TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO
J. P. MOHR * — V. OLIVEIRA **
R E S U M O — A v a n ç o s t e c n o l ó g i c o s r e c e n t e s b e n e f i c i a r a m o d i a g n ó s t i c o d o a c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l ( A V C ) , r e d u z i r a m o s r i s c o s e a u m e n t a r a m a f r e q ü ê n c i a d e e s t u d o s a c e r c a d o s m e c a n i s m o s d o A V C . P r o j e t o s b a s e a d o s e m b a n c o s d e d a d o s c o m p u t a d o r i z a d o s t r o u x e r a m n o v a s l u z e s q u a n t o à f r e q ü ê n c i a d e s u b t i p o s d e A V C e a o s r i s c o s d e s u a p r o g r e s s ã o e r e c o r r ê n c i a . E l e v a d a f r e q ü ê n c i a d e A V C d e v i d o s a i n f a r t o c o n t i n u a s e m e x p l i c a ç ã o , a p e s a r d e e x a u s t i v a i n v e s t i g a ç ã o l a b o r a t o r i a l . E s s e s i n f a r t o s d e c a u s a n ã o d e t e r m i n a d a a p r e s e n t a m í n d i c e s d e r e c o r r ê n c i a q u a s e t ã o e l e v a d o s c o m o n o e m b o l i s m o c a r d i o g ê n i c o , f o r ç a n d o r á p i d a d e c i s ã o t e r a p ê u t i c a , m e s m o n a a u s ê n c i a d e c a u s a d e m o n s t r a d a p a r a e l e s . A V C d e v i d o a a t e r o s c l e r o s e é m e n o s c o m u m d o q u e se a c r e d i t a v a , m a s t r a z c o n s i g o m a i o r r i s c o d e p i o r a e d e r e c o r r ê n c i a p r e c o c e , o b r i g a n d o a a d o ç ã o d e t r a t a m e n t o p r e c o c e n a t e n t a t i v a d e e v i t a r s u a p r o g r e s s ã o . O s m é t o d o s D o p p l e r d u p l e x e t r a n s c r a n i a n o d e i m a g e m d e v a s o s e f l u x o t o r n a r a m p o s s í v e l a t u a l m e n t e s e g u i r d e m o d o n ã o i n v a s i v o a e v o l u ç ã o d e e s t e n o s e a t e r o m a - ¬ t o s a , e m b o l i s m o e r e c a n a l i z a ç ã o , d e s e n v o l v i m e n t o d e c i r c u l a ç ã o c o l a t e r a l e, a i n d a , o c o r r ê n c i a d e v a s o s p a s m o e m a n e u r i s m a s r o t o s e m a l f o r m a ç õ e s a r t e r i o v e n o s a s . D o e n ç a a t e r o m a t o s a e x t r a c r a n i a n a p o d e p r o g r e d i r r a p i d a m e n t e , p a s s a n d o a e s t e n o s e d e d i s c r e t a a s e v e r a , p o d e n d o , n o e n t a n t o , e s t a b i l i z a r - s e e m q u a l q u e r p o n t o d a e v o l u ç ã o . O g r a u d e e s t e n o s e e x t r a c r a n i a n a n ã o p e r m i t e p r e s s u p o r a q u e l e d e c i r c u l a ç ã o c o l a t e r a l i n t r a c r a n i a n a . R e c a n a l i z a ç ã o o c o r r e p r e c o c e m e n t e n o e m b o l i s m o c e r e b r a l . V a s o s p a s m o a p ó s h e m o r r a g i a s u b - a r a c n ó i d e a é c o m u m e, p o r v e z e s , s e v e r o . S e m p r e q u e p o s s í v e l d e v e s e r d a d a p r e f e r ê n c i a à r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a , e m l u g a r d a t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a , p a r a o d i a g n ó s t i c o d e q u a l q u e r t i p o d e A V C . i n c l u s i v e h e m o r r á g i c o .
Treatment of acute stroke
S U M M A R Y — R e c e n t a d v a n c e s in t e c h n o l o g y h a v e i m p r o v e d s t r o k e d i a g n o s i s , r e d u c e d t h e r i s k s a n d i n c r e a s e d t h e f r e q u e n c y o f s t u d i e s o f s t r o k e m e c h a n i s m . C o m p u t e r - a s s i s t e d s t r o k e d a t a b a n k p r o j e c t s h a v e p r o v i d e d n e w i n s i g h t s i n t o t h e f r e q u e n c i e s o f s t r o k e s u b t y p e s a n d t h e r i s k s f o r p r o g r e s s i o n a n d r e c u r r e n c e . A h i g h f r e q u e n c y o f s t r o k e s d u e t o i n f a r c t i o n r e m a i n u n e x p l a i n e d d e s p i t e t h o r o u g h l a b o r a t o r y i n v e s t i g a t i o n . T h e s e i n f a r c t s o f u n d e t e r m i n e d c a u s e s u f f e r r e c u r r e n c e r a t e s a l m o s t a s h i g h a s c a r d i o g e n i c e m b o l i s m , f o r c i n g a t h e r a p e u t i c d e c i s i o n e v e n in t h e a b s e n c e o f a d e m o n s t r a t e d c a u s e . S t r o k e f r o m a t h e r o s c l e r o s i s i s f a r l e s s c o m m o n t h a n f o r m e r l y b e l i e v e d b u t c a r r i e s t h e h i g h e s t r i s k o f w o r s e n i n g a n d e a r l y r e c u r r e n c e , p r o m p t i n g e a r l y t r e a t m e n t t o a t t e m p t t o a v o i d p r o g r e s s i o n . D u p l e x a n d t r a n s -c r a n i a l d o p p l e r m e t h o d s o f i m a g i n g b l o o d v e s s e l s a n d i n s o n a t i n g f l o w h a v e n o w m a d e i t p o s s i b l e n o n - i n v a s i v e l y to f o l l o w t h e c o u r s e o f a t h e r o m a t o u s s t e n o s i s , e m b o l i s m a n d r e c a n a l i - ¬ z a t i o n , d e v e l o p m e n t o f c o l l a t e r a l f l o w , a n d v a s o s p a s m i n r u p t u r e d a n e u r y s m s a n d a r t e r i o -v e n o u s m a l f o r m a t i o n s . E x t r a c r a n i a l a t h e r o m a t o u s d i s e a s e m a y p r o g r e s s r a p i d l y f r o m m i l d t o s e v e r e s t e n o s i s , s t a b i l i z e a t a n y p o i n t ; i n t r a c r a n i a l c o l l a t e r a l i s n o t p r e d i c t e d b y t h e d e g r e e o f e x t r a c r a n i a l s t e n o s i s . R e c a n a l i z a t i o n o f c e r e b r a l e m b o l i s m o c c u r s e a r l y . V a s o s p a s m a f t e r s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e i s c o m m o n a n d o f t e n s e v e r e . W h e r e a v a i l a b l e , m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g is p r e f e r r e d t o C T s c a n n i n g f o r t h e d i a g n o s i s o f e v e r y f o r m o f s t r o k e i n c l u d i n g h e m o r r h a g e .
