O R I E N T A Ç Ã O N E U R O - R A D I O L Ó G I C A N O S P R O C E S S O S E X P A N S I V O S D A F O S S A P O S T E R I O R
SERGIO R A U P P * E L I S E U PAGLIOLI **
N o d i a g n ó s t i c o dos p r o c e s s o s e x p a n s i v o s d a fossa p o s t e r i o r os m é t o d o s n e u r o - r a d i o l ó g i c o s o c u p a m l u g a r d e d e s t a q u e .
Radiologia simples — O s p r o c e s s o s c i r ú r g i c o s d a fossa p o s t e r i o r se a c o m p a n h a m c o m f r e q ü ê n c i a d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a q u e , r a d i o l ò g i c a -m e n t e , se -m a n i f e s t a p o r diastase de suturas (nos j o v e n s ) , alterações selares, impressões digitiformes e atrofias ósseas.
C o m v a l o r localizador, dois t i p o s d e n e o p l a s i a a c a r r e t a m a l t e r a ç õ e s r a -diológicas d i g n a s d e n o t a : a ) neurinomas do acústico, n o s q u a i s a s í n d r o m e clínica a s s o c i a d a a a l t e r a ç õ e s ó s s e a s ( d i l a t a ç ã o do m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o ) , p e r m i t e o d i a g n ó s t i c o d e s e g u r a n ç a e m m a i s d e 5 0 % dos casos, s e n d o o e s t u d o radiológico feito m e d i a n t e t r ê s i n c i d ê n c i a s f u n d a m e n t a i s ( S t e n v e r s , T o w n e , H i r t z ) ; b ) meningiomas q u e , e m a l g u m a s s i t u a ç õ e s , a c a r r e t a m a l -t e r a ç õ e s d e a s p e c -t o m a i s ou m e n o s c a r a c -t e r í s -t i c o ( e r o s õ e s ó s s e a s , a u m e n -t o localizado d a v a s c u l a r i z a ç ã o óssea, h i p e r o s t o s e s ou e s p i c u l a s e, e v e n t u a l m e n -t e calcificações i n -t r a -t u m o r a i s ) .
Radiologia com métodos contrastados — P a r a a b o r d a r os diversos m é -t o d o s e c o n c l u i r q u a n -t o à s u a u -t i l i d a d e e i n d i c a ç ã o , h á n e c e s s i d a d e de di-v i d i r a fossa p o s t e r i o r e m d u a s r e g i õ e s — p a r t e a n t e r i o r e p a r t e p o s t e r i o r — divididas p o r u m p l a n o q u e p a s s a pelo a s s o a l h o do I V v e n t r í c u l o e a q u e -d u t o -d e S y l v i u s . P a r a o -d i a g n ó s t i c o -dos p r o c e s s o s e x p a n s i v o s p o s t e r i o r e s , a visibilização do v e n t r í c u l o r o m b e n c e f á l i c o e do a q u e d u t o é f u n d a m e n t a l ; j á nos p r o c e s s o s s e d i a d o s n a p a r t e a n t e r i o r , d e v e - s e t e r a t e n ç ã o especial n o e s t u d o d a s c i s t e r n a s q u e f o r m a m o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o d a fossa p o s t e r i o r . N a e x p l o r a ç ã o r a d i o l ó g i c a se p r o c u r a c o l o c a r e m evidência, m e d i a n t e c o n t r a s t e s positivos e n e g a t i v o s , seja a s e s t r u t u r a s v a s c u l a r e s ( a n g i o g r a fia v é r t e b r o b a s i l a r ) , seja o s i s t e m a v e n t r i c u l a r i s o l a d a m e n t e ( p n e u m o v e n t r i c u l o g r a f i a , i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a ) ou o s i s t e m a v e n t r i c u l a r e e s p a ç o s u b -a r -a c n ó i d e o ( c i s t e r n o g r -a f i -a , i o d o m i e l e n c e f -a l o g r -a f i -a ) .
