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Fatores prognósticos em complicações pós- operatórias de
ressecção pulmonar: análise de pré- albumina, tempo de
ventilação mecânica e outros*
Prognost ic f act ors f or complicat ions f ollowing pulmonary resect ion: pre- albumin analysis,
t im e on m echanical vent ilat ion, and ot her f act ors
RENATA CRI STI AN E GEN N ARI BI AN CH I1, JULI AN A N ALI N DE SOUZA2, CAROLI N A DE ALM EI DA GI ACI AN I2, N EUCY FEN ALTI H ÖEH R3, I V AN FELI ZARDO CON TRERA TORO4
RESUM O
Objetivo: Estabelecer a relação entre o estado nutricional pré- operatório, tempo de ventilação mecânica e outros fatores com complicações pós- operatórias gerais e complicações pulmonares pós- operatórias do paciente submetido a cirurgia torácica eletiva.M étodos: Foram estudados prospectivamente 71 pacientes submetidos a cirurgia eletiva de ressecção pulmonar. Os dados pré- operatórios incluíram sexo, idade, tabagismo, pré- albumina, linfócitos e índice de massa corpórea. Os dados intra- operatórios incluíram tipo e tempo de cirurgia e tempo de ventilação mecânica.Resultados: Houve complicações pós- operatórias relacionadas à baixa concentração de pré- albumina, tipo e tempo de cirurgia e tempo de ventilação mecânica. Também houve complicações pulmonares pós- operatórias por tempo de cirurgia e de ventilação mecânica em 22 pacientes (30,99%).Conclusão: Neste trabalho, os resultados sugerem que concentração de pré- albumina, tipo e tempo de cirurgia, assim como o tempo de ventilação mecânica serviram como índices preditivos para complicações operatórias em pacient es submet idos a cirurgia eletiva de ressecção pulmonar. Na análise das complicações pulmonares pós-operatórias, houve significância estatística no aumento dos tempos de cirurgia e de ventilação mecânica.
Descritores: Cirurgia torácica; Complicações pós- operatorias; Ventilação mecânica; Estado nutricional; Pré- albumina
* Trabalho realizado no Hospit al de Clín icas da Un iversidade Est adu al de Cam pin as - UNICAM P - Campinas (SP) Brasil.
1. M est re pelo Depart am en t o de Ciru rgia da Facu ldade de Ciên cias M édicas da Un iversidade Est adu al de Cam pin as - UNICAM P - Campin as (SP) Brasil. Docen t e do Cu rso de Fisi ot erapi a do Cen t ro Un iversit ário das Facu l dades Associad as de En sin o d e São João da Boa Vist a -UNIFAE - São João da Boa Vist a (SP) Brasil.
2. Fisiot erapeu t a, alu n a especial do cu rso de m est rado do Depart am ent o de Ciru rgia da Faculdade de Ciên cias M édicas da Un iversidade Est adu al de Cam pin as - UNICAM P - Cam pin as (SP) Brasil.
3. Docen t e do Depart am en t o de Pat ologia Clín ica da Facu ldade de Ciên cias M édicas da Un iversidade Est adu al de Cam pin as - UNICAM P - Cam pin as (SP) Brasil.
4. Chef e da Disciplina de Ciru rgia Torácica do Depart am en t o de Ciru rgia da Facu ldade de Ciên cias M édicas da Un iversidade Est adu al de Cam pin as - UNICAM P - Cam pinas (SP) Brasil.
En dereço p ara correspon dên cia: Ren at a Crist ian e Gen n ari Bian chi. Praça Ibran t in a Cardon a 58, Jardim San t a Helen a - CEP 13806- 031, M o gi M i ri m , SP, Brasi l. Tel: 55 1 9 386 2- 160 6. Em ai l: bi an ch iren at a@ ho t m ail .com
Recebid o p ara p u b licação em 6/ 10/ 05. Apro vado, após revi são , em 3/ 3 / 0 6.