T h e N e w Y o r k N e u r o l o g i c a l I n s t i t u t e ( N Y N I ) , C o l u m b i a - P r e s b y t e r i a n M e d i c a l C e n t e r , N e w Y o r k C i t y : * S c i a r r a P r o f e s s o r o f C l i n i c a l N e u r o l o g y ; ** R e s e a r c h F e l l o w a t N Y N I , I n t e r n o d e N e u r o l o g i a d o H o s p i t a l S a n t a M a r i a , L i s b o a .
N o s d i a s q u e correm, p o u c o s n e u r o l o g i s t a s desejam t o m a r decisões n o t r a t a -mento d o s acidentes v a s c u l a r e s c e r e b r a i s ( A V C ) s e m s u b s t a n c i a l apoio d e meios c o m p l e m e n t a r e s de d i a g n ó s t i c o . N o e n t a n t o , p o u c a s instituições e s t ã o suficientemente e q u i p a d a s com todo o a r m a m e n t a r i o d e técnicas l a b o r a t o r i a i s e, mesmo em a l g u n s casos relativamente simples, a tecnologia falha ou fornece r e s u l t a d o s dificilmente interpretáveis e o clínico necessita, e n t ã o , de t o m a r decisões f u n d a m e n t a d o a p e n a s em b a s e s clínicas. E s t e a r t i g o foi escrito n a perspectiva d e i n t e g r a r o s a s p e c t o s d a s s í n d r o m e s clínicas a g u d a s de m o d o a estabelecer um p l a n o t e r a p ê u t i c o p a r a o t r a t a -mento d o s AVC em s u a fase a g u d a .
A V C A G U D O C O M D É F I C I T N E U R O L Ó G I C O M A C I Ç O
Déficits maciços, q u e se instalam em p o u c a s h o r a s , r a r a m e n t e s ã o acidentes isquémicos t r a n s i t ó r i o s ( A I T ) n ã o s e n d o de e s p e r a r p o r isso melhoria r á p i d a , o q u e implica em estabelecer o n e u r o l o g i s t a r a p i d a m e n t e seus p l a n o s t e r a p ê u t i c o s .
Q u a n d o a a p r e s e n t a ç ã o clínica é a d e um A V C sensitivomotor severo com p e r d a completa de hemifunção e déficit concomitante de funções n e r v o s a s s u p e r i o r e s , deve s u s p e i t a r - s e d e q u a t r o s i t u a ç õ e s possíveis. A p r i m e i r a é o efeito de m a s s a p r o v o c a d o
por uma hemorragia epi ou subdural ou, em segundo lugar, hematoma do lobo temporal
q u a n d o o s a s p e c t o s principais de a p r e s e n t a ç ã o se manifestam como s e fosse m a s s a e x t r a p a r ê n q u i m a t o s a , comprimindo a s e s t r u t u r a s centrais a t r a v é s d a v a l a s i l v i c a2 9.
A terceira é a oclusão aguda da artéria carótida interna. A q u a r t a é a hemorragia
cerebelosa. P o r o u t r o lado, o s p r o c e d i m e n t o s de urgência p a r a o t r a t a m e n t o d o s
AVC g r a v e s p a r e c e m ser, e m b o r a bem intencionados, mal dirigidos e o s r e s u l t a d o s d a s t e r a p ê u t i c a s h e r ó i c a s com manitol, esferoides, a n t i c o a g u l a n t e s , coma metabólico e procedimentos n a s u n i d a d e s de c u i d a d o s intensivos, continuam b a s t a n t e insatisfa-tórios, mesmo em 1987 3 7
.
U m a história de t r a u m a t i s m o contribui p a r a o diagnóstico de h e m o r r a g i a i n t r a -p a r e n q u i m a t o s a m a s , u m a vez a t i n g i d a a delicada fase de coma, n ã o existe q u a l q u e r fórmula clínica que determine qual o paciente q u e p o d e r á se beneficiar com a t e r a pêutica c i r ú r g i c a : mesmo a l g u n s d o e n t e s sem motilidade ocular nem r e s p i r a ç ã o e s p o n t â n e a , têm s a í d o d o hospital pelos seus p r ó p r i o s meios depois de u m a p r o n t a r e c u p e -r a ç ã o . U m a vez que a -r o t u -r a de u m a m a l f o -r m a ç ã o a -r t e -r i o v e n o s a ou u m a h e m o -r -r a g i a s u b a r a c n ó i d e a podem p r o d u z i r o mesmo efeito, é b o a tática proceder-se a e s t u d o angiográfico p r é o p e r a t ó r i o sempre que haja t e m p o p a r a t a l . O s e s t u d o s t o m o g r á -ficos ( T A C ) , com ou sem c o n t r a s t e , em g e r a l d o c u m e n t a m a p e n a s a h e m o r r a g i a m a s n ã o s u a c a u s a 5,7,16 o r e c u r s o d a r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a nuclear ( R M N ) p o d e s u b s -tituir t a n t o a T A C como a a n g i o g r a f i a1 7
m a s a p e n a s se o d o e n t e p e r m a n e c e r suficientemente imóvel d e m o d o a poder o b t e r - s e a s imagens n e c e s s á r i a s . A remoção de e m e r g ê n c i a de t a i s lesões t o r n a - s e m a n d a t ó r i a , na perspectiva de prevenir lesões isquémicas irreversíveis devidas a c o m p r e s s ã o de e s t r u t u r a s p r o f u n d a s d o sistema nervoso central.
