Efetividade da associação da anestesia regional à anestesia geral na redução da mortalidade em revascularização miocárdica: metanálise.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Efetividade

da

associac

¸ão

da

anestesia

regional

à

anestesia

geral

na

reduc

¸ão

da

mortalidade

em

revascularizac

¸ão

miocárdica:

metanálise

夽

Fabiano

Timbó

Barbosa

a,∗

,

Rafael

Martins

da

Cunha

b

,

Fernando

Wagner

da

Silva

Ramos

a

_,

_Fernando

_José

_Camello

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_Lima

a

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Amanda

Karine

Barros

Rodrigues

a

_,

_Ailton

_Mota

_do

_Nascimento

_Galvão

a

_,

Célio

Fernando

de

Sousa-Rodrigues

a

_e

_Paula

_Monique

_Barbosa

_Lima

a

a_Universidade_Federal_de_Alagoas,_Maceió,_AL,_Brasil b_Hospital_Unimed,_Maceió,_AL,_Brasil

Recebidoem22demarçode2014;aceitoem13demaiode2014 DisponívelnaInternetem3demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiageral; Anestesianeuroaxial; Mortalidade;

Metanálise; Revascularizac¸ão miocárdica

Resumo

Introduçãoeobjetivos: Aanestesianeuroaxial(AN)vemsendoutilizadaemassociaçãocoma anestesia geral(AG) pararevascularizaçãomiocárdica,entretantoaanticoagulaçãodurante a cirurgia torna questionável a viabilidade dos benefícios mediante o risco de hematoma deespaçoperidural.Oobjetivodesteestudofoiexecutarmetanálisesanalisandoaefetividade daANassociadaàAGcomparadaàAGisoladaparaacirurgiaderevascularizaçãomiocárdica relativaàreduçãodamortalidade.

Métodos: Foramanalisadosmortalidade,arritmias,acidente vascularcerebral(AVC), infarto miocárdico(IM),tempodeinternaçãohospitalar(TIH), tempodeinternaçãoemunidadede terapiaintensiva(TUTI),reoperações,transfusãosanguínea(TS), qualidadedevida,graude satisfaçãoedisfunçãocognitivapós-opertória.Adiferençamédia(DM)ponderadafoiestimada para as variáveis contínuas e riscorelativo (RR) ea diferença derisco (DR)para variáveis categóricas.

Resultados: Analisados 17 artigos originais. Metanálise da mortalidade (DR=---0,01; IC 95%=---0,03 a 0,01), AVC (RR=0,79; IC 95%=0,32 a 1,95), IM (RR=0,96; IC 95%=0,52 a1,79)eTIH(DM=---1,94;IC 95%=---3,99 a0,12)não demonstraramsignificânciaestatística. Arritmiafoimenos frequentecomAN(RR=0,68;IC 95%=0,50a0,93).OTUTIfoimenor no comAN(DM=---2,09;IC95%=---2,92a---1,26).

夽 _Local_da_pesquisa:_Universidade_Federal_de_Alagoas,_Maceió,_AL,_Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:fabianotimbo@yahoo.com.br(F.T.Barbosa). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.05.012

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Conclusão:Nãoseobservaramdiferenc¸asestatisticamentesignificantesquantoamortalidade. Acombinac¸ãodeANeAGmostroumenorincidênciadearritmiasemenorTUTI.

KEYWORDS

Generalanesthesia; Neuraxialanesthesia; Mortality;

Meta-analysis; Coronaryartery bypass

Effectivenessofcombinedregional-generalanesthesiaforreducingmortality incoronaryarterybypass:meta-analysis

Abstract

Backgroundandobjectives: Neuraxialanesthesia(NA)hasbeenusedinassociationwithgeneral anesthesia(GA)forcoronaryarterybypass;however,anticoagulationduringsurgerymakesus questiontheviabilityofbenefitsbytheriskofepiduralhematoma.Theaimofthisstudywas toperformameta-analyzesexaminingtheefficacyofNAassociatedwithGAcomparedtoGA aloneforcoronaryarterybypassonmortalityreduction.

Methods:Mortality,arrhythmias,cerebrovascularaccident(CVA), myocardialinfarction(MI), lengthofhospitalstay(LHS),lengthofICUstay(ICUS),reoperations,bloodtransfusion(BT), qualityoflife,satisfactiondegree,andpostoperativecognitivedysfunctionwereanalyzed.The weightedmeandifference(MD)wasestimatedforcontinuousvariables,andrelativerisk(RR) andriskdifference(RD)forcategoricalvariables.

Results:17 originalarticles analyzed. Meta-analysis ofmortality(RD=---0.01,95% CI=---0.03 to0.01),CVA(RR=0.79, 95%CI=0.32to1.95),MI(RR=0.96, 95%CI=0.52to1.79)andLHS (MD=---1.94,95%CI=---3.99to0.12)werenotstatisticallysignificant.Arrhythmiawasless fre-quentwithNA(RR=0.68,95%CI=0.50to0.93).ICUSwaslowerinNA(MD=---2.09,95%CI=---2.92 to---1.26).

Conclusion:Therewasnosignificantdifferenceinmortality.CombinedNAandGAshowedlower incidenceofarrhythmiasandlowerICUS.

