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ARTIGO
DE
REVISÃO
The
formation
of
citizens:
the
pediatrician’s
role
夽
Dioclécio
Campos
Júnior
a,baDepartamentodePediatria,FaculdadedeCiênciasdaSaúde,UniversidadedeBrasília,Brasília,DF,Brasil
bComitêExecutivo,GlobalPediatricEducationConsortium(GPEC)
Recebidoem8dedezembrode2015;aceitoem15dedezembrode2015
KEYWORDS
Epigenetics; Prevention; Toxicstress
Abstract
Objective: Thisreviewarticleaimstodefinethefundamentalroleofthepediatricianinthe formationofcitizensinthe21stcentury.
Sourceofdata: Significant bibliographical contributionsproduced by neuroscience, ecology, andepigeneticsintheearlychildhoodscenario.
Synthesisofdata: Manydiseasesthatimpairthelivesofadultsresultfromsevereandoften uncontrollabledisorders thatoccurinearlychildhood, anirreplaceableperiod for thesafe constructionofthehumanbrain,personality,andintelligence.Thereisnoteworthyscientific evidencethathasbecomeunquestionable,according towhich abuseandneglectandother formsofviolencetowhichchildrenareexposedduringthethecourseoftheirlives,arethe genesisofmanyphysicalailmentsandothermentaldiseases,includingdepressivemorbidity andschizophrenia.Conversely,itisalsoemphasizedthathealthypracticessuchasreadingand listeningto/playingmusicareabletointensivelycontributetotheexerciseofcognitivecapacity inherenttothisperiodoflife,asaprerequisitefortheacquisitionoflearningindispensableto thehigheducationalperformanceduringtheschoolingperiod.
Conclusion: Inthelightofthedisclosedscientificevidence,thepediatricianemergesasthe mostdifferentiatedprofessionaltoprovidepreventiveandcurativecareindispensabletothe skilledformationofahealthycitizen.
© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.12.002
夽 Comocitaresteartigo:CamposJúniorD.Theformationofcitizens:thepediatrician’srole.JPediatr(RioJ).2016;92(3Suppl1):S23---9. E-mail:dicamposjr@gmail.com
PALAVRAS-CHAVE
Epigenética; Prevenc¸ão; Estressetóxico
Aformac¸ãodocidadão:papeldopediatra
Resumo
Objetivo: Opresenteartigoderevisãocientíficatemporobjetivoconfiguraropapel funda-mentaldopediatranaformac¸ãodocidadãodoséculoXXI.
Fontesdosdados: Contribuic¸õesbibliográficasimportantesproduzidaspelaneurociência, eco-logiaeepigenéticanoâmbitodaprimeirainfância.
Síntesedosdados: Grande númerode doenc¸asque desqualificama vidadepessoas adultas resultadesérios,emuitasvezesincontroláveis,distúrbios,queocorremnaprimeirainfância, períodoinsubstituívelparaaconstruc¸ãoseguradocérebro,dapersonalidadeedainteligência humana. Destaca-se aevidência científicaque setornou inquestionável, segundo aqual os abusosenegligênciaeoutrasformasdeviolência,àsquaisacrianc¸aéexpostaduranteociclo devidademaiscomplexadinâmicaexistencial,estãonagênesedeváriasenfermidadesfísicas eoutrasdenaturezamental,inclusiveasmorbidadesdepressivaseaprópriaesquizofrenia. Ressalta,poroutrolado,aspráticassaudáveiscomoaleituraeamúsica,capazesdecontribuir intensamenteparaoexercíciodacapacidadecognitivainerenteaesseperíododevidacomo prerrequisitoparaaquisic¸ãodaaprendizagemindispensávelàaltaperformanceeducacionalno períododaescolaridade.
Conclusão: À luz das evidências científicas arroladas, opediatra emerge como o profissio-nal maisdiferenciado para aprestac¸ão dos cuidadospreventivose curativosindispensáveis àestruturac¸ãoqualificadadeumcidadãosaudável.
© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
O conceito decidadania é importante avanc¸o na história dacivilizac¸ão.Incluidireitosedeverescomoatributosdos indivíduosquevivememsociedade,incorporados,deforma progressiva,emfunc¸ãodasdistintasfasesdevidanasquais seconsolidaamaturidade físicaemental doserhumano, quepassaaexercerorelevanteprotagonismodeum cida-dão.
