ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE POLIMORFISMO DO
GENE CYP17 E SINTOMAS VASOMOTORES EM MULHERES
NA PÓS-MENOPAUSA COM TERAPIA ESTROGÊNICA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Ciências
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE POLIMORFISMO DO GENE
CYP17 E SINTOMAS VASOMOTORES EM MULHERES NA
PÓS-MENOPAUSA COM TERAPIA ESTROGÊNICA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Ciências
Orientador:
Prof. Dr. José Maria Soares Júnior
Co-orientador:
Profa. Dra. Ana Maria Massad Costa
Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva
Nogueira Júnior, Roberto Cesar
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE POLIMORFISMO DO GENE CYP17 E SINTOMAS VASOMOTORES EM MULHERES NA PÓS --ENOPAUSA COM TERAPIA ESTROGÊNICA/ Roberto Cesar Nogueira Júnior - São Paulo, 2011. 92f, XXIII.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ginecologia.
Título em Inglês: ANALISYS OF RELATION BETWEEN CYP17 GENE
POLYMORPHISM AND VASOMOTOR SYMPTOMS IN
POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH ESTROGEN THERAPY
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Chefe do Departamento
Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
Coordenador do Curso de Pós-Graduação
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE POLIMORFISMO DO
GENE CYP17 E SINTOMAS VASOMOTORES EM
MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM TERAPIA
ESTROGÊNICA
Presidente da banca:
Prof. Dr. José Maria Soares Jr
Banca Examinadora:
Prof
a. Dr
a. Ana Maria Massad Costa
Prof. Dr. Edmund Chada Baracat
Prof. Dr. Luís Roberto Araújo Fernandes
Prof. Dr. Benedito Borges da Silva
Suplentes:
Prof. Dr. Alexandre Rossi
Aos meus pais, Roberto e Izilda (in memorian),
pela presença e dedicação constantes, amor, estímulo e
ensinamentos que tornaram-se fundamentais na minha formação moral e
profissional. Tenho certeza que você, mãe, sempre estará ao meu lado me
iluminando.
A minha esposa Thais,
pelo apoio e incentivo em todos os momentos durante a realização
deste trabalho; nosso amor e companheirismo tornam minha vida repleta de
alegrias e conquistas.
Ao meu filho Arthur,
por você existir; torna minha vida especial. Seu sorriso e alegria me
dão forças para nunca desistir. Sem você nada faria sentido.
Aos meus familiares,
pelo seus ensinamentos e incentivos constantes. Sua amizade,
apoio científico e humano durante todo este tempo de convívio, foi fundamental
nessa conquista.
A Prof. Dra. Ana Maria Massad Costa
pelo apoio, orientação e disponibilidade em atender-me. Sua
paciência e atenção foram indispensáveis nessa caminhada. Minha gratidão é
imensurável.
Ao Prof. Dr. Edmund Chada Baracat,
pela atenção e incentivo nas orientações e exemplo de dedicação
possibilitando minha titulação.
Ao Prof. Dr. Eduardo Leme Alves da Motta, pelos ensinamentos,
atenção e apoio na Disciplina de Ginecologia Endócrina e Transição
Menopausal.
Ao Prof. Dr. Mauro Abi Haidar, pela acolhida e apoio na Disciplina de
Ginecologia Endócrina e Transição Menopausal.
Ao Prof. Dr Afonso Nazário, pela sua dedicação ao ensino e pesquisa.
Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão, pelo exemplo de
dedicação ao ensino e pesquisa.
Ao Prof. Dr.Ismael Dale Cotrim Guerreiro pela atenção e incentivo.
Ao Prof. Dr. Geraldo Rodrigues de Lima, pelo exemplo de profissional.
Aos demais, Docentes da Disciplina de Ginecologia Endócrina e
Transição Menopausal, Dra Rita Dardes, Dr. Claúdio Bonduki, Dra Márcia
Gaspar Nunes, Dr. Ivaldo Silva pelas orientações, ensinamentos e convívio
na vida universitária.
Aos amigos e Pós-graduandos da Disciplina de Ginecologia Endócrina e
Transição Menopausal, com os quais compartilhei o aprendizado, as
responsabilidades e o entusiasmo da Pós-Graduação. Em especial a Dra.
Santos, Zélia Maria Gomes Macedo, Maria Cecília dos Santos pelo apoio e
incentivo.
À Dra. Carla Maganhin, pelo importante apoio e amizade neste trabalho
recrutadas, porém apenas 100 mulheres foram selecionadas seguindo os
critérios de inclusão e exclusão; foi administrado 0.3mg/dia de estrogênios
conjugados eqüinos. Após um ano, terminamos o estudo com 70 pacientes.
Analisamos o Índice Menopausal de Kupperman (IMK) através de cartão diário.
Amostras de sangue foram analisadas e as mulheres foram divididas em 2
grupos de acordo com o polimorfismo da 5’ região não traduzida do gene CYP17: GA (selvagem homozigoto e heterozigoto) e GB (mutado homozigoto).
RESULTADOS: Os valores do IMK foram similares nos dois grupos no ínicio do
estudo. Os sintomas diminuíram nos dois grupos após um ano de tratamento
quando comparados ao tempo zero. A taxa de melhora foi de
aproximadamente 27.09% e 32.18% no GA e GB, respectivamente. Os níveis
de estrogênio após o tratamento foram maiores nos dois grupos quando
comparados ao inicio do tratamento. O nível de testosterona aumentou no GB
após 1 ano de terapia estrogênica (0.48 ± 0.16) alcançando níveis maiores do
que o GA após o término do estudo. O nível de SHBG mostrou um aumento
significativo após 1 ano de tratamento no GB ultrapassando os níveis iniciais e
o GA (p<0.01). CONCLUSÃO: Nossos dados sugerem que o polimorfismo do
CYP17 não influencia a resposta estrogênica após 1 ano de tratamento. A
produção extra de androgênio e estrogênio pode ter sido anulada pela
recruited, but only 100 of these were selected according to inclusion and
exclusion criteria, and they were treated with 0.3mg/day of conjugated equine
estrogens. One year later the study was completed with 70 women. The
analysis of the Kuppermann Menopausal Index (KMI) symptoms was made with
information provided by the patients on daily diary cards. Blood samples were
analyzed and the women were divided into two groups based on the CYP17, 5´
untranslated region: GA (wild-type homozygote and heterozygote) and GB
(mutated homozygote). Results: The values of KMI were similar in both groups
(GA = 31.11 ± 9.95 and GB= 30.39 ± 7.74) at baseline. The symptoms in both
groups decreased after one year of treatment when compared to those at
baseline. The improvement rate was approximately 27.09% and 32.18%, in GA
and GB, respectively. The levels of estrogen after treatment were higher in both
groups in comparison with the baseline values. The testosterone level rose in
GB with the one-year treatment (0.48 ± 0.16) reaching a higher level than the
GA level after treatment. The SHBG level showed a significant increase after
the one-year treatment in GB surpassing both the baseline and the after
treatment values of GA (p<0.01). Conclusion: Our data suggest CYP17
polymorphism did not influence the unopposed estrogen during the one-year
treatment. The extra production of estrogen and androgen may have been
Agradecimentos ... ix
Resumo ... xii
Abstract ... xiv
Sumário ... xvi
Lista de Figuras ... xviii
Lista de Tabelas ... xx
Lista de Abreviaturas e Siglas ... xxii
1. Introdução ... 1
2. Objetivos ... 20
3. Casuística e Métodos ... 22
4. Resultados ... 32
5. Discussão ... 39
6. Conclusões ... 44
7. Referências Bibliográficas ... 46
8. Anexos ... 60 Anexo I Carta de aprovação do Comitê de Ética da Universidade
Federal de São Paulo 61
Anexo II Termo de consentimento livre e esclarecido 63
Anexo III Aceite da publicação do artigo 67
estudado.
