TIMECTOMIA NA MIASTENIA GRAVE
A V A L I A Ç Ã O D O S R E S U L T A D O S E M 73 P A C I E N T E S
J. LAMARTINΕ DE ASSIS* ΝΑGΙΒ CURI**
*Do D e p a r t a m e n t o d e N e u r o p s i q u i a t r i a ( P r o f . H o r á c i o M a r t i n s C a n e l a s ) d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U S P ; * * D o D e p a r t a m e n t o d e C i r u r g i a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U S P ( P r o f . Ε . J. Z e r b i n i ) .
Agradecimento — A g r a d e c e m o s a o P r o f . J o s é M a r i a M a r l e t p e l a s u a p r e c i o s a c o n t r i ¬ b u i ç ã o n a a n á l i s e e s t a t í s t i c a d o s r e s u l t a d o s .
A primeira timectomia em paciente cum miastenia grave ( M G ) e tinioma,
realizada por Black e col.
2em 1939, acalentou a esperança de que esse método
de tratamento seria o de escolha para a moléstia.
A timectomia deixou de ser um método terapêutico empírico desde que se
admitiu o conceito de M G como moléstia auto-imune e o timo como órgão
relevante na etiopatogeriia da doença
•« . 0 - 8 , 1 0 . 1 1 . ^ - 1 8 , 2 2 , 3 0 , 3 1 , » »• ,r j
0 mesmomo-do, as indicações para a timectomia passaram da fase empírica da década de
1 9 4 0
1 2-
1 4para outra fase na década seguinte, em que os critérios de seleção
tornaram-se relevantes e dominaram a conduta cirúrgica nos principais centros
de tratamento
Os pacientes mais jovens, em que o timo apresenta características de "timite",
seriam os mais beneficiados com a timectomia, enquanto os mais velhos, cujo
timo estaria em involução e atrofia e com centros germinativos ausentes ou
raros não se beneficiariam ou as melhoras seriam discretas
7'
1 7; após os 40 anos
de idade os centros germinativos estão presentes em somente 2 0 % ; após os 50
anos de idade praticamente não se encontram centros germinativos embora o
timo permaneça como entidade anatômica definida em pacientes de todas as
idades w*. No entanto, trabalhos recentes têm demonstrado resultados tão
favoráveis em pacientes jovens como em mais velhos, mediante timectomia pela
via transcervical"'-
1'--.
Nestes últimos anos os critérios de seleção têm sido cada vez menos
res-tritivos, sendo indicada a timectomia sem limitação tão rígida quanto ao sexo,
idade e tempo de doença
« , 0 , 2 0 - 2 4 , 2 8 .Tem sido realizada, também, a timectomia
em crianças Em favor de indicação mais ampla e mais precoce da
timec-tomia, além dos fatos expostos, acresce a redução do risco da oncogênese i , < w , 2 3 .
O presente trabalho é uma avaliação dos resultados obtidos a curto, médio
e, muitas vezes, a longo prazo mediante 73 timectomias transtorácicas, e um
estudo comparativo desses resultados em relação à idade, sexo, tempo de doença
e à presença ou não de timoma.
