F . S a n tiiio F il h o ( * ) A . J . R io s G o n ç a lv e s ( * * ) R e y n a ld o Q u a g lia to J u n i o r ( ‘ ) M a rc o s H oet t e( * * * ) L u c ia E m i S u z u k i ( * * * )
Um caso de síndrom e de W eil de evolução in co m u m é relatado, no qual o período azotêm ico perdurou por cêrca ãe oito sem anas. O curso clínico foi po ntilhado por inúm eras e severas complicações, tendo o p aciente perm anecido internado por m ais ãe cem dias.
Não o bsta nte a gravddade que a m oléstia assum iu, houve recuperação clinica integral e restituição to ta l da fu n çã o renal.
De passagem , os autores analisam as lesões e o com p rom etim ento fu n cional ãos rins na leptospirose.
A s ín d ro m e de W eil, g ra u m á x im o da in fecção c a u s a d a p o r le p to sp ira s, é re s u l ta n te de lesões p ro v o c a d a s p o r êsses g e r m es n o s m a is v a ria d o s sítio s do o rg a n ism o , p o d en d o se r a tin g id o s p r a tic a m e n te to d o s os ó rg ão s e tecid o s. A p e sa r d a u b iq ü i d a d e lesio n al, e n tr e ta n to , o fíg a d o e os rin s são a g re d id o s m a is fre q ü e n te e in te n s a m e n te , sen d o m esm o os sin to m a s m a is severos do re fle x o do a c o m e tim e n to dêsses dois ó rg ão s: ic te ríc ia a s so c ia d a a o lig ú ria
s a z o te m ia são e le m e n to s p ro e m in e n te s do q u a d ro clín ico , b a se s do d ia g n ó stic o d a afecção .
Lesões re n a is de v a ria d a n a tu r e z a têm sido a s s in a la d a s em le p to sp iro se s. P e n a e cols. (4), p rim e iro s a e fe tu a r b ió p sia r e n a l n e s s a d o en ça, e n c o n tr a r a m com o m a is im p o rta n te s a lte ra ç õ e s h isto ló g ic a s a c h a m a d a n e f r ite in te rs tic ia l e n e c ro se tu b u la r a g u d a . E stu d o s p o ste rio re s de te c id o r e n a l o b tid o ta m b é m p o r b ió p sia, em n ív el su b m icro scó p ico , fe ito s p o r B rito e cols. (2), v ie ra m d e m o n s tra r a lte ra ç õ e s g lo m e- ru la re s , ta is com o e s p e ssa m e n to fo c a l d a
m e m b ra n a b a s a l dos c a p ila re s e fu sã o dos p o d o cito s d a s c élu las e p ite lia is; n o s tú b u - los e v id e n c ia ra m -s e d isju n ç ã o dos lim ite s c e lu la re s e a p a g a m e n to d a b o rd a em esco v a do ep itélio tu b u la r.
C lin ic a m e n te , o c o m p ro m e tim e n to r e n a l é ex p resso o ra p o r sim p les a lte ra ç õ e s u rin á ria s , ta is com o a lb u m in ú ria , h e m a - tú ria , c ilin d rú ria , o ra p o r u m q u a d ro m a is com plexo e g ra v e c o n s titu íd o p o r q u e d a do d éb ito u rin á rio , p o d e n d o a tin g ir n ív eis d e in te n s a o lig ú ria e, c o n c o m ita n te m e n te , d e se n v o lv im e n to de a z o te m ia p ro g re ssiv a , e v e n tu a lm e n te a té o s ín d ro m e u rê m ic o p le no, c o m acid o se, a n e m ia , h ip e rp o ta s s e m ia . E m b o ra g rav e, re sp o n sá v e l m esm o p o r g ra n d e p a r te dos ób ito s, a fa lê n c ia re n a l h a b itu a lm e n te evolui e m p e río d o d e te m po re la tiv a m e n te c u rto , isto é, se o p a c ie n te so b rev iv e ao p erío d o in ic ia l m a is crític o , a d iu re se logo se re sta b e le c e , o c o r re n d o d a í p o r d ia n te , u m a re v e rsã o g r a d a tiv a e m a is o u m en o s r á p id a dos ín d ic e s b io q u ím ico s a lte ra d o s. N a m a io ria dos n o s sos casos, o b se rv a d o s n o H.S.E. (a té o e n
-T r a b a l h o r e a l i z a d o n o H o s p i t a l d o s S e r v i d o r e s d o E s t a d o .