ABSTRACT
Objective: To determine whether pre- operative nutritional status and post- operative time on mechanical ventilation, as well as others factors, are correlated with post- operative complications (general or pulmonary) in patients undergoing elective thoracic surgery.M ethods: A prospective study was conducted, involving 71 patients undergoing elective pulmonary resection. The data collected pre- operatively included gender, age, smoking status, pre- albumin level, lymphocyte count, and body mass index. The peri- operative data included type of surgery and surgical time, as well as post- operative time on mechanical ventilation.Results: Post- operative complications were found to correlate with low pre- albumin concentration, type of resection, surgical time, and post- operative time on mechanical ventilation. Surgical time and post- operative time on mechanical ventilation were also implicated in the post- operative pulmonary complications observed in 22 (30.99%) of the patients studied.Conclusion: Our results suggest that pre- albumin concentration, type of surgery and surgical time, as well as post- operative time on mechanical ventilation, serve as predictive indices of post- operative complications in patients undergoing elective pulmonary resection. In the analysis of the post- operative pulmonary complications, statistically significant correlations were found between such complications and increases in surgical time or post- operative time on mechanical ventilation.
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INTRODUÇÃO
Qu ando se submet e um pacien t e a u ma cirurgia sob an est esia geral, mesmo qu e seja ext rat orácica, a f unção pulmonar sof re algum impact o. Na cirurgia t orácica ele é in dubit avelmen t e maior, podendo ocorrer comp licações pós- operat óri as (CPO) im-port an t es.(1)
O t empo prolongado de an est esia, local da inci-são, hipercapn ia, dispnéia grave e idade avan çada associada à doen ça cardiopu lmon ar de lon ga dat a t ambém são con siderados f at ores de risco para
complicações pu lmon ares,(2)além do t abagismo,
obesidade e valores an ormais de gases sangüín eos
e espirometria.(3)O conhecimento do est ado nut
ricio-nal de um pacien t e é de f u ndament al import ân cia na avaliação pré- operat ória, já que a desnut rição implica aument o de riscos operat órios e pós-
opera-t órios.(4)As medidas corpóreas gerais, como peso e
alt ura, são avaliadas com f acilidade e podem dar
valiosas inf ormações sobre o est ado n ut ricional.(4)
Também parece haver uma correlação ent re as def
i-ciências prot éicas viscerais e morbidade.(5) Obt er a
avaliação laborat orial do est ado nut ricional,(5)
usan-do mét ousan-dos como concent ração de pré- albumin a e número de linf ócit os, t ambém pode ser import ant e. Exist em est u dos em que a ven t ilação mecân ica (VM ) e o t empo de cirurgia inf lu en ciam n as CPO. A VM é u t ilizada ext en sivament e du rant e a an est esia e em algu ns casos após a mesma, para permit ir a man ut enção da f unção respirat ória du rant e a int er-ven ção cirú rgica, mas o seu uso prolon gado pode levar a CPO. Apesar de ser con siderada u m mét odo de suport e, a VM pode reduzir ou agravar a injú ria pu lmon ar. Os alt os picos de pressão inspirat ória re-sult am em edema pulmon ar, dest ru ição alveolar, disf un ção do su rf act an t e e óbit o.(6)Est ima- se qu e
complicações pulmonares são responsáveis por 24% dos óbit os qu e ocorrem n o período de seis dias
após a ciru rgia.(7)Conceit u almen t e, complicações
pulmon ares pós- operat órias (CPPO) são def in idas como anormalidades pulmon ares qu e ocorrem n o período pós- operat ório, q u e prod u zem do en ça iden t if icável ou disf u n ções que são clin icament e signif icat ivas e af et am de uma maneira desf avorável
o curso clínico.(8)At elect asia e pn eumon ia são as
CPPO predominant es.(9- 10)Além dest as, o pacient e
ainda pode apresentar insuf iciência respirat ória agu-da, síndrome do descon f ort o respirat ório agu do e
embolia pulmonar, além de f íst u la broncopleural.(11)
Nest e est u do , o objet ivo f oi avaliar algu n s ín -dices nu t ricionais como pré- albu mina e lin f ócit os, assim como o t empo de ciru rgia e de VM , a f im de se iden t if icar a in f lu ên cia dest es f at ores na morbi-dade pós- operat ória.
M ÉTODOS
Fo i reali zado u m est u do de coo rt e p rospect i-vo n o Serviço de Ci ru rg ia Toráci ca d o Ho sp it al de Clín i cas da Un iversi dade Est adu al d e Camp i-n as, i-n o p eríod o com preei-n d i do ei-n t re maio d e 20 02 e o u t u bro de 2 00 3.