CASUÍSTICA Ε MÉTODOS
O m a t e r i a l d e e s t u d o é c o n s t i t u í d o p o r 73 p a c i e n t e s t i m c c t o m i z a d o s , s e n d o 64 c o m m i a s t e n i a g r a v e ( M G ) e s e m t i m o m a , e 9 c o m t i m o m a d o s q u a i s d o i s a p r e s e n t a r a m s i n t o m a s m i a s t ę n i c o s s o m e n t e a p ó s a r e m o ç ã o p a r c i a l o u t o t a l d o t u m o r ( T a b e l a s 1,2,3, 4 e 5 ) . D o t o t a l , 54 e r a m d o s e x o f e m i n i n o ; u m e r a d e c o r p r e t a , 4 p a r d o s , d o i s a m a r e l o s e o s r e s t a n t e s b r a n c o s . A s i d a d e s e s t a v a m c o m p r e e n d i d a s e n t r e 12 e 59 a n o s ,
s e n d o q u e 55 t i n h a m d e 12 a 30 a n o s e 30 e s t a v a m n a f a i x a e t á r i a d e 12 a 22 a n o s . A s i d a d e s d o s p a c i e n t e s c o m t i m o m a e r a m m a i s e l e v a d a s , p o i s 7 d o s 9 c a s o s t i n h a m m a i s d e 35 a n o s ( T a b e l a 4 ) . O t e m p o d e d o e n ç a p o r o c a s i ã o d a t i m e c t o m i a v a r i o u d e 20 d i a s a t é 13 a n o s , s e n d o q u e e m 57 c a s o s f o i i n f e r i o r a 6 a n o s . A f o r m a c l í n i c a p r e d o m i n a n t e d a MG- n o g r u p o d o s p a c i e n t e s s e m t i m o m a f o i a g e n e r a l i z a d a a c e n t u a d a ( F . G . A . ) e m 22 p a c i e n t e s , a g e n e r a l i z a d a s e v e r a ( P . G . S . ) e m 36 p a c i e n t e s , a g e n e r a l i z a d a m o d e r a d a ( F . G . M . ) e m 5 p a c i e n t e s e e m u m a f o r m a o c u l a r ( F . O . ) ( T a b e l a 1 ) . N o g r u p o d o s p a c i e n t e s c o m t i m o m a h a v i a 7 c o m F . G . S . e d o i s s e m s i n t o m a t o l o g i a m i a s -t ę n i c a ( T a b e l a 2 ) .
T o d o s o s p a c i e n t e s f o r a m s u b m e t i d o s ŕ e l e t r o m i o g r a f i a , a r a d i o g r a f i a s d o t ó r a x , a e l c t r o c a r d i o g r a f i a e p r o v a s d e f u n ç ã o t i r e o i d i a n a . F o i r e a l i z a d o o p n e u m o m e d i a s t i n o -g r a m a n a m a i o r i a d o s p a c i e n t e s e o f l e b o -g r a m a d o t i m o e m t r ę s p a c i e n t e s . E m c i n c o p a c i e n t e s f o i f e i t a b i o p s i a m u s c u l a r ( c a s o s 3,5,14.20 e 3 0 ) .
O t r a t a m e n t o a n t e s d a t i m e c t o m i a c o n s t o u d e : d r o g a s a n t i c o l i n e s t e r á s i c a s i s o l a d a s o u a s s o c i a d a s ; m é t o d o s d e b a s e e t i o p a t o g ę n i c a ( A C T H , c o r t i c ó i d e s o u i r r a d i a ç ã o d o t i m o ) ; n o c a s o 8 f o i f e i t o t r a t a m e n t o p r é v i o d e d i s f u n c ã o t i r e o i d i a n a e, n o c a s o 36. f o i r e a l i z a d a a d e s n e r v a ç ã o d o s s e i o s c a r o t i d e o s ; n o s c a s o s 18,20,22,24,28,29,31,34,37,42,50
e 52, d o g r u p o d o s p a c i e n t e s s e m t i m o m a , e n o c a s o 5 d o g r u p o d o s p a c i e n t e s c o m t i m o m a , f o i f e i t o t r a t a m e n t o m e d i a n t e o r e p o u s o d a j u n ç ã o n e u r o m u s c u l a r ( H . J . ) . e m v i r t u d e d e c r i s e s m i a s t ę n i c a s o u c o l i n é r g i c a s .
O m é t o d o c i r ú r g i c o f o i a t i m e c t o m i a t r a n s t o r á c i c a c m t o d o s o s p a c i e n t e s .
A a v a l i a ç ã o d o s r e s u l t a d o s f o i f e i t a m e d i a n t e e x u m e c l i n i c o c o m p a r a t i v o e m o d o d e r e s p o s t a a o s t r a t a m e n t o s r e a l i z a d o s a n t e s d a t i m e c t o m i a e n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o
( p r i m e i r o s d i a s ) , m e d i a t o ( a t é o 6o m ę s ) e t a r d i o ( a p a r t i r d o 7o m ę s ) . F o r a m c o m p a r a d o s , t a m b é m , o s r e s u l t a d o s d a t i m e c t o m i a e m r e l a ç ã o ŕ i d a d e , s e x o e e x i s t ę n c i a o u n ã o d e t i m o m a . t e n d o s i d o o s p a c i e n t e s d i v i d i d o s e m t r ę s g r u p o s : p a c i e n t e s n ã o t i m o m a t o s o s n ã o s e l e c i o n a d o s ; p a c i e n t e s n ã o t i m o m a t o s o s s e l e c i o n a d o s : p a c i e n t e s c o m t i m o m a . A s e l e ç ã o o b e d e c e u a c r i t é r i o s s e m e l h a n t e s a o s a d o t a d o s p o r S i m p s o n 2 « e E a t o n e C l a g e t t 4 : d o e n ç a r e c e n t e e i n e x i s t ę n c i a d e t i m o m a e m i n d i v í d u o s j o v e n s d o s e x o f e m i n i n o ; i n c l u í m o s a p e n a s o s p a c i e n t e s c o m i d a d e s e n t r e 12 e 22 a n o s e d o e n ç a c o m 6 a n o s o u m e n o s d e d u r a ç ã o .