(*) A s s i s t e n t e d o S e r v iç o d e C l i n i c a M é d i c a d o H .S .E . ( U n i d a d e d e N e f r o l o g i a i . {**) A s s i s t e n t e d o S e r v i ç o d e C i í n i c a M é d ic a d o H .S .E .
D o H o s p i t a l E s t a d u a l F r a n c i s c o d e C a s tr o .
vio d êsse te x to p a r a p u b lic a ç ã o to ta liz a v a m 30 c aso s), a q u e d a do d éb ito u rin á rio
foi de e x is tê n c ia p re su m ív e l, isto é, foi b a s e a d a em o b serv ação do p a c ie n te , n ã o te n d o sido rec o n h e c id o o b je tiv a m e n te p o r d e te rm in a ç ã o do vo lu m e u rin á rio d u r a n te a in te rn a ç ã o h o s p ita la r. P o rta n to , o lig ú ria n e m se m p re e x istiu c o n c re ta m e n te e, q u a n do p re se n te , n ã o foi p ro n u n c ia d a e /o u p r o lo n g a d a .
O b serv am o s, n o e n ta n to , u m caso que tev e evolução a b s o lu ta m e n te in u s ita d a e
que p a ssa m o s a d escrev er.
APRESEN TA ÇÃ O DO CASO
U m h o m e m p rê to , de 33 anos, n a tu r a l de M in as G erais, p ro c e d e n te do E sta d o do R io (C a x ia s), c o n tín u o , in te r n a - s e n o H.S.E. íR eg. 401.817) em 22-3-69 p o r c a u s a de fe b re e ic te ríc ia .
U m a s e m a n a a n te s d a in te rn a ç ã o , s u r g ira m c e fa lé ia, fe b re e lev ad a, c a la frio s e d e lírio : a seg u ir, a p re s e n to u co lo ração a m a re la d a pele e escleró ticas, u rin a esc u ra , m ia lg ia , in c a p a c id a d e de d e m b u la ç ã o , d o r ab d o m in a l, n á u s e a s e vôm itos. D ois d ias a n te s , n o to u re d u ç ã o do vo lu m e u rin á rio e d isú ria . N eg av a c o n ta c to com p esso as ic- té ric a s, alco o lism o ou uso de d ro g a s tó x i cas. In fo rm a v a d a e x istê n c ia de ra to s em s u a re sid ê n c ia e n e g a v a c o n ta c to com p o r cos.
O ex a m e físico rev elo u u m p a c ie n te to rposo, feb ril, ictérico , com su fu sã o h e m o rrá g ic a c o n ju n tiv a l d ire ita e c o n g e stã o o c u la r b ila te ra l. P re ssã o a rte r ia l — 90-30 m m H g. P u lso — 132 b pm . C o ração — so p ro sistó lico ( + a + -f), p a n c a rd ía c o , m e lh o r a u d ív e l n a p o n ta . P u lm õ e s — ra ro s e s te rto re s c re p ita n te s n a b ase d ire ita . O a b d o m e e ra te n so (c o n tra ç ã o m u s c u la r vo lu n tá r ia ) , n ã o se v e rific a n d o p o n to s d o lo rosos, m a s s a s o u ó rg ão s p a lp á v e is. N ão h a v ia sin a is m en ín g eo s.
