Endarterectomia carotídea: revisão de 10 anos de prática de anestesia geral e locorregional num hospital terciário em Portugal.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Endarterectomia

carotídea:

revisão

de

10

anos

de

prática

de

anestesia

geral

e

locorregional

num

hospital

terciário

em

Portugal

Mercês

Lobo

_,

_Joana

_Mourão

_e

_Grac

_¸a

_Afonso

InstitutoPortuguêsdeOncologiadoPorto,HospitalFranciscoGentil,Porto,Porto,Portugal

Recebidoem13dejaneirode2014;aceitoem10demarçode2014 DisponívelnaInternetem22deabrilde2015

PALAVRAS-CHAVE Endarterectomia carotídea; Anestesiageral elocorregional; Anestesiapara cirurgiavascular; Revisão

Resumo

Justificativa: Estudosretrospectivoseprospectivosrandomizadostêmcomparadoaanestesia locorregionalegeralparaendarterectomiacarotídea,massemresultadosdefinitivos.

Objetivos: Avaliaraincidênciadecomplicac¸ões(médicas,cirúrgicas,neurológicase mortali-dadeintra-hospitalar)numcentroterciárioemPortugalerevisãodaliteratura.

Método: Análiseretrospectivadosdoentessubmetidosaendarterectomiaentre2000e2011 comosoftwareconsultahospitalar.

Resultados: Foramidentificados750doentes,masem13foinecessárioconverteraanestesia locorregionalemanestesiageral.Dos737doentesincluídosnestaanálise,74%foramsubmetidos aanestesialocorregionale26%aanestesiageral.Nãoforamencontradasdiferenc¸as estatis-ticamentesignificativasrelativamenteàsvariáveisestudadasnoperioperatórioentreosdois grupos.Ousodeshuntfoimaisfrequenteemdoentessubmetidosaanestesiageral,diferenc¸a estatisticamentesignificativa.Adiferenc¸aentregruposdeacidentesvascularescerebraise mor-talidadenãofoiestatisticamentesignificativa.Otempomédiodeinternamentofoimaiscurto nosdoentessubmetidosaanestesialocorregional,diferenc¸aestatisticamentesignificativa.

Conclusões: Verificamosqueosdadosencontradossãosobreponíveisaosdescritosna litera-tura.Apósrevisãodaliteraturaconstatamosqueonúmerodeestudosquecomparamanestesia locorregionaleanestesia geraleoseuimpacto nodelirium,nasalterac¸ões cognitivasena diminuic¸ãodaqualidadede vidanopós-operatório éaindadiminutoepodefornecer dados importantesparaacomparac¸ãodasduastécnicas.Assim,permanecemalgumasquestõesem abertoqueobrigamàfeituradeestudosrandomizadoscommaiornúmerodedoenteseemnovas áreas.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:merceslobo@gmail.com(M.Lobo). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.010

KEYWORDS Carotid

endarterectomy; Generaland locoregional anesthesia; Anesthesiafor vascularsurgery; Review

Carotidendarterectomy:reviewof10yearsofpracticeofgeneralandlocoregional anesthesiainatertiarycarehospitalinPortugal

Abstract

Background: Retrospectiveandprospective randomizedstudies havecompared generaland locoregionalanesthesiaforcarotidendarterectomy,butwithoutdefinitiveresults.

Objectives:Evaluatetheincidenceofcomplications(medical,surgical,neurological,and hos-pitalmortality)inatertiarycenterinPortugalandreviewtheliterature.

Methods:Retrospective analysis of patients undergoing endarterectomy between 2000and 2011,usingasoftwareforhospitalconsultation.

Results:A totalof750patients wereidentified,andlocoregionalanesthesiahadtobe con-verted togeneralanesthesiain13 patients.Thus, atotal of737patients wereincludedin thisanalysis:74%underwentlocoregianalanesthesiaand26%underwentgeneralanesthesia. Therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsregarding periopera-tivevariables.Theuseofshuntwasmorecommoninpatientsundergoinggeneralanesthesia, astatisticallysignificantdifference.Thedifferencebetweengroupsofstrokesandmortality wasnotstatisticallysignificant.Theaveragelengthofstaywasshorterinpatientsundergoing locoregionalanesthesiawithastatisticallysignificantdifference.

