ASSOCIAÇÃO RARA: POLIMIOSITE, MIASTENIA GRAVE
E TIMOMA
V. VAN BOEKEL * - J. M. GODOY ** — J. M. T. MENEZES ***
R E S U M O — F u n d a m e n t a d o s n o f a t o d e q u e , t a n t o na l i t e r a t u r a nacional quanto n a e s t r a n -g e i r a , i n e x i s t e r e f e r ê n c i a d a associação d e p o l i m i o s i t e , m i a s t e n i a -g r a v e e t i m o m a e m a d u l t o j o v e m d o s e x o masculino, os a u t o r e s se p r o p õ e m a d e s c r e v e r um caso da c i t a d a s í n d r o m e . O p a c i e n t e aqui a p r e s e n t a d o t e v e sua d o e n ç a i n i c i a d a a o s 22 anos d e idade, a t i n g i n d o sua e x p r e s s ã o clínica m á x i m a 4 anos miais t a r d e . N o estudo e m apreço, são enfatizadas as d i f i c u l d a d e s n o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e p o l i m i o s i t e e m i a s t e n i a g r a v e , doenças q u e , a p r i n c i p i o , t ê m suas m a n i f e s t a ç õ e s clinicas características, d e m o d o g e r a l b e m i n d i v i d u a l i z a d a s . N a p r e s e n t e o b s e r v a ç ã o c h a m a m o s a a t e n ç ã o p a r a a p o s s í v e l e x i s t ê n c i a de aspectos clínicos s u g e s t i v o s d e m i a s t e n i a e m e n f e r m o s c o m p o l i m i o s i t e e, p o r o u t r o l a d o , a l t e r a ç õ e s h i s t o p a ¬ t o l ó g i c a s t í p i c a s d e p o l i m i o s i t e e m músculos d e miastênicos, i n v i a b i l i z a n d o muitas v e z e s o d i a g n ó s t i c o clínico d e certeza.
A n unusual association: polymyositis, myasthenia gravis, and t h j m o m a .
S U M M A R Y — B a s e d on t h e i n e x i s t e n c e o f r e f e r e n c e s in B r a z i l i a n and I n t e r n a t i o n a l l i t e r a t u r e of t h e association p o l y m y o s i t i s , m y a s t h e n i a g r a v i s a n d t h y m o m a in a y o u n g m a l e adult, t h e authors p r o p o s e t o d e s c r i b e o n e case p r e s e n t i n g t h e associated s y n d r o m e . T h e disease b e g a n w h e n t h e p a t i e n t w a s 22 y e a r s o l d , b e i n g t h e c l i m a x o f its clinical e x p r e s s i o n four y e a r s later. I t i s e m p h a s y z e d t h e d i f f i c u l t y o n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s b e t w e e n p o l y m y o s i t i s a n d m y a s t h e n i a g r a v i s , o n c e these diseases f r e q u e n t l y h a v e t h e i r clinical m a n i f e s t a t i o n s w e l l i n d i v i d u a l i z e d . I n t h i s s t u d y w e call a t t e n t i o n t o t h e e x i s t e n c e o f clinical aspects of m y a s t h e n i a g r a v i s i n p a t i e n t s p r e s e n t i n g p o l y m y o s i t i s and, on t h e o t h e r hand, histopatho¬ l o g i c a l a l t e r a t i o n s t y p i c a l o f p o l y m y o s i t i s i n m y a s t h e n i c muscles, w h a t m a k e s t h e clinical d i a g n o s i s uncertain m a n y t i m e s .
Polimiosite e miastenia g r a v e são consideradas doenças « d e s i m u n e s » , p r o v a v e l -mente relacionadas a «discrasia linfocítica», termo utilizado p o r E n g e l et a l .9
. Existem, no momento, diversas evidências indicativas de semelhanças entre as duas enfermidades. Publicações ocasionais têm descrito pacientes com aspectos clínicos e p a t o l ó g i c o s tanto de polimiosite quanto de miastenia, de forma c o n c o m i t a n t e2 1
. A situação complica-se ainda mais quando, em 1955, Stortebecker et al., citados p o r Paterson e Churchill-Davidson 20 descreveram alterações histológicas em músculos de enfermos com mias-tenia g r a v e aparentemente não complicada, alterações estas indistinguíveis daquelas observadas na polimiosite e doenças correlatas. A m b a s parecem ter patogênese auto-imune, ocorrendo com elevada freqüência em associação com outras de mesma natu-reza. N a s duas moléstias em questão, existe desequilíbrio de antígenos de histocom-patibilidade: H L A B8 e H L A D R 3 , além de boa resposta ao uso de agentes
imunos-U n i d a d e d e T e r a p i a I n t e n s i v a d o H o s p i t a l d e I p a n e m a ( H I , I N A M P S - R J ) : * M é d i c a d o S e r v i ç o d e C l í n i c a M é d i c a e d a U T I d o H I ; ** P r o f e s s a r A d j u n t o d e N e u r o l o g i a d a U n i v e r s i d a d e d o E s t a d o d o R i o d e J a n e i r o ( T J E R J ) ; *** M é d i c a d o S e r v i ç o d e C l í n i c a M é d i c a d o H I .
supressores. Em ambas, o processo de autoagressão parece ser primariamente dire-cionado contra alguns componentes da musculatura esquelética 21. A t é o ano de 1978, foram publicados na literatura mundial 60 casos da associação polimiosite-miastenia
g r a v e4
. T u m o r tímico foi descrito pela primeira v e z por Cooper em 1832, citado por Souadjian et al.23. Estes estabeleceram correlação entre timoma e uma série de outras doenças, particularmente aquelas com características de autoimunidade, representadas com maior freqüência p o r : miastenia g r a v e , citopenias incluindo aplasia pura de células vermelhas, neoplasias malignas, hipogamaglobulinemia e agamaglobulinemia, polimio-site e lúpus eritematoso sistêmico.