O e x am e de u r in a rev elo u a lb u m i- n a ( + + -f ) L e u c o m e tria : 10.800 leu có cito s com 2 p o r c e n to de eo sin ó filo s e 10 p o r c e n to de lin fó c ito s. A zo tem ia — 278 m g % ; c r e a tin in a — 13 m g % ; b ic a rb o n a to — 15 m E q /1 ; fo s fa ta s e a lc a lin a — 4 .1 u n i d s . K.A.; b ilirru b in a s : to ta l — 36,8 m g % , d i r e ta — 28,8 m g % ; T G O — 30 u n id s., T G P — 69 u n id s. E le tro fo re se de p ro te ín a s — p ro te in a s to ta is , 5,9 g% , a lb u m in a — 2,2
g% , g lo b u lin a s: a lfa 1 — 0,59 g% , a lf a 2 — 1,05 g% , b e ta — 0,72 g % , g a m a — 1,33 g% . E.C.G. — T a q u ic a rd ia sin u sa l, ÃQRS — + 6 0 °, o n d a s T a lta s e a rre d o n d a d a s . U ro c u ltu ra — Staphyloccocus albus.
R eaçõ es de s ô ro -a g lu tin a ç ã o :
Q u a lita tiv o — Pool 1, 3 e 4 — p o sitiv o Q u a n tita tiv o —
L. icterohaem orrhagiae — 1/512
L. canicola — 1/512
L. grippotiphosa — 1/512
L. pom ona — 1/512
Os q u a d ro s I e I I c o n tê m d ad o s evo lu tiv o s com re la ç ã o as a lte ra ç õ e s re n a is e o u tro s e le m e n to s bioquím icos.
F o i in s titu íd a te ra p ê u tic a à b ase de h i- d ra ta ç ã o v en o sa e p e n ic ilin a c ris ta lin a . C o m o h o u v esse p io ra , tra d u z id a p o r q u e d a do n ív el de co n sc iê n c ia , a té o co m a s u p e r ficial e m a n ife sta ç õ e s m e n ín g e a s (rig id ez de n u c a ) e a g ra v a m e n to do q u a d ro b io q u í m ico (acid o se m e ta b ó lic a m a is in te n s a ) , foi in s ta la d a d iálise p e rito n e a l n o q u in to d ia de in te rn a ç ã o , e s ta n d o a d iu re se n a o c a sião, a c im a de 1 litro n a s 24 h o ra s. O c o r re u m e lh o ra c lín ic a e b io q u ím ica, te n d o o p a c ie n te se to rn a d o co n sc ie n te . P o r m o tiv o de s a n g ra m e n to n o lo cal do c a te te r a b d o m in a l, a d iálise foi s u sp e n sa n o q u a r to d ia. P e rs is tia feb ril, com a sp e c to g e ra l tó x ico ; h a v ia e m a g re c im e n to p ro g ressiv o e in te n so , com p ro n u n c ia d a a tr o f ia m u s c u la r; a a n e m ia e ic te ríc ia a c e n tu a ra m -s e (a b ilirru b in e m ia to ta l a tin g iu 50,6 m g % ). Os ín d ic e s de a z o te m ia e c re a tin in e m ia n o v a m e n te se e le v a ra m , a tin g in d o 400 m g% e 9,4 m g ? , re s p e c tiv a m e n te . A fe b re e ra in te n s a e o e m a g re c im e n to p ro g re d ia . E s- c a ra s n a reg ião s a c ra l a p a re c e ra m . O e x a m e de u r in a rev elo u a lb u m in a + + + e p ig m e n to s b ilia re s e a b ió p sia m u sc u la r, m io p a tia tó x ic a .
No 14.° d ia a p re s e n to u fo rte d o r e d is te n s ã o a b d o m in a l d ifu s a s . O ex a m e do
£1
.
M
m o stro u ta q u ic a rd ia s in u s a l e a lte ra ç õ e s a re p o la riz a ç ã o v e n tric u la r. No fin a l d a u a r ta s e m a n a de in te rn a ç ã o , nôvo ep isó - io de d o r a b d o m in a l o c o rreu , a sso ciad o a p a r a d a de em issão de g a se s e fezes, e v ô m itos. A ra d io g ra fia sim p les do a b d o m e
m o s tro u p re s e n ç a de n ív e is líq u id o s e de g á s n a s a lç a s do in te s tin o d elg ad o . A a z o te m ia e ra de 300 m g% e a c re a tin in e m ia 5,5 m g % ; b ic a rb o n a to — 15 m E q /1 , sódio — 138 m E q /1 , c lo re to s — 99 m E q /1 , p o tá s sio — 2,6 m E q /1 , fo s fa ta s e a lc a lin a — 23
QUADRO I
O FB, 33a- Reg. H SE» 401817
CREA T .