Conclusions:Wefoundthatourdataareoverlaidwiththeliteraturedata.Afterreviewingthe literature,wefoundthatthenumberofstudiescomparinglocoregionalandgeneralanesthesia anditsimpactondelirium,cognitiveimpairment,anddecreasedqualityoflifeaftersurgery isstillverysmallandcanprovideimportantdatatocomparethetwotechniques.Thus,some questionsremainopen,whichindicatestheneedforrandomizedstudieswithlargernumber ofpatientsandinnewcenters.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

A indicac¸ão para a feitura de endarterectomia carotídea (EC)foidemonstradaemestudosrandomizadoscontrolados em doentes sintomáticos e assintomáticos com estenoses superioresa60%e70%,respectivamente.1,2

Apesardaclarezadoscritérioscirúrgicos,aavaliac¸ãodos fatoresde risco pré-operatório mantém-se pouco consen-sual.Fatorescomosexo,idadesuperiora80anos,doenc¸a cardíacaoupulmonarsevera,doenc¸arenalouinsuficiência renal,doenc¸acarotídeasintomática,oclusãocontralateral ECpréviaemotivosanatômicossãoapontadoscomoderisco emalgunsestudos,3-5_{oquenãofoidemonstradoemoutros}

trabalhos.6-8

Adificuldadedaidentificac¸ãodosfatoresderisco, associ-adaàdiminuic¸ãodamortalidade,9_{temlevadoaumaumento}

donúmerodedoentespropostosparaessetratamento6,10_e

levantadoquestõessobreaabordagemanestésica.Podea técnicaanestésicaterimpactonooutcomeclínico?

OestudoGALAanalisou3.526doentes,comparoua anes-tesia locorregional (ALR) com a anestesia geral11 _{(AG) e}

encontrouumatendênciaparadiminuic¸ãodamortalidade noOR0,62(95% IC0,36-1,07) quandodousodaanestesia locorregional.Subanálisesdesseestudomostraramtambém umadiminuic¸ão dotempo de internamento e dos custos, masnãoimpactona evoluc¸ão clínica12 _{(clinicaloutcome).}

Essesdadosforamtambémconfirmadosnoutrosestudosnão randomizados,mascomelevadonúmerodedoentes.

Mais recentemente, o estudo NSQIP apontou para um aumentodoriscodeenfarteagudodomiocárdionoperíodo

pós-operatório nosdoentessubmetidos àECsob anestesia geral(OR2,18IC).13

Apesar da existência de vários estudos randomizados controladossobreoimpactodaanestesianosdoentes sub-metidosàEC,onúmerototaldedoentesincluídoséainda demasiadopequeno/underpowered1_{paraavaliaroimpacto}

da técnica anestésica sobre o outcome clínico.14 _{Se aos}

resultados dos estudos prospectivos forem adicionados os estudosretrospectivos,verifica-seumaumentoda tendên-ciaparaadiminuic¸ãodamortalidadeemelhoriadooutcome

emALR,masaindasemnúmerosuficiente.

Objetivos

Avaliara incidênciade complicac¸ões (médicas,cirúrgicas, AVC perioperatório e mortalidade intra-hospitalar até os 30dias)quandousadaALRversusAG.Avaliarosfatoresde risco perioperatóriosnumcentro terciárioem Portugal ao longode10anos.

Métodos

Análiseretrospectiva,apósconsentimentodaComissãode Ética, detodos osdoentes submetidos à endarterectomia carotídeanoCentroHospitalardeS.João,noPorto,de18 dejaneirode2000a19dejulhode2011.

MédicadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedoPorto. Após consulta do processo clínico, excluíram-se todos os doentes erradamente codificados, os doentes submetidos nomesmointernamentoadiferentestiposdeintervenc¸ão cirúrgicaeaquelesem quenãofoipossívelrecolhera téc-nicaanestésicausada.Aexclusãodedoentesfoifeitaapós discussãoentrepares.

Variáveis estudadas: idade, sexo, patologia associada (hipertensão,diabetes,dislipidemia,insuficiênciarenal crô-nicaterminal,tabagismo,doenc¸acoronária,doenc¸aarterial periférica), indicac¸ão cirúrgica (grau de estenose), este-nose contralateral(grau de estenose),estadoneurológico pré-operatório(desconhecido,assintomático,AIT hemisfé-rico,AITretiniano,AVChemisférico,AVCretiniano),técnica cirúrgicaeusodeshunt.

Ainduc¸ãodaanestesiageralfoifeitacompropofol, fen-tanilouremifentanil,relaxamentomuscularparaentubac¸ão orotraquealemanutenc¸ãocomsevoflurano,opioidee rela-xantemuscular.Anestesialocorregionalfoifeitanamaioria dasvezessobbloqueiodoplexocervicalsuperficiale pro-fundo e numa minoria das vezes sob bloqueio superficial superficialcomropivacaínaa7,5%.Quandodaabordagemda bainhacarotídeaocirurgiãoinfiltroucomanestésicolocal. Instabilidade hemodinâmica foi tratada de acordo com a preferênciaindividualdoanestesista.Antesdoperíodode clampagemarterialprocedeu-seporrotinaàheparinizac¸ão. A monitorac¸ão neurológica usada por rotina foi a com odoenteacordado.Nosdoentessobanestesiageralo regis-trodapressãodeStumpfoiusadosegundoapreferênciado cirurgião.Umlimiar30-40mmHgfoiusadocomoreferência paracolocac¸ãodeshunt.

Monitorac¸ão neurológica com eletroencefalograma (EEG),EEGprocessado,potenciaisevocados somatossensi-tivos, doppler transcraniano, saturac¸ão venosa central ou mista,oximetriacerebralnãoforamusadosporrotina.

Presenc¸a de hematoma (com ou sem necessidade de reintervenc¸ão cirúrgica), trombose, lesão de nervos cra-nianos, complicac¸ões médicas, dias de internamento, mortalidade intra-hospitalar aos 30 dias, AVC (acidente vascular cerebral de etiolologia embólica, trombótica ou hemorrágicaassociadoadéficitneurológicoquepersistepor maisde24 horas)e enfarteagudo domiocárdioforamas variáveisestudadasnopós-operatório.

A análisededadosfoifeitacomo softwareSPSS(SPSS Inc.,Chicago,II).Otestequi-quadradoeotesteexatode

Fisherforamusadosnaanálisedevariáveiscategóricas.Na análisedevariáveiscontínuasfoiusadootestetdeStudent. Foiconsideradoumníveldesignificânciade0,05.

Resultados

Foramidentificados750doentes quepreenchiamos crité-riosdeinclusão.Dessesfoinecessárioconverteraanestesia locorregionalem anestesiageral em13 doentes,peloque foramexcluídosdarestanteanálise.

Natabela 1encontram-se descritososmotivosde con-versão:emsetedoentes(53,8%)nãofoipossívelidentificar o motivo da conversão nos restantes, deveu-se majorita-riamente a alterac¸ões do estado de consciência (30,8%). Apenasum doente foi incapaz decolaborar durante toda acirurgia(7,7%).Registramostambémumaconvulsãoapós

Tabela1 Conversãodeanestesialocorregionalpara anes-tesiageral

Idade 67,8±7,65

Sexo(masculino) 11(84,6%) Motivodesconhecido 7(53,8%) Faltadecolaborac¸ãododoente 1(7,7%) Alterac¸ãodoestadodeconsciência 4(30,8%)

Convulsão 1(7,7%)

Usodeshunt 6(46,2%)

Lesãodenervoscranianos 4(30,8%) Hematomacervical 2(15,4%) AVC<30dias 5(38,5%) Mortes<30dias 0 Diasdeinternamento 7,7±9,5

a infiltrac¸ão da bainha carotídea (7,7%). Após a conver-sãodatécnicaanestésicaregistramosumusodeshuntem seisdoentes(46,2%).Optou-senosrestantesporprosseguir comacirurgiasemrecorreraousodeshunt.Cincodoentes (38,5%)sofreramAVCnoperíodoentreacirurgiaeos30dias pós-operatórios.Nesse gruponãofoiencontradanenhuma morte.