N o relato de dois casos publicados por Klein et a l .1 1
, é enfatizada a íntima relação entre miastenia g r a v e e polimiosite ( « i n t e r a l i a » na presença de t i m o m a ) levando-se em conta o provável mecanismo autoimune comum, no qual a disfunção tímica exerce papel de destaque. Nesses dois casos, as manifestações miastênicas afloraram após realização de timectomia, sendo de conhecimento prévio a existência de timoma asso-ciado a manifestações clínicas puras de polimiosite. W e i l l e r et al.25, em levantamento bibliográfico encontraram 24 casos de associação de polimiosite, miastenia g r a v e e timoma no período compreendido entre 1944 e 1981, a propósito da observação de um paciente com as mesmas patologias citadas, totalizando até o referido ano 25 casos. Os enfermos estudados eram predominantemente do sexo feminino, com média de idade de 56 anos. O diagnóstico, tanto de polimiosite quanto de miastenia, foi firmado pela história clínica, eletromiografia ( E M G ) , biópsia muscular, enzimas musculares séricas, resposta a anticolinesterásicos e corticosteróides. O tipo histológico de timoma foi v a r i á v e l : 7 malignos, 11 benignos e 7 não determinados. Em cerca de 5 0 % dos casos de polimiosite, foi observada a presença de células gigantes na histologia mus-cular. Em 15 dos 25 pacientes, foi identificada miocardite, que se manifestou de três formas: morte súbita, distúrbios do ritmo ou condução e insuficiência cardíaca severa de evolução rápida.
A presente exposição tem por finalidade, pelo relato de caso clínico de j o v e m paciente com polimiosite, miastenia g r a v e e timoma, confirmar e testemunhar o grande desafio enfrentado pelo médico na sua prática diária, quando da realização do d i a g -nóstico diferencial entre duas moléstias tão fascinantes.
O B S E R V A Ç Ã O
L P F , 26 anos, masculino, branco, natural d e M G , a u x i l i a r d-í e s c r i t ó r i o , s o l t e i r o , r e g i s t r o n o H I 211807. A h i s t ó r i a t e v e i n í c i o e m janeiro-1984, após infecção d e v i a s a é r e a s s u p e r i o r e s , t r a d u z i d a p o r f r a q u e z a muscular de a m b o s os m e m b r o s s u p e r i o r e s , d e p r e d o m í n i o p r o x i m a l , sendo m a i s acentuada à d i r e i t a ( D ) , o c a s i o n a n d o d i f i c u l d a d e p a r a barbear-se, p e n t e a r - s e e sustentar o b j e t o s a c i m a d o n í v e l da cabeça. I n e x i s t i a m , na ocasião, f e b r e , a r t r a l g i a s , m i a l g i a s , f e n ô m e n o d e R a y n a u d , a l t e r a ç õ e s cutâneas o u p e r d a p o n d e r a i . H a v i a , em p a r a l e l o , r e g i s t r o d e certa d i f i c u l d a d e p a r a a s s o v i a r e s o r r i r . E v o l u i u dessa f o r m a a t é c i n í c i o de m a i o d o m e s m o a n o q u a n d o s u r g i u d o r d e m o d e r a d a i n t e n s i d a d e e m r e g i ã o d e o m b r o e braço D . N ã o havia p a d r ã o d e flutuação diurna, r e l a t o de m e l h o r a c o m o r e p o u s o ou p i o r a do s i n t o m a p e l o uso r e p e t i t i v o d o s g r u p o s musculares e n v o l v i d o s . P r o c u r o u assistência médica, sendo solicitado E M G , cujo r e s u l t a d o f o i c o m p a t í v e l a « d i s t r o f i a f a s c i o e s c a p u l o u m e r a l » . F i s i o t e r a p i a f o i indicada. A i n v e s t i g a ç ã o não f o i c o m p l e m e n t a d a c o m d o s a g e m d e e n z i m a s musculares séricas e biópsia. muscular. A h i s t ó r i a f a m i l i a r p a r a m i o p a t i a e r a n e g a t i v a . Cerca d e 30 dias após, o p a c i e n t e notou mudança do t i m b r e v o c a l ( c a r á t e r n a s a l ) , d i f i c u l d a d e p a r a d e g l u t i r e l e v a n t a r a cabeça d o t r a v e s s e i r o , f r a q u e z a muscular p r o x i m a l n o s m e m b r o s i n f e -r i o -r e s d e ca-ráte-r s i m é t -r i c o , c a -r a c t e -r i z a d a p o -r p -r e j u í z o d a deambulação, d i f i c u l d a d e p a -r a s u b i r escadas e e p i s ó d i o s r e p e t i d o s de q u e d a d a p r ó p r i a altura, associados a d e s c o n f o r t o em a m b a s as panturrilhas. P i o r a paulatina d o s s i n t o m a s c u l m i n o u p o r j u s t i f i c a r o c o n f i -n a m e -n t o d o e -n f e r m o a o l e i t o . P e r m a -n e c e u dessa f o r m a até ju-nho-19S5 s e m r e g i s t r o d e r e m i s s õ e s ou e x a c e r b a ç õ e s cíclicas. N e s s a época, s u r g i u d i s p n é i a d e r e p o u s o q u e e v o l u i u em t r ê s d i a s p a r a insuficiência r e s p i r a t ó r i a secundária a apnéia. N e s s a ocasião, e s t a b e l e c e m o s o p r i m e i r o contato com o paciente.