(m g % )
[ 5
12
9
6
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2 8 0 0
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4 0 0 .
O.
z°. 6 ? 9 ? 15? 2 3 ? 3 0 ? 3 4 ? 41?
D IA S D E IN T ER NA ÇA O
u n id s. K.A .; c o le ste ro l — 308 m g % ; b ilir- ru b in a s : to ta l — 5,0 m g % , d ir e ta — 2,2 m g % ; c le a ra n c e de c r e a tin in a e n d ó g e n a — 13,40 m l/m in . O q u a d ro a b d o m in a l r e g re d iu p a u la tin a m e n te . P o r v o lta d a o ita v a s e m a n a , a fe b re cessou; t in h a d ô res a b d o m in a is e sp o rá d ic a s e a in d a a p re s e n ta v a ic te ríc ia ; a d iu re se e ra a b u n d a n te . A p a r t i r de e n tã o , p a sso u a r e c u p e ra r o pêso c o rp o ra l e a a lim e n ta r-s e . No 50.° d ia de in te rn a ç ã o a a z o te m ia e ra de 30 m g^é, c r e a tin in a — 1 m g % , sódio — 135 m E q /1 , p o tá ssio —• 4,3 m E q /1 . No 55.° d ia u m c le a ra n c e de c r e a tin in a e n d ó g e n a foi d e 80,97 m l/m in . B ió p sia h e p á tic a — d isso ciação tra b e c u la r c e n tro -lo b u la r; co le sta se i n t r a c e lu la r e in tr a c a n ic u la r c e n tro -lo b u la re s a c e n tu a d a s ; d e g e n e ra ç ã o h id ró p ic a h e p a to - c itá r ia . No 76.° d ia u m a b ió p sia r e n a l r e velou 10 g lo m éru lo s p re se rv a d o s, a lg u n s tú - bu lo s com m a te r ia l alb u m in ó id e , tú b u lo s
p ro x im a is com c ilin d ro s b ilia re s em seu in te rio r, m ic ro v a c u o liz aç ã o de cé lu la s t u b u la re s e in filtra d o in te rs tic ia l m o n o c e lu la r d isc re to . N essa a ltu r a , o p a c ie n te re c u p e ra v a ra p id a m e n te o p êso c o rp o ra l, seu a s p e c to g e ra l e ra bom , lo co m o v ia-se a in d a com r e la tiv a d ific u ld a d e e e s ta v a a n ic té r i- co. No 88.° d ia nôvo c le a ra n c e de c r e a tin i n a e n d ó g e n a fo i de 104,51 m l/m in . A r e te n ç ã o de b ro m o s s u lfa le in a e ra m e n o r que 5 p o r cen to . T eve a lta c u ra d o n o 102.° d ia de in te rn a ç ã o .
COM EN TÁ RIO S
A in fe c ç ã o dêsse p a c ie n te a ssu m iu c a r á t e r e x tre m a m e n te g rav e em to d o s os seus a sp ecto s, isto é, fo ra m a tin g id o s, s im u lta n e a m e n te e de m odo severo, v á rio s s is te m a s o rg â n ic o s. A ssim é que, p ro fu n d a s a l te ra ç õ e s d a fu n ç ã o h e p á tic a , e x p re ssa s p o r
Q U A D R O I I
U réia (m g % )
C re a t. (m g % ) ... HCO.r ( m E q /L ) . .. . C1+ (m E q /L ) ... N a+ (m E q /L ) ... K + (m E q /L )
400 280 300
10 8 8
20 18 15
96 102 9 9
125 140 138
3 3.2 2 .6
180 30 20
O
17 22 22
95 96 98
133 135 135
4 .2 4.2 4.2
B ilirru b in a to ta l
(m g % ) ... 50 11 5 2 2 3 --- — 2
F osf. A lc a lin a (UKA) 40 20 20 6 — 12 -- — —
C o lestero l (m g % ) . . . A tiv. P ro tro m b in a
500 300 300 295 — 235 -- — —
(% ) ... 35 50 50 — — 100 --- — —
[ G.O.
