S Í N D R O M E D E G U I L L A I N - B A R R É . A P R O P Ó S I T O D E 5 C A S O S T R A T A D O S C O M A C T H E C O R T I S O N A
JOSÉ L A M A R T I N E DE ASSIS * A . S P I N A F R A N Ç A N E T T O * *
Com base em novos conceitos patogênicos da síndrome de Guillain-Barré, especialmente naqueles que incriminam a alergia como responsável pelas desordens neurológicas nesta afecção, um de nós (J. L . A .1
) pela primeira vez em nosso meio, fêz uso de A C T H por via intravenosa no tra-tamento de um paciente portador de forma extremamente grave da doen-ça em virtude do aparecimento precoce de sinais bulbares (caso 1 ) .
O efeito extraordinariamente favorável do A C T H neste doente nos animou a utilizar o mesmo tratamento em outros casos de neuropatías alérgicas e desmielinizantes e a rever a literatura sobre o assunto. Foram encontrados numerosos trabalhos referentes ao emprego do A C T H e cor-tisona nas afecções desmielinizantes do sistema nervoso, porém, poucas co-municações acerca de emprego desses hormônios no tratamento da síndro-me de Guillain-Barré.
M e r r i t t2
assinalou aparentes encurtamentos no período evolutivo de casos de polirradiculoneurite tratados com A C T H e cortisona, embora, em dois pacientes, os resultados tivessem sido negativos. Stillman e G a n o n g3 apresentaram um caso tratado com A C T H e cortisona p o r via intramus-cular, tendo obtido resultados satisfatórios. Estes autores j u l g a m que tais resultados devam ser encarados com cuidado, pois a síndrome de Guillain-Barré pode variar muito na sua evolução espontânea. Seltzer e c o l .4
tam-bém publicaram u m caso de polirradiculoneurite com aparente resposta ao A C T H ; estes autores utilizaram 25 m g da droga cada 8 horas pela via intramuscular; tratava-se de paciente com forma grave da doença, com sinais bulbares, e as melhoras foram muito acentuadas e rápidas 24 horas após o início do tratamento; neste caso houve remissão total. Shy e M c -Eachern 5
, em estudo geral sobre os efeitos da cortisona e A C T H nas de-sordens neurológicas, fazem menção a três casos de neuropatía motora pe-riférica que não teriam sido influenciados por aqueles hormônios.
Trabalho d o Serviço de Neurologia da F a c . Med. da Univ. de S ã o Paulo, apre-sentado no Departamento de Neuro-Psiquiatria da Associação Paulista de Medi-cina, em 5 março 1953.
OBSERVAÇÕES
C A S O 1 — T. B . F., homem com 37 anos, pardo, brasileiro (reg. H.C. 280346),
internado em 12-8-1952. Molestia iniciada 10 dias antes da internação, com qua-dro infeccioso agudo e dores intensas nos quatro membros, seguidos, algumas ho-ras depois, de paralisia completa dos membros inferiores e retenção de urina e fezes; a paralisia, depois de 3 dias, adotou o caráter ascendente, atingindo os membros superiores e provocando desordens na deglutição, apesar d o uso de an-tibióticos e anti-histamínicos ; finalmente, alterações cárdio-respiratórias e extra-ordinária acentuação das dores. O exame neurológico mostrou tetraplegia fláci-da, arreflexia profunfláci-da, sinais bulbares (alterações do 9* e 10« pares) e reten-ção de urina e fezes. Exames subsidiários — Liqüido cefalorraquidiano (23-8-1 9 5 2 ) : punção lombar em decúbito lateral; liqüido límpido e i n c o l o r ; 7 células por m m 3 (linfomononucleares) ; 0,25 g de proteínas p o r litro; demais reações nor-mais. Hemossedimentação (23-8-1952) : 25 mm na primeira hora. Eletrocardio-grama: achatamento da onda T.
Tratamento — O paciente foi medicado com A C T H , sendo administrado o total de 137,5 mg, em 14 dias, p o r via intravenosa, dissolvidos em 500 ml de solução glicosada a 5%, durante 8 horas, gota a gota, nas seguintes quantidades: 20 mg, 2 dias; 15 mg, 1 dia; 10 mg, 5 dias; 75 mg, 1 dia; 5 m g , 5 dias.