Introduc

¸ão

Acirurgiapararevascularizac¸ãomiocárdicaocorreem apro-ximadamente800.000pacientesanualmente.1_O _interesse pelo uso da anestesia neuroaxial (AN), raquianestesia e anestesia epidural, associada a anestesia geral (AG) para revascularizac¸ãomiocárdicavemaumentandoesetornando cadavezmaismotivoparanovaspesquisanomundo.2_Os ris-cosebenefíciosdaANnestecontextotêmsidorevisadosem pacientesadultos.2

Um dos benefícios da AN é a atenuac¸ão da resposta ao stress cirúrgico devido ao bloqueio das fibras cardioa-celeratórias,T1 a T5, e melhora da respostacoronariana a fármacos vasodilatadores melhorando o balanc¸o entre oferta e consumo de oxigênio miocárdico.2,3 _A _ativac_¸ão simpática é considerada o mecanismo principal para o surgimentosdenovosinfartosmiocárdicosnoperíodo pós--operatório.3

O uso da ANem cirurgia cardíaca ainda é controverso devidoà possibilidadede hematomaouabscesso nolocal dapunçãoepelapossibilidadedecompressãomedular.4_Os dadosatuaisdisponíveisna literaturaforamutilizados em modelos matemáticospara estimar o risco máximo deste evento após heparinização plena que foi estimado como sendo1:2400sobesquemadeheparinizaçãoplena.4

O objetivo deste estudo foi executar metanálises ana-lisando a efetividade daanestesia neuroaxial associada à

anestesiageralcomparadaàanestesiageralisoladaparaa cirurgiaderevascularizac¸ãomiocárdicarelativaàreduc¸ão damortalidade.

Método

A revisão sistemática foi executada seguindo um proto-coloquefoidesenvolvidoanteriormenteaexecuc¸ãodesta revisão. Este protocolo, assim como a execuc¸ão da revi-são,seguiuospassossugeridosporThePreferredReporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) statement.5 _As _etapas _desta_pesquisa _foram:_busca siste-mática da literatura, a análise criteriosa para inclusão e exclusãodos estudos,análisedaqualidadedos estudos,a coletadosdadosdasvariáveisdedesfecho,cálculos meta--analíticos,análisedesensibilidadeedahomogeneidadee análisesequencialdeensaiosclínicos.Todasasetapas exe-cutadasestãodescritasaseguir.

Estratégiadebusca

(3)

(EMBASE)entrejaneiro de1974 a janeirode 2014e Lite-raturaLatinoAmericanaedoCaribeemCiênciasdaSaúde (Lilacs)entrejaneiro de1982 ajaneiro de2014. As refe-rênciasdosestudosincluídostambémforamanalisadasem buscadeartigosquetinhampotencialparaparticipardesta revisão, porém não foram identificados nas bases eletrô-nicas dedados.Foramprocurados estudospublicadosque comparassemousodaANassociadaàAGcomaAGisolada paracirurgiaderevascularizac¸ãomiocárdica.Foramusados ostermosaseguiremdiferentescombinac¸ões:Anesthesia,

Genera; Anesthesias, Intravenous; neuraxial anesthesia,

Anesthesia;Epidural,anesthesia, spinal,thoracicsurgical procedures e clinical trials astopic. A pesquisa foi limi-tadaaensaiosclínicosdealocaçãoaleatóriaqueincluíram pacientesadultos (acimade 18 anos)que se submeteram exclusivamenteacirurgiapararevascularizaçãomiocárdica. Nãohouverestriçãodeidioma.

Critériosdeinclusãoeexclusãodosestudos

Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos com alocac¸ãoaleatóriaqueanalisassempacientessubmetidosà revascularizac¸ãomiocárdicaequecomparassemastécnicas ANassociadaàAGcomAGutilizadaisoladamenteutilizando ounãocateter.

Oscritériosdeinclusãoforam:artigosoriginaisdeensaios clínicoscomdescriçãoinadequadadasvariáveisdeinteresse aestarevisão,quandoaalocaçãofoirealizadaparacirurgia de revascularização miocárdica associada a outro tipo de cirurgia,quandoasvariáveisnãoeramdeinteresseaesta revisãosistemática,quandooutraintervençãoalémdaAN ouAGfoiutilizadanospacientesanalisados.

Os estudos identificados inicialmente pela leitura de títulos e resumos e que pareceram relevantes a esta revisão foram reunidos em conjunto para a leitura na íntegra de todo texto por dois revisores. As discordân-cias foram resolvidas por meio de reuniões de consenso. Casoasdiscordâncias nãofossemresolvidasfoi planejada a participac¸ão deum terceiro autor. Este recurso não foi utilizado.

Análisecríticadaqualidadeeclassificac¸ão

dosestudos

A classificação dos estudos foi feita de forma individual e independente por dois revisores, que pontuaram os artigos originais de acordo com sua qualidade metodoló-gicasegundo oscritérios deJadad.6 _Os_critérios_avaliados foram: alocação aleatória dos indivíduos nos grupos, adequação daalocação aleatória dos indivíduos, encobri-mento dos indivíduos nos grupos, adequação do encobri-mentodosindivíduoseadescriçãodasperdaseexclusões. Umtotalde5pontospoderiamserconseguidossendo con-sideradosartigosdeboaqualidadeaquelesqueatingissem maisde2pontos.Estecritérionãofoiutilizadopara exclu-sãodeartigosoriginaisdaanálisemetanalítica.

Foi utilizadooÍndice deConcordânciaKappapara ava-liarse ocorreuconcordânciaentreosrevisoresousesuas análisesforamdiscrepantesentresi.Estetesteestatístico foi utilizado considerando um poder estatístico de 80% e aprobabilidadedeerrotipoIiguala5%.Osvaloresdeste

testepodemvariarentre0e1sendoo0aausênciade con-cordânciaeo1aconcordânciaperfeitaentreosrevisores. Valoresacimade0,8foramconsideradoscomosendoboaa concordânciaentreosrevisores.

Variáveisdedesfechoemétododeextrac¸ão

dedados

Avariáveldedesfechoprimáriofoiamortalidade.Avariável mortalidadefoiconsideradaduranteosprimeiros7diasde internação hospitalar (imediata), entre 7 e 30 dias após a cirurgia (precoce) e após 1 ano de seguimento (tar-dia).Asvariáveisdedesfechosecundárioforam:arritmias, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdico, tempodeinternaçãohospitalarmensuradoemdias,tempo deinternaçãoemunidadedeterapiaintensiva mensurado emdias,frequênciadereoperações,transfusão sanguínea mensurada pelo número de participantes que receberam transfusãosanguínea,qualidadedevida,graudesatisfação edisfunçãocognitivapós-operatória.