N o g r u p o d e p a c i e n t e s s e m t i m o m a , 46 f o r a m a c o m p a n h a d o s p o r p e r í o d o s v a r i á v e i s d e s e t e m e s e s a t é 10 a n o s . O s p a c i e n t e s c o m t i m o m a f o r a m s e g u i d o s d u r a n t e 43 d i a * a t é 12 a n o s a p ó s a c i r u r g i a .
R E S U L T A D O S
Grupo de pacientes não timomatosos não selecionados — E s t e g r u p o c o m p r e e n d e 39 p a c i e n t e s ( T a b e l a 1>·>
1) N o p r é - o p e r a t ó r i o . t r ę s p a c i e n t e s ( c a s o s 1.6.31) t i v e r a m c r i s e s m i a s t ę n i c a s (CM)
e 5 a p r e s e n t a r a m c r i s e s c o l i n é r g i c a s (CC) p r o v o c a d a s p o r e x c e s s o d e d r o g a s a n t i c o l i -n e s t e r á s i c a s ( c a s o s 20,29,36,42.52). D e -n t r e o s 8 p a c i e -n t e s q u e t i v e r a m CC o u CM, 4 f o r a m s u b m e t i d o s a o t r a t a m e n t o m e d i a n t e o r e p o u s o d a j u n ç ã o n e u r o m u s c u l a r ( R J ) c o m r e s p o s t a s f a v o r á v e l * .
2) N o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , 11 p a c i e n t e s a p r e s e n t a r a m e v o l u ç ã o a n o r m a l t e n d o
o c o r r i d o CM e m 6 d e l e s ( c a s o s 19,22,29,36,48,56,59); n e s t e s u b g r u p o o c o r r e u u m ó b i t o n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o ( c a s o 48).
3) N o p ó s - o p e r a t ó r i o m e d i a t o , 4 p a c i e n t e s p i o r a r a m ( c a s o s 2,6,22,62) e 6 e x p e r i m e n
t a r a m r e m i s s ã o p a r c i a l c o m d r o g a s (4,7,29,36,52,60); d o i s p e r m a n e c e r a m i n a l t e r a d o s ( c a s o s 27,30); u m f a l e c e u ( c a s o 19): 24 t i v e r a m r e m i s s ã o c o m p l e t a c o m d r o g a s ; u m m a n t e v e a r e m i s s ã o c o m p l e t a m a s s e m o u s o d e d r o g a s ( c a s o 32) e u m e x p e r i m e n t o u r e m i s s ã o c o m p l e t a s e m d r o g a s ( c a s o 1)
4) N o p ó s - o p e r a t ó r i o t a r d i o , 28 p a c i e n t e s f o r a m a c o m p a n h a d o s a l o n g o p r a z o (7
m e s e s a 10 a n o s ) e e v o l u í r a m d o s e g u i n t e m o d o : 21 t i v e r a m p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o n o r m a l ; 19 e v o l u í r a m c o m r e m i s s ã o c o m p l e t a s e n d o q u e 5 e x p e r i m e n t a r a m r e m i s s ã o c o m p l e t a s e m d r o g a s ( c a s o s 1,23,24,31,32); d o i s d e i x a r a m o s m e d i c a m e n t o s a p a r t i r d o
7o m ę s d a c i r u r g i a e a s s i m s e m a n t i v e r a m p o r 10 e 5 a n o s , r e s p e c t i v a m e n t e ( c a s o s 23, 24), u m ( c a s o 1) a p a r t i r d o 2o a n o , u m ( c a s o 31) a p ó s o 5o a n o e o u t r o ( c a s o 32)