Evolução — D e p o i s de uma semana as melhoras haviam sido muito rápidas e extraordinárias, a ponto de o paciente p o d e r andar, tendo as dores desapa-recido completamente; só restava, d o ponto de vista neurológico, ligeiro déficit motor nos membros inferiores. Menos de 24 horas depois de haver sido sus-penso o A C T H , houve recaída, reaparecendo acentuada paresia nos quatro mem-bros e dores generalizadas. Punções raquidianas combinadas (lombar e subocci-pital) feitas nesse momento mostraram líquores normais. Reiniciado o uso d o A C T H , assistiu-se à regressão rápida e progressiva das dores e d o quadro neu-rológico. O tratamento foi suspenso no quinto dia depois da recaída, com re-missão total da sintomatologia. Eletrocardiogramas repetidos foram mostrando melhoras progressivas das alterações do miocardio, até completa normalização.
C A S O 2 — J. M., homem c o m 39 anos, branco, brasileiro (reg. H . C . 265093),
internado em 26-7-1952. D o e n ç a iniciada 12 dias antes da internação, com pa-restesias e fraqueza nos membros inferiores; uma semana depois, impossibilidade de andar e aparecimento dos mesmos sintomas nos membros superiores; pares-tesias na língua e desordens da deglutição; retenção transitória de fezes. O exame neurológico mostrou paralisia flácida dos membros inferiores c o m arreflexia muscular p r o f u n d a ; força e tono muscular diminuídos nos membros superiores e reflexos musculares profundos abolidos; hipoestesia táctil nas faixas radiculares de L5 e e no território dos nervos cervicais inferiores; parestesias generalizadas.
Tratamento — O paciente foi medicado com cortisona durante 95 dias, ten-do recebiten-do um total de 5.672 mg, p o r via intramuscular, com ten-dose diária admi-nistrada parceladamente, conforme o seguinte esquema: 100 m g durante 17 dias; 60 mg, 18 dias; 40 mg, 19 dias; 24 mg, 20 dias; e 12 mg, 21 dias.
Evohição — H o u v e melhora progressiva; 3 semanas depois d o início d o tra-tamento, o paciente conseguia andar sem apoio, estando a força muscular pra-ticamente normal; persistiam as parestesias nas extremidades distais dos membros, porém, a sensibilidade objetiva havia normalizado; arreflexia muscular o r o -funda. A l t a em 13-10-1952, clinicamente curado.
C A S O 3 — J. C , homem com 28 anos, branco, brasileiro (reg. H . C . 87628),
in-ternado em 27-9-1952. Moléstia iniciada de m o d o agudo 10 dias antes da inter-nação, caracterizada p o r febre que cedeu l o g o , aparecendo dores musculares ge-neralizadas, paralisia dos membros inferiores e retenção urinaria. O exame neu-rológico mostrava tetraparesia c o m hipotonia e diminuição da força muscular, predominando nos membros inferiores; ataxia discreta do tipo sensitivo nos mem-bros superiores; reflexos musculares profundos diminuídos ou abolidos; paresia facial duvidosa, d o tipo periférico, à direita; papiledema bilateral. Exames subsidiários — Liqüido cefalorraquid[ano: em 2991952, punção suboccipital em p o sição deitada; pressão inicial 15 cm de água; liquor límpido e incolor; 0,3 c é -lulas p o r m m 3 ; 0,20 g / l de proteínas; demais reações normais; em 2-10-1952, pun-ção lombar em decúbito lateral; pressão inicial 32 cm de água; liquor límpido e incolor; 3 células p o r m m 3 ( l i n f ó c i t o s ) ; 0,30 g / l de proteínas; reações de Pandy e Nonne fortemente positivas; reação de benjoim coloidal 00000.1221.00000.0; de-mais reações norde-mais; em 10-10-1952, punção lombar em decúbito lateral; liquor límpido e incolor; pressão inicial 11 cm de água; 3,3 células p o r mms (linfóci-t o s ) ; 0,30 g / l de pro(linfóci-teínas; reações de Pandy e Nonne for(linfóci-temen(linfóci-te posi(linfóci-tivas; reação d o benjoim coloidal 00000.1221.00000.0; demais reações normais. Hemossedimentação (na primeira hora) : em 3091952, 48 mm (normal, 17 m m ) ; em 2 -10-1952, 38 mm (normal, 6 m m ) ; em 10--10-1952, 32 mm (normal, 12 m m ) ; em 24-10-1952, 17 mm (normal, 6 m m ) . Eletrocardiograma: em 28-9-1952, achata-mento da onda T ; em 9-10-1952, achataachata-mento da onda T e Q R S levemente es-pessado. Eletrodiagnóstico: normal. Radiografias do tórax: em 28-9-1952, nodu-los difusos, de tamanhos variados, semelhantes aos que se vêem na pneumonia reumática, em ambos os campos pulmonares; em 8-10-1952, normal.