Osdadosforamcoletadosindependentemente pordois revisores.Umdosrevisoresinseriuosdadosnoaplicativode computadoreposteriormenteem umsegundomomentoo outrorevisorquecoletouosdadosfezumachecagempara impedirquenúmerostrocadosfosseminseridosnoaplicativo decomputador. Oscálculos metanalíticossóforam execu-tadosdepoisdachecagempelosegundorevisor.

Metanálises

Utilizou-seoaplicativodecomputadorReviewManagerpara aexecuçãodoscálculosdemetanálise.7_Foi_planejado calcu-laramagnitudedoefeitodasintervençõeseosrespectivos intervalos de confiança de 95% (95% IC) para asvariáveis dicotômicas por meio do risco relativo (RR), porém se a frequência do evento fosse ausente numa variável anali-sadanoartigooriginalincluído,optou-sepelautilizaçãoda diferençaderisco(DR).Asvariáveisintervalaresforam ava-liadaspordiferençasdemédias(DM).Foiaplicadoomodelo deefeitoaleatórioparaoscálculosmetanalíticos.A hete-rogeneidadeestatísticafoiquantificada pormeiodoteste doI2_. _Quando _os_valores _do _I2 _foram_maiores _que _30% _os resultadosforamconsideradosheterogêneos.

Oviésdepublicaçãoforinvestigadopormeiodaanálise do gráfico do funil invertido.8 _O _artigo _original proveni-entedeestudopublicadoquefoiidentificado comosendo fontedeviésdepublicaçãoparaosresultadosfoiretirado da análise na execução da análise de sensibilidade e da homogeneidade.Osartigosoriginaisutilizadosnoscálculos foramnomeadospeloúltimonomedoprimeiroautorseguido peloanodepublicaçãoparaapresentaçãodosresultadosda metanálise.

Análisedesensibilidadeedahomogeneidade

(4)

heterogeneidade.A pesquisa daheterogeneidade foi rea-lizadanasmetanálisesqueapresentaramotestedoI2_maior que30%.

Análisesequencialdeensaiosclínicos

Foiplanejadoexecutaraanálisesequencialdeensaios clíni-cos(ASEC)paraavariávelmortalidade.9_O_ASEC_providencia limitesqueservem paramonitorizarosvaloresreferentes à magnitude do efeito que está sendo avaliado em uma intervenc¸ão para que as metanálises posteriores possam gerarresultadosconfiáveis.9_Uma_parte_do_cálculo_da_ASEC providenciaumaestimativadequantosparticipantesamais seriamnecessáriosseremanalisadosnametanáliseparaque osresultadossejamconfiáveis.9

O cálculo da estimativa de quantos pacientes seriam necessáriosparaseobterconclusõesviáveisfoiobtido multi-plicandooresultadodocálculodotamanhodaamostrapara pesquisasindividuaisexecutadodeformaconvencionalpor umfator de ajuste baseado na diversidade (heterogenei-dade)existenteentreosestudos.9_O _cálculo_convencional paraestimativadotamanhodaamostrafoiexecutado con-siderandovaloresconvencionais(probabilidadedeerrotipoI de5%epoderestatísticode80%).Estescálculosforam reali-zadosutilizandoovalordaincidênciadamortalidadetardia observada para o grupo da AG encontrados nesta revisão sistemáticae almejando-se umareduc¸ão derisco relativo de25%.Ofatordeajustebaseadonadiversidadeutilizado foide50%porconsiderarqueaheterogeneidadeestatística acimadestevaloréconsideradaelevada.

Resultados

Foramidentificados3615títulose resumospelaestratégia debusca e tambémpela análise das referênciasde estu-dos que foram selecionados para a análise da qualidade metodológica.Foramidentificados17 artigosoriginaisque preencheramoscritériosdeinclusãodestarevisão sistemá-tica(fig.1).10---26_O_número_total_de_pacientes_estudados_nos 17artigosidentificadosfoi2477.OÍndicedeConcordância Kappaentreosrevisoresfoide0,92.Atabela1mostraum resumodosestudosincluídosnasmetanálises.10---26

Desfechoprimário

Odesfechoprimáriofoianalisadoem11artigosoriginaiscom diferentes tempos de seguimento.10---13,16,17,20,21,23,25,26 _Por essarazãoosestudosforamgrupadosparaseremanalisados deacordo com oseu tempo deseguimento em: imediata (duranteainternac¸ãohospitalar),precoce(30dias)e tar-dia (maior que 364dias). Nãohouve diferenc¸a estatística significantenostemposdeseguimentoanalisados(fig.2).

O gráfico em floresta mostra a diferenc¸a de risco e osrespectivos 95% IC de cada estudo (fig. 2). Observa-se quetodos95%ICcruzaramalinhadenulidadeestatística. Ográficoemdiamantenosváriosmomentosdetempo segui-mento analisados também cruzaram a linha de nulidade estatística.Considerandoamortalidadeimediataovalorde p=0,74(DR=0,00;95% IC=---0,01 a0,01;1274 participan-tes).Considerandoamortalidadeprecoceovalordep=0,56

Bases de dados Pubmed (n = 1602) Central (n = 1662) Embase (n = 285) Lilacs (n = 173)

Referências dos estudos incluídos Referências (n = 433)

Leitura de títulos e resumos (n = 3615)

Não selecionados (n = 3553)

Leitura na íntegra de artigos selecionados (n = 62)

Análise crítica de artigos incluídos (n = 17)

Análise quantitativa de artigos incluídos (n = 17) Artigos excluídos e motivos (n = 45) Variáveis inadequadas (n = 32)

População (válvula cardiaca e artéria) (n = 5) Intervenção inadequada (n = 6)

Tipo de estudo (n = 1) Descrição inadequada (n = 1)

Figura 1 Fluxograma dos estudos incluídos e excluídos de acordocomarecomendac¸ãodoPRISMASTATEMENT.