Fizeram part e dest e est u do 71 pacien t es con -secu t ivos su bmet idos a ressecção p u lmon ar, de ambos os sexos, qu e obedeceram aos crit érios de inclusão. No período da colet a de dados, não houve modif icação nos prot ocolos básicos de t rat ament o in t ra operat ó rio qu e pu desse in t erf erir n a evolu -ção pós- operat ória dos pacien t es.
Foram con si derados crit érios de i n clu são dos pacient es na pesquisa: ciru rgia elet iva de ressecção pulmonar (pneumect omia, lobectomia, bilobectomia, segmen t ect om ia, n odu lect omia); idade igu al ou superior a 18 anos; e pacient es inf ormados sobre os objet ivos da pesqu isa que concordaram em acat ar o t ermo de con sent iment o livre e esclarecido.
Foram con siderados den t ro dos crit éri os de excl u são o s p aci en t es q u e n ão ap resen t aram t odos os crit érios de in clusão e aqu eles qu e f oram a óbit o n o in t ra- operat ório.
A realização do presen t e est u do f oi aprovada pelo Comit ê de Ét ica em Pesqu isa d a Facu ldade de Ciên cias M édicas da Un iversidade Est adu al de Campin as sob parecer de n ú mero 231/ 2002.
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f oi colhido o t empo de VM (em horas), desde a in t u bação at é a ext u bação n o cen t ro cirú rgico ou n a un idade de t erapia int en siva, e t ambém f oi rea-lizada a an álise das complicações pós- operat órias gerais e a sua su bdivisão em co mplicações pós-operat órias específ icas: CPPO (insuf iciência respira-t ória aguda, arespira-t elecrespira-t asia, derrame pleural, síndrome do descon f ort o respirat ório agu do, pneu mot órax, dispnéia); complicações inf ecciosas pós- operat órias (pneu monia, t uberculose, nódulo in f eccioso); com-plicações cardiovascu lares pós- operat órias (t rom-boembolismo pu lmonar, cor pulmon ale, arrit mia).
Para descrever o perf il da amost ra segu n do as diversas variáveis em estudo, f oram elaboradas t abe-las de est at íst ica descrit iva das variáveis cont ín uas e t abelas de f reqüência das variáveis cat egóricas. Para comparar as variáveis cat egóricas com CPO e CPPO, f oi ut ilizado o t est e qui- quadrado, ou qu an do ne-cessário, o t est e exat o de Fisher. Para comparar as variáveis con t ín u as com CPO e CPPO, f oi u t ili-zado o t est e n ão paramét rico de M an n - Whit n ey, qu e compara os post os das observaçõ es. Para ve-rif icar qu ais f at ores in f lu en ciaram n as complica-ções pulmonares, f oi u t ilizada a regressão logíst ica, at ravés de análise un ivariada e análise mult ivariada
pelo mét odo de seleção st epwise.(12- 13)O n ível de
sign if icância adot ado f oi de 5%, ou seja, p < 0,05.
RESULTADOS
Obt iveram o diagnóst ico de neoplasia pulmonar 63 pacien t es e em 8 f oi diagn ost icado micet oma p u l m o n ar. Eram d o sexo m ascu l i n o 4 4 d el es (61,97%). A idade variou ent re 19 e 77 anos, com média de 55,69 anos. O t abagismo est ava present e em 24 pacien t es (33,8%), ausen t e em 26 (36,62%) e havia 21 pacien t es ex- t abagist as (29,58%).
Os t ipos de ressecção pu lmonar f oram: bilobec-t omia em 3 pacien bilobec-t es (4,23%), lobecbilobec-t omia em 35
(49,3%), n odu lect omia em 13 (18,31%), pneumec-t omia em 14 (19,72%) e segmenpneumec-t ecpneumec-t omia em 6 pacien t es (8,45%). O t ipo de ciru rgia t ambém f oi agru pado da seguint e maneira: lobect omia mais bilobect omia, nodu lect omia mais segmen t ect omia e pneu mect omia.
Não houve signif icância est at íst ica de ocorrência de CPO e CPPO por idade, n em po r n ú mero de lin f ócit os n o n osso est u do.