Tratamento — F o i medicado c o m cortisona num total de 725 m g em 7 dias, tendo sido usada a via intramuscular no primeiro dia e a oral nos seguintes, sendo a dose diária administrada parceladamente; no primeiro dia recebeu 300 m g ; no segundo, 150 m g ; no terceiro, 100 m g ; no quarto, 75 m g ; no quinto, 50 m g ; nos dois últimos dias, 25 mg.
Evolução — O paciente apresentou melhoras rápidas e extraordinárias, j á notadas 12 horas após o início do tratamento; no fim da primeira semana o pa-ciente estava clinicamente curado, embora o liquor continuasse alterado, altera-ções essas que desapareceram algum tempo após a alta.
C A S O 4 — M. N . , mulher, com 24 anos, parda, brasileira (reg. H . C . 299906),
d e proteínas p o r litro; reações de Pandy e Nonne fortemente positivas; reação do benjoim coloidal 22222.22222.22210.0; demais reações normais; em 7-1-1953, pun-ção lombar em decúbito lateral; pressão inicial 18 cm de água; Jíquor límpido e incolor; 0 células por m m3
; 0,50 g / l de proteínas; reações de Pandy e Nonne fortemente positivas; reação d o benjoim coloidal 00121.12221.00000.0; reação de Takata-Ara positiva, tipo floculante; demais reações normais; em 20-1-1953, pun-ç ã o lombar em decúbito lateral; pressão inicial 16 cm de água; liquor límpido e i n c o l o r ; 0 células p o r m m3
; 0,30 g / l de proteínas; reações de Pandy e Nonne opalescentes; reação do benjoim coloidal 00000.122221.00000.0; reação de Takata-A r a negativa; demais reações normais. Hemograma: leucocitose e desvio à es-querda; linfocitose; neutrófilos com granulações tóxicas. Eletrodiagnósticv. rea-ções elétricas anormais em vários nervos e músculos dos quatro membros; in-versão polar no músculo extensor comum dos dedos à direita. Fundo de olho normal.
Tratamento — A paciente foi medicada com A C T H diluído em 500 ml de solução glicosada a 5% e administrado gota a gota na veia p o r período de 8 horas, diariamente. A dose total foi de 245 mg, assim distribuída: 20 mg p o r dia, uma semana; 10 m g p o r dia, uma semana; 5 mg p o r dia, uma semana.
Evolução — A s melhoras foram lentas, mas progressivas na primeira sema-na e rápidas a partir do início da terceira semasema-na. Vinte dias depois do início d o tratamento a paciente começava a andar e no fim do primeiro mês se loco-movia c o m facilidade e de nada mais se queixava. A l t a , curada, após 35 dias de internação.
C A S O 5 — F. K., mulher com 49 anos, branca, alemã (reg. H.C. 67799),
in-ternada em 13-5-1953. Moléstia iniciada de m o d o rápido no fim de dezembro d e 1952, caracterizando-se p o r diminuição acentuada da força muscular dos mem-bros, maior nos inferiores, não se podendo locomover ou ficar de p é ; dores mus-culares; desordens esfinctéricas. Foi internada no hospital em enfermaria de clínica médica, onde foi medicada com vitamina B , não tendo melhorado; teve alta um mês depois, sendo então internada na enfermaria de Neurologia. Nesta ocasião o exame neurológico mostrou acentuada paresia dos quatro membros, pre-dominando nas suas porções proximais, com diminuição da força e do tono mus-cular; reflexos musculares profundos normais, com exceção dos reflexos patela-res e do aquiliano direito, que se achavam abolidos; moderada atrofia dos mús-culos das pernas, atrofia mais acentuada dos «músmús-culos das mãos. Exames sub-sidiários — Liqüido cefalorraquidiano: em 9-3-1953, punção lombar em decúbito lateral; liquor límpido e incolor; 0 células por m m3
; 0,40 g / l de proteínas; reações de Pandy e Nonne positivas; reação do benjoim coloidal 00000.12221.00000.0; demais reações normais. Eletrodiagnóstico: síndrome elétrica de degenerescencia parcial no território muscular dos nervos cubital ( p u n h o ) e mediano ( p u n h o ) , bilateralmente, e dos nervos cubital ( c o t o v e l o ) à direita e ciático-poplíteo exter-no à esquerda. Reações elétricas aexter-normais quantitativa e qualitativamente exter-no músculo flexor superficial dos dedos, bilateralmente; hipoexcitabilidade farádica e galvánica nos demais nervos e músculos examinados. Hemossedimentação (na pri-meira h o r a ) : em 6-3-1953, 21 mm (normal, 1 2 ) ; em 30-3-1953, 12 mm (nor-mal, 1 2 ) .