A pneumoventriculografia c o n s i s t e n a c o n t r a s t a ç ã o do s i s t e m a v e n t r i c u l a r c o m a r e, n o caso específico, e s t u d o d a f o r m a e p o s i ç ã o do I V v e n -t r í c u l o e do a q u e d u -t o de S y l v i u s . Ê s -t e m é -t o d o -t e m s u a m a i o r i n d i c a ç ã o nos p r o c e s s o s e x p a n s i v o s d a p o r ç ã o p o s t e r i o r d a fossa c e r e b e l a r nos q u a i s h á d e s l o c a m e n t o v e n t r a l do s i s t e m a v e n t r i c u l a r . P o r o u t r o lado, a l a t e r a -lização, ou n ã o , d a e s t r u t u r a c o n t r a s t a d a i n f o r m a s ô b r e a s i t u a ç ã o l a t e r a l ou m e d i a n a d a e x p a n s ã o . P a r a êsse fim p r o c e d e - s e a p e q u e n a t r e p a n a ç ã o f r o n t a l ou occipital p a r a p u n ç ã o v e n t r i c u l a r e i n t r o d u ç ã o do c o n t r a s t e ; nos p a c i e n t e s c o m f o n t a n e l a a i n d a a b e r t a é d e s n e c e s s á r i a a t r e p a n a ç ã o .
N a a n á l i s e d a s i t u a ç ã o do IV v e n t r í c u l o e do a q u e d u t o , a l g u m a s l i n h a s e p o n t o s s ã o indicados, c o m o s e j a m : ponto de Twining, s i t u a d o no m e i o de u m a l i n h a q u e se e s t e n d e do t u b é r c u l o s e l a r à p r o t u b e r â n c i a occipital in-t e r n a e q u e deve coincidir com o m e i o do IV v e n in-t r í c u l o (fig. 1 ) ; linha de Lysholm, ângulo de Sutton, m e n o s p r e c i s o s p o r é m de v a l o r e m d e t e r m i n a -d a s s i t u a ç õ e s .
S e de u m l a d o a s i t u a ç ã o b a i x a de u m p r o c e s s o e x p a n s i v o a l t e r a a p e n a s o I V v e n t r í c u l o e m s u a f o r m a e posição, os p r o c e s s o s a l t o s a l t e r a m o v e n -t r í c u l o r o m b e n c e f á l i c o e o a q u e d u -t o ou s ò m e n -t e ê s -t e ú l -t i m o .
Os p r o c e s s o s i n t r a v e n t r i c u l a r e s n e m s e m p r e m o d i f i c a m a s i t u a ç ã o ven-t r i c u l a r , m a s a l ven-t e r a m s u a f o r m a a m p u ven-t a n d o - l h e p o r ç õ e s . N u n c a é d e m a i s t e r p r e s e n t e q u e o ê r r o d i a g n ó s t i c o de t u m o r i n f i l t r a n t e de t r o n c o c e r e b r a l ao invés d e t u m o r i n t r a v e n t r i c u l a r a f a s t a a possibilidade de i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a .
N a s a r a c n o i d i t e s d a c i s t e r n a m a g n a com f e c h a m e n t o dos orifícios de L u s c h k a e M a g e n d i e , o IV v e n t r í c u l o se a p r e s e n t a d i l a t a d o , p o r é m e m si-t u a ç ã o , m e d i a n a e de f o r m a s i m é si-t r i c a ( n ã o c o n f u n d i r c o m a m a l f o r m a ç ã o de D a n d y - W a l k e r ) .
C o m f r e q ü ê n c i a a s c é l u l a s d a m a s t ó i d e a n o r m a l m e n t e d e s e n v o l v i d a s difi-c u l t a m a visibilização do IV v e n t r í difi-c u l o . A t o m a d a de difi-clidifi-chês oblíquos ou
a c h a m a d a a u t o t o m o g r a f i a p e r m i t e s u p e r a r e s t a d i f i c u l d a d e : e s t a n d o o pac i e n t e e m d e pac ú b i t o v e n t r a l , pac o m a r e g i ã o f r o n t a l a p o i a d a s ô b r e a m e s a r a -diológica, e t e n d o sido feito e n c h i m e n t o do I V v e n t r í c u l o e do a q u e d u t o de S y l v i u s c o m a r , solicitase ao p a c i e n t e q u e faça m o v i m e n t o s l e n t o s b a s -c u l a n d o a -c a b e ç a , o b t e n d o , ao m e s m o t e m p o , -cli-chês -c o m r a i o s h o r i z o n t a i s ( t e m p o s longos de e x p o s i ç ã o ) .
N o s p a c i e n t e s de pêso r e d u z i d o ( c r i a n ç a s ) pode-se, m e d i a n t e m a n o b r a s de duplo s a l t o (Ziedzes des P l a n t e s ) , visibilizar o s i s t e m a v e n t r i c u l a r e t a m -b é m a s c i s t e r n a s a n t e r i o r e s d a fossa c e r e -b e l a r .