Tabela 2 Características das pacientes dos grupos A e B deste estudo. 34
Tabela 3 Quantificação do Índice de Kupermannn (Média± Desvio-Padrão)
durante o estudo. 36
Tabela 4 Determinação Hormonal, SHBG e eco endometrial durante o
CYP família do citocromo humano P450
FSH
LH
hormônio folículo estimulante
hormônio luteinizante
TGO- transaminase glutâmico-oxalacéticaI
TGP transaminase glutâmico-pirúvica
LDL lipoproteína de baixa densidade
HDL lipoproteína de alta densidade
HPV FRAX DNA pH RE EREs
papiloma vírus humano
ferramenta para determinação do risco de fratura
ácido desoxirribonucléico
potencial hidrogeniônico
receptor de estrogênio
elementos de resposta clássicos
CE-SQ Semiquinonas
CE-Q Quinonas
GSTs Conjugados de Glutationa
UTR Região Não Traduzida
IMK- Índice menopausal de Kupperman-Blatt
SHBG Globulina ligadora dos hormônios sexuais
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional ocorre em vários países desenvolvidos e em
desenvolvimento. A expectativa de vida para as mulheres no Brasil é de 75,6 anos
(CARVALHO e RODRIGUEZ-WONG, 2008). Em todos os países, há maior
expectativa de vida da população feminina que convive com enfermidades ou
afecções ao longo dos anos (MATHERS et al, 2001). Portanto, estudos sobre a
saúde das mulheres são essenciais, bem como medidas que melhorem as
comorbidades e incrementem a qualidade de vida (MATHERS et al, 2004; DE
LORENZI e BARACAT, 2005).
No Brasil, as projeções demonstram que no ano de 2025, 15% da população
estarão com mais de 65 anos. Esse fenômeno também irá se repetir em outros
países em desenvolvimento (KALACHE et al,1987; MATHERS et al, 2004;
CARVALHO e RODRIGUEZ-WONG, 2008). Outro aspecto importante que deve ser
salientado é a feminilização da esperança de vida neste século, ou seja, haverá
predominância do número de mulheres em relação aos homens na mesma faixa
etária. Na região metropolitana de São Paulo, a esperança de vida feminina é de
aproximadamente 74 anos, enquanto a masculina é de cerca 7,5 anos menor
(CARVALHO e RODRIGUEZ-WONG, 2008). Desse modo, práticas na saúde pública
devem ser direcionadas para atender a parcela feminina, principalmente na transição
para a menopausa e na pós-menopausa (PINOTTI et al, 2000; DE LORENZI e
BARACAT, 2005).
Número expressivo de mulheres experimenta as alterações hormonais da
hipoestrogenismo na saúde e na qualidade de vida (DE LORENZI e BARACAT,
2005).
O climatério foi, durante muito tempo, definido como sendo o período de
transição da fase reprodutiva da vida da mulher para a senectude. A palavra é
derivada do grego (klimaktēr), e significa ponto crítico máximo (SPEROFF e FRITZ,
2005). Contudo, tem conotação negativa e se tornaram amplo e muitas vezes,
confundido como único estágio de vida da mulher (UTIAN,1999; SOULES et al,
2001). Por essa razão, houve necessidade de pesquisar nova nomenclatura que
separasse os diferentes estágios da mulher, incluindo as dosagens hormonais
(SOULES et al, 2001).
MCKLINLAY et al (1992) estabeleceram a correlação entre os níveis
hormonais da mulher no climatério (40 a 55 anos) e a ocorrência dos seguintes
sintomas: fogachos, sudorese fria, vertigem, humor depressivo, cefaléia, insônia,
palpitações, fraqueza, artralgia, problemas menstruais, retenção hídrica, dificuldade
de concentração, nervosismo, formigamento, distúrbios urinários e outras
disfunções. Propuseram separar o climatério em subgrupos: perimenopausa e
pós-menopausa.
UTIAN (1999), no Consenso Internacional da Sociedade de Menopausa,
chamou a atenção sobre as controvérsias do termo climatério. Na ocasião, a North
American Menopause Society (NAMS) definiu a seguinte terminologia para os
períodos reprodutivos e não reprodutivos da mulher adulta: pré-menopausa,
transição para menopausa e pós-menopausa. Reforçou a importância de abandonar
GOLD et al (2000) participaram do ―Study Women´s Health Across The Nation
(SWAN)‖ e conduziram estudo em sete áreas geográficas dos Estados Unidos.
Empregaram a nova classificação dos estágios reprodutivos e não reprodutivos:
transição para a menopausa e pós-menopausa. Dessa maneira, nesse período,
esses investigadores não empregaram o termo climatério.
Em estudo posterior, denominado de ―Study Reprodutive Aging Women’s
(STRAW)‖, quatro sociedades americanas estabeleceram novo sistema de
classificação para o período reprodutivo da mulher em sete estágios, com início na
menarca e baseada nos ciclos menstruais, determinações bioquímicas, fertilidade,
sinais e sintomas nos órgãos não genitais e alterações na anatomia uterina e
ovariana. A transição para a menopausa e a pós-menopausa ganhou destaque,
sendo empregada a mundialmente (SOULES et al, 2001). Alguns investigadores
sugeriram o uso destes termos e o abandono das denominações perimenopausa e
climatério (SOULES et al, 2001; PINKERTON e ZION, 2006).
A transição para menopausa consiste em dois períodos que antecedem o
último período menstrual estabelecido como o marco zero. A transição para
menopausa foi dividida em estágio precoce (-2) e tardio (-1) (SOULES et al, 2001).
O estágio precoce (-2) é caracterizado por ciclos menstruais regulares
(intervalos de 21 a 35 dias) com mudança na duração (sete ou mais dias) e níveis de
hormônio folículo-estimulante (FSH) em flutuação com elevação gradual sem nível
estabelecido com valor acima de 10mU/mL medido entre o segundo e quinto dia do
No estágio tardio (-1), os ciclos menstruais são irregulares e com intervalos
longos (≥ 60dias), aumento de FSH, diminuição do nível de estradiol, ainda em torno
de 80pg/mL até o período menstrual final (SOULES et al, 2001).
GRACIA et al (2005) redefiniram os estágios reprodutivos em cinco, chamado
de PENN-5, em vez de quatro estágios como apresentados nos estudos SWAN
(GOLD et al, 2000) e STRAW (SOULES et al, 2001). Compararam os níveis
hormonais de inibina B, FSH, hormônio luteinizante (LH) e estradiol. Adicionaram
mais um estágio na pré-menopausa: tardio (antes da transição para menopausa) e
reforçaram a importância da mudança dos níveis de inibina B e FSH, antes mesmo
da queda do nível de estradiol para identificar, posteriormente, a transição para a
menopausa.