Tratamento — Foi medicada com A C T H diluído em 500 ml de soluto glico-s a d o a 5% e adminiglico-strado p o r via intravenoglico-sa ( g o t a a g o t a ) durante 8 horaglico-s diariamente. D o s e total de 119 mg, em 15 dias, assim distribuída: 12,5 mg, 3 d i a s ; 10,0 mg, 2 dias; 8,0 mg, 3 dias; 5,0 mg, 7 dias; 2,5 m g , 1 dia.
COMENTÁRIOS
E m b o r a o s r e s u l t a d o s d e v a m ser e n c a r a d o s c o m p r u d e n c i a , p a r e c e q u e
o s h o r m ô n i o s g l i c o c o r t i c ó i d e s t ê m a ç ã o b e n é f i c a n a s p o l y r a d i c u l o n e u r i t e s , p o i s h o u v e n í t i d o e n c u r t a m e n t o d o t e m p o d e e v o l u ç ã o c l í n i c a n o s c a s o s
r e f e r i d o s , e c o i n c i d ê n c i a s i n d i s c u t í v e i s e n t r e as r e m i s s õ e s e o e m p r ê g o d o s
m e d i c a m e n t o s . 0 c u r s o d a a f e c ç ã o h a b i t u a l m e n t e é p r o l o n g a d o , c o n s i d e
-r a n d o B -r a i n6
q u e e l a se p r o c e s s a e n t r e 3 e 6 m e s e s ; esta l o n g a e v o l u ç ã o é t a m b é m a s s i n a l a d a p o r o u t r o s a u t o r e s 7
. N o s c a s o s q u e o b s e r v a m o s h o u
-v e r e m i s s ã o e a l t a h o s p i t a l a r e m m e n o s d e 40 d i a s d e t r a t a m e n t o , c o m
e x c e ç ã o d o c a s o 2, o n d e u m a i n t e r c o r r ê n c i a n ã o o p e r m i t i u . N o c a s o 1
f o i o b s e r v a d a a r e l a ç ã o í n t i m a e n t r e a r e m i s s ã o e o u s o d o A C T H ; a re-c a í d a se v e r i f i re-c o u m e n o s d e 48 h o r a s d e p o i s d e s u s p e n s a a d r o g a , p o r é m ,
f o i s e g u i d a d e n o v a e d e f i n i t i v a r e m i s s ã o c o m o r e i n i c i o d o t r a t a m e n t o .