As CPO ocorreram em 28 pacien t es (39,44%), sen do qu e 22 apresen t aram CPPO (30,99%).
Este estudo comparou CPO e CPPO com as variá-veis cat egóricas (sexo, t abagismo e t ipo de cirur-gia). Também se f ez a comparação com complica-ções int ra- operat órias, complicacomplica-ções respirat órias int ra- operat órias e complicações hemodin âmicas int ra- operat órias, além de se comparar est as variá-veis (CPO e CPPO) com as variávariá-veis cont ínuas (idade, pré- albumina, linf ócit os, t empo de cirurgia e t empo de VM , e ín dice de massa corpórea).
Em relação ao t empo de VM , 63 pacien t es f o-ram ext u bado s n o cen t ro cirú rgico, 6 n a u n idade de t erapia int en siva e em 2 pacien t es n ão f oi pos-sível a iden t if icação do momen t o d a ext u bação.
Hou ve sign if icân cia est at íst ica (p < 0,05) n a comparação en t re as CPO por t ipo d e ciru rgia: pn eumect omia e out ros (lobect omia, bilobect omia, n odulect omia e segmen t ect omia) (p = 0,01). Tam-bém exist iu dif erença est at ist icament e signif icat iva em: CPO por t empo de cirurgia (p = 0,004), CPO por t empo de VM (p = 0,01) e CPO por dosagem de pré-albumina (p = 0,009). CPPO por t empo de cirurgia (p = 0,003) e CPPO por t empo de VM (p = 0,04) t ambém f oram est at ist icamen t e sign if icat ivas. Os demais resu l t ado s (sexo, t abagi smo , ín dice de massa corp órea, complicações in t ra- operat órias, complicações respirat órias int ra- operat órias e com-plicações hemodinâmicas int ra- operat órias) não t i-veram significância est atíst ica. As Tabelas 1 e 2
mos-TABELA 1
Principais var iáveis com signif icância est at í st ica para complicações pós- operat órias
Var iávei s Tempo de cirurgia (horas) Tempo de VM (horas) Pré- al bumina (mg/ dl)
Número de paci ent es com CPO 28 28 21
M édi a 4:15 h 8:55 h 11,37 mg/ dl
Número de paci ent es sem CPO 38 38 27
M édi a 3:30 h 4:52 h 15,86 mg/ dl
p 0,004 0,01 0,009
t ram os result ados mais import ant es e as Tabelas 3 e 4 most ram a regressão logíst ica das CPO e CPPO.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacien t es est u dados f oi su bme-t ida a ressecção do parên qu ima pu l mon ar devida
a n eoplasia. De acordo com algu n s au t ores,(14)
car-cin oma de pulmão é a causa mais comu m de óbit o por câncer, t ant o em homens qu an t o em mu lheres n os EUA, apesar de a ressecção cirúrgica of erecer a melhor chan ce para a cu ra em pacien t es com car-cin oma n ão pequ en as célu las de pu lmão.
A in cidên ci a de CPPO após t oracot omia e res-secções pu l mon ares é de aproximad amen t e 30%. Foi relat ad o qu e ist o ocorre n ão só devido à re-moção do t ecido pulmonar, mas t ambém por alt era-ção do est ado nut ricional e alt erações n a mecân ica da parede t o rácica pela t oracot omia em si, além
da an est esi a e da VM .(15) A escolha dos ín dices
nut ricionais dest e est udo deveu- se à f acilidade para a sua realização, baixo cust o f in an ceiro e t ambém porque são con siderados bon s ín dices predit ivos de morbidade pós- operat ória. Ist o pode ser ob-servado n o est u do presen t e, o qu al apresen t ou 30,99% de CPPO e u ma t axa de 39,44% de CPO. Nest e est u do hou ve maior ín dice de complica-ções respirat órias relacionadas ao aumen t o do t
em-po de ciru rgia. De acordo com algu n s au t ores,(16)a
pn eu mon ia pó s- operat ória é a compl icação mais comum em ciru rgias com duração acima de quat ro horas, independen t emen t e do pu lmão operado.