A menopausa é o evento que ocorre no fim da transição para menopausa e o
marco para o início da pós-menopausa. É reconhecida após 12 meses de
amenorréia (SOULES et al, 2001; BARACAT et al, 2009). Em países desenvolvidos,
ocorre ao redor de 52 anos (MCKLINLEY et al, 1992; GOLD et al, 2000;
DENNERSTEIN et al, 2004) e em países em desenvolvimento aos 50 anos (GUPTA
et al, 2006; LOUTFY et al, 2006.). No Brasil, entre os 48 e 50 anos (PEDRO et al,
2003; BARACAT et al, 2009). DE LORENZI et al (2005) encontraram resultados
semelhantes em estudo onduzido em Caxias do Sul, Rio Grande do Sul. É
considerada precoce antes dos 40 anos e tardia após 55 anos (BARACAT et al,
2009).
A pós-menopausa tem menos nuances em relação à inibina B do que com a
inicia-se a partir do último período menstrual, menopausa (0). Pode ser dividido em
precoce (+1) e tardio (+2) (SOULES et al, 2001; GRACIA et al, 2005).
A pós-menopausa precoce é definida como o período de cinco anos a partir
da menopausa. Os níveis de FSH permanecem elevados com o declínio progressivo
do estradiol e maior aceleração da perda óssea. A fase tardia se inicia após cinco
anos e vai até a senectude (SOULES et al, 2001; GRACIA et al, 2005).
Diversos trabalhos que utilizaram os novos estadiamentos (DENNERSTEIN et
al, 2004; GUPTA et al, 2006; ELSABAGH et al, 2007; DENNERSTEIN et al, 2004;
SMITH-DIJULIO et al, 2008; PÉREZ et al, 2009; HACHUL et al, 2009) analisaram as
modificações biopsicossociais existentes nesses diferentes estágios.
Essas mudanças incluem artralgia, mialgia, fogachos, sudorese, taquicardia,
nervosismo, (GOLD et al, 2000; PÉREZ et al, 2009), alterações do sono (HACHUL et
al, 2009), cefaléia, formigamento, fadiga, melancolia e alterações do humor
(DENNERSTAIN et al, 2004; VESCO et al, 2007), alterações gastrointestinais
(mudança no hábito intestinal, flatulência e indigestão) (ALDER, 2002), queda de
cabelo e alterações de pele (ALDER, 2002; LOUTFY et al, 2006), secura vaginal
(SCHNATZ et al, 2006; GUPTA et al, 2006), mastalgia (SCHNATZ et al, 2006),
modificações na libido (THUNELL et al, 2004), alterações de peso (SCHNATZ et al,
2006; EVANS e RACETTE, 2006) e cognição (SCHNATZ et al, 2006; ELSABAGH et
al, 2007; MARINHO et al, 2008). Em médio e longo prazos, essas mudanças são
observadas nos sistemas: geniturinário (SARTORI et al, 1999), ósseo (CHAN et al,
2005; BIANCHI et al, 2004) e cardiovascular (NAHAS et al, 2003; JAKOBSEN et al,
Os sintomas menopausais manifestam-se em maior ou menor grau, conforme
o estágio hormonal (SANTORO, 2005), etnia (GOLD et al, 2000; AVIS et al, 2001),
fatores culturais (GONÇALVES et al, 2003) e aspectos psicossociais (HUNTER et al,
1986; AVIS et al, 2004). Por isto, há a necessidade de se considerar vários aspectos
na sua avaliação e no acompanhamento das mulheres na transição para
menopausa e pós-menopausa.
Os sintomas vasomotores são importantes por inúmeras razões. É o principal
sintoma da transição menopausal e o fator que mais motiva à procura por um
ginecologista, nos Estados Unidos, nesta fase (KRONEMBERG, 1990; BLUMBERG
et al, 1996).
Os fogachos persistentes e/ou graves podem afetar seriamente a qualidade
de vida de uma mulher, causando desconforto físico e distúrbios do sono, levando a
consequêcias como fadiga e irritabilidade (OLDENHAVE et al, 1993; HOLLANDER
et al, 2001). Tais sintomas podem agravar outras afecções, comprometendo
seriamente a saúde da mulher. Um exemplo seria o surgimento ou agravamento da
depressão na pós-menopausa (AVIS et al, 2001; JOFFE et al, 2002).
Apesar dos sintomas vasomotores serem grande problema de saúde,
sabemos muito pouco sobre a causa deste sintoma e os fatores que influenciam sua
frequência, intensidade e duração. Vários estudos foram feitos monstrando a
importância do catecolestrogênio na fisiopatologia do aparecimento dos fogachos;
sobre sua ação direta ou indireta no ponto termoregulatório localizado na porção
anterior do hipotálamo (KRONEMBERG et al, 1987; FREEDMAN, 2000;
baseados em estudos com animais, epidemiológicos e clínicos. Estudos com
animais demonstraram que o estrogênio age nos neurônios do hipotálamo, área
pré-óptica cerebral e modula o sangue venoso e o arterial (ALTURA, 1972; SILVA e
BOULANT, 1986).
Ensaios clínicos encontraram que a terapia hormonal com estrogênio
melhorou efetivamente os fogachos na maioria das mulheres, com um decréscimo
de temperatura corporal, em média (FREEDMAN e BLACKER, 2002).
O hipoestrogenismo leva a atrofia de vulva, diminuição da secreção das
glândulas sudoríparas e sebáceas e do colágeno, contribuindo para a perda de sua
elasticidade. Há ainda diminuição dos pêlos pubianos e do coxim gorduroso; as
formações labiais tornam-se finas e enrugadas e há uma diminuição da secreção
das glândulas de bartholin. Estas alterações podem causar sintomas como: prurido e
desconforto vulvar (SEMMENS e WAGNER, 1982; FERNANDES et al, 1993; GIRÃO
e SARTORI, 1995)
A mucosa vaginal apresenta-se fina e pálida, com perda das rugosidades. Há
diminuição do glicogênio, o que dificulta a proliferação dos bacilos de Doderlein e a
produção de ácido lático. A alcalinização da vagina (pH se eleva para valores acima
de cinco), associada às alterações anatômicas, facilita as infecções urogenitais.
Sintomas como irritação, queimação, disúria, secura vaginal, dispareunia e
sangramento ao coito são frequentemente relatados (SEMMENS e WAGNER, 1982;
FERNANDES et al, 1993; GIRÃO e SARTORI, 1995) .
Sabe-se que a reposição estrogênica pode reverter as manifestações do
epitelial da vulva e da vagina. O pH torna-se ácido, favorecendo o retorno da flora
normal (RODRIGUES DE LIMA e BARACAT, 1995).
A espessura da pele se reduz e o colágeno declina progressivamente durante
o processo de envelhecimento. A pele torna-se mais seca e pigmentada, rugosa,
perdendo o turgor. Pode ocorrer o desenvolvimento de leve hirsutismo na
pós-menopausa, resultante da expressiva alteração do equilíbrio de
estrogênio-androgênio (RODRIGUES DE LIMA e BARACAT, 1995).