A oclusão a g u d a d a a r t é r i a c a r ó t i d a interna é r a r a m e n t e d i a g n o s t i c a d a n o s serviços de urgência, pois o paciente p a r e c e e s t a r s e g u i n d o a evolução típica de um AVC irreversível 9.15,43,46 Vários e s t u d o s têm sido feitos com séries de d o e n t e s e, em a l g u n s c a s o s e s p o r á d i c o s foi verificada no p ó s - o p e r a t ó r i o r e c u p e r a ç ã o d r a m á t i c a d a s funções c o m p r o m e t i d a s . Nenhum ensaio clínico foi a t é a g o r a efetuado p a r a escla-recer este p o n t o , isto devido principalmente à pouca freqüência d a a p r e s e n t a ç ã o de t a i s c a s o s e à s dificuldades em e n c o n t r a r c a s o s sobreponíveis. Admite-se, em t a i s circunstâncias, que a s i t u a ç ã o t e r á sido d e t e c t a d a n a s p r i m e i r a s h o r a s , a n t e s de a isquemia se t e r t r a n s f o r m a d o em enfarte estabelecido 23,24. N o s s a casuística a b r a n g e n u m e r o s o s c a s o s d e dissecção, o que presumivelmenete levou a o estabelecimento de uma s i t u a ç ã o de déficit de perfusão a n t e s d e se t e r desenvolvido circulação colateral a d e q u a d a 4 3
.
As h e m o r r a g i a s c e r e b e l o s a s constituem um caso especial, devido a o fato de nelas n ã o existir s í n d r o m e d e déficit m o t o r unilateral e c o m p r o m e t i m e n t o sensitivo. Pelo c o n t r á r i o , o doente p o d e ser p r i m e i r a m e n t e r o t u l a d o como t e n d o síndrome de Menière ou labirintite e, mais t a r d e , como a p r e s e n t a n d o e s t u p o r ou coma de origem metabólica. A c o m p r e s s ã o d o t r o n c o c e r e b r a l p o d e s e r revertida se a intervenção cirúrgica for e x e c u t a d a d e n t r o d e u m a h o r a a p a r t i r d o estabelecimento d o e s t a d o de c o m a3 7
olhando em frente, pupilas n a posição m e d i a n a e n ã o reativas, tem sido e n c o n t r a d a em c a s o s de h e m o r r a g i a cerebelosa m e d i a n a alta e, p o r isso, n ã o devem se refrear os esforços q u e levem a o diagnóstico e a intervenção cirúrgica.
A V C A G U D O S U B M A X I M O
Em face de A V C menos severos, a s p r e o c u p a ç õ e s s ã o nitidamente diferentes e o objetivo d a t e r a p ê u t i c a modifica-se consideravelmente. O primeiro objetivo é c h e g a r - s e a um d i a g n ó s t i c o d o subtipo de AVC 19,32,51. O s e g u n d o , é a seleção d a s investi-g a ç õ e s l a b o r a t o r i a i s a e m p r e e n d e r p a r a complementar a a v a l i a ç ã o clínica d o AVC. O objetivo d a t e r a p ê u t i c a é t e n t a r estabilizar a evolução d o processo ou, caso falhem t a i s objetivos, evitar a recorrência ou a s u a p r o g r e s s ã o .
S U B T I P O S D E A V C
As fórmulas neurológicas t r a d i c i o n a i s n ã o s ã o t ã o específicas como a n t e r i o r -mente s e p e n s a v a . Atual-mente t o d a s a s s í n d r o m e s que e r a m c o n s i d e r a d a s típicas ou mesmo d i a g n o s t i c a s de enfarte têm sido e n c o n t r a d a s em situações h e m o r r á g i c a s , com exceção d a síndrome de W a l l e n b e r g e, mesmo nesta, j á foi descrito um caso em que se imputou h e m o r r a g i a como causa. E s t a s r e a l i d a d e s deverão fazer p o n d e r a r aqueles que a n t e r i o r m e n t e se p r o p u n h a m estabelecer decisões t e r a p ê u t i c a s com a g e n t e s tais como a n t i c o a g u l a n t e s , f u n d a m e n t a d o s a p e n a s em b a s e s clínicas.
D e m o n s t r a r a c a u s a de enfarte a g u d o está se t o r n a n d o fato c a d a vez mais dificultado, em vez de facilitado, com a evolução d a tecnologia. A m a i o r i a d a s lesões p r i m á r i a s n o s A V C ateroscleróticos s ã o e x t r a c r a n i a n a s 14,15,26, e n q u a n t o a maioria d a s lesões i n t r a c r a n i a n a s s ã o de etiologia embólica n.27,32,41, E s t a s observações fazem com q u e o d i a g n ó s t i c o clínico de embolismo seja hipótese a c o n s i d e r a r em face de um AVC isquémico a s s o c i a d o a oclusão arterial única. N o s t e m p o s mais recentes, com o recurso frequente d e e s t u d o s angiográficos, tem sido difícil e n c o n t r a r lesões a t e r o -m a t o s a s d a s artérias de grande calibre e, assi-m, a s oclusões d o s r a -m o s arteriais i n t r a c r a n i a n o s s ã o geralmente explicadas como embólicas. O diagnóstico de AVC isquémico de etiologia embólica é m u i t a s vezes feito em p r e s e n ç a de estudo
gráfico normal, pois a oclusão inicial frequentemente d e s a p a r e c e e n t r e d u a s
angio-g r a f i a s e x e c u t a d a s com a l angio-g u n s d i a s de intervalo n . Um angio-g r a n d e angio-g r u p o é atualmente reconhecido como sendo de enfarte de causa não determinada^^. N ã o o b s t a n t e a utilização g e n e r a l i z a d a d a T A C e a n g i o g r a f i a , o s clínicos têm-se visto d e s a p o n t a d o s n a s s u a s expectativas de p o d e r e m estabelecer o mecanismo subjacente a um d i a g n ó s -tico definitivo de AVC, pela simples aplicação de e x a m e s l a b o r a t o r i a i s sensíveis 2?.
E n t r e a s v a r i a d a s fontes e m b o l í g e n a s e n c o n t r a m - s e a s doenças cardíacas de v á r i o s tipos 13,38; fibrilação auricular 25> doença d o nó sinusal, enfarte d o miocárdio
recente (especialmente â n t e r o s e p t a l ) , marânticoSO ou e n d o c a r d i t e b a c t e r i a n a s u b -a g u d -a , t u m o r e s c -a r d í -a c o s e válvul-as p r o s t é t i c -a s . A p r o c u r -a de doenç-a c -a r d í -a c -a ocult-a é e x e c u t a d a m e d i a n t e monitorização p r o l o n g a d a , h e m o c u l t u r a s , ecocardiografia e, mesmo, cateterismo c a r d í a c o .