a p ó s o 4o a n o . D o i s p a c i e n t e s ( c a s o s 1 e 32) e x i b i r a m r e m i s s ã o c o m p l e t a s e m d r o g a s n o p ó s - o p e r a t ó r i o m e d i a t o e .passaram a u s a r m e d i c a m e n t o s n o s p r i m e i r o s d o i s e q u a t r o a n o s , r e s p e c t i v a m e n t e , n o p ó s - o p e r a t ó r i o t a r d i o . T r ę s p i o r a r a m ( c a s o s 6,10 e 27) e o s r e s t a n t e s t i v e r a m R P n o p ó s - o p e r a t ó r i o m e d i a t o ; n o p ó s - o p e r a t ó r i o t a r d i o . 21 e v o l u í r a m c o m r e m i s s ã o c o m p l e t a , s e n d o q u e o i t o d e i x a r a m d e u s a r d r o g a s a n t i m i a s t ę n i c a s a p ó s t e m p o v a r i á v e l d e p o i s d a c i r u r g i a ; u m p a c i e n t e ( c a s o 23) e s t á s e m d r o g a s h á 10 a n o s e d o i s ( c a s o s 1, 24) h á m a i s d e c i n c o a n o s ; 6 t i v e r a m r e m i s s ã o p a r c i a l , s e n d o q u e a r e m i s s ã o f o i q u a s e c o m p l e t a e m 4; u m d e s t e s p a c i e n t e s p e r m a n e c e c o m o f t a l m o -p l e g i a s e m o u t r a s m a n i f e s t a ç ő e s h á 10 a n o s ( c a s o 4 ) ; u m -p i o r o u a l o n g o -p r a z o ( c a s o 17).
Grupo de pacientes selecionados ( T a b e l a 2) — F o r a m a n a l i s a d o s o s r e s u l t a d o s d a t i m e c t o m i a e m 25 p a c i e n t e s s e l e c i o n a d o s d e s d e o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o e m e d i a t o e m t o d o s , a t é o t a r d i o (7 m e s e s a 10 a n o s ) e m 18, d o s q u a i s 13 f o r a m s e g u i d o s d u r a n t e
2 a 10 a n o s ( c a s o s 7,10,13,16,17,28,35,40,43,45,49,50,51).
1) O p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o f o i n o r m a l e m 20 p a c i e n t e s ; d o s 5 c o m p ó s - o p e r a t ó r i o
a n o r m a l , a p e n a s e m d o i s o c o r r e u CM ( c a s o s 58 e 64).
2) N o p ó s - o p e r a t ó r i o m e d i a t o , 14 p a c i e n t e s t i v e r a m r e m i s s ã o c o m p l e t a m e d i a n t e
t r a t a m e n t o c o m d r o g a s a n t i c o l i n e s t e r á s i c a s e m d o s e s v a r i á v e i s p a r a c a d a c a s o , m a s q u a s e s e m p r e m e n o r e s q u e a n t e s d a t i m e c t o m i a ; t r ę s r e m i t i r a m s e m o u s o d e d r o g a s ( c a s o s 13,37,40); 6 e v o l u í r a m c o m r e m i s s ã o p a r c i a l a p e s a r d a a d m i n i s t r a ç ã o d e d o s e s a l t a s d e a n t i c o l i n e s t e r á s i c o s s e n d o q u e u m p a c i e n t e ( c a s o 43), e x p e r i m e n t o u m e l h o r a s m u i t o l e n t a s a t é a t i n g i r o e s t a d o c l i n i c o p r é - o p e r a t ó r i o ; u m p i o r o u e t e v e CM ( c a s o 17) e u m f a l e c e u ( c a s o 64).