T ra n s a m in a s e s ■{ 30 40 40 26 — 20 — — —
U nds. [G .P . 66 80 80 50 — 40 -- — —
A m ilase (U n d s) 140 180 140 140 — — — — —
H em o g lo b in a g (% ) 8 11 13 _ _ _ 12 ___ _
H e m a tó c rito (% ) 26 37 10 38
elevados n ív eis de b ilirru b in a , fo s fa ta s e a l- :a lin a e co lestero l, e a c e n tu a d a h ip o a lb u - r.iin em ia; m a n ife s ta ç õ e s n e u ro ló g ic a s sev e ra s (rig id ez de n u c a e c o m a ); tra n s to rn o s da v o lem ia íh ip o te n s ã o a r te r ia l) ; c o m p ro m e tim e n to m io cárd ico , tra d u z id o p o r a l- :e ra ç õ e s e le tro c a rd io g rá fic a s ; in te n s a m io - p a tia , a té a in c a p a c id a d e to ta l d a fu n ç ã o m o to ra ; c o m p ro m e tim e n to p u lm o n a r e o u tra s a lte ra ç õ e s de m e n o r v u lto , d e m o n s tr a m a g ra v id a d e d a in fe c ç ã o c o n tra íd a .
O fa to de m a io r im p o rtâ n c ia , m otivo p rin c ip a l d a p u b licação , p re n d e -s e à f o r m a com o ev o lu iu a in s u fic iê n c ia re n a l, s i tu a ç ã o a té e n tã o p o r n ós n ã o o b se rv a d a n em re fe rid a n a b ib lio g ra fia re v ista . T o m a n d o com o ín d ic e s de filtra ç ã o g lo m e ru - la r as ta x a s de u ré ia e, p a rtic u la rm e n te , de c re a tin in a séricas, p o d em o s v e rific a r que a re te n ç ã o d êsses p ro d u to s n itro g e n a d o s p e rp e rtu o u -s e d u r a n te a p ro x im a d a m e n te 7 s e m a n a s a p a r t ir do in ício d a d o en ça, d e n o ta n d o in c a p a c id a d e de filtra ç ã o glo m e- ru la r a té a q u e la época, n ã o o b s ta n te a m a n u te n ç ã o de d éb ito u rin á rio n o rm a l, a té m esm o em n ív e l de p o liú ria . O c o n tro le d a filtra ç ã o g lo m e ru la r pelo c le a ra n c e d a c re a tin in a e n d ó g e n a , d e m o n stro u , de m odo m ais p reciso , a le n ta e g ra d u a l r e s ta u r a ção d essa fu n ç ã o re n a l (vide g rá fic o ).
A in tro d u ç ã o d a d iálise p e rito n e a l n a te ra p ê u tic a do caso se deveu, p r in c ip a l m e n te , à s co n d içõ es g e ra is do p a c ie n te , n o - ta d a m e n te à q u e d a do n ív e l de c o n sc iê n cia, a lia d a à s a lte ra ç õ e s m e ta b ó lic a s d e c o rre n te s d a fa lê n c ia re n a l. Ê sse t r a ta m e n to, q u e re s u lto u em m e lh o ra c lín ic a e q u í m ica, foi e fe tu a d o s o m e n te d u r a n te trê s d ias, te n d o sido su sp e n so em v irtu d e de s a n g ra m e n to no lo cal d a p u n ç ã o .
As crises de d o r a b d o m in a l, que s im u la r a m “a b d o m e a g u d o c irú rg ic o ”, tê m sido o b se rv a d a s e d e s c rita s (1, 3, 5, 6 8) em p u b licações v á ria s (1, 3, 5 e 6). No caso p r e se n te , su g e ria m p a n c r e a tite (8), m u ito e m b o ra a s a m ila se s sé ric a s te n h a m re s u lta d o
n o rm a is.
As p re c á ria s co n d içõ es do p a c ie n te im p e d ira m a re a liz a ç ã o de b ió p sia r e n a l em fase m a is preco ce, só te n d o sido fe ita q u a n d o d a n o rm a liz a ç ã o c lín ic a e b io q u í m ic a do q u a d i’o re n a l. A p e sa r d isto, o q u a dro h isto ló g ico , in d is c u tiv e lm e n te s u p e r
p õ e -se ao que te m sido e n c o n tra d o e d e s c rito em lep to sp iro ses.