não f o i p o s s í v e l a v a l i a r a função muscular d o s q u a d r a n t e s i n f e r i o r e s »la face, assim como dos t e r r i t ó r i o s i n e r v a d o s p e l o s I X , X e X I I n e r v o s cranianos. A m o t r i c i d a d e ocular e os d e m a i s t ó p i c o s d o e x a m e e r a m n o r m a i s . A m o s t r a s d e s a n g u e f o r a m c o l h i d a s p a i a h e m o c u l turas ( 6 ) , h e m c g r a m a , V H S , b i o q u í m i c a ( i n c l u i n d o p e r f i l p r o t e i c o ) , e n z i m a s musculares, p r o -v a s d e a t i -v i d a d e r e u m á t i c a ( f a t o r r e u m a t ó i d e , f a t o r antinuclear, C , C e C H ) . H a -v i a
8
4 5 0 d i s c r e t a l e u c o c i t o s e n e u t r o f í l i c a , c o m e l e v a ç ã o d a V H S (60mm na 1* h o r a ) , a l d o l a s e = 1 2 U / U C P K > = 1 4 0 U / m L , A S T W L O O U / L , A L . T W 9 4 U / L . . A b i o q u í m i c a c o E A S f o r a m n o r m a i s e as hemoculturas, uTi n o c u l t u r a e p r o v a s d e a t i v i d a d e r e u m á t i c a n e g a t i v a s . O estudo r a d i o g r á f i c o d o t ó r a x f o i n o r m a l e o e l e t r o c a r d i o g r a m a acusou t a q u i c a r d i a sinusal. B i ó p s i a s musculares d o s « G a s t r o c n e m i u s » e « D e l t o i d e u s » à D f o r a m r e a l i z a d a s ( r e g i s t r o 1303/85), q u e r e v e l a r a m : focos esparsos de i n f i l t r a d o i n t e r s t i c i a l mononuclear, d o t i p o l m f o p l a s m o c i t á r i o , c o m h i s t i ó -c i t o s d e p e r m e i e , a t i n g i n d o g r u p o s de f i b r a s n e -c r ó t i -c a s ( F i g . I A ) , -c o m b a s o f i l i a -citoplasmáti-ca e r e g e n e r a ç ã o ( F i g . I B ) , núcleos c e n t r a i s d e c r o m a t i n a g r a n u l o s a e n u c l é o l o p r o e m i n e n t e ; p r e s e n ç a d e i n f i l t r a d o m o n o n u c l e a r p e r i v a s c u l a r ( F i g . 1 C ) , vasos de p a r e d e s espessadas e e n d o t é l i o p r o e m i n e n t e ; c o m p a t í v e l a p o l i m i o s i t e .
D i a n t e da g r a v i d a d e d o caso a p r e s e n t a d o , não s e r i a p o s s í v e l a g u a r d a r o r e s u l t a d o d o l a u d o h i s t o p a t o l ó g i c o d e s c r i t o . N a t e n t a t i v a d e d e s c a r t a r a h i p ó t e s e d e c r i s e rniastênica, o que n o s p a r e c i a i m p r o v á v e l , o p t a m o s p e l a m i n i s t r a ç ã o i n t r a m u s c u l a r d e n e o s t i g m i n a ( 1 m g ) , não s e n d o d e t e c t a d a q u a l q u e r m e l h o r a . I n i c i a m o s p u l s o t e r a p i a c o m m e t i l - p r e d n i s o l o n a ( 2 g / d í a ) p o r t r ê s dias consecutivos, num total de d o i s c i c l o s c o m i n t e r v a l o d e iima semana. A p ó s o p r i m e i r o , ocasião e m que f o i r e a l i z a d a t r a q u e o s t o m i a , j á se p e r c e b i a m e l h o r a d a p a r e s i a da musculatura r e s p i r a t ó r i a , s e n d o v i á v e l instituição d e r e s p i r a ç ã o assistida e p o s t e r i o r insta-lação d e v e n t i l a ç ã o m a n d a t ó r i a i n t e r m i t e n t e , c u l m i n a n d o c o m a r e t i r a d a d a p r ó t e s e respi-r a t ó respi-r i a sucedendo o s e g u n d o ciclo d e p u l s o t e respi-r a p i a . H o u v e acentuada m e l h o respi-r a d o estado g e r a l c o m d e s a p a r e c i m e n t o d a h i p e r t e r m i a , r e t o r n o d a f o r ç a muscular apendicular e resolução d a d i s f a g i a . Constatou-se, e m p a r a l e l o , n o r m a l i z a ç ã o d o s n í v e i s s é r i c o s das enzimas mus-culares e r e d u ç ã o d a V H S p a r a 25 m m na 1» hora. I n i c i a m o s 60 m g d e p r e d n i s o n a / d i a , sendo c o n c e d i d a a l t a hospitalar no 30« d i a d e i n t e r n a ç ã o , p e r m a n e c e n d o e m a c o m p a n h a m e n t o a m -bulatória!.