O sociólogo brasileiro Gilberto Freyre1 definiu as
eta-pasdeformac¸ãodocidadão.Aprimeiracorresponde àda
crianc¸aquevemaomundocomoserhumanoporpertencer
àespécieHomosapiens.Emseguida,noperíododainfância,
estrutura-seoindivíduocomoresultadododespertar
contí-nuodasuapersonalidade pormeiodovínculoafetivocom
amãeedemaisparentes.Grac¸asàinterac¸ãodesenvolvida
com outros membros dasociedade, em todosos
ambien-tes que vivencia, o indivíduo socializado converte-se em
pessoa. Na etapa seguinte, a pessoa evolui para cidadão
mediante o amadurecimento do processo de aprendizado
e conscientizac¸ão, ao longodo qual alcanc¸ao nível mais
diferenciadonecessárioàvidaemsociedade.
Mercêdessecontextoevolutivo,ograudeconhecimento
correspondente à diferenciac¸ão do cérebro, às condic¸ões
segurasdomeioambienteeaosfatoresdosquaisdepende
aexpressão adequadadosgenesquecompõemoDNAtem
permitido elucidar mecanismos que asseguram ou inibem
fenômenosdecisivosparaaconstruc¸ãodofenótipo.2
Abre--seassimamplaperspectivadetransformac¸õesnoâmbito
da saúde pública que possam concorrer para a
melho-ria do padrão evolutivo de que depende a essência do
cidadão.
Três campos de produc¸ão científica progrediram nas
últimas décadas, propiciaram informac¸ões capazes de
contribuir com os requisitos necessários à qualidade de
formac¸ão do ser humano, desde a sua concepc¸ão. Com
efeito,a ecologia,a neurociênciae a epigenética
cresce-rammuitonocenáriodaspesquisasvoltadasessencialmente
paraasreaisnecessidadesdasociedadehumana.
Nocontextosanitário,asdescobertassurgidasnessestrês
domíniosdeconhecimentoreforc¸amobservac¸õesque
des-tacam aimportânciaprimordialdasac¸õespreventivasdas
doenc¸as.Noentanto,aindaprevalece,nalógica dos
siste-masdesaúdedosdiversospaísesdomundo,oinvestimento
emdiagnósticoetratamentodasenfermidadesque
compro-metemodesenvolvimentosaudáveldaspessoas.
Exemplodissoéoimpactoproduzidopeloinvestimento
orc¸amentário emsaúdenosEstadosUnidos,quecomprova
a falta da referida prioridade das práticas preventivas.
Naquelepaís,persiste oinvestimentomacic¸odosrecursos
desaúdenamanutenc¸ãoesuprimentodarededeservic¸os
relacionados ao diagnóstico e tratamento das doenc¸as.
Segundopesquisaqueusouareduc¸ãodamortalidadecomo
indicador objetivo do impacto produzido pelas diferentes
ac¸ões do sistema de saúde americano, os resultados são
claros:90%dosrecursosaplicadosnadinâmicacurativa
pro-duzemumareduc¸ãodeapenas11%damortalidadenopaís;
1,5%investidoemmudanc¸asdeestilosdevidalevaàqueda
de43%damortalidade;1,6%destinadoaqualificaromeio
ambientediminui19%damortalidade;e7,9%despendidos
embiologiadesaúdefazembaixar27%doreferidoindicador.
Nãoháprovamaiscontundentedanecessidadedemudanc¸a
na lógica operacionala fimdequeprevalec¸aa prevenc¸ão
reduc¸ãonoscustosdossistemasdesaúdeeostorna
susten-táveis,mastambémaexpansãodepopulac¸õessaudáveis,
pressuposto insubstituível para o exercício qualificado da
cidadania.3
Importânciadomeioambientenaformac¸ão docidadão
A assistência à saúde do ser humano em crescimento e desenvolvimento deve guardar sintonia com o conceito abrangenteformuladopelaConferênciadasNac¸õesUnidas sobre Meio Ambiente, em Estocolmo, em 1972: ‘‘O meio ambienteé o conjunto decomponentes físicos, químicos, biológicosesociaiscapazesdecausarefeitosdiretosou indi-retos,emumprazocurtooulongo,sobreosseresvivoseas atividadeshumanas’’.4
O impacto ambiental sobre as estruturas e reac¸ões
fisiológicos do organismo humano assume a dimensão de
umaevidênciacientíficainquestionável.Obem-estarfísico,
mentalesocial docidadãosóexisteefetivamentequando
em equilíbrio saudável com os fatores ecológicos de que
dependesua saúde.Particularmentenocenáriosocial em
queainfânciaeaadolescênciasedesenvolvem.Aecologia
éaciênciaquetemcontribuídoparaelucidarascrescentes
associac¸õesentreosagravossofridosnessafaixaetáriaeas
doenc¸asqueocorremnaidadeadulta.