(DR=0,00;95%IC=---0,01a0,01;714participantes). Consi-derandoamortalidadetardiaovalordep=0,24(DR=---0,01; 95% IC=---0,03 a 0,01; 730 participantes). Conclui-se que nãohouvediferenc¸aestatísticasignificanteem relac¸ão ao parâmetro estudado.Observa-se quenãohouve heteroge-neidadeestatísticanasanálisesparamortalidadeimediata (I2₌_0%;_p₌_0,96),_mortalidade _precoce_(I2₌_0%; _p₌_0,92)_e

mortalidadetardia(I2₌_0%;_p₌_0,66).

Desfechossecundários

O desfecho secundário arritmia foi analisado em 11 arti-gosoriginais.10---16,19,21,24---26_A_análise_nos_artigos_originais_foi realizada apenas durante o tempode internac¸ão hospita-lar. Houve diferenc¸a estatística significanteno parâmetro analisado(fig.3).

(5)

Tabela1 Resumodosestudosincluídosnametanálise

Autores Anode

publicac¸ão

Escoreda qualidade

Geral/ Neuroaxial(n)

Drogas

Bakhtiaryetal.10 ₂₀₀₇ ₂ _66/66 _ropivacaina_0,16%,_sufentanil₁

␮g.mL---1,IC Berendesetal.11 ₂₀₀₃ ₃ _37/36 _bupivacaina_0,5%,_sufentanil₁₅_a₂₅

␮g,IC bupivacaina0,75%

Caputoetal.12 ₂₀₀₁ ₃ _117/119 _bupivacaina_0,5%,_IC_bupivacaina_0,125% eclonidina0,0003%

Fillingeretal.13 ₂₀₀₂ ₂ _30/30 _bupivacaina_0,5%,_morfina₂₀

␮b.kg---1,IC bupivacaina0,125%emorfina

Gursesetal.14 ₂₀₁₃ ₂ _32/32 _{levobupivacaina}_0,075_mg.kg---1_,_fentanil

2␮g.kg---1IC

Jideusetal.15 ₂₀₀₁ ₁ _96/45 _bupivacaina_0,5%,_IC_bupivacaina_0,2%

esufentanil

Kurtogluetal.16 ₂₀₀₉ ₂ _42/34 _NR

Mehtaetal.17 ₂₀₀₄ ₄ _47/53 _morfina_na_dose_de₈

␮g.kg---1

Onanetal.18 ₂₀₁₃ ₁ _20/20 _Bupivacaina_0,25%,_IC

Priestleyetal.19 ₂₀₀₂ ₃ _50/50 _ropivacaina_1%,_fentanil₁₀₀

␮g,ICropivacaina 1%comfentanil

Rajakarunaetal.20 ₂₀₁₃ ₂ _117/109 _bupivacaina_0,5%,_IC_bupivacaina_0,125% eclonidina0,0003%

Scottetal.21 ₂₀₀₁ ₃ _202/206 _bupivacaina_a_0,5%,_IC_bupivacaina_a_0,125% eclonidina0,0006%

Shroffetal.22 ₁₉₉₇ ₃ _9/12 _morfina₁₀

␮g/kg,25␮gfentanil,IC

Svircevicetal.23 ₂₀₁₁ ₂ _329/325 _bupivacaina_a_0,125%_e_morfina,_IC_bupivacaina 0,125%emorfina

Tenenbeinetal.24 ₂₀₀₈ ₂ _25/25 _ropivacaina_0,75%,₂₀₀

␮ghidromorfona,IC ropivacaina0,2%ehidromorfona

Turkeretal.25 ₂₀₀₅ ₅ _23/23 _morfina_0,01_mg.kg---1

Vriesetal.26 ₂₀₀₂ ₂ _30/30 _bupivacaine_0,25%,_sufentanil₂₅

␮g/10mL,IC

n,númerodeparticipantes;IC,infusãocontínua;NR,nãorelatado.

diferenc¸aestatísticasignificanteem relac¸ãoaoparâmetro estudado.Observa-se que houveheterogeneidade estatís-ticanaanálisedestavariável(I2₌_35%;_p₌_0,12).

Odesfechosecundárioacidentevascularcerebralfoi ana-lisadoemtrêsartigosoriginais.12,21,23_A_análise_nos_artigos originaisfoirealizadaapenasduranteotempodeinternac¸ão hospitalar. Nãohouve diferenc¸aestatística significanteno parâmetroanalisado(fig.4).

Ográficoemflorestamostraoriscorelativoeos respec-tivos95% ICdecada estudo(fig. 4).Observa-sequetodos os95%ICdestestrês artigosoriginaiscruzaramalinhade nulidadeestatísticaindicandonãohaverefeitobenéficona associaçãodaANaAG.Ográficoemdiamantetambém cru-zoualinhadenulidadeestatísticademonstrandonãohaver efeitoprotetor favorávelaAN. Ovalordep destaanálise foiigual a0,62 (RR=0,79; 95%IC=0,32a 1,95;1288 par-ticipantes).Conclui-sequenãohouvediferençaestatística significante em relação ao parâmetro estudado. Observa--sequenãohouveheterogeneidadeestatísticanasanálises destavariável(I2₌_0%;_p₌_0,41).

O desfecho secundário infarto agudo do miocárdio foi analisado em três artigos originais.12,23,26 _A _análise _nos artigos originaisfoi realizada apenas duranteo tempo de internac¸ãohospitalar.Nãohouvediferenc¸aestatística signi-ficantenoparâmetroanalisado(fig.5).