3) N o p ó s - o p e r a t ó r i o t a r d i o , d o s 18 p a c i e n t e s a c o m p a n h a d o s . 12 t i v e r a m r e m i s s ã o
c o m p l e t a e 5 e v o l u í r a m c o m r e m i s s ã o p a r c i a l ( c a s o s 10,16,17,50,51). O c o r r e u u m ó b i t o ( c a s o 15) n o 7? m ę s d o p ó s - o p e r a t ó r i o . O s p a c i e n t e s f o r a m m a n t i d o s c o m d r o g a s , e x c e t o u m ( c a s o 63) q u e v e m s e m a n t e n d o b e m c o m p e n s a d o d e s d e a c i r u r g i a ( h á 1 1/2 a n o ) s e m q u a l q u e r m e d i c a m e n t o . A m a i o r i a d o s d e m a i s p a c i e n t e s e m r e m i s s ã o c o m p l e t a m a n t é m - s e c o m d o s e s i n f e r i o r e s ŕ s u s a d a s a n t e s d a c i r u r g i a .
e n t r e o s d o i s g r u p o s , m o s t r a r a m n â o s e r s i g n i f i c a n t e s a o n í v e l c r í t i c o d e 5 % , i s t o é, o s d o i s g r u p o s t i v e r a m o m e s m o c o m p o r t a m e n t o n o c u e s e r e f e r e a o s p ó s - o p e r a t ó r i o s m e d i a t o e t a r d i o
Orupo de pacientes timomatosos — E s t e g r u p o c o m p r e e n d e 9 p a c i e n t e s ( T a b e l a 3 ) d o s q u a i s , a p e n a s d o i s n â o t i n h a m m i a s t e n i a a n t e s d a t i m e c t o m i a ( c a s o s 1 e 7 ) m a s d e s e n v o l v e r a m s i n t o m a s m i a s t ę n i c o s g e n e r a l i z a d o s d o i s m e s e s ( c a s o 1) e q u a t r o m e s e s ( c a s o 7 ) a p ó a a c i r u r g i a , c o m r e m i s s ã o c o m p l e t a u l t e r i o r ; o s d e m a i s p a c i e n t e s e x i b i a m m i a s t e n i a s e v e r a g e n e r a l i z a d a ( F G S ) a n t e s d a t i m e c t o m i a . O * p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o f o i n o r m a l e m q u a t r o p a c i e n t e s ( c a s o s 1.3,5.7) e a n o r m a l n o s r e s t a n t e s . N e s t e g r u p o , q u a t r o p a c i e n t e s f a l e c e r a m n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o e u m n o p ó s - o p e r a t ó r i o m e d i a t o .
O s 5 p a c i e n t e s q u e f a l e c e r a m t i n h a m F G S e d o i s f o r a m s u b m e t i d o s ŕ r a d i o t e r a p i a , n o p r é - o p e r a t ó r i o .
O s p a c i e n t e s q u e t i v e r a m p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o n o r m a l e v o l u í r a m b e m : d o i s ( c a s o s 1 e 7 ) p e r m a n e c e r a m e m r e m i s s ã o c o m p l e t a h á 2 e 12 a n o s , r e s p e c t i v a m e n t e , a p ó s a c i r u r g i a ; u m ( c a s o 5 ) p e r m a n e c e u e m r e m i s s ã o c o m p l e t a d u r a n t e u m a n o , o u t r o ( c a s o 3 ) m a n t e v e - s e c o m p e n s a d o p e l o m e n o s d u r a n t e 12 m e s e s a p ó s a t i m e c t o m i a . m e d i a n t e o u s o d e d r o g a s e r a d i o t e r a p i a
D T S C U S S A O
no pós-operatório mediato como, principalmente, a longo prazo (Tabela 1 ) ; o
segundo aspecto é a diferença de resultados quando se compara o grupo dos
pacientes sem timoma com aquele com timoma. em que pese o número pequeno
de casos deste último grupo, o que impediu análise estatística. Os resultados
foram muito superiores no primeiro grupo (Tabela 5 ) .
No grupo de pacientes sem timoma não houve influência significante dos
fatores idade, sexo e tempo de doença nos resultados da timectomia, pelo menos
nos grupos etários que vão de 12 até 50 anos, e em que pese na avaliação o
fato de apenas 12 pacientes (19%) terem mais de 30 anos de idade na ocasião
do ato cirúrgico.
A avaliação clínica comparativa entre os resultados dos não timomatosos
selecionados e não selecionados não mostra diferenças de monta, em particular
nos pós-operatórios imediato e mediato. Entretanto, é de notar que no grupr»
não selecionado ocorreu CM mais freqüentemente no pós-operatório imediato quo
no grupo selecionado, na proporção de 15% com um óbito no primeiro e 8%
sem óbito no segundo. Os resultados foram em geral inferiores nos paciente.-,
que evoluíram com CM nos pós-operatórios imediato e mediato em ambos o s
grupos. A s crises miastênicas no pré-operatório não influenciaram a evolução
nos pós-operatórios na maioria dos pacientes, principalmente do grupo
selecio-nado. Neste grupo ocorreu apenas um óbito no pós-operatório imputado à CM.