E m março-2986, i n i c i a m o s r e d u ç ã o p a u l a t i n a na d o s e d e c o r t i c o s t e r ó i d e (5 m g a cada 4 s e m a n a s ) , a t é q u e e m n o v e m b r o do m e s m o ano, p o r ocasião d a consulta ambulatória!, f o r a m r e f e r i d a s a s s e g u i n t e s q u e i x a s : p t o s e p a l p e b r a l à e s q u e r d a ( E ) , q u e se acentuava q u a n d o d a f i x a ç ã o d a m i r a d a v e r t i c a l superior, e d i p l o p i a . N a é p o c a v i n h a e m uso d e 25 m g / d i a d e p r e d n i s o n a e o e x a m e c l í n i c o - n e u r o l ó g i c o era i n a l t e r a d o , e x c e t o p e l o s achados descritos. Os e x a m e s l a b o r a t o r i a i s , i n c l u s i v e V H S e e n z i m a s musculares séricas, p e r m a n e c i a m d e n t r o d o s l i m i t e s de n o r m a l i d a d e . P r o c e d e m o s , então, a o t e s t e p e l o c l o r e t o de e d r o f ô n i o q u e e v i d e n c i o u p r o n u n c i a d a e l e v a ç ã o d a pálpetora. A s s o c i a ç ã o df b r o m e t o de p i r i d o s t i g m i n a (30 m g e m 4 t o m a d a s d i á r i a s ) à p r e d n i s o n a d e t e r m i n o u t o t a l d e s a p a r e c i m e n t o dos sinais e sintomas. N ã o f o i p o s s í v e l , n o entanto, c o m p l e m e n t a r a i n v e s t i g a ç ã o d i a g n o s t i c a do e n f e r m o , p o i s p e r d e m o s c o n t a t o c o m e l e p o r m o t i v o s a l h e i o s à nossa v o n t a d e .
N o final de outubro-1987, f o m o s n o v a m e n t e p r o c u r a d o s p e l o p a c i e n t e c o m as seguintes q u e i x a s : r e c i d i v a d e p t o s e p a l p e b r a l ( m a i s a c e n t u a d a à D1
-crescente d u r a n t e a estimulação nervosa r e p e t i t i v a no músculo « O r b i c u l a r i s o c u l i » à D ( F i g . 2 A ) e n o r m a l após a m i n i s t r a ç ã o i n t r a v e n o s a d e 10 m g de c l o r e t o de e d r o f ô n i o ( F i g . 2 B ) •
( d ) presença de ondas polifásicas ( a t r a v é s de a g u l h a c o n c ê n t r i c a ) d e b a i x a v o l t a g e m nos músculos « D e l t o i d e u s » , « B i c e p s b r a c h i i » , « E x t e n s o r d i g i t o r u m » , « A b d u t o r p o l i c i s b r e v i s » , « T i b i a l i s anticus>> e « V a s t u s m e d i a l i s » à D e « B i c e p s » , « V a s t u s m e d i a l i s » , « G a s t r o c n e m i u s » e « T i b i a l i s a n t i c u s » à B ( F i g . 2C e 2 D ) .
Fig. 2 — Caso LPF. Exiame eletromiográfico (A, no alto à esquerda; B, no alto à direita; C, em baixo à esquerda; D, em baixo à direita): descrição no texto. A p ó s a E M G r e i n i c i a m o s b r o m e t o de p i r i d o s t i g m i n a na dose d e 150 m g / d i a associado a prednisona, cuja d o s e f o i e l e v a d a p a r a 30 m g / d i a . N o entanto, houve persistência de c e r t o g r a u de d i s f a g i a e p r e j u í z o d a m a s t i g a ç ã o . E m dezembro-1987, submetemos o paciente a c i n t i l o g r a f i a muscular c o m 99m T e c n e s i o - p i r o f o s f a t o q u e d e m o n s t r o u d i s t r i b u i ç ã o r e g u l a r do m a t e r i a l r a d i o a t i v o em a m b o s os m e m b r o s i n f e r i o r e s , a l é m d e ausência de aumento de f i x a ç ã o do radiotraçado'.' em p a r t e s m o l e s . A t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a ( T C ) d o t ó r a x acusou presença d o t i m o , com espessura d e cerca d e 13 m m em seu l o b o E e e x i s t ê n c i a d e c a l c i -ficações em seu l o b o D ( F i g . 3 A ) . F i n a l i z a m o s a i n v e s t i g a ç ã o d o caso c e m a r e a l i z a ç ã o de uma segunda b i ó p s i a muscular ( « D e l t o i d e u s E » ) c o m estudo h i s t o q u í m i c o . O d i a g n ó s t i c o f o i de a m i o t r o f i a neurogênica, c o m a ressalva d e que a presença d e l i n f o r r a g i a s e sacos nucleares s e g m e n t a r e s s e r i a s u g e s t i v a d e m i a s t e n i a g r a v e . C a b e a q u i s a l i e n t a r que a h i s t o p a t o l o g i a foi r e a l i z a d a na v i g ê n c i a d e c o r t i c o t e r a p i a .