Ográficoemflorestamostraoriscorelativoeos respec-tivos95% ICdecada estudo(fig. 5).Observa-sequetodos

os95% ICdestestrêsartigos originaiscruzarama linhade nulidadeestatísticaindicandonãohaverefeitobenéficona associaçãodaANaAG.Ográficoemdiamantetambém cru-zoualinhadenulidadeestatísticademonstrandonãohaver efeitoprotetorfavorávelà AN.Ovalor depdestaanálise foiiguala0,90 (RR=0,96;95% IC=0,52a 1,79;940 parti-cipantes). Conclui-se que não houve diferença estatística significanteemrelaçãoaoparâmetroestudado.Observa-se quenãohouveheterogeneidadeestatísticanaanálisedesta variável(I2₌_0%;_p₌_0,61).

O desfechosecundário tempode internação hospitalar foianalisado emtrês artigosoriginais.14,18,26 _A_análise_nos artigosoriginais foirealizada apenasdurante o tempode internaçãohospitalar.Nãohouvediferençaestatística signi-ficantenoparâmetroanalisado(fig.6).

(6)

Anestesia neuroaxial Anestesia geral

Diferença de riso M-H, aleatório, IC 95%

Diferença de riso M-H, aleatório, IC 95% Eventos

Estudos

1.1.1 Imediata (internção hospitalar)

1.1.2 Precoce (30 dias)

Total Eventos Total Peso

Bakhtiary 2007 0 66 0 66 12,5% 0,00 [–0,03, 0,03]

Caputo 2011 1 109 0 117 17,5% 0,01 [–0,02, 0,03]

Fillinger 2002 1 30 0 30 1,4% 0,03 [–0,05, 0,12]

Kurtoglu 2009 0 34 0 42 4,1% 0,00 [–0,05, 0,05]

Mehta 2004 0 53 0 47 7,2% 0,00 [–0,04, 0,04]

Rajakaruna 2013 1 109 0 117 17,5% 0,01 [–0,02, 0,03]

Scott 2001 1 206 2 202 38,3% –0,01 [–0,02, 0,01]

Turker 2005 0 23 0 23 1,6% 0,00 [–0,08, 0,08]

Subtotal (IC 95%) 630 644 100,0% 0,00 [–0,01, 0,01]

Total eventos 4 2

Heterogenidade: Qui2 = 1,95, gl = 7 (p = 0,96); l2 = 0% Teste para efeito global: Z = 0,33 (p = 0,74)

Svircevic 2011 2 325 1 329 97,3% 0,00 [–0,01, 0,01]

Vries 2002 0 30 0 30 2,7% 0,00 [–0,06, 0,06]

Subtotal (IC 95%) 355 359 100,0% 0,00 [–0,01, 0,01]

Total eventos 2 1

Berendes 2003 1 36 3 37 0,0% –0,05 [–0,16, 0,05]

Kurtoglu 2009 0 34 0 42 12,0% 0,00 [–0,05, 0,05]

Svircevic 2011 3 325 7 329 88,0% –0,01 [–0,03, 0,01]

Subtotal (IC 95%) 359 371 100,0% –0,01 [–0,03, 0,01]

Total eventos 3 7

1.1.3 Tardia (major que 364 dias)

M-H, Mantel-Henzel; aleatório, modelo de efeito aleatório, IC 95%, intervalo de confiança de 95%

–0,1 –0,05 0 0,05 0,1

Favorece neuroaxial Favorece anestesia geral

Teste para diferenças de subgrupo: Qui2 = 1,89, gl = 2 (p = 0,40); l2 = 0%

Figura2 Avaliac¸ãodamortalidade.M-H,Mantel-Henzel;aleatório,modelodeefeitoaleatório;95%IC,intervalodeconfianc¸ade 95%.

Anestesia neuroaxial Anestesia geral _{Risco relativo}

M-H, aleatório, IC 95%

Risco relativo M-H, aleatório, IC 95% Eventos

Estudos Total Eventos Total Peso

Bakhtiary 2007 2 66 18 66 4,2% 0,11 [0,03, 0,46]

Caputo 2011 23 109 43 117 19,3% 0,57 [0,37, 0,89]

Fillinger 2002 7 30 7 30 8,5% 1,00 [0,40, 2,50]

Gurses 2013 4 32 5 32 5,5% 0,80 [0,24, 2,71]

Jideus 2001 13 45 29 96 15,8% 0,96 [0,55, 1,66]

Kurtoglu 2009 0 34 1 42 1,0% 0,41 [0,02, 9,74]

Priestley 2002 11 50 10 50 11,0% 1,10 [0,51, 2,36]

Scott 2001 21 206 45 202 17,8% 0,46 [0,28, 0,74]

Tenenbein 2008 6 25 9 25 9,2% 0,67 [0,28, 1,59]

Turker 2005 3 23 4 23 4,5% 0,75 [0,19, 2,98]

Vries 2002 4 30 2 30 3,4% 2,00 [0,40,10,11]

Total (IC 95%)

Total eventos 94

650 173

713 100% 0,68 [050,0,93]

0,02 0,1 1 10 50

Favorece neuroaxial Favorece anestesia geral Heterogenidade: Qui2 = 15,27, gl = 10 (p = 0,12); I2 = 35%

Teste para efeito global: Z = 2,38 (p = 0,02)

(7)

Anestesia neuroaxial Anestesia geral Eventos Total

Eventos Total Peso

Risco relativo M-H, aleatório, IC 95%

Risco relativo M-H, aleatório, IC 95% Estudos

Caputo 2011 2 109 2 117 21,2% 1,07 [0,15,7,49] Scott 2001 2 206 6 202 31,8% 0,33 [0,07, 1,60] Svircevic 2011 5 325 4 329 47,0% 1,27 [0,34, 4,67]

Total (IC 95%) 640

12 9

648 _100% _{0,79 [0,32, 1,95]} Total eventos

Heterogenidade: Qui2 = 1,79, gl = 2 (p = 0,41); I2 = 0%

0,01 0,1 1 10 100

Figura4 Avaliac¸ãodeacidentevascularcerebral.M-H,Mantel-Henzel;aleatório,modelodeefeitoaleatório;95%IC,intervalo deconfianc¸ade95%.