Além desses sinais e sintomas, existem outras condições que, embora menos
sintomáticas ou assintomáticas, podem a médio e longo prazo ameaçar a vida, como
a osteoporose e as doenças cardiovasculares (HARGROVE e EISENBERG, 1995).
A osteoporose é uma síndrome que se caracteriza por fragilidade esquelética,
baixa massa óssea e qualidade óssea alterada. Embora a importância da massa
óssea seja reconhecida, mais recentemente definiu-se a osteoporose como doença
caracterizada por resistência óssea comprometida e risco aumentado de fratura
(SZEJNFELD, 2003).
A perda óssea é consequência do processo de envelhecimento e tem inicio
aproximadamente aos 40 anos, sendo acelerada por ocasião da menopausa. Pelo
menos 75% da perda óssea que ocorre durante os primeiros 15 a 20 anos após a
menopausa é atribuível a deprivação estrogênica (RICHELSON et al, 1984;
CONSENSO, 2003; SZEJNFELD, 2003). Durante este período, o metabolismo
ósseo é elevado e a perda surge porque a formação óssea é superada pela
reabsorção (NILAS e CHRISTIANSEN, 1987). Este desequilíbrio pode levar a
corpos vertebrais, no punho e no colo do fêmur, o que compromete a qualidade de
vida (RODRIGUES DE LIMA, 1998).
A medida da densidade mineral óssea (DMO) constitui o principal teste de
triagem para a osteoporose. Os marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo
podem ser empregados para monitorar as respostas à curto prazo às terapêuticas
anti-reabsortivas (RIIS et al, 1995; CHRISTIANSEN, 1995).
Os estrogênios inibem principalmente a atividade dos osteoclastos, impedindo
a reabsorção óssea (RHOA et al, 1994; CONSENSO, 2003; SZEJNFELD, 2003).
Há muito tempo sabe-se que a incidência da doença cardiovascular aumenta
depois da menopausa (WENGER et al, 1993). Porém, estudos mais recentes sobre
a reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa, não demonstraram
benefícios na prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares
(HULLEY et al, 1998; GRODSTEIN et al, 2000; HERRINGTON et al, 2000; WHI,
2002; NAMS, 2003).
Apesar dos benefícios já conhecidos com a terapia hormonal, a adesão é
pequena, cerca de 10 a 20% (COLDITZ et al, 1992; KESSEL, 1998; CLARKSON et
al, 1999; NACHTIGALL et al, 2001). Deve-se, sobretudo à falta de orientação quanto
aos riscos e benefícios; aos efeitos imediatos e indesejáveis que os hormônios
podem causar (retenção de liquido, sangramentos, mastalgia, etc); preocupação
com os possíveis efeitos à longo prazo, como o câncer de mama e de útero
(COLDITZ et al, 1992; KESSEL, 1998; CLARKSON et al, 1999; NACHTIGALL et al,
Recentemente, alguns trabalhos demonstraram aumento do risco relativo de
câncer de mama em mulheres que fizeram reposição estroprogestativa por cinco
anos ou mais. Este aumento dependeria, além do tempo de uso, do esquema, mas
ao que parece, não persistiria após a interrupção da hormonioterapia (COLDITZ et
al, 1992; STANFORF et al, 1995; PERSSON et al, 1997; COLLABORATIVE ROUP
ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 1997; CHEN et al, 2002; WHI,
2002). Contudo, estudo mais recente não confirma este fato (CHLEBOWSKI et al,
2010)
Todas estas alterações do hipoestrogenismo podem interferir na sensação de
bem-estar, na vida social e nas atividades profissionais, alterando a qualidade de
vida.
Diversos autores recomendam, para aliviar os sintomas vasomotores e
genitourinário, a hormonioterapia de reposição ou substitutiva (RODRIGUES DE
LIMA et al, 1995; FERNANDES et al, 2003).
O estrogênio parece ser mediador primário dos fogachos; por isso é
importante sabermos o real papel dos polimorfismos que regulam sua síntese e
degradação podendo estar associados ou não com a frequência, duração e
gravidade dos fogachos. Além disso, o polimorfismo pode auxiliar na identificação da
paciente que necessita de hormônio.
O estradiol é a molécula mais abundante e potente dentre os estrogênios
sendo considerado um hormônio pleiotrópico com propriedade de fator de
transcrição para série de genes diferentes. O receptor de estrogênio (RE) se liga a
elementos de resposta clássicos (EREs) no promotor de vasta variedade de genes
alvo e ativa a transcrição de genes com o recrutamento de proteínas coativadoras
(HUBER et al, 2002).
O estrogênio é responsável por uma série de ações fisiológicas em nosso
organismo, entretanto, em algumas situações, parecem estar envolvido na
patogênese de doenças como a de Alzheimer, hipertensão, osteoporose, câncer de
mama e de endométrio, câncer de cólon, câncer de próstata, arterioesclerose e a
endometriose (HUBER et al, 2002).
Em mulheres no menacme, quase todo o estrogênio é de origem ovariana;
contudo, depois da menopausa, a maior parte dele é formada por aromatização da
androstenediona em estrona no tecido adiposo periférico (MITRUNEN e HIRVONEN,
2003).
O sistema enzimático que catalisa a reação de clivagem do colesterol é
conhecido por desmolase e pode ser encontrado na mitocôndria de células
produtoras de esteróides. A desmolase mitocondrial é um sistema enzimático
complexo, sendo constituído pela família do citocromo P450 (CYP) e a adrenadoxina
(agente redutor do P450) (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003). Participam então, da
do citocromo P450, em especial a CYP11A, CYP17 e CYP 19 (MITRUNEN e
HIRVONEN, 2003).
Juntamente com os CYPs, as hidroxiesteróides desidrogenases 3β hsd e 17β
HSD também atuam na biossíntese dos estrogênios (MITRUNEN e HIRVONEN,
2003).
A hidroxilação e a subseqüente clivagem dos esteróides C-21 pela CYP17
formam os esteróides C-19, androstenediona e dehidoepiandrosterona, que por sua
vez, são alvos de ação da CYP19 (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
O estradiol e a estrona podem ser metabolizados por meio de duas grandes
vias, a hidroxilação do anel A ou do anel D (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
A hidroxilação do anel A leva à formação de catecolestrogênios (CE),
denominados 2 ou 4-hidroxiestrona e 2 ou 4-hidroxiestradiol, enquanto a do anel D
produz 16α-hidroxiestrona. Os catecolestrogênios são os metabólitos mais
abundantes dos estrogênios (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
Os estrogênios hidroxilados nas posições 2 e 4 podem ser inativados pela
O-metilação, reação esta que é catalisada pela catecol-o-metiltransferase (COMT).
Tem-se observado que a diminuição da atividade carcinogênica dos
2-hidroxiestrogênios estaria relacionada à maior frequência de O-metilação. De fato,
em termos quantitativos, a maior parte da via de conjugação dos catecolestrogênios
é a metilação, entretanto, podem também sofrer glucorinidação ou sulfatação
A metabolização dos catecolestrogênios forma semiquinonas (CE-SQ) e
quinonas (CE-Q). A CE-2,3Q pode se ligar de forma estável ao DNA, enquanto a
forma CE-3,4Q se liga ao DNA em regiões aonde predominam bases púricas, as
quais são perdidas pela da clivagem das suas pontes glicosídicas (MITRUNEN e
HIRVONEN, 2003).
