negativos, quando a contaminação ocorre durante a

permanência hospitalar. Quando se observa nossa casuística, verifica-se

preva-lência da Klebsiella sp (12 casos) e da Salmonella sp (10 casos) que, junto com

outros bacilos Gram-negativos e o S.aureus são responsáveis por epidemias em

unidades de cuidados intensivos neonatais 1.20. Esses microorganismos raramente

são encontrados na flora vaginal materna, mas colonizam os equipamentos e

lí-quidos intravenosos utilizados nos berçários 20. 3S provável que a contaminação de

muitos de nossos pacientes tenha ocorrido nos berçários por onde passaram.

Outro aspecto de nossa casuística foi a modificação da etiologia da

menin-gite que ocorreu quando a criança apresentava hospitalização anterior. Um

exem-plo típico dessa situação é representado pelo encontro da Salmonella sp em 10

(9,2%) casos, uma prevalência anormalmente elevada na meningite neonatal, não

registrada em outros estudos

Este fato foi documentado por Pessoa e col.

»»

que descreveram surtos de salmonelose em hospitais pediátricos e berçários da

cidade de São Paulo e que é corroborada por Riley e

col.23,

por estudo tipo

caso-controle e pela determinação do perfil plasmidial de cepas isoladas de RN e

crian-ças doentes. Merece destaque o padrão de resistência a múltiplos antibióticos,

no-tado nessas cepas de Salmonella, em especial na Salmonella typhimurium, o que

dificulta o tratamento das crianças acometidas.

Os agentes etiológicos da meningite bacteriana nas crianças mais velhas e

adultos contribuem com pequena parcela dos casos no período neonatal

Observamos sua presença em somente 10 (9,2%) pacientes» sendo o Streptococcus

pneuinonlae recuperado em 6 (5,5%) e a Neisseria meningitidis em 4 (3,7%),

en-quanto o Haemophilus influenzae não foi isolado. Essas prevalências são

seme-lhantes àquelas de outras casuísticas, nas quais o pneumococo responde por 5 a

10% dos casos no período neonatal

Um fato digno de nota é a distribuição homogênea dos agentes etiológicos

nos 10 anos analisados (dados não apresentados). Entretanto, a partir de 1988

verificamos queda acentuada na prevalência da Salmonella sp, que quase

desa-pareceu das infecções neonatais graves, na URNE (Estatística da Comissão de

Infecção Hospitalar — Instituto da Criança).

A análise da letalidade segundo o tipo de bactéria isolada no LCR (Tabela

2) mostra que foi semelhante para as bactérias positivas (53,3%) e

Gram-negativas (45,2%)

(X2=0,10;

p> 0,05). Alguns autores

mostraram que a

leta-lidade é menor para os Gram-positivos, enquanto outros 27 não verificaram

dife-renças. Isto pode ser decorrente da maior virulência dessas bactérias em certas

localidades e, em nossa casuística, à presença de proporção relativamente elevada

da meningite pneumocócica (letalidade de 66,7%), cujo prognóstico é reservado

apesar da sensibilidade do agente à penicilina, na maioria dos casos. Também,

a seleção dos casos mais graves, que justificou seu encaminhamento a um centro

de referência, com esterilização tardia do LCR, pode ter levado a essa letalidade

elevada na meningite tardia causada por Gram-positivos, em relação a dados que

a situam ao redor de 20%,

Em apoio a esta hipótese, estão os dados de

MeCraekenis que demonstraram prognóstico melhor, a curto e a longo prazo,

quando a esterilização do LCR é precoce. Isto também pode explicar a letalidade

significantemente menor das crianças com culturas de LCR negativas pois,

mui-tas delas já estavam recebendo antimicrobianos na época da internação.

R E F E R Ê N C I A S

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