Anestesia neuroaxial Anestesia geral

Eventos Total

Eventos Total Peso

Risco relativo M-H, aleatório, IC 95%

Caputo 2011 1 109 0 117 3,8% 3,22 [0,13, 78,17] Svircevic 2011 17 325 18 329 92,4% 0,96 [0,50, 1,82] Vries 2002 0 30 1 30 3,8% 0,33 [0,01, 7,87]

Total (IC 95%) Total eventos

Heterogenidade: Qui2 = 0,98, gl = 2 (p = 0,61); I2 = 0%

19

476 100% 18

0,96 [0,52,1,79] 464

0,005 0,1 1 10 200

Estudos

Figura5 Avaliac¸ãodeinfartoagudodomiocárdio.M-H,Mantel-Henzel;aleatório,modelodeefeitoaleatório;95%IC,intervalo deconfianc¸ade95%.

O desfecho secundário tempo de internação em uni-dade de terapia intensiva foi analisado em dois artigos originais.13,14 _A _análise _nos _artigos _originais _foi _realizada apenas durante o tempo de internação hospitalar. Houve diferença estatística significante no parâmetro analisado (fig.7).

Ográficoemflorestamostraadiferençamédiaeos res-pectivos 95% IC de cada estudo (fig. 7). Observa-se que um 95% IC dentre os dois artigos originais cruzou a linha denulidadeestatísticaindicandohaverefeitobenéficona associação daANa AG.14 _O_gráfico_em _diamante_cruzou _a linhadenulidadeestatísticademonstrandohaverefeito pro-tetor favorávelaanestesianeuroaxial. Ovalordep desta análisefoimenorque0,00001(DM=---2,09;95%IC=---2,92a ---1,26;124 participantes).Conclui-se quehouvediferença estatísticasignificanteemrelaçãoaoparâmetroestudado.

Observa-seque nãohouve heterogeneidadeestatística na análisedestavariável(I2₌_0%;_p₌_0,67).

Odesfechosecundáriotransfusãosanguíneafoianalisado em dois artigos originais.12,21 _A _análise _nos _artigos origi-naisfoi realizada apenas durante o tempo de internac¸ão hospitalar.Não houvediferenc¸a estatísticasignificante no parâmetroanalisado(fig.8).

O gráfico em floresta mostra o risco relativoe os res-pectivos95%ICdecadaestudo(fig. 8).Observa-sequeos dois95% ICdos artigosoriginais não cruzaram a linhade nulidadeestatísticaindicandonãohaverefeitobenéficona associac¸ão da NA a AG. O gráfico em diamante não cru-zoualinhadenulidadeestatísticademonstrandonãohaver efeitoprotetorfavorávela AN.Ovalor depdestaanálise foiiguala0,06 (RR=1,37;95% IC=0,98a 1,90;634 parti-cipantes). Conclui-se que não houve diferenc¸a estatística

Anestesia neuroaxial

Estudos _Média

Gurses 2013 Onan 2013 Vries 2002

4,9 6,1 5,9

1,5 0,3 2,4

32 20 30

8,8 7,2 6,6

1,7 1,1 3,3

32 20 30

34,2% 35,3% 30,5%

–3,90 [–4,69, –3,11] –1,10 [–1,60, –0,60] –0,70 [–2,16, 0,76]

–1,94 [–3,99, 0,12]

–10

–5 0 5 10

100% 82 82

Total (IC 95%)

Heterogenidade: Qui2_{= 37,17,gl = 2 (p < 0,00001); I}2_{= 95%}

VI, variável intervalar; aleatório, modelo de efeito aleatório, IC, 95%, intervalo de confiança de 95%

DP Total Média DP Total Peso

Anestesia geral Diferença média

VI, aleatório, IC 95%

Diferença média VI, aleatório, IC 95%

Figura6 Avaliac¸ão detempo deinternac¸ão hospitalar.VI, variávelintervalar; aleatório,modelo deefeito aleatório;95%IC,

(8)

Estudos _Média

31,7 1,5

21,3 1,6

30 32

30 3,6

44 1,8

30 32

0,2% 98,8%

62

62 100%

1,70 [–15,79, 19,19] –2,10 [–2,93, –1,27]

–2,09 [–2,92, –1,26]

–20 –10 0 10 20

Total (IC 95%) Fillinger 2002 Gurses 2013

Heterogenidade: Qui2_{= 0,18,gl = 1 (p = 0,67); I}2_{= 0%}

Teste para efeito global: Z = 4,92 (p < 0,00001)

VI, variável intervalar; aleatório, modelo de efeito aleatório, IC, 95%, intervalo de confiança de 95%

DP Total Média DP Total Peso

Anestesia geral Diferença média

VI, aleatório, IC 95%

Diferença média VI, aleatório, IC 95%

Figura7 Avaliac¸ãodetempo deinternac¸ãounidadede terapiaintensiva.VI,variável intervalar;aleatório,modelo deefeito

aleatório;95%IC,intervalodeconfianc¸ade95%.

Estudos _Eventos

32 35 Caputo 2011

Scott 2001

Total (IC 95%)

Total eventos 67 50

100%

315 319

27 23 109 206

117 202

55,2% 44,8%

1,27 [0,82, 1,98] 1,49 [0,98, 1,90]

1,37 [0,98, 1,90]

0,05 0,2 1 5 20

Heterogenidade: Qui2_{= 0,23,gl = 1 (p = 0,63); I}2_{= 0%}

Total Eventos Total Peso

Anestesia geral Risco relativo

M-H, aleatório, IC 95% Risco relativo

M-H, aleatório, IC 95%

Figura8 Avaliac¸ãodetransfusãosanguínea.M-H,Mantel-Henzel;aleatório,modelodeefeitoaleatório; 95%IC,intervalode confianc¸ade95%.

significanteemrelac¸ãoaoparâmetroestudado.Observa-se quenãohouveheterogeneidadeestatísticanaanálisedesta variável(I2₌_0%;_p₌_0,63).