N a falta de evidência de fonte emboligena óbvia, têm sido d e s c r i t a s fontes
embolígenas n a s paredes do arco aórtico e nos vasos extraeranianos. T ê m sido
igual-mente d e s c r i t o s êmbolos em a l g u n s casos d e ulcerações de i n s t a l a ç ã o a g u d a e, mesmo m a i s t a r d i a m e n t e , em c a s o s de oclusão c a r o t í d e a 5. A V C em paciente com doença c a r o t í d e a foi d u r a n t e v á r i o s a n o s aceito como de etiologia mais provavelmente e m b ó -lica, d o que p o r falência de perfusão 46. U m a vez estabelecidas e s t a s correlações, levanta-se a q u e s t ã o d e s a b e r qual a severidade possível de um A V C em relação com o g r a u de lesão carotídea. O s AVC embólicos a t r i b u í d o s a p l a c a s de cálcio têm sido r a r a m e n t e descritos, r a r a m e n t e t a m b é m s e n d o tais p l a c a s c a u s a de acidentes exten-s o exten-s 31,34,45 m a exten-s , a convicção de que exiexten-stiria u m a a exten-s exten-s o c i a ç ã o com AVC embólicoexten-s, levou a que lesões c a d a vez m e n o r e s tivessem sido e n c o n t r a d a s n a cirurgia 31. D e s d e que e s t a s fontes foram definidas, o significado d o t e r m o " e m b o l i s m o " teve de ser a m p l i a d o d e m o d o a incluir fontes n ã o - c a r d i o g ê n i c a s . A d e m o n s t r a ç ã o de que o material embólico podia v a r i a r consideravelmente em t a m a n h o constituiu um p o n t o a mais de dificuldade.E s t a d o s p r o t r o m b ó t i c o s , tais como o a n t i c o a g u l a n t e lúpico (Fisher, 1985) ou deficiência em p r o t e í n a Sc 2
Conduto, em muitos AVC, n o s q u a i s a s p e c t o s angiográficos ou d a T A C a p o n t a m p a r a enfartes superficiais e x t r e m a m e n t e bem delimitados, n e n h u m a fonte embolí-gena é a p a r e n t e 19. Mais frustrante ainda, tem sido a alta incidência de enfartes de causa i n d e t e r m i n a d a 19-51. E s t a alta incidência n ã o pode ser a t r i b u í d a à utilização de esforços mal d i r i g i d o s : com efeito, estes d i a g n ó s t i c o s têm sido feitos em maior número nos centros em que os r e c u r s o s T A C e a n g i o g r a f i a s ã o e m p r e g a d o s de modo mais g e n e r a l i z a d o . Este aspecto m o s t r o u - s e p a r t i c u l a r m e n t e nítido d u r a n t e a fase piloto do projeto " S t r o k e D a t a B a n k " , q u a n d o o centro p a r t i c i p a n t e com maior utilização de T A C e a n g i o g r a f i a teve a maior incidência de AVC de c a u s a indeter-m i n a d a 19,32,41,51.
N ã o restam d ú v i d a s de que a l g u n s fatores contribuem p a r a dificultar o d i a g n ó s -tico etiológico do enfarte. As explicações m a i s c o m u n s s ã o a n ã o execução dos exames a d e q u a d o s ou a n ã o execução d o s testes a p r o p r i a d o s em tempo o p o r t u n o ou, ainda, a c h a d o s n o r m a i s ou sujeitos a a m b i g u i d a d e de i n t e r p r e t a ç ã o . As principais c a u s a s q u e levam a i n t e r r u p ç ã o do estudo de um doente s ã o : idade a v a n ç a d a , doença g r a v e e de mau p r o g n ó s t i c o concomitante, recusa do doente ou do médico na execução de d e t e r m i n a d o s e x a m e s e a crença num d e t e r m i n a d o diagnóstico b a s e a d o a p e n a s em a s p e c t o s clínicos. A confiança que existia a n t e r i o r m e n t e no estabelecimento do d i a g -nóstico de um d e t e r m i n a d o tipo de AVC, a p e n a s f u n d a m e n t a d o nos a s p e c t o s clínicos, tem sido g r a v e m e n t e e r o d i d a n o s últimos a n o s . N a s síndromes l a c u n a r e s em particular, têm sido a t r i b u í d a s v á r i a s c a u s a s 40.
A s e g u n d a c a u s a frequente p a r a a falha na d e t e r m i n a ç ã o da c a u s a do enfarte é a n ã o execução, em tempo próprio, dos e x a m e s a d e q u a d o s . Os p r o b l e m a s mais frequentes resultam d a execução d e m a s i a d o precoce d a T A C e d e m a s i a d o t a r d i a da angiografia. A s a n g i o g r a f i a s p a r a detecção de embolias e x e c u t a d a s mais de 48 h o r a s depois do ictus s ã o positivas p a r a evidenciar a oclusão responsável em a p e n a s cerca de 1 5 % d o s c a s o s1 1
.4 1
, mesmo n o s c a s o s em q u e a a n g i o g r a f i a inicial fora positiva. As T A C e x e c u t a d a s a p e n a s u m a vez, n a s p r i m e i r a s h o r a s a p ó s a instalação do AVC isquémico, s ã o n o r m a i s em q u a s e 5 0 % d o s c a s o s 51.