A l g u n s a u t o r e s d e f e n d e m o uso d a ventriculografia central, c o m a co-l o c a ç ã o d e u m a s o n d a no I I I v e n t r í c u co-l o , a t r a v é s do v e n t r í c u co-l o co-l a t e r a co-l e orifício d e M o n r o , c o m injeção u l t e r i o r de c o n t r a s t e n e g a t i v o , o q u e p e r m i -t i r i a a visibilização d a p a r -t e p o s -t e r i o r do I I I v e n -t r í c u l o , do a q u e d u -t o de S y l v i u s e I V v e n t r í c u l o .
A nosso ver, à i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a c a b e p a p e l d e m é t o d o s u p l e m e n t a r à p n e u m o v e n t r i c u l o g r a f i a ou à e n c e f a l o g r a f í a g a s o s a , q u a n d o e s t a s s e m o s -t r a r e m p o u c o s a -t i s f a -t ó r i a s . I s -t o o c o r r e e m e s p e c i a l : e m d e -t e r m i n a d o s c a s o s d e t u m o r e s i n t r a v e n t r i c u l a r e s e u m b i l i c a d o s no a s s o a l h o do I V v e n t r í c u l o nos q u a i s a i n t r o d u ç ã o de a r n e s t a c a v i d a d e , seja p o r via l o m b a r ou v e n -t r i c u l a r , a c e n -t u a m u i -t o os v ô m i -t o s , -t o r n a n d o impossível a o b -t e n ç ã o de b o n s clichês (fig. 3 ) ; e m c a s o s d e t u m o r e s i n t r a v e n t r i c u l a r e s q u e a u m e n
-t a m e a m p u -t a m d e -t a l f o r m a o I V v e n -t r í c u l o q u e a s u a c o n -t r a s -t a ç ã o p a r c i a l pelo a r , n ã o p e r c e b i d a , l e v a à s u s p e i t a de q u e s e t r a t a d e t u m o r i n f i l t r a t i v o do t r o n c o c e r e b r a l l a t e r a l i z a d o , d i a g n ó s t i c o ê s t e e m d e s a c ô r d o c o m os d a d o s clínicos (fig. 4 ) ; q u a n d o p e r s i s t e d ú v i d a e m r e l a ç ã o à etiologia — infla-m a t ó r i a ou t u infla-m o r a l — d a e s t e n o s e do a q u e d u t o de S y l v i u s ou n a s r e c i d i v a s . O s a r g u m e n t o s c o n t r á r i o s à i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a s e r i a m a l e n t i d ã o ou n ã o a b s o r ç ã o dos c o n t r a s t e s c o m possíveis t r a n s t o r n o s i n f l a m a t ó r i o s s e c u n d á r i o s ( a r a c n o i d i t e s ) e a d e t e r m i n a ç ã o d e a l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s p ó s - i n f l a m a t ó r i a s q u e i m p o s s i b i l i t a m u l t e r i o r i n v e s t i g a ç ã o c o m o u t r o s m é t o d o s .
A l g u n s a u t o r e s i n j e t a m d i r e t a m e n t e p o r sonda, n o I I I v e n t r í c u l o , o con-t r a s con-t e posicon-tivo, d e n o m i n a n d o o m é con-t o d o d e iodovencon-triculografia cencon-tral.
-belo no b u r a c o occipital p o d e m o c o r r e r nos t u m o r e s s u p r a t e n t o r i a i s ; e m t a i s casos a a m p u t a ç ã o d a c i s t e r n a p r é - p e d u n c u l a r p e r m i t e o d i a g n ó s t i c o d e l o c a l i z a ç ã o e x a t o . A e n c e f a l o g r a f í a g a s o s a t e m e x t r a o r d i n á r i a u t i l i d a d e nos p r o c e s s o s localizados v e n t r a l m e n t e a o I V v e n t r í c u l o q u e r s e j a m i n t r a encefálicos ( g l i o m a s i n f i l t r a n t e s do t r o n c o c e r e b r a l , fig. 1) ou e x t r a e n c e f á -licos ( n e u r i n o m a s do a c ú s t i c o , m e n i n g e o m a s do clivus, fig. 9 ) . N o s casos e m q u e a s c é l u l a s d a m a s t ó i d e p r e j u d i c a m a visibilização do IV v e n t r í c u l o , u s a s e a m a n o b r a d e s c r i t a c o m o autotomografia ( v e r p n e u m o v e n t r i c u l o g r a -f i a ) , e s t a n d o o p a c i e n t e s e n t a d o , c o m a c a b e ç a a n t e -f l e t i d a .