Odesfechosecundárioqualidadedevidafoianalisadoem umestudo.12_Os_cálculos_{metanalíticos}_não_puderam_ser exe-cutados.Osdadosindividuaisdesteestudodemonstramque omelhorresultadofoiencontradonogrupodaANassociada àAG.

Os desfechos secundários frequência de reoperações, graudesatisfaçãoedisfunçãocognitivapós-operatórianão foramanalisadosemnenhumestudoselecionadopara aná-lisequantitativadosresultados.

Análisedesensibilidadeedahomogeneidade

Aanálisedesensibilidadefoiexecutadaparaodesfecho pri-márioeparaasseguintesvariáveisdedesfechosecundário: arritmia,acidentevascularcerebral,infartoagudodo mio-cárdio.Asvariáveis:tempodeinternac¸ãohospitalar,tempo deinternac¸ão em unidade de terapia intensiva e transfu-sãosanguínea;nãopuderamseranalisadasumavezqueos estudosforamclassificadosnamesmacategoria.

Avariávelmortalidadenãodemonstrou diferenc¸a esta-tísticasignificanteentreosestudosdeboaemáqualidade. Considerando o conjunto dos estudosde boa qualidade o valordep=0,55(DR=0,01;95%IC=---0,01a0,03;372 par-ticipantes). Considerando o conjunto dos estudos de má qualidade o valor de p=0,40 (DR=0,00; 95% IC=---0,01 a 0,01;1208participantes).

A variável arritmiademonstrou que os estudos deboa qualidadesãoestatisticamentesignificantes,osdemá qua-lidade não possuem diferenc¸a estatística significante e a

análise do conjunto dos artigos não modifica o resultado finalconfirmandoqueutilizarANassociadaàAGdiminuia incidênciadearritmias.Considerandooconjuntodos estu-dos de boa qualidade o valor de p=0,004 (RR=0,60; 95% IC=0,43a0,85;780participantes).Considerandooconjunto dosestudosdemáqualidadeovalordep=0,63(RR=0,91; 95%IC=0,62a1,33;451participantes).Considerandoo con-juntodosestudosdeboaemáqualidadeovalordep=0,002 (RR=0,69;95%IC=0,55a0,87;1231participantes).

A variável acidente vascular cerebral não demonstrou diferenc¸aestatísticasignificanteentreosestudosdeboae máqualidade.Considerandooconjuntodosestudosdeboa qualidadeovalordep=0,31(RR=0,53;95%IC=0,15a1,80; 634participantes).Considerandooconjuntodosestudosde máqualidadeovalordep=0,72(RR=1,27;95%IC=0,34a 4,67;654participantes).

Avariável infarto agudodo miocárdionão demonstrou diferenc¸a estatística significante entre osestudos de boa e má qualidade. Considerando o conjunto dos estudosde boa qualidadeo valor de p=0,47 (RR=3,25; 95%IC=0,13 a 80,60; 226 participantes). Considerando o conjunto dos estudosdemáqualidadeovalordep=0,76(RR=0,90;95% IC=0,47a1,75;714participantes).

(9)

95% IC=0,55 a0,87; 1231 participantes; I2=0%; p=0,46). Oartigooriginalresponsávelpelafontedeheterogeneidade estatísticadaanálisedavariáveltempodeinternação hospi-talarfoiidentificado.14_A_{heterogeneidade}_estatística_pode ter uma explicação clínica uma vez que houve utilização decateteremespaçocervicalcomintroduçãocaudalpara seguimentos torácicos diferentemente dos outros estudos que fizeraminserção torácicadocateter. A análisesemo estudoidentificadocomosendoafontedeheterogeneidade estatística demonstra resultados estatisticamente signifi-cantesendoovalordep<0,0001(DM=---1,06;95%IC---1,53 a---0,59;100participantes)efavorávelausodaAN.

Análisesequencialdeensaiosclínicos

A ASEC não pode ser executada devido à limitac¸ão dos dadosencontradosnosartigosincluídosnestarevisão siste-máticaparaavariávelmortalidade.Apequenafrequência doevento eo númerolimitadode participanteslimitou a execuc¸ãodestecálculo.

Foiexecutadaaestimativadonúmerodepacientesque seriamnecessáriosseremanalisadosparaqueosresultados dametanálisepudessemserconfiáveis.Ataxadoeventono grupocontrole,grupodaAG,nestarevisãosistemática foi de2%(7/371).Areduc¸ãode25%doriscorelativolevou a diminuic¸ãodestevalorpara1,5%.Ocálculodotamanhoda amostracomumaprobabilidadedeerrotipoIde5%epoder estatísticode80%demonstrounecessidadede4664 partici-pantes.Otamanhodaamostrafoimultiplicado pelofator deajustebaseadonadiversidadeentreosestudoslevando aumaestimativade9264participantesamaisparatornar nossaconclusãoconfiávelparaavariávelmortalidade.