D i a n t e d e t o d o s os d a d o s relatados, i n d i c a m o s r e a l i z a ç ã o de t i m e c t o m i a , c i r u r g i a q u e t r a n s c o r r e u sem a n o r m a l i d a d e s e r e a l i z a d a a t r a v é s de e s t e r n o t o m i a ( F i g . 3 B ) . O e x a m e a n á t o m o - p a t o l ó g i c o f o i conclusivo de t i m o m a b e n i g n o d e p r e d o m i n â n c i a epitelial ( F i g s . 4 A e 4B). E m janeiro-1988, efetuou-se n o v a a v a l i a ç ã o n e u r o l ó g i c a , q u e r e v e l o u discreta paresia d o « B i c e p s b r a c h i i » , « S u p r a s p i n a t u s » , « D e l t o i d e u s » , « I n f r a s p i n a t u s » e « P e c t o r a l i s m a j o r » à D , com a t r o f i a c o n c o m i t a n t e d e pequena m o n t a e l e v e hipotonia. A m u s c u l a t u r a i n e r v a d a p e l o s n e r v o s cranianos, assim c o m o o restante do e x a m e , não acusou a n o r m a l i d a d e s . C o m p l e m e n -t a m o s o es-tudo d o e n f e r m o e n v i a n d o a m o s -t r a s d e seu s a n g u e para o I n s -t i -t u -t o L a v o i s i e r (São P a u l o ) , c o m a f i n a l i d a d e d e r e a l i z a ç ã o d a t i p a g e m dos a n t í g e n o s d e h i s t o c o m p a t i b l l i d a d e ( H L A ) . T a l estudo, entretanto, não f o i e f e t u a d o p o r d o i s m o t i v o s : ( a ) c n ú m e r o de células o b t i d o n ã o f o i suficiente p a r a r e a l i z a r o t e s t e ; ( b ) a l é m di3So, a v i a b i l i d a d e celular não e r a a d e q u a d a ( e m t o r n o d e 5 0 % ) . A análise f o i r e p e t i d a p o r duas vezes, n ã o s e n d o o b t i d o sucesso. N e n h u m a e x p l i c a ç ã o técnica nos f o i dada p a r a j u s t i f i c a r a o c o r r ê n c i a de tal f e n ô -m e n o .
C O M E N T Á R I O S
Polimiosite apresenta-se, caracteristicamente, com fraqueza simétrica de cinturas escapular e pélvica, além de envolvimento freqüente da musculatura flexora cervical. Disfagia, dor e / o u sensibilidade muscular associadas a alterações cutâneas são comuns.
Acometimento da musculatura respiratória também pode ser o b s e r v a d o1 3
. Inexiste critério absolutamente definido para o diagnóstico de polimiosite, a exemplo do que existe para doença reumática (critérios de Jones) e artrite reumatóide (critérios da Associação Americana de R e u m a t i s m o ) . V e z por outra, diagnóstico da doença em questão é estabelecido na ausência de elevação das enzimas musculares séricas, fato
jnclusive documentado por Marchiori et al.1
com dermatopolimiosite, dos quais 16 evoluíram com enzimas persistentemente normais, biópsias musculares ou E M G normais ou combinação dos elementos acima descritos. Existem, no entanto, 4 maiores critérios que nos auxiliam na definição do diagnóstico de polimiosite 5, sendo eles: ( a ) padrão de fraqueza muscular típico; ( b ) E M G suges-tiva; ( c ) biópsia muscular; ( d ) elevação de enzimas musculares séricas. O diagnóstico definitivo de polimiosite é feito quando o s 4 critérios estão presentes, provável quando da presença de três e possível em vigência de dois.
A moléstia em discussão, de forma ocasional, pode ser mais seletiva,
mimeti-zando, por exemplo, a distrofia f a s c i o e s c a p u l o u m e r a l1 3
. Formas assimétricas de
apre-sentação também são, ocasionalmente, r e c o n h e c i d a s1 3
evoluem para polimiosite generalizada l
s . Fraqueza muscular de predomínio distal e oftalmoplegia são também descritas 5. P o r essas afirmações, verificamos que o enfer-mo, objeto deste estudo, teve o diagnóstico de polimiosite feito com muito retardo, graças à apresentação inabitual da doença. Evidenciamos que a generalização do quadro teve início após 5 meses de evolução da enfermidade assumindo, então, padrão típico, culminando com insuficiência respiratória aguda. Diante de quadro clínico de extrema dramaticidade, achamos prudente a realização do teste da prostigmina, cujo resultado foi negativo. Contudo, é conhecida a ocorrência de respostas falso-positivas aos anticolinesterásicos na vigência de polimiosite 3,10,11,20 dificultando algumas vezes o diagnóstico diferencial entre esta e a miastenia g r a v e . D a mesma forma, resultados negativos com as mesmas d r o g a s na miastenia não são mencionados na literatura. O que existe relatado são respostas de natureza variável ou pobre aos agonistas coli-nérgicos em situações como miastenia com miopatia tardia e miastenia com polimiosite tardia io. Seguramente não era o caso do enfermo, pois inexistiam atrofias muscu-lares clinicamente expressivas bem como paresia da musculatura extraocular em junho-1985.