Essa possibilidade condiciona o surgimento de regiões onde predominam
áreas pobres nesse tipo de base nitrogenada. Acredita-se que esta eventualidade
esteja envolvida no surgimento das primeiras alterações genéticas do processo de
carcinogênese (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
Este fenômeno seria similar aquele observado após as ligações de
hidrocarbonetos poliaromáticos ao DNA genômico, em especial nas áreas ricas em
bases púricas (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
De forma complementar, a ciclagem redox existente entre as CE-SQs e as
CE-Qs produz espécies reativas de oxigênio, as quais podem causar danos
oxidativos tanto para os lipídios de membrana quanto para o DNA (MITRUNEN e
HIRVONEN, 2003).
As quinonas podem ser conjugadas com glutationa (GSH) pela ação das
GSTs ou reduzidas para catecolestrogênios pela quinona redutase. As
semiquinonas podem reagir com oxigênio molecular para formar radicais
superóxidos, os quais são reduzidos a peróxido de hidrogênio espontaneamene ou
então são catalisados por superóxidos desmutases, como MnSOD (MITRUNEN e
O peróxido de hidrogênio (H2O2) por sua vez é neutro e não reativo, exceto na
presença de íons de metais de transição reduzidos, como é o caso do Fe2+, o qual
permite a formação da maior parte do oxidante mais potente, conhecido como
radical hidroxila (OH) (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
O peróxido de hidrogênio pode também atravessar facilmente as membranas
nuclear e celular, alcançando o DNA das células vizinhas danificando-os
(MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
De uma pessoa para outra, as diferentes formas de conjugação tanto dos
estrogênios, como dos catecolestrogênios, podem definir subpopulações de
mulheres com alta exposição a estes elementos durante a vida, o que condicionaria
maior frequência de surgimento de neoplasias hormônio-dependentes, bem como
aumento nas taxas de dano celular mediado por espécies reativas de oxigênio
(MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
De fato, aumento na concentração de catecolestrogênios tem sido
relacionado com várias condições estrogênio-dependentes (HUBER et al, 2002).
Com relação aos polimorfsmos, o CYP17 sabidamente o possui.
POLIMORFISMO GENÔMICO
O DNA gênico possui grande número de variações na composição dos
nucleotídeos entre os indivíduos. Essas variações (polimorfismos) são decorrentes
durante milhares de anos ao longo do processo evolutivo humano, podendo ser
transmitido de geração a geração (GROBSTEIN, 1979; WATSON, 1980; DRLICA,
1992).
As substituições de bases nitrogenadas que possuem as mesmas
características físico-químicas são as mais frequentes. Assim, substituições
(transições) entre bases derivadas da purina (ou seja, G-A ou A-G) são mais
comuns, ou entre bases derivadas da pirimidina (ou seja, C-T ou T-C). Por outro
lado, as substituições (transversões) de purinas por pirimidinas e vice-versa são
mais raras (GROBSTEIN, 1979; WATSON, 1980; DRLICA, 1992).
Quando essas substituições ocorrem em regiões codificantes, podem
acarretar mudanças na sequência de aminoácidos da proteína, levando à alterações
funcionais e estruturais significativas (GROBSTEIN, 1979; WATSON, 1980; DRLICA,
1992).
A superfamília de genes do citocromo P450 (CYP) representa uma das
principais classes de biotransformação da Fase I, pelas de suas mais de 500
isoenzimas.
Os CYPs participam tanto da biossíntese como da degradação de esteróides,
ácidos graxos, prostaglandinas, aminas e metabólitos vegetais. Além destes,
também estão envolvidos na biossíntese e na metabolização de inúmeras
substâncias como drogas e carcinogênicos/mutágenos químicos, denominados de
forma geral como xenobióticos bem como hormônios esteroídicos (ROSSIT e
O gene CYP17 localizado no cromossomo 10, 10q24.2-q24.3, contém oito
éxons e codifica a enzima citocromo P450c17α, que atua na síntese do estradiol e é
expressado nos ovários e no córtex da supra-renal.
Esta enzima regula a hidroxilação da pregnenolona e da progesterona. Os
produtos dessa reação, 17-hidroxipregnenolona e 17-hidroxiprogesterona, são
subsequentes metabolizados em dehidroepiandrosterona e androstenediona,
respectivamente; essa reação também é catalisada pelo CYP17 (MITRUNEN e
HIRVONEN, 2003).
Alguns estudos demonstraram vários polimorfismos em muitas enzimas
envolvidas na esteroidogênese. Por exemplo, a 5´ região não traduzida (UTR) do
CYP17 incluí a substituição de um nucleotídeo único (T-C) colocando 34 pares de
bases acima do sítio de tradução inicial. Esse polimorfismo pode aumentar a
expressão do gene CYP17 e a biossíntese androgênica (CAREY et al, 1994),
podendo levar há um aumento dos níveis estrogênicos e androgênicos. O fato da
androstenediona ser o maior precursor do estradiol, faz com que a atividade do CYP
17 tenha efeito determinante na biodisponibilidade do estradiol (SHARP et al, 2004).
A substituição única de timina por citosina na posição 1931 na região cinco,
próxima ao ponto de início da transcrição do CYP 17, cria um promotor adicional tipo
SP1 CCaCC Box, acima do sítio de iniciação da tradução, gerando um alelo mutante
O sítio promotor adicional influência a expressão gênica, resultando em
aumento da atividade enzimática e levando a maior quantidade biodisponível de
estrogênios (MYIOSHI e NOGUCHI, 2003).
Existem evidências científicas de que esse polimorfismo pode se associar
com níveis aumentados de estradiol, testosterona, progesterona e
dehidrotestosterona na pós-menopausa (MITRUNEN e HIRVONEN, 2003).
Os níveis séricos de androgênios e de estrogênois parecem estar
significativamente mais elevados em mulheres portadoras do alelo A2. Estes
achados sugerem que essa variação genética parece aumentar as taxas de
transcrição da enzima P450c17 (KADO et al, 2002).
Segundo HAIMAN et al (2001), os resultados preliminares gerados tanto por
eles como por outros autores sustentam a hipótese de que a variante genética do
CYP17 estaria envolvida na regulação da biossíntese de hormônios esteróides nas
Fig. 1 – Via de metabolização e síntese hormonal de esteróides sexuais, incluído o
papel da enzima P45017α do gene CPY17 (adaptado de Sharp et al, 2004).