Foram incluídos nesta análise 737 doentes. Desses, 74% foram submetidos a anestesia locorregional e 26% a anestesiageral.

Nãoforamencontradasdiferenc¸asestatisticamente sig-nificativas relativamente à distribuic¸ão de idade, sexo, diabete,insuficiência renal crônicaterminal, tabagismo e doenc¸acoronárianosdoisgrupos.Hipertensãoarteriale dis-lipidemiaforammaisfrequentesnosdoentessubmetidosa anestesialocorregionalvsgeral (88%vs79%e 72%vs65%; p<0,05),respectivamente(tabela2).

A avaliac¸ão do status neurológico pré-operatório encontra-sedescrita na tabela2. Cercade 25%dos doen-teseramassintomáticosantesdacirurgia(23%vs25%;AGvs

ALR,respectivamente).Osrestantes75%apresentavam-se sintomáticos.Não foramencontradas diferenc¸as estatisti-camentesignificativasentreosgrupos(p>0,05).

Aindicac¸ão cirúrgica,ograu deestenosecontralateral eatécnicacirúrgicaencontram-sedescritosnastabelas2 e 3 e não foram encontradasdiferenc¸as estatisticamente significativasentregrupos.

O uso de shunt foi diferente entre os dois grupos. Constatou-seo seuuso em 14% dosdoentes submetidos à anestesiageraleem3%dosdoentessubmetidosaanestesia locorregional,diferenc¸aestatisticamentesignificativa.

Registramos uma percentagem semelhante de lesões de nervos cranianos nos doentes submetidos à anestesia gerale anestesialocorregional, 6%e 5%,respectivamente (tabela4).

Tabela2 Demografiaecaracterizac¸ãodascaracterísticas baselinedaamostra

Técnicaanestésica n=737

Anestesiageral n=197(26,7%)

Anestesia locorregional n=540(73,3%)

Idade 66,5±9,3 69,9±9,4 Homens 152(77,2%) 427(79,1%) Hipertensão

arterial

155(78,7%) 475(88%)

Diabete 60(30,5%) 202(37,4%) Dislipidemia 128(65%) 390(72,2%) Insuficiênciarenal

crônicaterminal

11(5,6%) 31(5,7%)

Tabagismo(exou atual)

57(28,9%) 182(33,7%)

Doenc¸acoronária 61(31%) 163(30,2%)

Statusneurológicopré-operatório

Assintomático 44(22,3%) 136(25,2%) AIThemisférico 39(19,8%) 97(18,0%) AITretiniano 9(4,6%) 13(2,4%) AVChemisférico 94(47,7%) 273(50,6%) AVCretiniano 2(1%) 3(0,6%) Desconhecido 9(4,6%) 18(3,3%)

Indicac¸ãocirúrgica

50%-69% 12(6,1%) 45(8,3%) 70%-99% 164(83,2%) 454(84,1%) Outra 0(0) 4(0,8%) Desconhecido 21(10,7%) 37(6,9%)

Estenosecontralateral

Ausente 25(12,7%) 65(12,0%) <50% 56(28,4%) 146(27%) 50%-69% 9(4,6%) 73(13,5%) 70%-99% 14(7,1%) 50(9,3%) Oclusão 20(10,2%) 36(6,7%) Desconhecida 73(37,1%) 170(31,5%)

Tabela3 Procedimentoanestésicoecirúrgico

Técnica cirúrgica

Anestesia geral

Anestesia locorregional

Encerramento direto

32(16,2%) 62(11,5%)

Patch 132(67%) 403(74,6%) Eversão 27(13,7%) 72(13,3%) Enxerto 1(0,5%) 1(0,2%)

Missing 5(2,5%) 2(0,4%)

Usodeshunt 26(13,2%) 13(2,4%)

ApósECidentificamos12acidentesvascularescerebrais, seisnogrupoAG(1,1%)eseisnogrupoALR(3%),diferenc¸a nãoestatisticamentesignificativa.