É relatada a existência de timoma em associação tanto com polimiosite 20 quanto com miastenia g r a v e . P o r ocasião de tais associações, a resposta aos anticolines-terásicos e corticosteróides é pouco satisfatória, ao contrário do que foi evidenciado,
pelo menos a princípio, no presente caso. Segundo Schwab e P e r l o2 2
, a ocorrência de respostas falso-positivas com o cloreto de edrofônio e prostigmina poderiam ser explicadas em função da presença de músculos, nervos periféricos e neurônios motores lesados, o que propiciaria potencialização do efeito dos anticolinesterásicos em termos de contração muscular. D e acordo com os mesmos autores, quando a d r o g a foi investigada por Randall, pensava-se que ela atuaria diretamente em nível de junção mioneural com efeito anticolinesterásico insignificante. Posteriormente, esta hipótese foi contestada, embora admita-se que o edrofônio possa ter ação direta na contração muscular.
Outros dados na história que corroboraram o diagnóstico de polimiosite eram a existência de hipertermia e V H S elevada, pois foi afastada a concomitância de p r o -cesso infeccioso por exame clínico, radiografia do tórax, hemograma, exame de urina, urinocultura e hemoculturas. A l é m disso, existia relato de dor e desconforto nos músculos do ombro e braço direitos, bem como em ambas as panturrilhas. F a v o r e -cendo o diagnóstico de polimiosite tínhamos os seguintes elementos: ( a ) padrão clínico evolutivo da doença; ( b ) presença de febre e V H S elevada; ( c ) dor e desconforto musculares; ( d ) padrão eletromiográfico de miopatia ( m a i o - 1 9 8 4 ) ; ( e ) teste farma-c o l o g i a ) n e g a t i v o ; ( f ) biópsia musfarma-cular farma-compatível a polimiosite; ( g ) elevação, apesar de discreta, das enzimas musculares séricas; ( h ) resposta exuberante ao corticoste-róide. A p ó s 16 meses de acompanhamento ambulatorial, com avaliações laboratoriais seriadas normais, o enfermo apresentou queixas de fraqueza flutuante na musculatura extraocular, a despeito do uso de 25 m g / d i a de prednisona. Com a positividade do teste pek> cloreto de edrofônio, estávamos em situação de difícil diagnóstico; tra-tar-se-ia de polimiosite de apresentação atípica?; polimiosite e miastenia g r a v e con-comitantes?
Quando do início da investigação mais detalhada, a V H S estava discretamente elevada, as enzimas musculares séricas persistiam normais, embora o nível sérico de mioglobina, indicador específico de destruição muscular, se mostrasse elevado. Askmark
et al.2
, pelo estudo de 85 pacientes com sintomas musculares, observaram níveis eleva-dos de mioglobina sérica em 9 3 % eleva-dos enfermos com miopatia miogênica, 54% com miastenia g r a v e e em 5 0 % dos pacientes com miopatia neurogênica. Dentre os pa-cientes miastênicos estudados, níveis séricos elevados de mioglobina foram eviden-ciados nos casos de doença com maior severidade clínica (tipos l i b , III e I V da classificação de Osserman) e na vigência de elevadas titulações de A C - A C h r . N o caso aqui descrito, o quadro clínico sugeria existência de miastenia óculo-oro-faríngea. P a r a nossa surpresa, o nível sérico de hemopexina era normal pois, segundo Engel e Foidart-Dessalle 8, esta glicoproteína pode ser considerada como índice de doença neuromuscular. Elevações de hemopexina foram demonstradas na distrofia muscular do tipo Duchenne, polimiosite-dermatomiosite e miastenia g r a v e . É citada por Lisak e Zweiman 15 a possibilidade de detecção de uma série de anormalidades nos níveis de imunoglobulinas séricas na miastenia g r a v e , polimiosite e dermatomiosite. Segundo os mesmos autores, casos isolados de gamapatia monoclonal foram descritos na mias-tenia g r a v e e polimiosite, assim como hipogamaglobulinemia foi documentada em dois pacientes com timoma e miastenia g r a v e . Com o objetivo de rastrear tais alte-rações, foi realizada imuneletroforese de proteínas séricas que se evidenciou normal
no caso ora publicado. Objetivando confirmar os achados de Kornfeld et a l . i2
postulam inexistência de prejuízo da imunidade celular em miastênicos timectomizados ou não, procedemos a determinação do estudo dos l i n f ó c i t o s T e subpopulações por anticorpos monoclonais que não revelou anormalidades. Lisak e Z w e i m a n i * estendem tal afirmação em relação à polimiosite e dermatomiosite.
A E M G realizada em novembro-1987 mostrava padrão de extremo interesse. Como j á tivemos oportunidade de relatar, o citado exame possibilitou registrar a presença de ondas polifásicas de baixa voltagem nos músculos apendiculares, enquanto a esti-mulação nervosa repetitiva demonstrou padrão miastênico. Constatamos, portanto, a existência de dois padrões eletromiográficos ou seja, um tipicamente miopático e outro característicamente miastênico, l o g o , a coexistência de polimiosite e miastenia g r a v e .