Aênfase noscomponentessociaisque integramomeio
ambiente reforc¸a os fundamentos daepigenética, ciência
queevidenciaopapeldecisivodosfatoresambientaispara
aexpressãodosgenesdoDNA.Osconhecimentosoriundos
dessenovocampodepesquisatêmpermitidoestabelecer,
com elevado grau de probabilidade, a relac¸ão de causa
e efeito entre a violência contra crianc¸a e adolescente
e grande número das doenc¸as que se revelam no adulto
jovem.5
O principal fator desencadeante, por meio do qual os
maus-tratos geram morbidades no universo anatômico e
fisiológico doorganismo, é o estresse.6 As substâncias de
produc¸ãoendógena,oriundasdesse agravo,entreasquais
ohormôniocortisol,causamdistúrbiosnasconexões
sináp-ticas, desencadeiam alterac¸ões que estão na gênese de
moléstiasdedifícilcontrole.
A relac¸ão entre a exposic¸ão às adversidades na
infân-cia e na adolescência e os distúrbios mórbidos de várias
naturezasnaidadeadultaestáclaramentedemonstradaem
investigac¸õesfeitasaolongodasúltimasdécadas.Torna-se
assimmuitobemdestacadoopapeldeummeioambiente
adequado aocrescimentoe aodesenvolvimentosaudáveis
do ser humano nas distintas etapas que fazem parte da
formac¸ãodocidadão.Váriasevidênciascomprovama
vera-cidade de tal conceito. Trabalho clássico da psicologia7
demonstraqueaprivac¸ãomaternanessafaixaetáriaéfator
predisponentedecomportamentosagressivoseviolentosna
idadeadulta.
Ademaisdisso,constata-sequeboapartedasdoenc¸asda
maturidadedecorredetranstornosedesviosdocrescimento
e desenvolvimento, os dois fenômenos que caracterizam
a infância e a adolescência. As constatac¸ões científicas
são crescentes.Alguns exemplos sãofortemente
demons-trativos. Umestudo demetanálise sustenta,com elevada
significância estatística, a associac¸ão entre abusos e
maus-tratossofridosnainfânciaeoelevadoriscode
ocor-rência de diabetes tipo II na idade adulta.8 O efeito da
negligênciafoi bemmaisacentuadodoque o dosabusos.
Outroestudonamodalidadedemetanáliseapontaestreita
relac¸ão entreasadversidades sofridasna infância ---
mor-menteabusosfísicos,sexuaiseemocionais---eaobesidade
navidaadulta.9Outraanálisecientíficacorrelacionaabusos
físicos,sexuaiseviolênciaparentaldomésticacomdoenc¸a
inflamatóriaintestinal,particularmenteacoliteulcerativa.
Osautores especulamapossibilidade deque agentes
epi-genéticose neuroendócrinos possamatuar como possíveis
basesfisiopatológicasparaaassociac¸ãodescrita.10 A
hipó-tesederelac¸ãocausaeefeitoentreosagravosocorridosna
infânciae asdoenc¸asdoadulto é enfatizadaem pesquisa
feitacomdadosdoCDC nosEstadosUnidos,nomodelode
estudotransversal,queestabeleceestreitaassociac¸ãoentre
aocorrênciadetais adversidadesna faixaetáriacitada e
asmanoadulto.11
Osdispositivosfisiopatológicospormeiodosquaisos
abu-sosenegligênciassofridosnainfânciadeterminamdiversas
morbidadesao longoda vida ainda nãoestão bem
escla-recidos. Com esse intuito, as avaliac¸ões científicas têm
destacadooconceitodealostase,entendidocomoumgrau
deestabilidadealcanc¸adoatravés deajustesadaptativos,
bemcomoodoestressedevidaacumulado,entendidocomo
cargaalostáticadeMcEwen.12Sãoambosvalorizadospara
quesejamentendidasasmarcasnosológicasdainfânciana
vidaadulta.
Contribuic¸õesdaneurociência
Afora o pleno crescimento físico gerado pelas trans-formac¸ões em todo o seu organismo, o pleno alcance da formac¸ão do cidadão requer a complexa estruturac¸ão do cérebro, órgão cujo funcionamento adequado é o pressu-postoinsubstituíveldaqualidade devida.Corresponde ao alicercequefundamentaaconstruc¸ãodacapacidade cogni-tiva,gênesedadinâmicamentalindispensávelàinteligência quegaranteaexpressãodasoriginalidadesdecada indiví-duo,suasvirtudesinovadoraseseuperfilcriativo.