Nos dois grupos a mortalidade aos 30 dias situou-se à voltade1%,sendoadecausaneurológicade0,5%e0,35% e a de causacardíaca 0,2% e 0,5% nos grupos ALR e AG,

Tabela4 Resultados

Anestesia geral

Anestesia locorregional

Hematomacom reintervenc¸ão

8(4,1%) 12(2,2%)

Hematomasem reintervenc¸ão

6(3,0%) 18(3,3%)

Trombose 2(1%) 4(0,8%)

Lesãodenervos cranianos

11(5,6%) 28(5,2%)

Complicac¸õesmédicas 7(3,6%) 21(3,9%)

Hipo/hipertensão 2(1%) 10(2%)

Patologiarespiratória 3(1,5%) 6(1,1%)

Viaaérea 2(1%) 2(0,4%)

Convulsão 0(0%) 2(0,4%)

Nefropatiaporcontraste 0(0%) 1(0,2%)

AVCaos30dias 6(3%) 6(1,1%)

Diasdeinternamento 8,7±34,0 2,4±28,0

Mortalidadeaos30diasapósoatoanestésico

Mortedecausa neurológica

1(0,5%) 2(0,4%)

Morteapósenfarte miocárdio

1(0,5%) 1(0,2%)

respectivamente,diferenc¸anãoestatisticamente significa-tiva(p>0,05).

Discussão

Apesar dadificuldadedequantificar oimpactodaescolha datécnicaanestésicanooutcomedosdoentessubmetidosà EC,14 _{sãodescritasvantagensedesvantagens.}

Assim, as vantagens teóricas apontadas da ALR são a possibilidade de monitorac¸ão neurológica com o doente acordado, preservac¸ão da autorregulac¸ão cerebral, com manutenc¸ãodapressão deperfusãocerebral ediminuic¸ão dousodeshunt;comodesvantagenssãoapontadosa neces-sidade de colaborac¸ão do doente, o acesso remoto à via aérea e potenciaiscomplicac¸ões decorrentes do bloqueio do plexo cervical (como a paralisia do nervo frênico, do laríngeorecorrente, a injec¸ão epidural,subaracnoideaou intravasculardoanestésicolocal).

AAGencontracomovantagensteóricasocontroledavia aérea,apossibilidadedecontroledaPaCO2eaimobilidade docampocirúrgico;noentanto,apresentatambém desvan-tagensteóricas,comoadiminuic¸ãodaatividadesimpática e dapressão arterial,comnecessidademaisfrequentede usodevasopressores.

Apósaanáliseefetuadaverificamosqueafrequênciade usodaALRfoiaumentandoaolongodoperíodoestudadoe foiatécnicamaisusada(73%).A.crescente-sequeaopc¸ão pelo usodaALRnanossaanálise deveu-seprovavelmente ao aumento do conforto daequipe médico-cirúrgica e ao fato de a ALR proporcionar monitorac¸ão neurológica de elevadaqualidadeebaixocusto.

custo, dificuldade de execuc¸ão e necessidade de treino específicooudapresenc¸adeoutrosprofissionaisdesaúde para a sua correta interpretac¸ão.15-17 _{Por esses motivos,}

a monitorac¸ão com o doente acordado com avaliac¸ão do nível de consciência, do discurso e dos testes motores e sensitivospermaneceopadrãoouro.18