D e acordo com a classificação proposta por Johns et a l .1 0
, o enfermo pertenceria ao grupo « C » . Neste último, as duas doenças podem coexistir por semanas, meses ou anos ou, ainda, os sintomas miastênicos predominam por semanas ou meses, sendo intermitentemente «substituídos» por aspectos clínicos de polimiosite, posteriomente pelos de miastenia e assim sucessivamente. Johns et al.io tiveram oportunidade de acompanhar 14 pacientes com os citados aspectos, caracterizando a chamada poli-miosite miastênica. A p ó s realização da E M G , reinstituímos a medicação anticolines-terásica associada à prednisona. A o contrário da excelente resposta obtida com a mesma medicação em novembro-1986, nesta ocasião observamos persistência de certo grau de disfagia e prejuízo da mastigação. T o d a v i a , a ptose palpebral e a diplopia desapareceram por completo. Esse tipo de resposta nos fez pensar nas possibilidades que se seguem, ( a ) Interação adversa entre prednisona e piridostigmina, fato relatado
por Engel 6 e Engel et al.?. Segundo eles, acentuada piora da fraqueza muscular foi
observada com o uso associado das duas d r o g a s . Esta hipótese nos pareceu i m p r o -vável, pois essa mesma associação medicamentosa, em passado recente, resultou em melhora espetacular dos sintomas, ( b ) Resistência clínica à medicação anticolines-terásica, fenômeno documentado com freqüência 1. Esta hipótese também não nos pareceu atraente pois, apesar do paciente apresentar título sérico de A C - A C h r expres-sivamente elevado, fez ele uso de medicação anticolinesterásica de forma contínua, por curto período e em baixas doses, não justificando alterações estruturais significativas em placa motora terminal, ( c ) U m a terceira hipótese obrigatória, mesmo levando em consideração a pouca idade do enfermo, foi a possibilidade de coexistência de timoma, o que explicaria plenamente a pobre resposta à medicação. Outro dado que nos fez pensar em timoma foi a detecção de título sérico elevado de anticorpo antimúsculo
esquelético 18.24. Segundo Papatestas et al.19
, timoma representa estágio tardio de processo em que as manifestações precoces são hiperplasia e formação de folículos germinativos. N a d a impediria, portanto, que a boa resposta observada, a princípio, aos anticolinesterásicos fosse justificada pela presença exclusiva de hiperplasia tímica. Com o passar do tempo, teria ocorrido transformação neoplásica do epitélio tímico anormal, com conseqüente prejuízo da eficácia terapêutica.
Fundamentados em estudo realizado por Messina et a l . 17
, indicamos realização
de cintigrafia muscular com 99m
Tecnesio-pirofosfato. Nenhuma anormalidade no entanto foi detectada, seguramente em função do uso de corticosteróide, droga que j á vinha sendo ministrada há 30 meses. P a r a confirmarmos a presença de timoma, realizamos T C do tórax, que acusou persistência tímica, tendo sido indicada timectomia.
Papatestas et a l . 19
estudaram 185 pacientes com miastenia g r a v e no período compreendido entre 1941 e 1969: 111 apresentavam miastenia não timomatosa e 74, miastenia com timoma. T o d o s foram submetidos a timectomia. Os autores concluíram que 5 0 % dos enfermos que obtiveram remissão com timectomia atingiram tal estágio em dois ou mais anos, sendo o intervalo de tempo para o início de remissão dos sintomas diretamente relacionado com a atividade dos centros germinativos. O por-centual de pacientes em remissão tendeu a aumentar com cada ano de pós-operatório consecutivo e 9 0 % daqueles com 5 anos de seguimento encontravam-se em remissão ou com significativa melhora. Essa experimentação é consistente com a hipótese de que várias doenças de caráter autoimune sejam secundárias à proliferação de clones anormais de linfócitos imunocompetentes em centros germinativos tímicos. A l é m disso, os resultados obtidos sugerem que a timectomia determina ocorrência de remissão estável, pela eliminação das citadas estruturas. Entretanto, o efeito é tardio, pois a
vida média desses pequenos linfócitos tende a ser longa 19
.
R E F E R Ê N C I A S
1. A s h i z a w a T , E l i a s S B , A p p e l S H — T h e i n t e r a c t i o n o f m y a s t h e n i c i m m u n o g l o b u l i n s and c h o l i n e r g i c a g o n i s t s on a c e t y l c h o l i n e r e c e p t o r s ( A C h r s ) of r a t rayotubes. N e u r o l o g y 30:388, 1980.
2. A s k m a r k H , O s t e r m a n P O , R o x i n L E , V e n g e P — R a d i o i m m u n o a s s a y of serum m y o g l o b i n in neuromuscular diseases. J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 44:68, 1981.
3. B a r r a q u e r - B o r d a s M M L , S e r r a J P , S a l i s a c h s - R o w e P — P o l y m y o s i t e c h r o n i q u e n o d u l a i r e f c o a l e a v e c s y n d r o m e m y a s t h é n i q u e . R e v N e u r o l 113:69, 1965.
4. B e h a n W M H , B e h a n P O , D I C K H A — H L A - B 8 in p o l y m y o s i t i s . N E n g l J M e d 298:1260, 1978.
5. B o h a n A , F e t e r J B — P o l y m y o s i t i s and d e r m a t o m y o s i t i s ( f i r s t of t w o p a r t s ) . N E n g l J M e d 292:344, 1975.
C. E n g e l W K — M y a s t h e n i a g r a v i s , c o r t i c o s t e r o i d s , anticholinesterases. A n n N Y A c a d Sci 274:623, 1976.