O crescimento e a diferenciac¸ão do cérebro ocorrem nos primeiros seis anos de vida, definidos como primeira infância.Nãoapenasovolumecerebralaumenta significa-tivamentenesseperíodocomotambémsedáoincremento exponencialdonúmerodesinapsesestabelecidas.Sãocerca de15.000para cadaneurônio,nos três primeirosanosde idade,comumamédiade700conexõesporsegundo. Pos-teriormente,sobrevémo processodapoda, queseleciona e mantém assinapses, configura o perfil cerebral que se projetanavidaadulta.13
O estabelecimento dessas conexões sinápticas supõe
nutric¸ão adequada e estimulac¸ão afetiva compatível com
asnecessidades própriasdapersonalidadeem construc¸ão.
Émaisumaprovadopapel decisivo domeioambientena
gênesedoindivíduo,dapessoaedocidadão.14Corresponde
àmodalidadedeumútero socialem queorecém-nascido
passaacresceresedesenvolverapósvencer otraumado
nascimento.Écompostonãosomentepelafamília,que
equi-valeàplacentaextrauterina,masportodososintegrantes
Algumasevidências científicas sãoexemplosda
veraci-dadedetaisformulac¸õesconceituais.Sustentamahipótese
recente, fundada em estudos damicroestrutura da
subs-tância brancado cérebro, que indica como possível fator
fisiopatológico da esquizofrenia as adversidades sofridas
na infância, que parecem serresponsáveis por alterac¸ões
na conectividade estrutural das redes corticolímbicas.15
Por outro lado, com base no uso da neuroimagem, foi
avaliadaa correlac¸ãoentreadversidades sofridasnos
pri-meiros anos de vida e alterac¸ões produzidas no volume
de substância cinzenta do cérebro. Os resultados
obti-dos mostraram que não apenas os agravos extremos,
como negligência severa e mau trato, mas também os
moderados, ocorridos durante a infância e adolescência
precoces, produzem efeitos desfavoráveis ao
desenvolvi-mentodocérebrodoadolescente. Concluemqueprevenir
a exposic¸ão da crianc¸a às agressões mencionadas pode
garantirodesenvolvimentoeadiferenciac¸ãoadequadosdo
cérebroereduzir,assim,oriscodedoenc¸asmentaisnafase
adulta.16
Àmedidaqueseaprofundaaneurociêncianaelucidac¸ão
dosfenômenosfisiológicosindispensáveisaocrescimentoe
amadurecimentodocérebro, crescea constatac¸ão
cientí-ficadequeainterac¸ão doorganismo deumacrianc¸acom
um meio ambiente seguro e estimulante é prerrequisito
para a evoluc¸ão biopsicossocial do ser humano em todas
asetapas da sua existência, particularmente na primeira
infância.
Contribuic¸õesdaepigenética
Asdescobertascientíficasnocampodaepigenética explici-tamasrelac¸õesentrecomponentesecológicoseaexpressão fenotípicadoindivíduo,desdeavidaintrauterina.Estudos de revisão consolidam a importância dos fenômenos epi-genéticossubjacentesàsmorbidadesneuropsiquiátricasdo adulto,taiscomomudanc¸ascomportamentais,distúrbiosda ansiedadeeesquizofrenia.
Essas alterac¸ões descritas podem refletir disfunc¸ão do eixo de resposta fisiológica ao estresse, que se mantém presente após os agravos sofridos na infância, conforme evidenciado pela avaliac¸ão da capacidade de resposta aos agentes estressores ao longo da vida. Resultados obtidos realc¸am as alterac¸ões provocadas pelos agentes estressores nos componentes genéticos ligados à expres-são funcional do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, assim como nos genes do receptor de glicocorticoide. Por outro lado, as alterac¸ões epigenéticas em outros grupos de genes, como aqueles ligados aos fatores neurotrófi-cos e transportadores de serotonina, resultam também de exposic¸ão ao estresse nos primeiros anos de exis-tência, convertem-se em instrumentos desencadeadores da suscetibilidade do adulto aos distúrbios psiquiátricos mencionados.17
Tambémadesnutric¸ãocrônica,amudanc¸anascondic¸ões
sociaiseasexperiências adversasna vidaprecoce podem
estimularmecanismosepigenéticoscapazesdemodificara
expressãodosgenese,comoconsequência,criarperfis
feno-típicos que contribuem para risco de doenc¸as nas etapas
posterioresdavidaadulta.18
As pesquisas mencionadas reforc¸am conceitos que
emergem de evidências científicas segundo as quais as
adversidades a que são expostas crianc¸as e
adolescen-tes podem produzir consequências patológicas de longa
durac¸ão.Nessesentido,opapeldoestressetóxicona
infân-ciatem sido cada vez maisidentificado como mecanismo
produtordasmorbidadesposteriores,comenfoquenos
dis-túrbiospsicopatológicos,cardiovasculareseimunológicos.