R e s u l t a d o s de testes sem a c h a d o s concludentes constituem um n ú m e r o p r e o -cupante. Cerca de 4 0 % d o s c a s o s de AVC isquémico de c a u s a i n d e t e r m i n a d a n ã o evidenciam a n o m a l i a s , n ã o o b s t a n t e terem sido e x e c u t a d o s os e s t u d o s a p r o p r i a d o s na época d e v i d a1 9
Os e s t u d o s angiográficos contêm muitos a s p e c t o s que continuam a determinar p r o b l e m a s de i n t e r p r e t a ç ã o , incluindo aqueles em que à primeira vista parecem n ã o deixar dúvidas, t a i s como oclusões e estenoses 2 7
Se bem que a s oclusões de r a m o , n a ausência de o u t r a doença oclusiva, t e n h a m sido aceitas como s u g e s t i v a s de embolismo, o certo é que oclusões d e r a m o , isoladas, podem o c o r r e r em a r t e r i t e s . Nos c a s o s de oclusão d o t r o n c o da a r t é r i a cerebral média, a doença a t e r o m a t o s a é a t u a l m e n t e reconhecida como causa, especialmente em pacientes de r a ç a n e g r a . A dissecção arterial i n t r a c r a n i a n a , e m b o r a sendo ainda u m a r a r i d a d e , é contudo u m a possibilidade. As estenoses, que p a r e c i a m ser um aspecto b a s t a n t e sugestivo de aterosclerose d o s v a s o s e x t r a c r a n i a n o s , t a m b é m têm sido c o n s i d e r a d a s , pois tem sido d o c u m e n t a d o que a r e c a n a l i z a ç ã o de êmbolos mimetiza a s p e c t o s d a aterosclerose 26,27, e estenoses também têm sido verificadas em dissecções e a r t e r i t e s4 S
. O diagnóstico de embolismo só pode ser feito com s e g u r a n ç a q u a n d o se d o c u m e n t a a n g i o g r a f i c a m e n t e a oclusão e, num e s t u d o s u b s e q u e n t e realizado a l g u n s dias depois, que a oclusão inicial t e n h a d e s a p a r e c i d o . Contudo, este e s t u d o invasivo p o u c a s vezes é realizado, por se j u l g a r d e m a s i a d o agressivo. Q u a n d o muito, a t r o m b o s e p o d e r á r e p r e s e n t a r a p e n a s 2 % d o s acidentes isquémicos do t e r r i t ó r i o da a r t é r i a cerebral m é d i a2 6
, fazendo com que o diagnóstico de embolismo, de etiologia conhecida ou n ã o , seja u m a infe-rência lógica. As e s t e n o s e s m u l t i s s e g m e n t a r e s s ã o um aspecto de a r t e r i t e , quer seja o r e s u l t a d o d e doença arterial p r i m á r i a quer de doença s e c u n d á r i a a infiltração meníngea, m a s também é vista na fase de r e m i s s ã o do c h a m a d o v a s o s p a s m o devido a embolia, h e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e a ou t r a u m a .
cerebral média incluem: embolias " p a r o x í s t i c a s " de u m a veia d o m e m b r o inferior, p r o l a p s o d a válvula mitral, mixoma auricular, embolias m a r â n t i c a s , mucina e g o r d u r a s e m u l s i o n a d a s de m e t á s t a s e s de n e o p l a s i a s d a mama, e n d o c a r d i t e devida a Candida, f r a g m e n t o s de p a r e d e arterial a p ó s r e s s u s c i t a ç ã o , dissecção e s p o n t â n e a d a a r t é r i a c a r ó t i d a interna em caso de hiperplasia fibromuscular, dissecção t r a u m á t i c a d a a r t é r i a c a r ó t i d a interna, material cálcico d a a r t é r i a c a r ó t i d a interna ipsilateral, oclusão d a a r t é r i a c a r ó t i d a interna de v á r i a s c a u s a s , a n e u r i s m a fusiforme g i g a n t e d a a r t é r i a cerebral média, complexos f i b r i n o - p l a q u e t á r i o s a p a r t i r de p l a c a s n ã o o b s t r u t i v a s d a a r t é r i a c a r ó t i d a interna, bala de pistola e oclusão d a a r t é r i a c a r ó t i d a interna de v á r i a s c a u s a s 5,38. Ern a l g u n s c a s o s a s í n d r o m e clínica é de t ã o curta d u r a ç ã o que j á foi feito o d i a g n ó s t i c o de A I T 21,39,45. D i a g n ó s t i c o s t a r d i o s da causa original s ã o pouco frequentes.
Finalmente, etiologias pouco frequentes p o d e r ã o constituir p r o b l e m a s d i a g n ó s -ticos e n t r e as q u a i s se e n c o n t r a m a e n x a q u e c a , a r t e r i t e i n t r a c r a n i a n a e a entidade mal conhecida que constitui a doença de B i n s w a n g e r 5,18.
D I A G N Ó S T I C O L A B O R A T O R I A L
Radiografia simples de crânio e do pescoço — n ã o têm geralmente interesse
no diagnóstico d o AVC a g u d o . A s calcificações v a s c u l a r e s têm p o u c a relevância p a r a o g r a u de s e v e r i d a d e d o AVC e, g e r a l m e n t e , nem mesmo n a identificação d a etiologia do AVC, exceto n o s c a s o s pouco frequentes de MAV. Efeitos de m a s s a de alguns AVC s ã o evidentes q u a n d o a g l â n d u l a pineal calcificada se e n c o n t r a desviada d a linha média.
Tomografia Computadorizada — t o r n o u - s e p o p u l a r a p a r t i r de 1973 5,10. Seu
impacto d r a m á t i c o no d i a g n ó s t i c o d o s A V C é t ã o bem conhecido que o s c o m e n t á r i o s necessitam a p e n a s de ser dirigidos p a r a certos p r o b l e m a s d i a g n ó s t i c o s n ã o resolvidos. Um diagnóstico preciso p o d e ser feito n o s h e m a t o m a s a g u d o s , com a s u a elevada d e n s i d a d e a p a r e c e n d o n a p r i m e i r a s e m a n a , m a s com pouco rigor d e p o i s disso. A T A C e x e c u t a d a n o s p r i m e i r o s d i a s p o d e s e r n o r m a l n o s e n f a r t e s n ã o h e m o r r á g i c o s , m o s t r a n d o b a i x a d e n s i d a d e devido ao edema. E n f a r t e s que s e t o r n a m r a p i d a m e n t e e d e m a -tosos, como n o s c a s o s de g r a n d e s oclusões embólicas, podem ser positivos d e n t r o de 24 h o r a s , e n q u a n t o que a l g u n s , devido a insuficiência distai sem débito colateral, podem m a n t e r - s e persistentemente n e g a t i v o s , a p a r e c e n d o como atrofia focal na fase crônica 51.
N ã o existe q u a l q u e r critério s e g u r o p a r a s e p a r a r o s h e m a t o m a s l o b a r e s d o s enfartes h e m o r r á g i c o s 29. T ê m sido d o c u m e n t a d a s p a t o l o g i c a m e n t e h e m o r r a g i a s con-fluentes n í t i d a s e n ã o a p e n a s p e t é q u i a s e s p a r s a s , em c a s o s em q u e a T A C a p r e s e n t a a s p e c t o s isodensos ou mesmo h i p o d e n s o s . Se e s t e s a c h a d o s s ã o r e p r e s e n t a t i v o s , eles s u g e r e m q u e e n f a r t o s h e m o r r á g i c o s severos têm de e s t a r p r e s e n t e s a n t e s d o s a s p e c t o s
h i p e r d e n s o s c a r a c t e r í s t i c o s a p a r e c e r e m na T A C .