No grupo não selecionado as crises miastênicas no pós-operatório imediato
in-fluenciaram desfavoravelmente a evolução ulterior em maior número de pacientes
do que no grupo selecionado. Os resultados no pós-operatório mediato dos
pacientes que tiveram CM foram praticamente os mesmos nos dois grupos, com
percentual mais alto de remissão completa ou melhora acentuada no grupo
sele-cionado ( 8 0 % ) , em relação ao grupo não selesele-cionado ( 6 7 % ) .
Os resultados também não diferiram significantemente no pós-operatório
tardio, havendo, no entanto, inversamente ao que ocorreu no pós-operatório
mediato, uma diferença percentual em favor do grupo não selecionado (82%
para 72%, respectivamente). Ocorreu apenas um óbito na fase tardia no grupo
selecionado e dois no grupo não selecionado, o que demonstra taxa relativamente
baixa de mortalidade na fase tardia da timectomia no grupo de pacientes sem
timoma. A incidência total de óbitos nas três fases do pós-operatório foi muito
próxima em ambos os grupos, sendo de 10% no grupo não selecionado e de
8% no grupo selecionado.
R E S U M O
Foi feita avaliação d o s resultados da timectomia transtorácica em 73
pacientes c o m miastenia grave generalizada, sendo 64 não timomatosos e 9 c o m
timomas. O s resultados foram analisados ŕ curto, médio e, em muitos casos,
a l o n g o prazo. Foi feito, também um estudo comparativo d o s resultados em
relação ŕ idade, sexo, tempo de doença e ŕ presença ou não do timoma.
A experięncia adquirida neste grupo de pacientes sugere que a timectomia
transtorácica é m é t o d o terapęutico útil na miastenia grave generalizada não
timomatosa; seu efeito benéfico aparece no pós-operatório mediato e se mantém
a l o n g o prazo na maioria d o s pacientes. O s resultados da timectomia em
pacientes c o m timoma foram menos favoráveis. A análise estatística não mostrou
diferenças significantes na evolução pós-operatória entre o s pacientes não timo¬
matos selecionados e não selecionados.
S U M M A R Y
Thymectomy in myasthenia gravis: an evaluation of results in 73 patients
duration of disease and presence or absence of thymomas w a s made. Statistical
analysis failed to s h o w any significant difference in the results of thymectomy
between selected and randomly chosen patients without thymomas.
duration of disease and presence or absence of thymomas w a s made. Statistical
analysis failed to s h o w any significant difference in the results of thymectomy
between selected and randomly chosen patients without thymomas.
R E F E R E N C I A S
1. A L L I S O N , A . C . & T A Y L O R , R . A . — O b s e r v a t i o n s o n t h y m e c t o m y a n d c a r c i n o g e n e s i s . C a n c e r R e s . 27:703, 1967.
2 . B L A L O C K , Α . ; M A S O N , M . D . ; M O R G A N , H . J. & R I V E N , S. S. - M y a s t h e n i a g r a v i s a n d t u m o r s o f t h e t h y m i c r e g i o n : r e p o r t o f a c a s e i n w h i c h t u m o r w a s r e m o v e d . A n n . S u r g . 110:544, 1939.
3 . D O W N E S , J. Μ . ; G R E E N W O O D , Β . M . & W R A Y , S. H . — A u t o i m u n e a s p e c t s o f m y a s t h e n i a g r a v i s . Q u a r t . J . M e d . 35:85, 1966.
4 . E A T O N , L . M . & C L A G E T T , Ο . T . — P r e s e n t s t a t u s o f t h y m e c t o m y i n t r e a t m e n t o f m y a s t h e n i a g r a v i s . A m e r . J. M e d . 19:703, 1955.
5 . F O N K A L S R U D , E . ; H E R M A N N Jr., C . & M U L D E R , D . G . — T h y m e c t o m y f o r m y a s t h e n i a g r a v i s i n c h i l d r e n . J. p e d i a t . S u r g . 5:157, 1970.