UmapesquisafeitanaRepúblicaDemocráticadoCongo
permitiu reforc¸ar os fundamentos dessa conceituac¸ão.
Ainvestigac¸ãofoibaseadaemtrabalhosanterioresque
suge-riam aassociac¸ãoentreexperiênciasadversasvivenciadas
na infância --- incluindo o período de vida intrauterino
---e o risco aumentado de doenc¸as crônicas iniciadas
poste-riormente. Baseia-se,além disso, na suposic¸ão de quehá
umafasecríticanodesenvolvimentodaplasticidade
intrau-terina, quando se dáuma selec¸ão de fenótipo fetalmais
adaptadoaoambientepré-natal.Ograndeméritoda
inici-ativa éque setrata doprimeiro estudo que testa aideia
de queos estressorespsicossociaisextremos dagestante,
comoobservadonaRepúblicaDemocráticadoCongo,podem
modificarolocusespecíficodosmarcadoresepigenéticosdo
recém-nascidoealteraropadrãodedesenvolvimentodasua
saúde.Otrabalhodemonstrouumarelac¸ãodecausaeefeito
entreograudeestressepré-nataleoíndicedebaixopeso
do recém-nascido, bem como elevada taxa de metilac¸ão
dopromotordoreceptordeglicocorticoideNR3C1do
neo-nato, proporcional ao grau doagente estressor durante a
vidaintrauterina.Verifica-se,dessamaneira,queoaumento
dametilac¸ãopodeconstrangeraneuroplasticidadena
sub-sequenteexpressão dogeneerestringir,assim,amargem
derespostaadaptativaaoestressedoorganismodos
indiví-duosatingidos,queospredispõeaoriscodedoenc¸asnafase
adulta.19
Os fundamentos científicos provenientes desse novo
campo de investigac¸ões realc¸am os resultados de vários
estudosexperimentais,clínicoseepidemiológicosque
enfa-tizam opapel daprogramac¸ão epigenética, traduzida nos
mecanismos de metilac¸ão e desacetilac¸ão doDNA, capaz
dealteraraexpressãodosgenescomreflexosnaestrutura
e func¸ãodocérebro e repercussõesnegativasao longoda
existência.
Pode-se,assim,divisar,tambémnohorizontedaciência
epigenética,indíciosdaproduc¸ãodeconceitose
fundamen-tosquedarãosuporteamodificac¸õesprofundasdoexercício
daassistênciamédicanoséculoqueseinicia.Multiplicam-se
provasdequenovasestratégiaspreventivasestarãosendo
oferecidasafimdequeaexpressãofavoráveldospotenciais
genéticospossarealmenteocorrer.Novosrecursos
diagnós-ticosquepermitamidentificaralterac¸õesdasproteínasdo
nucleosomapassarãoaintegrararotinadosprofissionaisque
atuam nocampo dasaúde e lhes assegurarão base sólida
para as ac¸ões preventivas e terapêuticas, tanto em nível
individualquantocoletivo.
Osnovosconhecimentoscientíficosindicamarelevância
deac¸õesrelacionadasàqualidadedomeioambientecomo
verdadeiro caminho para que se possareduzir o impacto
doestressetóxiconainfância.Assim,opapelda
epigené-ticanaprevenc¸ãoepromoc¸ãodasaúdeevoluisolidamente.
Passa a integrar os conteúdos essenciais da formac¸ão
dopediatraafimdequeseudecisivopapelnaformac¸ãodo
Acapacidadecognitivadacrianc¸a:oembrião dapersonalidade
Os estudos mais recentes têm demonstrado que a capa-cidade cognitiva da crianc¸a, na primeira etapa da sua existênciaextrauterina,ouseja,nosseisprimeirosanosde vida,atingeoíndicemaisaltodetodasasfaixasetáriasdo serhumano. Essa característicatraduza alta plasticidade dosistema nervoso central,que favorece a receptividade maioraosestímulos domeioambienteque desencadeiam conexõessinápticasemprofusão.