A T A C revela t a m b é m muitos e n f a r t e s profundos 40. Se bem que m u i t a s vezes classificados como l a c u n a s , a l g u m a s d e s t a s h i p o d e n s i d a d e s r e p r e s e n t a m o aspecto t a r d i o d e h e m a t o m a s p a r e n q u i m a t o s o s , o u t r a s s e r ã o o aspecto a g u d o de embolização que afetou o t r o n c o d a a r t é r i a c e r e b r a l média, o u t r a s s e r ã o o sinal de estenose a t e r o m a t o s a d a p r ó p r i a a r t é r i a c e r e b r a l média. N ã o existem a i n d a meios e x a t o s p a r a permitir a distinção entre e s s a s possibilidades. T e m sido t e n t a d o r , p a r a a l g u n s a u t o r e s , a t r i b u i r v á r i a s p e r t u r b a ç õ e s de l i n g u a g e m a esses e n f a r t e s profundos visua-lizados n a T A C . R e c o m e n d a - s e p r e c a u ç ã o neste p o n t o , u m a vez q u e a m a i o r i a deles tem sido d o c u m e n t a d a a p e n a s p o r T A C e s ó a l g u n s foram e s t u d a d o s p a t o l o g i c a m e n t e . Em vez de etiologia l a c u n a r , muitos d o s g r a n d e s e n f a r t e s p r o f u n d o s t ê m um c o m p o -nente cerebral superficial que reflete s u a origem embólica. O compo-nente superficial n ã o é s e m p r e facilmente visualizado n a T A C , p o d e n d o ser p e q u e n o e e s t a r oculto no p a d r ã o giriforme d a convexidade. C o n c l u s õ e s fisiopatológicas a respeito d e s t a s lesões p r o f u n d a s podem eventualmente s e r r e v i s t a s à luz d e m e l h o r e s p r o v a s .
Ressonância Magnética Nuclear — Provou j á s u a superioridade em relação à
magnética a técnica de escolha p a r a os enfartes do tronco cerebral. E s t a ausência de sinal é também c a r a c t e r í s t i c a do s a n g u e circulante, permitindo à ressonância magnética d o c u m e n t a r MAV e v a s o s r e c a n a l i z a d o s
Débito Sanguíneo Regional — Baseia-se no uso de xenônio radioativo,
mar-cado, a d m i n i s t r a d o g e r a l m e n t e por inalação m a s p o d e n d o t a m b é m em a l g u n s casos ser a d m i n i s t r a d o p o r injeção i n t r a c a r o t í d e a 30,33. O r e g i s t r o d a c o n c e n t r a ç ã o de xenônio radioativo, p r o p o r c i o n a l ao débito s a n g u í n e o regional, é c a p t a d o por meio de detectores colocados s o b r e o escalpe. Este e s t u d o é um guia sensível do g r a u de perfusão n a superfície cerebral, m a s é m e n o s sensível n a detecção d a s regiões p r o -fundas do cérebro. Este teste permite avaliação d a v a s o r r e a t i v i d a d e . P r o v o c a n d o hiperventilação com a r ambiente na mistura, p r o d u z - s e n o r m a l m e n t e v a s o c o n s t r i ç ã o ; assim a ausência de r e s p o s t a n e s t a s condições, numa d e t e r m i n a d a r e g i ã o cerebral, serve de sinal de p e r d a de v a s o r r e a t i v i d a d e como acontece n o s c a s o s de enfarte na fase a g u d a . Com efeito, a hiperventilação com mistura de a r contendo p e q u e n a q u a n t i d a d e de dióxido de c a r b o n o causa n o r m a l m e n t e v a s o d i l a t a ç ã o ; assim, a ausência de r e s p o s t a indica q u e o leito vascular nessa r e g i ã o j á se encontra dilatado 8
.1 2
. Este sinal indica a u m e n t o de rede vascular colateral, o que frequentemente o c o r r e em situações de oclusão ou estenose hemodinamicamente significativas d a s c a r ó t i d a s e x t r a c r a n i a n a s .
Angiografia — Como meio de evidenciar a s e s t r u t u r a s c e r e b r a i s , j á n ã o é m a i s
utilizada no diagnóstico de efeito d e m a s s a e nunca foi útil no d i a g n ó s t i c o de lesão p a r ê n q u i m a t o s a . M a n t é m - s e , contudo, como método de escolha q u a n d o o diagnóstico depende d a d e m o n s t r a ç ã o de oclusão, r e c a n a l i z a ç ã o , ulceração ou dissecção d o s g r a n d e s v a s o s e estenose d a s p e q u e n a s a r t é r i a s . M a n t é m - s e ainda como o método de eleição p a r a o diagnóstico de a n e u r i s m a s e MAV. P o r é m a a n g i o g r a f i a , tal como a T A C e a RMN, depende de tecnologia dispendiosa e a p r e s e n t a risco n a s u a exe-cução, e m b o r a este p o s s a ser pequeno.
Ultrassonvgrafia por Efeito Doppler — U l t r a p a s s o u j á s u a fase primitiva e pode
de onda contínua ( D O C ) s ã o de preço acessível e suficientemente sensíveis para detectarem desvios significativos da onda refletida, através de partes moles tais como a s do pescoço. Relativamente pouca experiência é necessária para identificar um sinal arterial de alta frequência produzido por uma estenose severa de uma carótida extracraniana. Contudo, a equação do efeito Doppler depende do cosseno do feixe ultrassônico sobre o sangue circulante intra-arterial, fazendo com que o ângulo do transdutor seja um elemento fundamental no estudo do débito através das artérias estenosadas 49,58.
Para ajudar na obtenção do ângulo correto, o s modernos aparelhos de Doppler
Duplex possuem dois cristais, um sobre o outro, num transdutor com uma única
t r a n s p a r ê n c i a ecográfica, nos casos de placas recentes de constituição fibrino-plaque-t á r i a , fibrino-plaque-t o r n a razoável concluir que considerável número de lesões pode ser s u b e s fibrino-plaque-t i m a d o ou p a s s a r mesmo completamente despercebido q u a n d o se utiliza o "Módulo-M" isola-damente.