Discussão

Os resultados desta metanálise resumidamente são: a)ausênciadesignificânciaestatísticaentreasduas técni-casanestésicasutilizadaspararevascularizaçãomiocárdica quanto a mortalidade; b) menor incidência de arritmias quandoa ANfoi utilizada; c)menor tempodeinternação emunidadedeterapiaintensivaquandoaANfoiutilizada. Existemalgumaslimitaçõesnestarevisãosistemáticaque merecem comentários. A primeira, a observação da exis-tência de heterogeneidade entre os estudos em algumas análises, entretantoaestratégiautilizada paraanálise de sensibilidade e da homogeneidade foi eficaz para iden-tificar a fonte da heterogeneidade estatística que foi explorada pelos revisores.A segunda, a variável arritmia demonstrou diferença estatística a favor da AN, porém excluindo-seosestudosqueutilizaramclonidinanobloqueio neuroaxial e não utilizou no grupo que recebeu somente AG estasignificância estatísticanãoocorre demonstrando que possivelmente o efeito benéfico do uso a AN para revascularização miocárdica possa estar relacionado ao efeito agonista␣2-adrenérgico deste fármaco quando uti-lizadopelaviaperidural.Eaterceira,onúmerodeestudos utilizadospara a análisedavariável tempodeinternação em unidade de terapia intensiva foi pequeno podendo o resultadoterocorridoaoacaso.

As variáveis:acidente vascular cerebral, infarto agudo domiocárdio,tempodeinternac¸ãohospitalaretransfusão

sanguínea;nãoapresentaram significânciaestatística con-siderando os dados dos estudos incluídos nesta revisão sistemática. As análises destas variáveis podem ter sido limitadas pelo pequeno número de estudos identificados, pelopequenonúmero deeventos ocorridosnos estudose pela identificac¸ão de estudos com amostras pequenas. A ausênciadediferenc¸aestatísticasignificantepodeter ocor-ridodevido ao pequenopoder estatístico presentenestas análises.

A análise de sensibilidade analisando os resultados dosestudosdeboae máqualidadenãofoilimitaçãopara execução desta pesquisa uma vez que a separação dos estudos para realização da metanálise não modificou os resultadosfinais nem asconclusões advindas das análises realizadascomoconjuntototaldosartigosoriginais.A aná-lise da homogeneidade da variável tempo de internação hospitalar demonstrou que ocorre significância estatística quandoa fontedaheterogeneidade estatísticaé excluída dametanálisemostrandoqueoresultadoparaestavariável nãoestáconsolidado.

A análise da qualidade de vida foi executada em um estudo.12 _A _presenc_¸a _de _variável _em _apenas _um _estudo impedea execuc¸ãodos cálculosdemetanálise.8 _O_estudo emquestãotambémnãopoderiatersidoincluídonaanálise umavezqueanalisouapenasosparticipantesquemoravam emumdospaísesqueparticiparamdestapesquisapodendo seconsiderarviésdeaferic¸ãodosdados.8

As variáveis: frequência de reoperações, grau de satisfaçãoe disfunçãocognitivapós-operatória;nãoforam analisadasnos estudosincluídos ficandoexplícita a neces-sidadedaexecuçãodemaisensaiosclínicosrandomizados compoderestatísticoadequadoedeboaqualidade meto-dológicaanalisandovariáveisclínicasrelevantes.Umensaio clínico com alocação aleatória realizada individualmente deve considerar um poder estatístico adequado para sua execução.Considerandoamortalidadede5%nogrupoque recebeuaAG,umamortalidadede3%nogrupodaAN iso-lada,umpoderestatísticode80%eaprobabilidadedeerro tipoIigual a5%sãonecessários de1500participantes em cadagrupodeanálise.

Onúmeromáximodeparticipantesanalisadosnesta revi-são sistemática para a variável mortalidade foi de 1274 paramortalidade intra-hospitalar,714 paraa mortalidade analisada até 30 dias após o procedimento e 730 para a mortalidadetardia. A execução departe do cálculo ASEC demonstrou ser necessário analisar mais9264 participan-tes.Considerandoaexecuçãodestecálculoeonúmerode participantesanalisadospercebe-sequeo númerode par-ticipantesfoipequenooqueimplicanaexistênciadealta probabilidadeparaapresençadeerrotipoIInestarevisão sistemáticae quepodetersido responsávelpelaausência designificânciaestatísticanodesfechoprimário.

Uma revisãosistemática publicada em 2009 analisou o usodaraquianestesiaemcirurgiacardíaca,porémconcluiu queousodestaANeradesfavorávelconsiderando mortali-dade,infartomiocárdicoetempodeinternac¸ãohospitalar.27 Esta pesquisa analisou estudos realizados no cenário da cirurgiacardíacaenãosomentepararevascularizac¸ão mio-cárdicadiferindoassimdestarevisãosistemática.

(10)

areduçãodoriscopós-operatóriodearritmias supraventri-cularese decomplicaçõesrespiratórias.Estapesquisa não individualizoudadospararevascularização miocárdica. Os autoresutilizaramuminstrumentonãovalidadopara anali-saraqualidademetodológicadosestudosincluídosdiferente desta revisão sistemática que utilizou um sistema consa-gradodaanálisedesteitem.

Uma revisãosistemática foi publicada em 2012 e ana-lisou uso da anestesia peridural em cirurgia cardíaca.29 A única variável analisada foi a presenc¸a de fibrilac¸ão atrial,porémseusresultadosapresentarammarcada hete-rogeneidade cuja fonte nãofoi identificada pelos autores diferentementedestarevisãosistemática.

Opresenteestudosurgiucomoumatentativadeotimizar resultadosqueforamencontradosemoutrasrevisões siste-máticaspresentesna literaturana mesmaáreado conhe-cimentoindividualizandoosdadosparaarevascularização miocárdica e para atualizar o conhecimento baseado nas evidências científicas nesta área do conhecimento com a finalidade de auxiliar o clínico na tomada de decisões perante o paciente no momento da escolha da técnica anestésica. Conclui-se a partir desta revisão sistemática queaassociaçãodaanestesianeuroaxialaanestesiageral pararevascularizaçãomiocárdicanãodemonstroudiferença estatísticaparamortalidadeeestáassociadaamenor inci-dência de arritmias pós-operatórias e menor tempo de internaçãoemunidadedeterapiaintensiva.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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