Nãoencontramosdiferenc¸asentreascaracterísticas pré--operatóriasestudadasnosdoisgrupos,excetonosdoentes comhipertensãoarterialedislipidemia;essesforam prefe-rencialmenteanestesiadoscomALR(p<0,05).Apreferência dos clínicos pelo recurso à ALR pode-se justificar pela preservac¸ão da autorregulac¸ão cerebral19,20 _{e uma maior}

estabilidadehemodinâmicanointraoperatórioenoperíodo pós-operatórioimediato.11

Acolocac¸ãoseletivadeshuntfoidiferentenosdois gru-poseverificou-seummenorusonogrupodedoentessobALR (3%vs14%,p<0,05),diferenc¸adescritanoutrosestudos.11

Esse fatoé relevante, umavez que acolocac¸ão deshunt

estáassociadaàocorrênciadecomplicac¸ões:embolizac¸ão gasosa,daplaca,lacerac¸ãoedissecc¸ãocarotídea.21

No grupode doentes em que foinecessário converter ALRparaAGverificamosqueomotivomaisfrequentefoia alterac¸ãodoestadodeconsciênciaeapenasumaconversão foimotivadapelafaltadecolaborac¸ãododoente.Segundo o conhecimentodos autores nãoexiste estudo cujo obje-tivotenhasidoaanálisedooutcomedosdoentesemquefoi necessárioconverteratécnicaanestésica;nonossoestudo observamosumaelevadataxadecomplicac¸õesno periope-ratórionesse grupodedoentes, oquesugere a conversão comoumpossível indicadorderisco paracomplicac¸õesno períodoperioperatório.

Nãoforamencontradasdiferenc¸asestatisticamente sig-nificativas entre grupo ALR e AG no que respeita a complicac¸ões pós-operatórias. Encontramos uma taxa de mortalidade de 0,6% vs 1% semelhante à descrita na literatura.22

O tempomédio deinternamentofoidiferenteentreos grupos(p>0,05),maiscurtonosdoentessubmetidosàALR. Esseresultadodeveserinterpretadocomalgumaprecauc¸ão, umavezqueapesardeadiferenc¸aserestatisticamente sig-nificativa,asmargensdodesviopadrãosãosobreponíveis. Essa diferenc¸a foi também encontrada em vários estudos randomizados.11,12_{Nonossoestudonãoconseguimos}

encon-trar correlac¸ão entre esse fato e as variáveis estudadas. Ficam assim algumas perguntas por responder: poderá o aumentodotempodeinternamentonogruposubmetidoa AGestar associadoa umaumentodaincidência deoutros fatoresnãoavaliadosnonossoestudo,comoodelirium,as alterac¸õescognitivas,adiminuic¸ãodaqualidadedevida,a presenc¸adeAVCrecenteouapermanênciaprolongadapara reabilitac¸ão.Algunsestudosabordaramessetema,mascom pequenasamostraseresultadosdivergentes.23-27

Existemalgumaslimitac¸õesnesteestudo.Trata-sedeum retrospectoe comotal dependeudaconsulta doprocesso clínico par a a identificac¸ão das complicac¸ões periopera-tórias. Nãofez parte dos objetivos doestudo a avaliac¸ão doperíodointraoperatório,apenasavaliamosamortalidade intra-hospitalar,enãodiferenciamosAVCintra-hospitalarde extra-hospitalar,oquepodeterinfluídononúmerodeAVC registrados.

Comafeituradestaanáliseencontramosalgumas ques-tões que permanecem sem resposta e que apontam para

a necessidade de estudos randomizados controlados com inclusão de um elevado número de doentes. Permanece por esclarecer como devem ser usadas as técnicas de neuromonitorac¸ãonaEC,deformaaaumentara sensibili-dadeeespecificidadeemelhorarodiagnósticode ocorrên-ciade eventosadversos.Verificamos tambémque apenas umpequenonúmerodeestudossetemdebruc¸adosobreo impactodatécnicaanestésicanodelirium,nasalterac¸ões cognitivas e na diminuic¸ão da qualidade de vida no pós--operatório,temasquepodemcontribuirparaaclarificac¸ão doimpactodatécnicaanestésicanooutcomeclínico.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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