7. E n g e l W K , F e s t o f f B W , P a t t e n B M , S w e r d l o w ML., N e w b a l l H H , T h o m p s o n M D — M y a s t h e n i a g r a v i s . A n n I n t e r n M e d 81:225, 1974.
8. E n g e l W K , F o i d a r t - D e s s a l l e M — E l e v a t i o n s o f h e m o p e x i n l e v e l s in neuromuscular disease, A r c h N e u r o l 35:577, 1978.
9. E n g e l W K , L i c h t e r A S , D a l a k a s M C — S p l e n i c and t o t a l - b o d y i r r a d i a t i o n t r e a t m e n t of m y a s t h e n i a g r a v i s . A n n N Y A c a d Sci 377:744, 1981.
10. J o h n s T R , C r o w l e y W J , M i l l e r JQ, C a m p a J F — T h e s y n d r o m e of m y a s t h e n i a a n d p o l y m y o s i t i s w i t h c o m m e n t s on t h e r a p y . A n n N Y A c a d Sci 183:64, 1971.
11. K l e i n JJ, G o t t l i e b A J , M o n e s R J , A p p e l S H , Osserman K E — T h y m o m a a n d p o l y m y o s i t i s . Onset o f m y a s t h e n i a g r a v i s a f t e r t h y m e c t o m y : r e p o r t o f t w o cases. A r c h I n t e r n M e d 113:192, 1964.
1.2. K o r n f e l d P , S i e g a l S, W e i n e r L B , O s s e r m a n K E — S t u d i e s i n m y a s t h e n i a g r a v i s : i m m u n o l o g i c r e s p o n s e i n t h y m e c t o m i z e d and n o n t h y m e c t o m i z e d patients. A n n I n t e r n M e d 63:416, 1965.
13. L e d e r m a n R J , S a l a n g a V D . W i l b o u r n A J , H a n s o n M R , D u d l e y A W — F o c a l i n f l a m m a t o r y m y o p a t h y . M u s c l e & N e r v e 7:142. 1984.
14. L i s a k R P , Z w e i m a n B — M i t o g e n and m u s c l e e x t r a c t induced in v i t r o p r o l i f e r a t i v e responses in m y a s t h e n i a g r a v i s , d e r m a t o m y o s i t i s , and p o l y m y o s i t i s . J N e u r o l N e u r o s u r g
P s y c h i a t 38:521, 1975.
15. L i s a k R P , Z w e i m a n B — S e r u m i m m u n o g l o b u l i n l e v e l s in m y a s t h e n i a g r a v i s , p o l y m y o s i t i s , a n d d e r m a t o m y o s i t i s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 39:34, 1976.
16. M a r c h i o r i P E , H i r a t a M T A , Scaff M , O l i v e i r a R M , C o s s e r m e l i W , L e v y J A , A s s i s J L — D e r m a t o p o l i m i o s i t e : a v a l i a ç ã o de 63 pacientes. A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 45:137, 1987.
17. Messina C, Bonianno N , B a l d a r e S, V i t a G — M u s c l e uptake of muscular d i s o r d e r s : a 99m t e c h n e t i u m p y r o p h o s p h a t e in p a t i e n t s n e u r o n q u a n t i t a t i v e s t u d y . J. N e u r o l Sci 53:1, 1982.
18. Oosterhuis H J G H , B e t h l e m J, F e l t k a m p T E W — M u s c l e p a t h o l o g y , t h y m o m a , and i m m u n o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s i n patients w i t h m y a s t h e n i a g r a v i s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 31:460, 1968.
19. P a p a t e s t a s A E , A p e r t L I , Osserman K B , O s s e r m a n R S , K a n t A E — Studies in m y a s t h e n i a g r a v i s : e f f e c t s o f t h y m e c t o m y results on 185 p a t i e n t s w i t h n o n t h y m o m a t o u s and t h y m o ¬ m a t o u s m y a s t h e n i a g r a v i s , 1941-1969. A m J M e d 50:465, 1971.
20. P a t e r s o n J H , C h u r c h i l l - D a v i d s o n H C — Discussion on m y a s t h e n i a . P r o c R o y Soc M e d 49:789, 1956.
21. P e s t r o n k A , D r a c h m a n D B — P o l y m y o s i t i s : r e d u c t i o n of a c e t y l c h o l i n e r e c e p t o r s in s k e l e t a l muscle. M u s c l e & N e r v e 8:233, 1985.
22. S c h w a b R S , P e r l o V P — S y n d r o m e s s i m u l a t i n g m y a s t h e n i a g r a v i s . A n n N Y A c a d Sci 135:350, 1966.
23. Souadjian J V , E n r i q u e z P , S i l v e r s t e i n M N , P é p i n J M — T h e spectrum of diseases associated w i t h t h y m o m a , coincidence o r s y n d r o m e ? A r c h I n t e r n M e d 134:374, 1974. 24. Strauss A J L , Snell K C , D u n t l e y B J , S o b a n E J , S t e w a r t H L — Spontaneous t h y m o m a ,
p o l y m y o s i t i s , and s e r u m a u t o a n t i b o d i e s t o s t r i a t e d muscle in t h e rodent, subgenus P r a o m y s ( M a s t o m y s ) n a t a l e n s i s : s i m i l a r i t i e s t o t h y m o m a w i t h m y a s t h e n i a g r a v i s i n man. L a n c e t 1:1126, 1968.