Configura-seassimodesenvolvimentodacognic¸ão,que étantomaiorquantomaisaltaamencionadaplasticidade, característicaestruturaldocérebro,quedeclina progressi-vamentedesde onascimentoatéa idadeadulta. Poressa razão, o esforc¸o necessário ao estabelecimento de cone-xões sinápticastambém crescecom o passar daidade, é mínimoduranteaprimeirainfância.Valeconsiderar,além disso, queavelocidadedecrescimentodocérebro ocorre nosníveismaiselevadosduranteosprimeirosseismesesde vida extrauterina e declinaprogressivamente atéo sexto ano.Adensidadesinápticadessafasepeculiardo desenvol-vimentocerebralédemilharesdetrilhões.Refleteaintensa atividade fisiológica da evoluc¸ão cerebral que confere à crianc¸anosprimeirostemposdevidaamaisaltacapacidade cognitiva,que,segundoestimativasobjetivamentefeitas,é duasvezesmaiordoqueadeumacrianc¸anafasedoensino fundamental.
Tratando-se de período de elevada plasticidade cere-bral,quenãoserepetirá,deve-sereconhecerevalorizara importânciadessafaixaetárianaestruturac¸ãoda personali-dade,nainterac¸ãocomomeioambiente,noaprendizadode atividadesindispensáveisaodesenvolvimentofísicoe men-tal,bemcomodaexpressãodeoriginalidades,capacidades criativas e inovadoras que cada recém-nascido traz con-sigo.Cabe,pois,àsociedadeassegurarcondic¸õesadequadas ao exercício dessa capacidade cognitiva indispensável à evoluc¸ãodapersonalidadeedefinirprecocemente operfil comportamentaldecadaindivíduo.
Acumulam-se provas científicas que apontam para o caráteressencial dessadinâmica fase cognitiva.Osdados demonstramasingularidadedeumperíododevidaque pre-cisa ser tratado com o cuidado que merece, enriquecido pelos ingredientesafetivos da ternura e do afeto sem os quais os intrincadoscomponentes fisiológicos da cognic¸ão infantilnãoseestabelecememníveladequado,oque acar-retaprejuízos muitasvezes irreparáveisparaamente em estruturac¸ão. Estudo de metanálise pertinente identifica que crianc¸as de seis a 23 meses e que são amamentadas apresentamíndicessignificativamentemaisaltosde desen-volvimentocognitivo doque aquelasque são alimentadas comfórmulasinfantis.20
Investigac¸ão científica posterior, feita em estudo de
coorte, comprova que o aleitamento materno se associa
positivamente à boa performance do desempenho
edu-cacional expresso na habilidade cognitiva revelada aos
15 anos.A amamentac¸ão na fasede lactentefoi também
significativamente associada à boa capacidade de leitura
aos53anos,independentementedonívelsocialprecocee
dodesempenho educacionalatingidonaidadeadulta,mas
largamente baseado na elevada habilidade cognitiva aos
15 anos. A investigac¸ão permite concluir que o benefício
daamamentac¸ãotemumimpactopotencialdelongotermo
atravésdesuainfluêncianacognic¸ãoduranteainfânciae
norespectivodesempenhoescolar.21Aindanoqueserefere
àamamentac¸ãocomosíntesedarelac¸ãoafetivamãe/filho,
osefeitosproduzidospelapráticasãomarcantes.Conforme
demonstradoemoutrapesquisa,quantomaioréadurac¸ão
daamamentac¸ãoexclusivadeumacrianc¸a,maiora
espes-suracorticaldoslóbulosparietaissuperioreinferior.Além
disso,osadolescentesquereceberamamamentac¸ão
exclu-sivapormaistempotiverammelhordesempenhonostestes
deavaliac¸ãodoquocientedeinteligência(QI)doque
aque-lesquenãoforamamamentados.22
Importante trabalho sobre o tema dacapacidade
cog-nitiva inclui aferic¸ão avaliativa feita no desenvolvimento
pré-natal, na audic¸ão, visão e incapacidade cognitiva do
adulto.Aavaliac¸ãodetaisfunc¸õesnoadulto relaciona-se
aopesodenascimentoreferidopelos própriosintegrantes