Baseados nos dados da literatura elaboramos esta pesquisa com a finalidade de
aquilatar a influência do polimorfismo do CYP17 na resposta das mulheres na
pós-menopausa com sintomas vasomotores à terapia estrogênica isolada, bem como
sua interferência no perfil hormonal e na proteína carreadora de esteróides sexuais
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a influência do polimorfismo do gene CYP 17 na intensidade dos
sintomas climatéricos e na resposta a terapia estrogênica em mulheres da
pós-menopausa
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Avaliar a frequência e a intensidade dos sintomas climatéricos em
relação à presença do polimorfismo do gene CYP17 e sua interação com o
tratamento estrogênico;
2. Avaliar o perfil hormonal e SHBG de pacientes com polimorfismo do
3.1 Casuística
O estudo foi realizado com as pacientes do Setor de Transição Menopausal e
Pós Menopausa da Disciplina de Endócrinologia Ginecológica do Departamento de
Ginecologia da UNIFESP-EPM. Um total de 130 pacientes na pós menopausa foram
recrutadas entre 2006 e 2007. Após entrevista com enfermeira treinada, 100
pacientes foram selecionadas e tiveram acesso ao Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, estando de acordo e assinando o mesmo (Anexo II). O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética (0887/08) (Anexo I). e aceito para publicação na
revista Climacteric (anexo B), conforme artigo mantido no Anexo III.
Seleção de pacientes
As voluntárias que preencheram os critérios de inclusão e exclusão, e que
após leitura e esclarecimento do termo de consentimento concordaram em assinar o
mesmo foram incluídas no estudo.
Critérios de inclusão
Ausência de menstruação de pelo menos 1 ano e estado de
pós-menopausada de até 5 anos
Indicação de estrogenioterapia (sintomas vasomotores ou risco de
Índice de massa corpórea entre 18 - 29,9 kg/m2
Tempo de ―wash out‖ de no mínimo seis meses
Assinatura espontânea do termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE)
Critérios de exclusão
Hipersensibilidade ao estrogênio
Tabagismo maior de 10 cigarros por dia
Doença neoplásica ou tratamento para a mesma nos últimos 10 anos
Tromboflebite, trombose ou outro transtorno tromboembólico
Acidente vascular cerebral, acidente isquêmico transitório
Infarto agudo do miocárdio ou doença coronariana diagnosticada
Doença renal ou hepática
Uso crônico de glicocorticóides, bifosfonatos
Diabetes mellitus descompensado
Hipertensão arterial sistêmica descompensada
Doença tireoidiana descompensada
Espessamento endometrial sem prévia investigação
Sangramento pós-menopausa
Alteração dos resultados dos exames realizados durante o período de
As pacientes forão submetidas à coleta de sangue para dosagem de
colesterol total, fração HDL e LDL, triglicérides, estradiol, testosterona total SHBG,
FSH e LH; citologia oncológica, mamografia, ultra-sonografia transvaginal e
densitometria óssea.
3.2 Métodos
3.2.1 Coleta de dados clínicos
Realizamos anamnese com registro dos dados pessoais como: idade, raça,
tempo de menopausa, estado civil, escolaridade, paridade, tabagista ou não e
medicamentos em uso. Na primeira entrevista foi aplicado questionário com Índice
―Kupperman-Blatt‖ (IMK) (KUPPERMAN et al, 1953).
3.2.2 Avaliação do uso dos fármacos
As pacientes selecionadas receberam a medicação juntamente com um novo
cartão diário para controle dos sintomas relacionados a menopausa, efeitos
colaterais e medicação ingerida. Fizemos avaliação bimestral de nossas pacientes
durante um ano de tratamento. Apenas as avaliações antes da medicação e um ano
após o tratamento foram consideradas para análise estatística. Ressaltamos ainda
que as pacientes que não usaram pelo menos 80% da medicação foram excluídas
3.2.3 Índice de “Kupperman-Blatt”
O IMK (desenvolvido em 1953) é empregado em vários estudos para avaliar a
severidade dos sintomas da menopausa (HAN et al, 2002, KAARI et al, 2006). O
índice inclui 11 categorias: vasomotor, parestesia, insônia, nervosismo, melancolia,
vertigem, fraqueza, artralgia/mialgia, cefaléia, palpitação e formigamento. Cada
categoria é calculada numa escala de quatro pontos, em que zero seria
assintomática e quatro seria acentuado em relação ao sintoma. O total de pontos em
cada item avalia a severidade dos sintomas menopausais que pode variar de 0 a 51
pontos e quanto maior a pontuação mais grave a queixa. Os sintomas são
classificados em: a) leve (abaixo de 19 pontos); b) moderado (entre 20 a 35) e; c)
acentuado (acima de 35 pontos).
Após a seleção foi coletado material genético para a análise do polimorfismo.
A terapia hormonal foi instituída com estrogênios conjugados eqüinos 0,3 mg por 21
dias com pausa de sete dias por mês durante 1 ano.
3.2.4 Critérios de monitoramento
As pacientes foram monitorizadas por um ginecologista que não fez parte
da seleção nem da distribuição da medicação. 30 pacientes foram excluídas do
estudo por causa da má resposta ao medicamento (group A, n=9; group B, n=2),
náusea (grupo A, n=6; grupo B, n=1) e por ingesta de menos de 80% da medicação
visitas. Ao final de 1 ano avaliamos os cartões diários, aferimos a pressão arterial e
fizemos análise sanguínea para verificação do perfil lipídico e hormonal. Um mês
depois do término do projeto, todas as pacientes realizaram visita médica e foram
avisadas da presença do polimorfismo.
3.2.5 Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal foi realizada utilizando-se aparelho
tempo-real, marca TOSHIBA SAL-38B, munido de transdutor setorial mecânico de 5.0
MHz.
Descreveu-se o útero, anexos e eventuais imagens anormais. Quanto ao
útero, estudou-se sua posição, dimensões, superfície, estrutura do miométrio e as
características do eco endometrial. Registrou-se, em cada caso, a biometria do
corpo uterino, anotando-se as medidas longitudina, tranversa e ântero-posterior. A
mensuração do colo foi realizada separadamente apenas em secção longitudinal.
O eco endometrial foi pesquisado quanto à morfologia, ecogenicidade e
espessura. A mensuração do eco foi realizada no sentido ântero-posterior, em
secções longitudinais do útero, próximo ao fundo da cavidade uterina. Após congelar
a imagem, fez-se a maior medida da espessura possível, desde o limite miometrial
de uma parede uterina até o limite miometrial da outra.
O sangue foi coletado antes e após um ano de tratamento para verificação
dos níveis de estradiol (kit Siemens – Centaur), testosterona total (kit Siemens –
Centaur) e SHBG (kit imullite 2000). A sensibilidade do estradiol, testosterona total e
SHBG foi 7 – 1000 pg/mL; 0,35 - 52,1 nmoL/L; e 0,02 nmol/L, respectivamente.
3.2.7 Coleta de Material Biológico
Foram coletados 3ml de sangue periférico através de punção venosa, com
vacutainer contendo anticoagulante – EDTA (BD Vacutainer Systems – UK) e
conservadas em –80oC até posterior extração de DNA genômico.
3.2.8 Extração de DNA de sangue periférico
O DNA genômico foi isolado com o sistema de extração de Easy-DNA Kit
(Invitrogen Life Tecnologies – Calsbad, CA, USA) da seguinte maneira: em um tubo
eppendorf de 2ml adiciona-se 350l de sangue e 500l de ―Solution A‖, mistura-se
por inversão e incuba-se a 65C por 6 minutos. A seguir, a esse material adiciona-se
900l de Cloroformio (Merck KGaA – Darmstadt, Germany), agita-se, acresce 200l
de ―Solution B‖ e agita-se novamente. Centrifuga-se esse material a 14.000 rpm por
10 minuto a temperatura ambiente (Eppendorf modelo 5804 R). Todo o
sobrenadante (fase limpa) será colocado em novo tubo tipo eppendorf e adiciona-se
inversão e precipita-se 18 horas a –20C. Após esse período, realiza-se uma
centrifugação a 14.000 rpm por 10 minuto a temperatura ambiente e em seguida
será realizada uma lavagem com Etanol 70% e nova centrifugação. Após isso, ao
DNA será adicionado 150l de H2O (destilada e deionizada) autoclavada e incubado
a 65C por 5 minutos. O DNA purificado será armazenado a –20C até sua
utilização.