DISCU SSÃ O
R e s ta p o u c a d ú v id a de que são os t r a n s to rn o s m etab ó lico s u rêm ico s, ao la d o do e sta d o to x êm ico e de a lte ra ç õ e s h id ro e le - tro lític a s , a m a is g rav e a m e a ç a à v id a dos p a c ie n te s com lep to sp iro se. A ssim , g ra n d e p a r te dos ó b ito s d e c o rre em c o n seq ü ên cia d e ssa s a lte ra ç õ es.
M o d e rn a m e n te , u m a m e lh o r c o m p re e n são d a fisio p a to lo g ia d êsses d istú rb io s e. em co n se q ü ê n c ia , u m m e lh o r tr a ta m e n to o ferecid o a êsses p a c ie n te s, te m m o d ific a do o p ro g n ó stic o e a c a u sa m o rtis n e ssa afecção . D êsse m odo, a m o rta lid a d e p o r in su fic iê n c ia r e n a l b aix o u c o n s id e ra v e lm e n te ap ó s a in tro d u ç ã o d a te r a p ê u tic a p e la d iálise p e rito n e a l. Êsse m é to d o de t r a t a m e n to p e rm ite , ao que p a re c e , a so b re v i v ê n c ia do p a c ie n te d u r a n te a fa se u rê m i- ca, e n q u a n to se p ro c e ssa a c u ra d a s le sões re n a is, de p o te n c ia l rev ersív el.
Com efeito, a s lesões re n a is re g rid e m g e ra lm e n te in to tu m ■ A a firm a ç ã o é b a s e a d a n a e x p e riê n c ia a d q u irid a e, p a r t i c u la rm e n te em tra b a lh o p u b lic a d o p o r S im p so n e cols. (7) que re a liz a ra m e s tu d o s de fu n ç ã o r e n a l em 44 p a c ie n te s que h a v ia m c o n tra íd o lep to sp iro se e n tr e 1 e 14 a n o s a n te s. Ê sse estu d o rev elo u u m a t o ta l a u s ê n c ia de sin to m a s re la c io n a d o s ao a p a re lh o u rin á rio , à exceção de u m ú n ico caso com h ip e rte n s ã o a rte ria l, êsse m esm o n u m p a c ie n te idoso; a filtra ç ã o g lo m e ru la r, a v a lia d a p o r c le a ra n c e s de c re a tin in a , e n c o n tra v a -s e a c im a de 90 m l/m in . n a g ra n d e m a io ria dos casos, e s ta n d o re d u z id a em a p e n a s u m p a c ie n te , n ã o de m a n e ira sig n ific a tiv a ; o ú n ic o d e fe ito fu n c io n a l e n c o n tra d o foi o de in c a p a c id a d e de c o n c e n t r a r n o rm a lm e n te a u r in a em a lg u n s c a
sos Im p o r ta n te s a lie n ta r que os a u to re s v e riiic a ra m f a lh a de re la ç ã o e n tre a g ra v i d a d e do q u a d ro r e n a l p a ssa d o e a re cu p e
ra ç ã o fu n c io n a l dos rin s, isto é, e n c o n tr a r a m fu n ç ã o re n a l a b s o lu ta m e n te ín te g ra em p a c ie n te s que h a v ia m tid o g ra v e c o m p ro m e tim e n to re n a l.
S U M M A R Y
A n un usu al case of th e so-called “W eil synd rom e” is reported in w hich th e hyperazotem ic períod lasteã as long as eig ht loeeks. The clinicai course was characterized by several serious com plications, w h ich pro m tep th e p a tie n t to rem a in in ho spital fo r over 100 ãays.
I n sp ite o f th e seriousness of th e disease, there was com plete clinicai recovery hesides th a t th e renal fu n c tio n .
T he au th o rs fu r th e r b riefly su m m arize both th e anatom ical lesions as w ell as th e fu n c tio n a l im p a irm e n t of th e kid n eys in th e conãition.
B I B L I O
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