6. G E N K I N S , G . ; P A P A T E S T A S , A . E . ; H O R O W I T Z , S. H . & K O R N F E L D , S. -S t u d i e s in m y a s t h e n i a g r a v i s : e a r l y t h y m e c t o m y . E l e c t r o p h y s i o l o g i c c o r r e l a t i o n . A m e r . J. M e d . 58:517, 1975.
7 . G O L D S T E I N , G . & W H I T T I N G H A N , S. — E x p e r i m e n t a l a u t o i m u n e t h y m i t i s . A n a n i m a l m o d e l o f h u m a n m y a s t h e n i a g r a v i s . L a n c e t 11:315, 1966.
8. G O L D S T E I N , G . ; S T R A U S , J. L . & P I C K E R A L , S. — A n t i g e n s in t h y m u s a n d m u s c l e e f f e c t i v e i n i n d u c i n g e x p e r i m e n t a l a u t o i m u n e t h y m i t i s a n d t h e r e l e a s e o f t h y m i n . C l i n . E x p . I m m u n o l . 4 : 3 , 1969.
9 . G R O B , D . — C o u r s e a n d m a n a g e m e n t o f m y a s t h e n i a g r a v i s . J . A m e r . m e d . A s s . 152:529, 1953.
10. G R O B , D . — M y a s t h e n i a g r a v i s . A r e v i e w o f p a t h o g e n e s i s a n d t r e a t m e n t . A r c h . i n t e r n . M e d . 108:615, 1961.
1 1 . G R O B , D . & N A M B A , T . — C o m p l e m e n t f i x a t i o n b y m u s c l e n u c l e o p r o t e i n a n d s e r u m o f p a t i e n t s w i t h m y a s t h e n i a g r a v i s a n d o t h e r d i s e a s e s . J. c l i n . I n v e s t . 42:940, 1963.
1 2 . H A R V E Y , A . M . — S o m e p r e l i m i n a r y o b s e r v a t i o n s o n t h e c l i n i c a l c o u r s e o f m y a s t h e n i a g r a v i s b e f o r e a n d a f t e r t h y m e c t o m y . B u l l . Ν . Y . A c a d . M e d . 24:505, 1948.
13. K E Y N E S , G. — T h e s u r g e r y o f t h e t h y m u s g l a n d . B r i t . J. S u r g . 32:201, 1946. 14. K E Y N E S , G. — T h e r e s u l t s o f t h y m e c t o m y in m y a s t h e n i a g r a v i s . B r i t . m e d . J.
11:611, 1949.
15. K I M U R A , J. & V A N A L L E N , M . W . — P o s t - t h y m e c t o m y m y a s t h e n i a g r a v i s . R e p o r t o f a c a s e o f o c u l a r m y a s t h e n i a g r a v i s a f t e r t o t a l r e m o v a l o f a t h y m o n a a n d r e v i e w o f l i t e r a t u r e . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 17:413, 1967.
16. K O R N F E L D , P . ; S I E G A L , S . ; W E I N E R , L . B . & O S S E R M A N , Κ . E . — S t u d i e s in m y a s t h e n i a g r a v i s . I m m u n o l o g i c r e s p o n s e i n t h y m e c t o m i z e d a n d n o n t h y m e c t o ¬ m i z e d p a t i e n t s . A n n . i n t e r n . M e d . 63:416, 1965.
1 8 . M A R S H A L L , Α . Η . E . & W H I T E , R . G . — T h e i m m u n o l o g i c a l r e a c t i v i t y o f t h e t h y m u s . B r i t . J. e x p . P a t h . 2:379, 1961, 1961.
19. M U L D E R , D . G . ; B R A I T M A N , H . ; L I W E I - I & H E R R M A N N Jr., C. — S u r g i c a l m a n a g e m e n t in m y a s t h e n i a g r a v i s . J. t h o r a c . C a r d i o v a s c . S u r g . 63:105, 1972. 2 0 . P A P A T E S T A S , A . E . ; A L P E R T , L . I . ; O S S E R M A N , K . E . ; O S S E R M A N , R . S.
& K A R K , A . E . — S t u d i e s in m y a s t h e n i a g r a v i s : e f f e c t s o f t h y m e c t o m y . A m e r . J. M e d . 50:465, 1971.