3.2.9 Quantificação de DNA
A análise da quantidade de DNA obtida nas extrações foi realizada através de
espectrofotometria com comprimento de onda de 260nm (Espectrofotômetro
Spectronic modelo Genesys 5).
3.2.10 PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
Nas reações foram usados 200ng do DNA genômico em um volume final de
25l de reação contendo: 5pmol/l de cada ―primer foward e reverse‖, 10l de mix
Promega (50UN/ml de Taq DNA polymerase com buffer de reação – pH8,5, 400M
de dATP, 400M de dCTP, 400M de dGTP, 400M de dT e 3mM de MgCl2;
Promega Coorporation, Madison, WI, USA) e 12l H2O de ―nuclease-free‖ Promega.
A eletroforese será em gel de agarose 2% / brometo de etídio. Os ―primers‖,
Tabela 1 – Descrição do ―primer‖, temperatura de anelamento (TC), fragmentos de
amplificação (Bp) e enzima de restrição do gene estudado.
Descrição Primer T(C) Bp Enzima de
Restrição ** Bp
CYP 17 (Feigelson et al. 1999)
Sense 5´-CAT TCG CAC TCT GGA GTC-3´
57 419 MspA1 I
S 419 H 419,295,124 Anti-sense 5´-AGG CTC TTG GGG TAC TTG-3´ M 295,124
3.3. Estatística
Após um ano de tratamento, o sangue das pacientes foi analisado e as
dividimos em dois grupos: GA (selvagem homozigoto e heterozigoto) e GB (mutado
homozigoto).
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as
variáveis quantitativas esta análise foi realizada através da observação dos valores
mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios-padrão e medianas. Para as
variáveis qualitativas calcular-se-ão freqüências absolutas e relativas.
No cálculo das variáveis qualitativas foram incluídas as freqüências relativas e
absolutas. Para a análise de proporções foi utilizado o teste de chi-quadrado. Outros
dados foram analisados pelo ―GraphPad Prism‖. Quando avaliamos as variáveis
iguais dos grupos utilizamos o teste t de Student (pareado ou não pareado para
compararmos diferenças em um grupo ou entre grupos respectivamente). Quando a
suposição de normalidade dos dados foi rejeitada utilizamos o teste não-paramétrico
As características das mulheres dos gupos A (S+H) e B (M) estão listadas na
Tabela 2. Não há diferença estatística significativa entre os grupos considerando os
seguintes ítens: idade, tempo de menopausa, etnia, estado civil, tabagismo,
Tabela 2 – Características das pacientes dos grupos A e B deste estudo.
GA (n=51) GB (n=19)
Idade (anos)* 53 ± 3.91 52 ± 2.50
Tempo de menopausa
(anos)* 2.68 ± 1.34 3.10 ± 1.15
Etnia**
Branca (n) 44 16
Afro-descendente (n) 7 3
Estado civil **
Casada (n) 15 4
Viuva (n) 10 2
Divorciada (n) 11 8
Solteira (n) 15 5
Tabagismo**
Não fumante (n) 35 12
Até 10 cig/dia (n) 16 7
Educação **
> 8 anos (n) 30 12
< 8 anos (n) 21 7
Paridade**
Multípara (n) 45 17
Nulípara (n) 6 2
Na tabela 3 estão listados os resultados do índice de Kupperman. Considerando,
os sintomas vasomotores, não há diferença significativa entre os grupos A (10.68 ±
4.63) e B (9.51 ± 5.31) antes de iniciado o tratamento. Os sintomas diminuíram nos
dois grupos após o tratamento, mas a diferença entre eles (GA, 4.12 ± 3.23; GB,
4.01 ± 3.12) após um ano de tratamento continuou não significante (p˃ 0.05). O
mesmo aconteceu com a artralgia (tabela 3). Entretanto a parestesia melhorou
significativamente apenas no grupo A (p< 0.05). Em relaçao aos outros sintomas,
não houve diferença entre os grupos antes e depois do tratamento (tabela 3). O total
inicial do índice de Kupperman foi semelhante nos dois grupos (A = 31.11 ± 9.95 e
B= 30.39 ± 7.74). Os dois índices melhoraram aproximadamente 27.09% e 32.18%
nos grupos A e B respectivamente, após um ano de tratamento. Todavia, a diferença
Tabela 3 – Quantificação do Índice de Kupermannn (Média± Desvio-Padrão) durante
o estudo.
Teste t Student pareado quando comparado no mesmo grupo (antes e depois). Teste t Student não pareado quando comparado entre os dois grupos (A e B).
GA (n=51) GB (n=19)
SINTOMAS depois GA Antes/ depois GA Antes/ antes Após 1 ano antes Após 1 ano
Vasomotor 10.68 ± 4.63 4.12 ± 3.23 p< 0.01 9.51 ± 5.31 4.01 ± 3.12 p< 0.01
Parestesia 2.55 ± 1.95 2.07 ± 0.88 p< 0,05 2.88 ± 2.25 2.39 ± 0.82 p< 0.56
A tabela 4 mostra os dados referentes a valores hormonais, concentração sérica
de SHBG e marcadores ultrasonográficos. Em relação ao estradiol, os níveis séricos
não variaram estatisticamente entre os grupos antes do tratamento (GA = 8.11± 4.21
e GB = 11.13± 3.17); os valores aumentaram nos dois grupos (A = 48.13 ±4.4 and B
= 64.05 ± 1.64) após um ano de tratamento e o grupo B teve um aumento
estatisticamente significante em relação ao grupo A (p<0.01). Os valores de
testosterona nos dois grupos eram semelhantes antes do tratamento, porém apenas
no grupo B esses níveis aumentaram significativamente quando comparados ao
grupo A antes e também depois do tratamento. Os valores de SHBG no grupo B
aumentaram significativamente após um ano de tratamento quando comparados ao
grupo A antes e depois da medicação (p< 0.01). Durante nosso estudo não houve
Tabela 4 – Determinação Hormonal, SHBG e eco endometrial durante o estudo.
Teste t Student pareado para a comparação dentro do grupo (antes e depois) e Teste t Student não pareado para comparação entre os grupos (A e B); a - p <0,01 em comparação com os valores de GA antes do tratamento; b - p <0,01 comparados com os valores de GA, após um ano de tratamento; c - p <0,01 em comparação com os valores de GA antes e após o tratamento; d- p <0,01 em comparação com os valores de GA, após um ano de tratamento
GA (n=51) GB (n=19)
Parâmetros depois GA Antes/ depois GA Antes/ antes Após 1 ano antes Após 1 ano
Estradiol
(pg/mL) 8.11 ± 4.21 48.13 ±4.41 p< 0.01 11.13 ± 3.17
a 64.05 ± 1.64b p < 0.01
Testosterona
(ng/mL) 0.28 ± 0.14 0.31 ± 0.11 p< 0.18 0.33 ± 0.27 0.48 ± 0.16
c p< 0.05
SHBG (nmol/L) 47.80 ± 7.59 35.95 ± 3.34 p< 0.61 37.65 ± 5.44 51.80 ± 14.02d p< 0.01
Os sintomas vasomotores são grandes responsáveis pela diminuição da
qualidade de vida em mulheres na pós-menopausa; portanto estudos sobre este
tema devem ser realizados para que possamos entender melhor esta sintomatologia.
