Anormalidades esqueléticas da síndrome tricorrinofalangiana tipo I.

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rev bras reumatol.2016;56(1):86–89

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Anormalidades

esqueléticas

da

síndrome

tricorrinofalangiana

tipo

I

Guilherme

Monteiro

de

Barros

e

Adriana

Maria

Kakehasi

∗

UniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24deabrilde2014 Aceitoem26deagostode2014

On-lineem20denovembrode2014

Palavras-chave:

SíndrometricorrinofalangianatipoI Malformac¸õesarticulares

Síndromegenética

r

e

s

u

m

o

Asíndrometricorrinofalangiana(STRF)tipoIéumadoençagenéticarara,relacionadacom amutaçãonogeneTRPS1docromossomo8.Écaracterizadaporanomaliascraniofaciaise distúrbiosnaformaçãoematuraçãodamatrizóssea.Ascaracterísticassãocabelosralose quebradiços,tendênciaàcalvícieprematura,narizbulbosoemformatodepera,filtronasal longoeplanoebaixaimplantaçãodasorelhas.Asalteraçõesesqueléticasmaisnotáveis sãoaclinodactilia,asepífisesdasfalangesdasmãosemformadecone,abaixaestatura easmalformaçõesnaarticulaçãodoquadril.Relata-seocasodeumadolescente diagnos-ticadocomSTRFeencaminhadoparaavaliaçãoreumatológicaemdecorrênciadequeixas articulares.

Skeletal

abnormalities

of

tricho-rhino-phalangeal

syndrome

type

I

Keywords:

Tricho-rhino-phalangealsyndrome typeI

Jointmalformations

Geneticsyndrome

a

b

s

t

r

a

c

t

TheTricho-rhino-phalangeal syndrome (TRPS)type Iis a rare geneticdisorder related totheTRPS1 genemutation inchromosome 8,characterizedbycraniofacial abnorma-litiesanddisturbancesinformationandmaturationofbonematrix.Thehallmarksare sparseandbrittlehair,tendencytoprematurebaldness,bulbousnosecalledpear-shaped, longandflatfilterandlowearimplantation.Themostnoticeableskeletalchangesare clino-dactyly,phalangealepiphysesofthehandsappearingascone-shaped,shortstatureandhip jointmalformations.WereportacaseofateenagerboydiagnosedwithTRPSandreferred forrheumatologicevaluationduetojointcomplaints.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:amkakehasi@gmail.com(A.M.Kakehasi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.08.018

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87 Introduc¸ão

Descritapelaprimeira vezporGiedion,asíndrome tricorri-nofalangiana(STRF)tipoIéumadoenc¸araracausada pela haploinsuficiênciadogeneTRPS1,queestálocalizadono cro-mossomo8.1_Esse_gene_está_relacionado_com_a_{decodificac¸ão}

de fatores de transcric¸ão envolvidos na regulac¸ão da

mineralizaçãoósseadopericôndrioenaproliferaçãoe apop-tosedoscondrócitos.ASTRFéclassificadaemtrêssubtipos: ostiposIeIIItêmmanifestaçõesclínicasdistintasdeacordo comamutaçãonoTRPS1ediferemclinicamentepelograude malformações.2_O_tipo_II_tem_como_{característica}_a_{associação}

deatrasointelectualeexostosesósseas.3_Na_maior_parte_dos

casos,asíndromeéautossômicadominanteecaracterizada

porbaixaestatura,cabelosfinosealopecia,narizemforma depera,malformaçõescraniofaciaiseesqueléticase deformi-dadenasarticulaçõesdasfalanges.Emboraasíndromeseja rara,osindivíduospodemchegaraoreumatologistaem dife-rentesidadesetrazerdiagnósticosdiferenciaisqueincluem aartriteidiopáticajuvenileadoençadeLegg-Calvé-Perthes. Alémdasalteraçõesnasmãosenospés, adegeneraçãoda articulaçãodoquadrilpodeserumaconsequênciagrave,em razãodopotencialcomprometimentofuncionalprecoce.Essa doençagenéticaapresentaumamploespectroclínico,exerce

umimportante impactosobreopaciente eseus parentese

exigeumaabordagemmultidisciplinar.

Relato

de

caso

Umjovemdosexo masculinode 17 anosfoi avaliadocom

queixasdedorcrônicanosquadrisenasarticulações inter-falângicasdasmãos.Nosúltimossetemesesforaobservada tambémdornasarticulaçõesdoquadrilduranteas ativida-desdesportivas,oquelevouopacienteàavaliaçãodosistema

musculoesquelético.Não foram observados rigidez matinal

nemsinaisinflamatóriossignificativos.Nãohouverelatode

febrenemperdade peso.Haviacincoanossuamãe

obser-voudeformidade simétricanasarticulac¸ões interfalângicas

proximais das mãos, caracterizada por edema local e dor

mecânicainsidiosa.Em2009,duranteainvestigac¸ãodabaixa

estatura, o paciente foi diagnosticado com síndrome

tri-corrinofalangiana tipo I por meio de um estudo genético.