2 1 . P A P A T E S T A S , A . E . ; G E N K I N S , G . ; K O R N F E L D , P . ; H O R O W I T Z , S. H . & K A R K , A . E . T r a n s c e r v i c a l t h y m e c t o m y i n m y a s t h e n i a g r a v i s . S u r g . G y n e c . O b s t e t . 140:535, 1975.
2 2 . P A P A T E S T A S , A . E . ; G E N K I N S , G . ; H O R O W I T Z , S. H . & K O R N F E L D , P . T h y m e c t o m y i n m y a s t h e n i a g r a v i s : p a t h o l o g i c , c l i n i c a l , a n d e l e c t r o p h y s i o l o g i c c o r r e l a t i o n s . A n n . Ν . Y . A c a d . S c i . 274:555, 1976.
23. P A P A T E S T A S , A . E . ; O S S E R M A N , Κ . E . & K A R K , A . E . — R e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h y m u s a n d o n c o g e n e s i s . A s t u d y o f t h e i n c i d e n c e o f n o n - t h y m i c m a l i g n a n c y i n m y a s t h e n i a g r a v i s : B r i t . J. C a n c e r 25:635, 1971.
24. P E R L O , V . P . ; S C H W A B , R . S . ; V I E T S , H . R . ; P O S K A N Z E R , D . Α . ; O S S E R M A N , Κ. Ε . & G E N K I N S , G. — M y a s t h e n i a g r a v i s : e v o l u t i o n o f t r e a t m e n t in 1.355 p a t i e n t s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 16:431, 1966.
2 5 . S A U B I E R , E . C . ; T R I L L E T , M . & P A R T E N S K Y , C. — T h y m e c t o m i e p o u r m y a s t h e n i c . L e s r é s u l t a t e s e l o i g n é s d e 26 c a s e s . L y o n c h i r . 70:170, 1974.
2 6 . S C H W A B , R . S. & L E L A N D , C. C. — S e x a n d a g e in i n c i d e n c e a n d r e m i s s i o n . J. A m e r . m e d . A s s . 153:1270, 1953.
2 7 . S E Y B O L D , Μ . E . ; H O W A R D Jr., F . M . ; D U A N E , D . D . ; P A Y N E , S. W . & H A R R I S O N Jr., E . G. — T h y m e c t o m y in j u v e n i l e m y a s t h e n i a g r a v i s . A r c h . N e u r o l .
( C h i c a g o ) 25:385, 1971.
28. S H A P I R O , M . S . ; N A M B A , T . & G R O B , D . — C o r t i c o t r o p i n t h e r a p y a n d t h y m e c -t o m y in m a n a g e m e n -t o f m y a s -t h e n i a g r a v i s . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 24:65, 1971. 2 9 . S I M P S O N , J. A . — A n e v a l u a t i o n o f t h y m e c t o m y i n m y a s t h e n i a g r a v i s . B r a i n 81:112,
1958.
3 0 . S I M P S O N , J. A . — M y a s t h e n i a g r a v i s a s a n a u t o i m u n e d i s e a s e : c l i n i c a l a s p e c t s . A n n . Ν . Y . A c a d . S c i . 135:506, 1966.
3 1 . S T R A U S S , A . J. L . ; V A N D E R G E L D , H . W . R . ; K E M P J R . , P . G . ; E X U M , E . D . & G O O D M A N , H . C. — I m m u n o l o g i c a l c o n c o m i t a n t s o f m y a s t h e n i a g r a v i s . A n n . Ν . Y . A c a d . S c i . 124:744, 1965.
3 2 . W I L K I N S , E . W . ; E D M U N D S Jr., L . H . ; C A S T L E M A N , B . — C a s e s o f t h y m o m a a t t h e M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l H o s p i t a l . J. t h o r a c . c a r d i o v a s c . S u r g . 52:322, 1966. 3 3 . W O L F , S. M . ; R O W L A N D , L . P . ; S C H O T L A N D , D . L . ; M C K I N N E Y , A . S . ;
H O E F E R , P . F . A . & A R A N O W Jr., H . — M y a s t h e n i a g r a v i s a s a n a u t o i m u n e d i s e a s e : c l i n i c a l a s p e c t s . A n n . Ν . Y . A c a d . S c i . 135:517, 1966.