Os estrogênios parecem ser os mediadores primários dos fogachos, porém algumas
pacientes não sentem melhora mesmo em uso da terapia estrogênica. Uma possível
explicação para esse fato seria a presença de polimorfismos genéticos que podem
regular a síntese e a degradação dos estrogênios, podendo influenciar a ocorrência,
gravidade e frequência dos sintomas vasomotores. Até hoje alguns estudos já
identificaram polimorfismos genéticos em muitas enzimas do citocromo P450
(CYP450) envolvidas na bioesteroidogênese. Por exemplo, o polimorfismo
conhecido como CYPc17_MspA1 foi identificado na enzima do CYP450 no gene
CYP17 que converte pregnenolona em androstenediona durante os primeiros
estágios da biossíntese dos estrogênios. Esse polimorfismo é de interesse, pois tem
uma significância funcional no aumento da expressão do mRNA-CYP17 e deste
modo aumentando a síntese de estradiol (E2) e estrona (MYIOSHI e NOGUCHI,
2003). Esse é o principal motivo que nos fez escolher esse polimorfismo para a
realização deste estudo.
Uma recente análise de nove estudos prospectivos concluiu que os níveis
circulantes de alguns hormônios incluindo estrogênio, androgênios e seus
precursores estão diretamente relacionados ao aumento do risco do aparecimento
do câncer de mama em mulheres na pós menopausa (HAIMAN et al, 1999;
ENDOGENOUS HORMONES AND BREAST CANCER COLLABORATIVE GROUP,
teriam o dobro do risco de desenvolverem câncer de mama quando comparadas
com mulheres com níveis menores. Alguns autores estimam que o dobro de níveis
circulantes de estrogênio pode conferir aumento de risco do desenvolvimento do
câncer de mama em 1,3 vezes do que na população em geral. Esta elevação foi
associada com o incremento dos níveis dos precursores e metabólitos do estradiol:
estrona, sulfato de estrona, testosterona, androstenediona e deidroepiandrosterona.
Mulheres com níveis circulantes maior de globulina ligadora dos hormônios sexuais
(SHBG), proteína que liga e restringe a atividade dos estrogênios, tem menor risco.
Este fato pode explicar o porquê das mulheres com o polimorfismo não tiveram uma
melhor resposta ao estrogênio quando comparadas ao outro grupo.
Os níveis de estradiol na pós-menopausa podem estar relacionados ao peso
dessas mulheres em alguns estudos (ENDOGENOUS HORMONES AND BREAST
CANCER COLLABORATIVE GROUP, 2002). Contudo, não evidenciamos nenhuma
observação. Além disso, concentrações de estradiol circulantes e seus metabólitos
podem estar sobre controle genético. Se estiverem, espera-se que os polimorfismos,
associados ao aumento dos níveis circulantes de estradiol, podem estar
relacionados ao aumento do risco do câncer de mama (ENDOGENOUS
HORMONES AND BREAST CANCER COLLABORATIVE GROUP, 2002).
Entretanto, as pacientes com polimorfismo não tiveram queda adiconal dos sintomas
pela elevação de estrogênio.
MYOSHI e NOGUCHI (2003) estudaram a expressão do CYP17RNA (mRNA)
também em tecido mamário normal de outras 51 mulheres que desenvolveram
câncer de mama. Considerando que os níveis de mRNACYP17 eram
significativamente maiores nos tecidos com câncer mamário quando comparados ao
tecido normal. Entretanto, os autores não conseguiram correlacionar esse aumento
de RNA mensageiro do gene CYP17 com a presença ou não do polimorfismo.
Encontraram ainda que os níveis de estradiol dentro dos tumores era maior naqueles
onde havia a presença do polimorfismo do CYPc17α (MYIOSHI e NOGUCHI, 2003).
Nossa expectativa era que o incremento dos níveis de estrogênio amenizariam a
sintomatologias das mulheres na pós-menopausa com esse polimorfismo. Contudo,
nossos resultados não evidenciaram apenas resposta nas pacientes com o
polimorfismo homozigoto em tratamento com estrogenioterapia do que no Grupo
Controle.
Uma das razões para que nosso estudo não tenha mostrado essa correlação
pode ser explicado parcialmente pela elevação do SHBG. TWOROGER et al (2004)
concluíram que a presença do polimorfismo do CYP17 faz com que haja aumento da
proteína SHBG, levando ao decréscimo as frações hormonais sexuais livres
(TWOROGER et al, 2004). Consequentemente, esse fato poderia neutralizar a
produção hormonal na presença do polimorfismo homozigoto. Essa é uma das
razões que contribuíram para que não observarmos melhora nos sintomas
vasomotores nas pacientes carreadoras deste polimorfismo quando comparadas
com as outras mulheres. Outra explicação pode ser o pequeno número de
participantes que possuíam o polimorfismo. Esse fato pode ser uma limitação de
Outro estudo reportou que o genótipo CYP7 A2/A2 pode estar relacionado há
diminuição da proporção 2-hidroxiestrona/16αhidroxiestrona em 494 mulheres na pré
menopausa (JERNSTROM et al, 2001). Esses resultados, entretanto, são difíceis de
serem explicados, pois o genótipo do CYP17, incluindo seus metabólitos diretos,
deidroepiandrosterona e androstenediona não estão relacionadas com a produção
hormonal intermediaria nesta via metabólica. Possivelmente, este fato não ocorreu
nessa amostra. Visto que encontramos incremento da testosterona total.
Em relação a produção normal, TWOROGER et al (2004) conseguiram
correlacionar a presença do polimorfismo do CYP17 com as concentrações de
estrogênio; essa constatação é inconsistente com os nossos resultados e com
trabalhos de HAIMAN et al (2002). Estes autores reportaram aumento modesto na
concentração dos níveis de estona e estradiol em 469 mulheres pós menopausadas
que nunca haviam realizado terapia hormonal e que tinham um aumento do número
maior de cópias do alelo A2.
Finalmente, dados sugerem que as mulheres carreadoras do polimorfismo
homozigoto apresentaram maiores níveis séricos de estradiol quando comparadas
com as mulheres heterozigotas ou sem o polimorfismo. Contudo, esse maior nível
hormonal não teve influência direta nos sintomas da pós-menopausa após um ano
de tratamento. Além disso, a presença do polimorfismo não influenciaria a resposta
terapêutica estrogênio e o efeito da maior produção de estrogênio e androgênio
Nossos dados sugerem que:
1. A presença do polimorfismo não influencia a resposta estrogênica após 1
ano de tratamento
2. Houve maior produção de estrogênio e androgênio, bem como da proteína
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