O desenvolvimento cognitivo era normal. O exame físico

mostrava rosto triangular com nariz alongado (formato de

pera),presençadesulconasogenianomedianoeafunilamento doslábios,cabelosfinosequeixoproeminente,ressaltodas articulaçõesinterfalângicasdasmãos,sempresençaderubor nemcalor local(fig.1).Não havia doràmanipulaçãonem

limitac¸ãoaomovimentonosmembrossuperiores.

Observou--sejoelhovarodiscretoedorcomlimitac¸ãodosmovimentos

em articulac¸ões do quadris. Os exames laboratoriais eram

essencialmentenormais:VHSde2mm/hora, PCR<6mg/L

(valordereferência<8mg/L),anticorposantinuclearesefator

reumatoidenegativos,creatininaehemogramatambém

nor-mais.Aradiografiadasmãosmostroudimorfismoósseona

falangedistaldopolegarenafalangemédiadosoutrosdedos,

caracterizadopeloencurtamentoealargamentodametáfise

proximal e epífise proximal de forma triangular (fig. 2). A radiografiadasarticulaçõesdoquadrilmostroucoxaplanae leveesclerosesubcondralnoacetábulofemoraldireito,com preservação do espaço articular. A ressonância magnética (RMN)descartounecroseassépticadoquadrilemostrou acha-tamentodoscolosfemoraisehipertrofiadolábioglenoidal.A avaliaçãodadensidademineralóssea(DMO)edacomposição corporalpelaabsorciometriadeduplofeixederaios-X(DXA) (HologicDiscoveryW)mostroudiminuiçãodaDMOnacoluna lombar(Z-scorede-2,3)evalorlimítrofedeconteúdomineral ósseo(Z-scorede-2).Opacienteesuafamíliareceberamapoio sobreodiagnósticoerecomendaçõesparaapreservaçãodas estruturasarticulares.

Discussão

OTRPS1codificaumfatordetranscric¸ãoparaumaproteína

zinco no lócus 8q24. Na maior parte dos casos, o padrão

autossômicodominantecompletamentepenetranteexpresso

indicaumahaploinsuficiênciacomoacausaparaacondic¸ão. AsíndrometricorrinofalangianatipoIécaracterizadaporum narizdepontabulbosa,cabeloescassoedecrescimentolento

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Figura2–Radiografiademãosepunhosquemostraencurtamentoealargamentodametáfiseproximaleepífiseproximal deformatotriangular.

eepífisesdosossoslongosdamãoemformadecone.4,5_O_tipo IIsedistinguepelapresenc¸adedeficiênciasmentais concomi-tanteseexostosesósseaseotipoIIIpelasimultâneabaixa

estatura gravee peloencurtamentodosmetacarpais edas

falanges.4–6_Acredita-se_que_os_tipos_I_e_III_sejam_parte_de_um

espectrocomumdecorrentedemutaçõesnogeneTRPS1eque sãodiferenciadospelograudedeformidadeesquelética feno-típica.AsdeleçõesqueabrangemoTRPS1eogeneadjacente distalEXTsãoencontradosnaSTRFtipoII.Acredita-sequeas alteraçõesnogeneEXTsejamresponsáveispelasdeficiências mentaiseexostosescaracterísticasdessetipo.Aclinodactilia descreveumacurvaoucurvaturadoquintodedonadireção

doquartodedoepodeserumaanomaliaisoladaouocorrer

emassociac¸ãocomsíndromesgenéticas,comoaSTRF.

Defor-midadescomomãosirregularmentecurtaseatarracadassão

frequentes.Podeocorrerenvolvimentosemelhantedospés,

masemgraumenor.Comonestecaso,podemser

encontra-dasdeformidadesnosquadrisenapelve,comocoxaplana,

coxamagnaouachadosqueseassemelhamàdoenc¸ade Legg--Calvé-Perthes.

Ahistóriaeoexamefísicopodemsugerirodiagnóstico, especialmenteporcausadaaparênciacraniofacialedasmãos noscasostípicos.Asradiografiasdasmãos,dapelveedo qua-drilpodemserúteis.Emboraaepífiseemformadeconena baseda falangeseja típica,podeserencontradaemoutras displasiasesqueléticaseemquase5%dascrianc¸asedos ado-lescentessaudáveis.Pode-sefazeraanálisedosgenesTRPe EXTnolócus8q24paraidentificaramutac¸ãoresponsável.6_No

pacientedescritonesteestudo,nãohárelatosdeparentescom

condic¸ãosemelhantee,provavelmente,umamutac¸ão

espo-rádicafoiaresponsável,comorelatadoporBoothem1981.7

Hárelatosdeanormalidadescardíacaseneurológicas,8_mas

nenhumadessasfoiencontradaemnossopaciente.Nãofoi

descritaassociac¸ão com adoenc¸a autoimune e osexames

laboratoriaisimunológicossãoessencialmentenormais.