da amostraavaliada, usado como indicador do
desenvol-vimento pré-natal, e, por outro lado, à estatura na fase
adulta, consideradaindicador de desenvolvimentona
pri-meirainfância.Forammedidosacuidadevisualeauditiva,o
tempodereac¸ãoeocoeficientedeinteligênciadosadultos
avaliados.Aperformance sensorialecognitivafoi
reavali-adaapós quatro anos. Tanto aestatura do adulto quanto
seupesoaonascermostraram-sepositivamenteassociados
àsfunc¸ões sensoriais e cognitivas. Fica, pois, evidente a
possibilidadedequeexperiênciasadversasnoperíodo
pré--natalenainfânciarepresentemriscodebaixodesempenho
dafunc¸ãocognitivaesensorial,bemcomode
desencadea-mento maisprecoce deinsuficiência sensoriale cognitiva
do adulto. Diante desse relevante achado, desdobram-se
implicac¸ões claramente perceptíveis quanto ao papel da
ac¸ãopreventivanosentidodereduziraperdaprogressivada
capacidadecognitivaesensorialnaidademaisavanc¸ada.23
Noâmbitodoscomponentessociaisquetêmavercom
o desenvolvimentoda crianc¸a, um delesé a denominada
competênciasocial,istoé,acapacidadedeusaros
recur-sos cognitivos e comportamentais no intuito de alcanc¸ar
objetivospessoaisnocontextodosgruposdequeparticipa
napré-escola.PesquisafeitaemPortugalbuscou
determi-narseessacompetênciaadquiridanomencionadoperíodo
estárelacionadaaopadrãodossubgruposvivenciadospela
crianc¸a.Foramavaliadas,pormeiodaanálisedosdadosde
proximidadeinterativa, as características do subgrupo ao
qual estava afiliado cada umdos integrantes da amostra
observada.A competência socialfoi aferida commedidas
observacionais e sociométricas adequadas ao objetivo do
trabalho.Ascrianc¸asquepertenciamagruposdeafiliac¸ão
maiscoesivos,commaiorproximidadeeinterac¸ão,
apresen-taramoperfilmaiselevadodecompetênciasocial,enquanto
asquenãodesfrutavamdeumgrupodeafiliac¸ãotiveramos
índicesmaisbaixosdesse mesmo indicador. Há,portanto,
forteindíciodequeossubgruposdeafiliac¸ãopodemtanto
refletirquantoapoiarasdiferenc¸asnabuscapelas
compe-tênciassociaisduranteaprimeirainfância.24
No cenário dessas pesquisas, o progresso do
conheci-mento científico relativo ao desenvolvimento cerebral da
crianc¸a confirma a validade de práticas tradicionais que
merecem e devem ser mais amplamente difundidas no
intuito de contribuir para a sólida formac¸ão do cidadão.
Umdosexemplosbemdemonstrativosrefere-seaopapelda
da memória de trabalho durante a infância e
adolescên-cia,prerrequisitoinquestionáveldaconsolidac¸ãoqualificada
doperfildepersonalidade,inteligênciae capacidade
cria-tivadoindivíduo emevoluc¸ão.Umdosestudosfeitosvisa
a esclarecer e comprovar o efeito do treinamento
musi-cal no desenvolvimento da capacidade cognitiva durante
a infância. O estudo é centrado em avaliac¸ão
longitudi-nal do desenvolvimento infantil, que permitiu analisar a
associac¸ãoentreapráticamusicaleodesempenhodo
raci-ocínio,velocidadedeprocessamentointelectualememória
detrabalho. Foramestudados 352 indivíduos entreseis e
25anos,testadospormeiodeavaliac¸õesneuropsicológicas
e neuroimagens em duas outrês ocasiões, com dois anos
dediferenc¸a.Ficoudemonstradoqueapráticamusicaltem
umaamplaassociac¸ãopositivacomamemóriadetrabalho,
comavelocidadedeprocessamentointelectualecomo
raci-ocínio.Além disso,constatou-sequeascrianc¸as tocadoras
deinstrumentomusicaltêmumvolumemaiordesubstância
cinzentado cérebro, tantonocórtexda região
temporal--occipitalquantonocórtexinsular,áreasquejáhaviamsido
referidascomo relacionadasà leitura das notas musicais.