TABELA 2
Principais variáveis com signif icância est at í st i ca para complicações pulmonares pós- operat órias
Var iávei s Tempo de cir urgia (horas) Tempo de VM (horas)
Número de paci ent es com CPPO 22 22
M édi a 4:26 h 6:25 h
Número de paci ent es sem CPPO 44 44
M édi a 3:35 h 6:22 h
p 0,003 0,04
CPPO: complicações pu lmon ares pós- op erat órias; VM : ven t ilação mecân ica.
TABELA 3
Variáveis signif icat ivas da análise un ivariada para complicações pós- operat órias e complicações
pulmonares pós- operat órias
Complicações pós- operat órias
Var iávei s IC95% p OR
Pré- album ina (0,988- 0,803) 0,0292 0,891 Tipo de cirúrgia (23,515- 1,374) 0,0165 5,684 Tempo de ci rúrgia (h) (2,967- 1,160) 0,0099 1,855 Complicações pulmonares pós- operat órias
Variáveis IC95% p OR
Tempo de ci rúrgia (h) (3,206- 1,181) 0,009 01,946
IC95%: in t ervalo de co n f ian ça de 95%; OR: odds rat io.
TABELA 4
Variáveis signif i cat ivas da análise mult ivariada para complicações pós- operat órias e complicações pulmonares pós- operat órias
Complicações pós- operat órias
Var iávei s IC95% Est imat iva EP Qui- quadrado p OR
Pré- album ina (0,680- 0,949) - 0,2194 0,0852 6,6381 0,0100 0,803
Linf ócit os (1,014- 2,059) 0,3681 0,1807 4,1486 0,0417 1,445
Tempo de ci rúrgia (h) (1,163- 5,348) 0,9138 0,3892 5,5120 0,0189 2,494
Complicações pulmonares pós- operat órias
Var iávei s IC95% Est imat iva EP Qui- quadrado p OR
Tempo de ci rúrgia (h) (1,181- 3,206) 0,6655 0,2549 6,8192 0,0090 1,946
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Vários ou t ros au t ores t êm con f i rmado qu e a idade- limit e de 70 an os represen t a u m f at or de
risco in dependen t e para ressecções pu lmonares.(17)
Por ou t ro lado, algu ns au t ores(18)chegaram à con
-clu são de que, para doen ça malign a em pacien t es idosos, as ressecções pulmon ares f oram benéf icas.
Para ou t ros,(19)pacien t es idosos qu e gozam de u m
bom est ado de saú de n ão t êm u m n ú mero au -men t ado de CPO e n ão devem ser exclu ídos de ciru rgia somen t e com base n a idade. Nest e est udo, a idade dos pacient es n ão sign if icou índice predi-t ivo para CPO.
Nest e t rabalho, houve a demonst ração est at íst i-ca de o t abagismo n ão t er in f lu en ciado nas CPO, embora a lit erat ura most re que o pacient e t
abagis-t a abagis-t em maior chan ce de desenvolver CPPO.(20)
De aco rdo com o est u do real izado, hou ve sig-n i f i câsig-n cia est at íst i ca de CPO p or alt erações de pré- al bu mi n a, sen do q u e 4 3,75% d os p acien t es t iveram compl icaçõ es qu an do apresen t aram p ré-al bu mi n a baixa. Essas relações da pré- ré-albu min a
são t ambém demon st radas n a li t erat u ra,(21)acen
-t u an do- se a ên f ase qu e deve ser dada à avaliação dest a prot eín a. Além disso, a lit erat u ra demonst ra qu e a pré- alb u min a é a primeira prot eín a sérica a se alt erar em condições de desnut rição aguda, assim como é a mais sen sível a ret orn ar ao n ível n ormal após a reposição n u t ricion al. O objet ivo de det er-min ar a sua con cent ração é medir in diret amen t e a massa prot éi ca visceral. Est a prot eín a apresen t a uma reserva corporal bast ant e pequena, assim como o t empo de m eia- vida, de aproximad amen t e dois dias.(22)Port an t o, d eve- se t er cu idado ao se in t
er-pret ar seu s valores an t es de se con f i rmar o diag-n óst ico de d esdiag-n u t rição prot éico- caló rica, já qu e em respost a a in f lamações sist êmicas, t ais como t rau mat ismo ou sepse, seu n ível de produ ção he-pát ica dimin u i e su a con cen t ração sérica cai rapi-damen t e.(21)Por est as caract eríst icas, algu n s au t
o-res(23) con si deram essa prot eín a co mo sen do o
melhor parâmet ro de avaliação n u t ricion al. Vários est udos demonst ram a relação ent re CPO e baixo n úmero de linf ócit os. Para se complement ar a avaliação em pacien t es com su spei t a de desn u -t rição pro-t éico- calórica, devem- se d e-t ermin ar as prot eín as séricas, como a pré- albu min a, e avaliar
o n ú mero de lin f ócit os.(21)Em relação ao presen t e
est u do, a con t agem de lin f ócit os n ão f oi sen sível o suf icient e para predizer CPO, o qu e con t radiz as pu blicações cit adas. Já a pré- albu min a se
mos-t rou u m ín di ce n u mos-t ricion al predimos-t ivo de CPO, mas n ão de CPPO especif icamen t e.