N ã o o c o r r e u ó b i t o , e m b o r a e m u m d o s c a s o s h o u v e s s e s i n a i s d e s o f r i m e n
-to b u l b a r ( c a s o 1 ) . R o s e m a n e A r i n g8
e B r a i n6
a s s i n a l a r a m a m o r t e e m 2 0 % d o s c a s o s d e p o l i r r a d i c u l o n e u r i t e , n o s p r i m e i r o s 1 5 o u 30 d i a s ,
p o r p a r a l i s i a r e s p i r a t ó r i a . S e g u n d o S t i l l m a n e G a n o n g3
e o u t r o s , a r e
-m i s s ã o e s p o n t â n e a r á p i d a é e x c e p c i o n a l . A r e -m i s s ã o p r e c o c e o b t i d a e -m
q u a s e t o d o s o s n o s s o s c a s o s p o r a ç ã o d o A C T H e c o r t i s o n a d e p õ e e m f a v o r d a s i d é i a s m a i s a t u a i s sôbre a p a t o g e n i a d a s í n d r o m e d e G u i l l a i n
-B a r r é . N e s t e s e s t u d o s9
t e m s i d o s a l i e n t a d o q u e o e d e m a d a s r a í z e s n e r
v o s a s c o n s t i t u i a l t e r a ç ã o p r i m á r i a e é s e g u i d o d e d e s m i e l i n i z a ç ã o e d e s -t r u i ç ã o d o a x ô n i o s e m l e s õ e s i n f l a m a -t o r i a s a g u d a s . A c a u s a d o e d e m a
é o b s c u r a ; H a y m a k e r e K e r n o h a n9 0
f i z e r a m m e n ç ã o à q u e d a r á p i d a d a s
p r o t e í n a s n o l í q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o p o r e f e i t o d o t r a t a m e n t o h o r m o n a l ,
m o s t r a r a m a e l e v a d a h e m o s s e d i m e n t a ç ã o a s s o c i a d a à d o e n ç a e a c e i t a r a m a p a t o g e n i a a l é r g i c a desta, c o m e d e m a e c o n g e s t ã o d a s r a í z e s e s p i n á i s . N a
p r e s e n t e s é r i e n ã o f o i p o s s í v e l c o m p r o v a r a q u e d a r á p i d a d a s p r o t e í n a s
d o l í q u o r ; n o s p a c i e n t e s e m q u e f o i v e r i f i c a d a a h e m o s s e d i m e n t a ç ã o , e l a
se a p r e s e n t o u e l e v a d a ; n o c a s o 3, a s e d i m e n t a ç ã o b a i x o u d e 48 p a r a 1 7 m m e m m e n o s d e u m m ê s d e t r a t a m e n t o . N e s t e p a r t i c u l a r o m a t e r i a l n ã o p e r
-m i t e , a i n d a , c o n c l u s õ e s d e f i n i t i v a s .
O s d a d o s a p r e s e n t a d o s r e f e r e n t e s a êsses 5 c a s o s p e r m i t e m e s t a b e l e c e r
q u e o A C T H e a c o r t i s o n a r e p r e s e n t a m , n o m o m e n t o , o s m e l h o r e s r e c u r
s o s t e r a p ê u t i c o s p a r a o t r a t a m e n t o d a s í n d r o m e d e G u i l l a i n B a r r é , e s p e c i a l -m e n t e e -m s u a s f o r -m a s -m a i s g r a v e s . O s r e s u l t a d o s o b t i d o s v ê -m e -m a p o i o
d a t e o r i a a l é r g i c a , q u e p r o c u r a e x p l i c a r a p a t o g e n i a d a d o e n ç a , j u s t i f i c a n
d o sua i n c l u s ã o n o g r u p o d a s a f e c ç õ e s d e s m i e l i n i z a n t e s d o s i s t e m a n e r v o -s o , c o n f o r m e j á f o i -s a l i e n t a d o p o r u m d e n ó -s ( J . L . A .1
) .
RESUMO
e m t o d o s êles, e m t e m p o v a r i á v e l d e u m p a r a o u t r o c a s o , m a s m e n o r q u e
o t e m p o m é d i o d e e v o l u ç ã o d a m o l é s t i a q u a n d o t a i s h o r m ô n i o s n ã o s ã o
e m p r e g a d o s . E m vista d a e v o l u ç ã o o b s e r v a d a é d i s c u t i d a a t e o r i a d a p a
t o g e n i a a l é r g i c a d a d o e n ç a e sua i n c l u s ã o n o g r u p o das d o e n ç a s d e s m i e
-l i n i z a n t e s d o s i s t e m a n e r v o s o .
S U M M A R Y
F i v e c a s e s o f G u i l l a i n B a r r é ' s y n d r o m e t r e a t e d w i t h A C T H o r C o r t i
-s o n e a r e r e p o r t e d . R a p i d i m p r o v e m e n t o f the -s y m p t o m -s o c c u r r e d in a l l
c a s e s . T h e t i m e o f e v o l u t i o n i n t h e s e c a s e s w a s s h o r t e r t h a n that c o m -m o n l y o b s e r v e d w h e n the d i s e a s e w a s n o t s u b -m i t t e d t o this t h e r a p y . T h e
s h o r t e n i n g o f t h e e v o l u t i o n w h e n the d i s e a s e is t r e a t e d w i t h A C T H o r C o r t i
-s o n e -s u p p o r t -s the a l l e r g i c t h e o r y o n it-s p a t h o g e n y , a-s w e l l a-s it-s i n c l u -s i o n
a m o n g the d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e s o f n e r v o u s s y s t e m .
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