Com a utilização simultânea da análise espectral do efeito Doppler, é possível determinar a velocidade circulatória e a forma da o n d a sisto-diastólica. E s t a análise adicional é de g r a n d e interesse, n ã o a p e n a s nos c a s o s de p l a c a s t r a n s p a r e n t e s a o s u l t r a s s o n s , m a s t a m b é m n a s situações de p l a c a s h e t e r o g ê n e a s de modo a poder-se estimar seu significado hemodinâmico real.
As melhorias verificadas no desenho dos cristais têm reduzido cada vez mais o t a m a n h o dos t r a n s d u t o r e s mas, m a n t ê m - s e contudo d e m a s i a d o g r a n d e s p a r a permi-tirem u m a b o a insonação nos s e g m e n t o s s u p e r i o r e s d a s c a r ó t i d a s , p a r t i c u l a r m e n t e a p a r t i r do â n g u l o da mandíbula. O objetivo do Duplex Scan é ampliado pela inter-p r e t a ç ã o d o s sinais Dointer-pinter-pler que inter-permitem t i r a r conclusões inter-p a r a além dos limites a n a t ô m i c o s de insonação. Assim, diminuição do fluxo no s e g m e n t o proximal d a artéria c a r ó t i d a primitiva significa provável estenose n a origem da a r t é r i a subclávia ou, q u a n d o se verificam sinais de a u m e n t o de resistência, isto s e r á sugestivo de lesão e s t e n o s a n t e distai, como por exemplo estenose do sifão carotídeo.
A possibilidade de obter sinais do padrão de fluxo circulatório de parede através do lume do vaso fez desta técnica instrumento sensível para a detecção, medição e monitorização do grau de estenose. Uma vez que é sensível à área de secção trans-versal e não à anatomia da parede, permite que sua utilização antes do estudo angio-gráfico possa muitas vezes dirigir a atenção do radiologista na procura de estenoses que, devido ao posicionamento anatômico do pescoço, combinado à presença de estenoses assimétricas não anulares, poderiam eventualmente passar desapercebidas ou não serem devidamente valorizadas num estudo angiográfico de tipo convencional. Esta técnica permite também o estudo do território vertebral, tal como o do carotídeo.
sanguíneo insonado pelo foco ultrassônico e a análise espectral do sinal permite estimar o grau de estenose tal como o faz o Doppler Duplex extracraniano. Colocando a sonda sobre zonas de menor densidade óssea existentes na calota craniana, é possível obter o efeito Doppler do feixe ultrassônico depois de este ser refletido pela coluna de sangue circulante intravascular do polígono de Willis e dos seus ramos principais 3,8. Os sinais assim obtidos são registrados, permitindo tirar conclusões acerca das características da velocidade circulatória e, assim, sobre o grau de permea-bilidade dos diversos vasos em estudo e a diferentes profundidades.
a região cervical posterior, dirigindo o feixe ultrassônico no sentido póstero-anterior, na região suboccipital, por cima da primeira vértebra. Por esta via é possível recolher sinais da artéria basilar em toda a sua extensão; é também possível obter sinais das artérias vertebrais e cerebelosa póstero-inferior.
Quando existe estenose severa, como nos casos de ateroma, vasospasmo ou recanalização de êmbolo, obtênrse sinais localizados de velocidades aceleradas
suges-tivos de turbulência2
»4 .8
. iNos casos em que uma das principais artérias extracra-nianas, tal como as carótidas, fica severamente estenosada ou ocluída, a forma das ondas na artéria cerebral anterior ipsilateral pode ter o sentido invertido, indicando circulação colateral do lado oposto e a forma das ondas da artéria cerebral média pode encontrar-se consideravelmente aplanada, devido ao efeito da grande distância que o sangue tem de percorrer através da circulação colateral para atingir esse local. Pode realizar-se uma manobra de compressão contralateral para testar o efeito que produz a estenose unilateral extracraniana para compensar a baixa de débito nesse lado ou se existe déficit de circulação colateral.
É necessária atenção especial, para se saber qual a artéria que está sendo insonada, pois as artérias cerebrais médias e posteriores são muitas vezes confundidas. Esta técnica depende em grande parte da habilidade do executante e requer quantidade razoável de paciência para detectar o sinal e, depois, encontrar o melhor ângulo de insonação para cada grau de profundidade. Variações anatômicas inesperadas per-turbam as características do sinal.
recanalização de artéria ocluída por êmbolo, bem como presença de estenose basilar ou cerebral importantes. Este teste pode ser repetido com inocuidade, de modo a seguir-se o curso de uma doença oclusiva 8, sendo o custo do equipamento relativamente baixo comparativamente às formas tradicionais de obter imagens do parênquima cerebral ou da circulação intracraniana 20. Obtêm-se também informações sobre o débito e sobre a rede colateral, a qual não é facilmente acessível por outros meios 8. Seu uso cada vez mais difundido permitirá melhor documentação das variações dos fenômenos circulatórios nos AVC agudos e a sua resposta à terapêutica 54.
PROGRESSÃO DO AVC
Tem sido dispensada bastante atenção ao tema do AVC em progressão, pois persiste a esperança de que aquilo que pode se tornar num déficit devastador, poderá ser detectado e combatido nas fases precoces de evolução. Tem sido também muito difícil documentar um AVC em evolução bem como o seu perfil.
enfarte têm sido feitos numa grande variedade de tipos de AVC. Permanece por esclarecer a questão de saber até que ponto as técnicas futuras, com imagem de alta resolução, poderão atingir aquilo que as técnicas atuais não conseguem objetivar. Por enquanto, devemo-nos sentir frustrados quando se levanta a questão de saber o que acontece quando o déficit aumenta.
O perfil da degradação da situação neurológica é nitidamente não-uniforme nos vários subtipos de AVC: menos frequentemente naqueles que parecem ser de meca-nismo embólieo e mais frequentemente naqueles que parecem ser de mecameca-nismo trom-bótico, quer afetem um vaso de grande ou pequeno calibre. O fato de existir elevada freqüência de casos que parecem ser de natureza embólica levanta a velha questão de saber se um enfarte pode ser devido a falência de perfusão. Mas, ao tentar-se esclarecer o assunto da falência de perfusão, através do estudo dos aspectos clínicos da "progressão" ou "agravamento" do AVC isquémico, chegou-se à demonstração de dois tipos de agravamento. No primeiro, a fórmula do déficit modifica-se de modo a atingir zonas anteriormente poupadas; este é o tipo de evolução que deve se relacionar com a progressão topográfica da lesão e provavelmente representa falência de perfusão38. O segundo representa intensificação do déficit inicial, sem alteração da fórmula, um efeito que sugere conversão da isquemia em enfarto, o que representa um efeito diferente da falência de perfusão. Evidência para consubstanciar estes dois tipos de falência tem sido tão difícil de obter como para demonstrar a penumbra
isquémica 22,23,48.