Asmudanc¸as namemóriadetrabalhoforamproporcionais
aonúmerodehorassemanalmentedespendidasna prática
musical.Em conclusão,osdadosconfirmamaimportância
dessapráticaparaodesenvolvimentodamemóriado
traba-lhoduranteainfânciaeaadolescência.25
Outraconduta de valorcientificamente identificado na
formac¸ãodo cidadãomereceserconsiderada. Trata-seda
leituradelivroparacrianc¸a,noperíodopré-escolar,feita
principalmente pelos pais e também por outros
cuidado-res.Ativa,precocemente,deformaqualificada,oprocesso
de aprendizagem que sustenta a diferenciac¸ão cerebral;
reforc¸aviassensoriaisquepodemdarsustentac¸ãoà
habili-dadedascrianc¸aspararelatar,entendereexploraromundo
emquevivem;e,seiniciadanainfânciaeconduzidaatravés
dosanosnapré-escola,permiteaaquisic¸ãodasferramentas
fundamentaisdequenecessitamparasobreviveremnossa
cultura,quaissejam,alfabetizac¸ão,aritméticaeas
habili-dadesdepesquisa.
Se a leitura de livros integrar a rotina cotidiana da
vida desde a infância, ascrianc¸as serão beneficiadas por
oportunidades de manter ativos os pré-requisitos para
as habilidades de alfabetizac¸ão, aritmética e pesquisa.
A alfabetizac¸ão reúne vários componentes, incluindo
lin-guagemoral,compreensãodenarrativaereconhecimento
de fonemas e letras. O rico vocabulário adquirido nos
trêsprimeirosanosdevidaégeradordos fundamentosda
alfabetizac¸ão.Elacomec¸aadesabrocharquandoascrianc¸as
entendem a leitura e o processo de escrita, buscam
sig-nificado do texto combinado ao desenrolar da história e
à estrutura da linguagem, incorporam a ideia de que a
obraimpressarepresentalinguagemfaladaepensamentos.
A habilidade da crianc¸a para extrair significado de texto
impressoésolidificadacomacompreensãomaiordossons
dasletrasereconhecimentodaspalavras.
Pediatrasamericanosdesenvolveramumprograma
cha-mado Reach Out and Read. Consiste de três práticas
integradasàsvisitas regularesao consultório,que
corres-pondemà orientac¸ãosobre aleitura permitida;aoslivros
dedesenhosemprestadosparaseremlidosemcasa;e aos
voluntáriosdacomunidadequeleemnasaladeesperado
consultório. Avaliac¸ões feitas indicam que esse programa
aumentaaleituradelivrosemcasaemelhoraosresultados
das habilidades deleitura nas fases precoces da
escolari-dade.Apráticajáéadotadaemoutrospaíses.NoCanadá,o
acompanhamentodospaisindicaqueaproximadamente60%
delesleemparasuascrianc¸ascotidianamenteequealeitura
diáriaémenorparacrianc¸asmaisjovensdoque18meses.
De acordo com as experiências divulgadas, as mensagens
queospediatrasdevemrepassaraospaissãoasseguintes:a)
enfatizarosmúltiplosbenefíciosdaleituradesuascrianc¸as,
desdeidadesbemprecocesatéoiníciodosanosescolares;
b)prescreverleituradiáriaparacrianc¸asjovenscominício
apartirdooitavoounonomêsdevida,comousodopadrão
prescritivonormaldopediatra;c)estimularospaisalerem
identificadoscomprimeiraslinguagensdacrianc¸aeaqueles
querevelemdificuldadesdeleituradevemserestimulados
acontarhistóriasbaseadasnasfigurasdoslivros;epropiciar
oenvolvimentodosfilhosnaleitura.26 NoBrasil,programa
semelhantecomec¸aa serdesenvolvidocomoresultado de
parceriaentreaSociedadeBrasileiradePediatriaeo
Insti-tutoItaúSocial.
Opapeldopediatranodesenvolvimento docidadão
Asevidênciasquebrotamdaspesquisasmencionadasa pro-pósitoda formac¸ão do cidadãonoséculo XXI delineiam a perspectivadeumasólidabasepediátricaquepoderá sus-tentaraqualidadecrescentedoprocessodediferenciac¸ão doserhumano. Para tanto,ocaráter prioritáriodo inves-timento na protec¸ão preventiva da primeira infância é rotainsubstituível.Nãosepodefazerconstruc¸ãosólidase desprovidadealicerce.Arelevânciadapuericultura repre-senta, pois, a lógica ideal dos cuidados com a saúde da crianc¸anoperíododecisivodequedependeumacidadania corretamenteplanejada.
O papel do pediatra nunca foi tão claramente defi-nido. Torna-se inquestionável a singularidade de sua especializac¸ão médica global como profissional realmente comprometido com acomplexidade dos cuidadosaserem dispensadosàsaúdedacrianc¸aeadolescente.
riscoresponsáveispelodesencadeamentodegrandenúmero demorbidadesquesemantêmaolongodavida.27
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
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