A cisternografia c o n s i s t e n a injeção d e a r s ò m e n t e no e s p a ç o s u b a r a c -nóideo, n ã o p a r e c e n d o s e r s a t i s f a t ó r i o u m m é t o d o q u e e s t u d a p a r c i a l m e n t e a m o r f o l o g i a do e n c é f a l o .
A iodomielencefalografia r e a l i z a - s e pela i n j e ç ã o de c o n t r a s t e i o d a d o n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o r a q u e a n o e u l t e r i o r d r e n a g e m do m e s m o p a r a a s cis-t e r n a s a n cis-t e r i o r e s d a fossa p o s cis-t e r i o r , e s cis-t a n d o o p a c i e n cis-t e e m d e c ú b i cis-t o v e n cis-t r a l e m m e s a b a s c u l a n t e . O m é t o d o p a r e c e s e r inferior aos o u t r o s a t é a g o r a c i t a d o s .
(desvio l a t e r a l do r a m o m e d i a l da a r t é r i a c e r e b e l o s a p ó s t e r o - i n f e r i o r ) , a i n d a q u e n o s ú l t i m o s a n o s v á r i o s a u t o r e s t e n h a m codificado q u a d r o s a n g i o g r á f i -cos específi-cos.
R e s t a l e m b r a r a c o n t r i b u i ç ã o d a angiografia carotídea: ela pode m o s -t r a r sinais de d i l a -t a ç ã o v e n -t r i c u l a r , l e v a n d o o r a d i o l o g i s -t a a i n v e s -t i g a r o I I I v e n t r í c u l o , o a q u e d u t o e o I V v e n t r í c u l o ; e m a l g u n s c a s o s de p r o c e s s o s s e d i a d o s n a t e n d a do c e r e b e l o ( m e n i n g e o m a s , a n g i o m a s ) a c a r ó t i d o a n g i o g r a f i a p o d e r á m o s t r a r a p r e s e n ç a de v a s o s e m e r g i n d o d a p o r ç ã o i n t r a c a -v e r n o s a do sifão c a r o t í d e o e q u e -v a s c u l a r i z a m a t e n d a e se a p r e s e n t a m h i p e r t r o f i a d o s , n ã o s e n d o visibilizados no a n g i o g r a m a n o r m a l (fig. 1 0 ) .
N o s ú l t i m o s a n o s t e m sido p ô s t o e m foco o e m p r ê g o d a tomografia e m n e u r o - r a d i o l o g i a .
R E S U M O
SUMMARY
Neuro-radiologic orientation in the space-occupying processes of posterior fossa.
T h e a u t h o r s r e v i e w t h e i r e x p e r i e n c e a n d e s t a b l i s h a n e u r o - r a d i o l o g i c o r i e n t a t i o n in t h e i n v e s t i g a t i o n a n d d i a g n o s i s of t h e s p a c e o c c u p y i n g p r o -c e s s e s of -c e r e b e l a r r e g i o n . T h e m e t h o d s of -c h o i -c e a r e t h e p n e u m o a n d iodov e n t r i c u l o g r a p h y , t h e g a s e o u s e n c e p h a l o g r a p h y a n d iodov e r t e b r a l b a s i l a r a n g i o -g r a p h y . I l l u s t r a t i v e c a s e s a r e p r e s e n t e d . T h e i m p o r t a n t a s p e c t is t h e e x a c t a n a t o m i c a l l o c a l i z a t i o n , w h i l e t h e m e t h o d s a r e s e c o n d a r y . T h e c a r r y i n g - o u t of all t h e t e c h n i q u e s is f u n d a m e n t a l .