Poucos estudos têm sido feitos especificamente dirigidos na tentativa de iden-tificar os diferentes mecanismos que podem contribuir para o agravamento da situação e ainda menos estudos clínicos têm sido organizados no sentido de esclarecer uma ou outra das fórmulas clínicas de agravamento. Pelo contrário, a maioria dos ensaios clínicos tem sido dirigida para o objetivo de abarcar tantos doentes quantos os que estiverem de acordo em particpar no estudo, um objetivo cujo valor nem sempre é alcançado. Pelos nossos cálculos, será necessário grande número de doentes para se poder demonstrar o efeito de uma determinada terapêutica. Devido à observação desencorajante de que poucos doentes numa instituição preencherão as condições para entrar no estudo, tal objetivo deverá mostrar-se impraticável.
Esses obstáculos deixam os clínicos indecisos sobre o que fazer em face da perspectiva de deterioração num AVC agudo 35. Infelizmente, parece existirem poucas razões para esperar que, corrigindo parâmetros metabólicos anormais, poderá melho-rar-se a situação, uma vez que essas alterações são raras e, quando presentes, parecem não ter relação com o agravamento da situação neurológica 42. Isto não significa que os doentes devam permanecer sem tratamento para correção dessas situações, pelo contrário, o que não se deverá é ter grandes esperanças de que, com a correção dessa situação, se consiga reverter o déficit focal agudo. Do mesmo modo e não obstante a atenção dada à hiperglicemia, sua importância no agravamento do enfarte parece ser apenas qualitativa, pois níveis de glicemia no limite inferior dos parâ-metros do doente ambulatório são mais que suficientes para agravar um enfarte e, apenas uma extrema hiperglicemia, parece contribuir para o agravamento do tamanho do enfarte e agravamento clínico. O ensinamento parece ser o de manter um nível baixo de glicemia (inferior 100mg%) em pacientes que vão ser submetidos a pequenos procedimentos tais como angiografia, mas não existem boas razões para reduzir o nível de glicemia, exceto nos casos em que se encontrem nos níveis de diabetes. Convém debruçarmo-nos um pouco para considerar se a tradição consa-grada pelo tempo, de ministrar glicose a 50%, nos serviços de urgência, terá algum
interesse 4 2
A redução do hematócrito para os níveis ideais continua a ser um objetivo atraente; a evidência tem demonstrado que poucos doentes têm hematócritos suficien-temente elevados de modo a imporem uma redução dramática, enquanto que o hema-tócrito moderadamente aumentado parece ter um efeito irrelevante no tamanho do enfarte e no seu agravamento.
O agravamento em alguns tipos de AVC, especialmente pequenos enfartes
pro-fundos do tamanho de "lacunas", poderá ter um prognóstico notavelmente favorável 4(
da terapêutica com heparina. No entanto, o tamanho da amostragem parece ser demasiado pequeno para permitir tirar conclusões e, se for conduzido com maior número de doentes sem alteração das percentagens, o que julgamos terá de acontecer, mostrará que a heparina previne realmente o agravamento da situação. Existe abun-dante evidência de que a heparina pode ser utilizada com grande segurança e pode ter importância na prevenção das recorrências. Considerando contudo as dificuldades em distinguir agravamento de recorrência, a utilização da heparina parece justificada mesmo nos casos de recorrência apenas, ainda que não tenha interferência no agra-vamento. Em face da evidência da falência de perfusão, continuamos a recomendar a endarterectomia em doentes com estenoses acentuadas e evidência de tal situação usando, para documentar a perturbação da perfusão cerebral, técnicas como Doppler transcraniano ou 133-xenônio.
Para a doença da basilar, poucas armas terapêuticas existem, racionais ou outras.
RECORRÊNCIA DO AVC
O risco de recorrência não é assunto pacífico 52. A certa altura existiu a esperança de que o risco de recorrência fosse diminuto: as hemorragias parenqui-matosas quase nunca se repetem, as tromboses das grandes e mesmo das pequenas artérias podem ser tomadas como exemplo de "AVC estabelecido" e apenas os AVC com fonte embolígena cardíaca pareciam sujeitos a maior risco de recorrência e mesmo esse risco, provavelmente exagerado, era comparável ao risco das complicações da terapêutica com anticoagulantes e por esta razão a anticoagulação poderia ser
adiada 47,53,57. Dados recentes destituem-nos destas regras tradicionais. A recorrência
não parece afetar os subtipos de AVC cuja causa permanece obscura, não obstante investigação apropriada. Este desencorajante grupo de casos era antigamente tido como pouco frequente, provavelmente sem importância e tem toda a probabilidade de não causar um AVC incapacitante nem constituir um grande risco de recorrência. Nenhuma destas reconfortantes idéias foi corroborada e, em última análise, terá sido ao contrário. A severidade inicial do AVC é tão grande quanto o são os fatores de risco; o risco de recorrência neste grupo é quase tão alto como o associado com um fator de risco cardíaco óbvio, para AVC embólico, e a severidade da recorrência é tão séria como nos de outras causas. O problema do tratamento destas situações é de que o risco de recorrência não é muito alto em qualquer dos grupos. Ele é até suficientemente baixo, de modo que redução clinicamente importante na taxa de recorrência com qualquer terapêutica põe sérios problemas no cálculo do tamanho da amostragem. Partindo do princípio de que se devem incluir num determinado estudo os doentes com risco de recorrência e lembrando-nos das limitações colocadas na maioria dos ensaios pelos austeros membros da maioria dos comitês institucionais de apreciação, bem como dos comitês dos direitos dos doentes, a probabilidade é de que os pacientes incluídos num determinado estudo tenham um déficit inicial ligeiro em relação a AVC hemisférico de causa desconhecida. Um grupo com risco de recorrência do AVC suficientemente baixo, de modo a apresentar uma redução de 30% com um elevado grau de confiança no resultado do estudo, envolve cerca de 1900 doentes em cada ramo^.
Têm sido obtidos poucos resultados em estudos clínicos de modo a satisfazer as expectativas de cada um e, por isso, ainda menos encantos desperta o fato de ensaios clínicos de pequenas dimensões não mostrarem benefícios da terapêutica, mesmo que esses efeitos existam.
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