Também são descritas maturac¸ão esquelética tardia e

degenerac¸ão precoce dos quadris.Este relato de caso con-firmaasprincipaiscaracterísticasdasíndromeeacrescenta

informac¸ões sobre o exame de ressonância magnética e a

composic¸ãocorporalporDXA.Ambososmétodos

diagnós-ticossãoferramentasúteisnaavaliaçãodascaracterísticas fenotípicasetrazemmaisinformaçõessobreas consequên-ciasarticulareseosdistúrbiosdecrescimento.Acontribuição daressonânciamagnéticaresidenapossibilidadedeavaliação precoce doestadodascartilagensarticularesepossibilitaa exclusãodeoutrasdoençasoucomplicações,comoanecrose assépticadoquadril.

A baixa densidade mineral óssea pode ser outra

complicac¸ão em indivíduos jovens com síndrome

tricor-rinofalangiana.Umaavaliac¸ãoapropriadadasituac¸ãoóssea

najuventudecompreendeacombinac¸ãodedensidade

mine-ral da coluna lombar e conteúdo mineral ósseo por DXA.

Nesse caso,emface aosresultados,podem ser

implemen-tadas estratégias para minimizar a evoluc¸ão desfavorável.

A maturac¸ão ósseatardia também pode seracompanhada

peloDXA.Éimportantelembrarqueocorpototaleacoluna

lombarsãoos locaisaserem avaliadosemindivíduoscom

menosde20anos.

Uma das características da síndrome é a ampla

varie-dadedesuasmanifestac¸õesclínicas,quevãodeumasimples alterac¸ãonasfalangesàbaixadensidademineralóssea,com

alto risco de fraturas por fragilidade. Além dos cuidados

musculoesqueléticos, os pacientes com síndrome

tricorri-nofalangiana devem ser acompanhados para determinar o

desenvolvimento de distúrbios endócrinos, como o

hipoti-reoidismo, a deficiência de hormônio de crescimento e a

hipoglicemiaidiopática.5

Estudos experimentaistêm possibilitadoavaliaro papel

específicodoTRPS1nodesenvolvimentodorim.

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earticulaçõesdas falangescom formaçãoincompleta.Isso poderevelarqueoTRPS1atuanaviadesinalizaçãoBmp7/p38 MAPK/TRPS1,responsávelpormediarainduçãodatransição

mesenquimalpara epitelial, que levaà formac¸ãode

túbu-losegloméruloseéessencialparaodesenvolvimentorenal normal.9

Quesetenha conhecimento,este éosegundo casoque

estásendodescritonoBrasileacrescentainformac¸õessobre

opossível usode examesde imagemda arquitetura óssea

ecartilaginosaedaanálisedacomposic¸ãocorporal.10_Além

disso,paraosreumatologistas,émuitoimportantereconhecer asíndrome,primeiroporcausadotratamentoemlongoprazo dasqueixasarticularesesegundolugarporqueessasíndrome podeassemelhar-seàartriteidiopáticajuvenil,àdoençade Legg-Calvé-Perthesoua displasiasesqueléticas.O valorda avaliaçãoprecocetambémresidenaprestaçãodeapoio

ade-quadoeaconselhamentoaopacienteeseusparentesparao

planejamentofamiliar.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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i

a

s

1. GiedionA.Dastricho-rhino-phalangealsyndrom.Helv PaediatrActa.1966;21:475–82.

2.LudeckeHJ,SchaperJ,MeineckeP,MomeniP,Gro␤S,Von HultumD,etal.Genotypicandphenotypicspectrumin tricho-rhino-phalangealsyndrometypesIandIII.AmJHum Genet.2001;68:81–91.

3.LangerLOJr,KrassikoffN,LaxovaR,Scheer-WilliamsM, LutterLD,GorlinRJ,etal.Thetricho-rhinophalangeal syndromewithexostoses(orLanger-Giedionsyndrome): fouradditionalpatientswithoutmentalretardationand reviewoftheliterature.AmJMedGenet.1984;19: 81–111.

4.BurgessRC.Trichorhinophalangealsyndrome.SouthMedJ. 1991;84:1268–70.

5.VaccaroM,GuarneriC,BlandinoA.Trichorhinophalangeal syndrome.JAmAcadDermatol.2005;53:858–60.

6.SayedCJ,MatheisP,MorrellDS.Hypotrichosis,bulbousnose, andcone-shapedepiphysesinan8-year-oldgirl.Pediatr Dermatol.2008;25:557–8.

7.BoothCW,MaurerWF,KayeC.Denovo9:11translocationina sporadiccaseoftrichorhinophalangeal(I)syndrome. PediatricResearch.1981;15:559.

8.RuéM,LudeckeHJ,SibonI,RichezC,TaineL,Fouber-Samier A,etal.Rheumatologicandneurologicaleventsinanelderly patientwithtricho-rhino-phalangealsyndrometypeI.EurJ MedGenet.2011;54:e405–8.

9.SunY,GuiT,ShimokadoA,MuragakiY.Theroleof tricho-rhino-phalangealsyndrome(TRPS)1inapoptosis duringembryonicdevelopmentandtumorprogression.Cells. 2013;2:496–505.