R E F E R Ê N C I A S
1. B U L L , J . W . D. — P o s i t i v e c o n t r a s t v e n t r i c u l o g r a p h y . A c t a R a d i o l . , 3 4 : 2 5 3 , 1950. 2. C A R R I L L O , R. — D i a g n ó s t i c o Y o d o v e n t r i c u l o g r á f i c o d e los T u m o r e s I n f r a -t e n -t o r i a l e s . I m p r e n -t a F r a s c o l i y Bindi, B u e n o s A i r e s , 1937. 3 . D A V I D O F F , L. M. & E P S T E I N , B . S. — T h e A b n o r m a l E n c e p h a l o g r a m . L e a & F e b i g e r , P h i l a d e l p h i a , 1950. 4. Di C H I R O , G. — A n A t l a s of D e t a i l e d N o r m a l P n e u m o e n c e p h a l o g r a p h i c A n a t o m y . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d ( I l l i n o i s ) 1 9 6 1 . 5. D I L E N G E , D.; D A V I D , M. & T A L A I R A C H , J . — A p r o p o s d e s i n d i c a t i o n s e t d e la t e c h n i q u e d e l ' i o d o v e n t r i c u l o g r a p h i e . N e u r o C h i r . , 6:347, 1960. 6. H A U G E , T. — C a t h e t e r v e r t e b r a l a n -g i o -g r a p h y . A c t a R a d i o l . , S u p l . 109, 1954. 7. J O H A N S O N , C. — T h e c e n t r a l v e i n s a n d d e e p d u r a i s i n u s e s of t h e b r a i n . A c t a R a d i o l . , S u p l . 107, 1954. 8. L I L I E Q U I S T , B. — T h e a n a t o m y of t h e s u b - a r a c h n o i d c i s t e r n s . A c t a R a d i o l . , S u p l . 46, 1956. 9. L I N D G R E N , E . — S o m e a s p e c t s on t h e t e c h n i q u e of e n c e p h a l o g r a p h y . A c t a R a d i o l . , 3 1 : 1 6 1 , 1949. 10. L I N D G R E N , E. — P e r c u t a n e o u s a n g i o g r a p h y of t h e v e r t e b r a l a r t e r y . A c t a R a d i o l . , 3 3 : 3 3 1 , 1950. 1 1 . L I N D G R E N , E . — E n c e p h a l o g r a p h i c e x a m i n a -t i o n of -t u m o u r s in -t h e p o s -t e r i o r fossa. A c -t a R a d i o l . , 3 4 : 3 3 1 , 1950. 12. L I N D G R E N , E. — R a d i o l o g i c e x a m i n a t i o n of t h e b r a i n a n d s p i n a l c o r d . A c t a R a d i o l . , S u p l . 151, 1957. 1 3 . L Y S H O M , E . ; E B E N I U S , B.; L I N D B L O M , K. & S A H L S T E D , H . — D a s V e n t r i k u l o g r a m . A c t a R a d i o l . , S u p l . 24, 25 e 26, 1935-37. 14. P A G L I O L I , E. — V e n t r i c u l o g r a m . E d i t o r a Globo, P ô r t o A l e g r e , 1938. 1 5 . P O R T U G A L , J . R. & SAM-P A I O , SAM-P . — C o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o a n a t ó m i c o e r a d i o l ó g i c o d a s a r t é r i a s d a fossa p o s t e r i o r . J . B r a s . N e u r o l . , 6 : 3 0 1 , 1954. 16. R A D N E R , S. — V e r t e b r a l a n g i o g r a p h y by c a t h e t e r i z a t i o n . A c t a R a d i o l . , S u p l . 87, 1 9 5 1 . 17. R U G G I E R O , G. — L ' E n c e p h a -l o g r a f i e F r a c t i o n é e . M a s s o n e t Cie., P a r i s , 1957. 18. S U T T O N , D. — T h e r a d i o -l o g i c a -l a s s e s m e n t of t h e n o r m a l a q u a e d u c t a n d 4 t h v e n t r i c l e . B r i t . J . R a d i o l . , 2 3 : 2 0 8 , 1950. 19. T E N U T O , R. A. — I o d o v e n t r i c u l o g r a f i a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) S u p l . 1, 1954. 20. T W I N I N G , E. W . — R a d i o l o g y of t h e t h i r d a n d f o u r t h v e n t r i c l e s . B r i t . J . R a d i o l . , 1 2 : 3 8 5 , 1939. 2 1 . W I C K B O M , I. — A n g i o g r a p h y of t h e c a r o t i d a r -t e r y . A c -t a R a d i o l . , S u p l . 72, 1948. 22. Z A C L I S , J . — V i s i b i l i z a ç ã o r a d i o g r á f i c a d e t o d o o s i s t e m a v a s c u l a r e n c e f á l i c o m e d i a n t e i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e e m u m a ú n i c a a r -t é r i a : p a n - a n g i o g r a f i a c e r e b r a l . A r q . N e u r o - P s i q u i a -t . ( S ã o P a u l o ) 1 7 : 1 , 1959. 2 3 . Z I E D S E S D E S P L A N T E S , B . G. — E x a m e n d u t r o i s i è m e e t d u q u a t r i è m e v e n t r i c u l e s a u m o y e n d e p e t i t e s q u a n t i t é s d ' a i r . A c t a R a d i o l . , 34:399, 1950.