A expect at iva de vida é dimin uída em pacient es obesos, mas a mort alidade cirúrgica n ão é au men
-t ada.(24)Est es pacien t es, porém, t êm u m risco maior
para compl icações pu lmon ares.(24)Ap esar desse
f at o, n est e est u do, o ín dice de massa corpórea, o qu al iden t if ica obesidad e, n ão se most rou u m ín -dice sen sível para predizer CPPO.
Nest e t rab al ho , o t i po d e ci ru rg ia apresen t o u u m ín d i ce p red i t i vo ef i caz p ara CPO, m as n ão p ara CPPO. Segu n d o alg u n s au t o res,(17)a m ort
a-l i d ade ap ó s pn eu m ect om i a é g eraa-l m en t e d u as o u mai s vezes maio r q u e ap ó s lo b ect o m ia. Além d isso , seg men t ect om i a ou n o du lect o mi a t êm o s m en o res risco s, e p n eu m ect o m ia, o m ai o r ri sco . Dessa m an ei ra, exi st e u m a rel ação cl ara en t re a ext en são da ressecção e mo rb id ade e m ort ali da-d e p ós- o p erat ó ri as.(19)
Uma gama de ef eit os ad versos e complicações est ão associadas à VM. Est as complicações ocorrem com grande f reqüência e não são muit o relat adas na lit erat u ra. Den t re os pot en ciais ef ei t os adversos, podem- se cit ar a dimin u ição do débi t o cardíaco, alcalose respirat ória n ão in t en cion al, au men t o da pressão in t racran ian a e dist en são gást rica. Com-plicações especif icamen t e respirat órias t ambém podem surgir, t ais como pneumot órax, f íst ula bron-copleu ral e o desen volvimen t o de pn eu mon ia n o-socomial. Além disso, ain da exist e o man useio in a-dequ ado do ven t ilador mecân ico, co mo o u so de parâmet ros vent ilat órios in adequ ados ou ar in
spi-rado sem u midif icação e aqu ecimen t o.(25)
Um est udo an alisou ret rospect ivament e a in ci-dência de complicações int ra- operatórias e pós- ope-rat órias imediat as em 65 pacien t es com en f isema pulmon ar su bmet idos ao t ransplant e de pulmão. Con cluiu- se que t empo de VM > 48 horas e hemor-ragia pós- operat ória f oram as variáveis qu e melhor
in dicaram óbit o no pós- operat ório imediat o.(26)
Algu n s au t o res realizaram u m est u do ret ros-pect ivo com 508 pacien t es, com o objet ivo de in vest igar os f at ores de risco para CPPO após cirur-gia gast rodu od en al. Con clu íram qu e o t empo de VM a part ir d o in t ra- operat ório con t ribu iu para o
desen volvimen t o dessas complicações.(27)
ra-balho su geri r relação en t re VM e CPO, ain da f al-t am esal-t u dos na lial-t eraal-t u ra de CPO devido ao al-t empo de VM em ressecções pu lmon ares. Assim sen do, mais est u dos são n ecessários para avaliar se u m t empo maior de VM int ra- operat ória acarret a CPO.
AGRADECIM ENTOS
Agradecemos aos f u n cion ários do Hospit al de Clín icas da Un iversidade Est adu al de Campin as en volvidos n a pesqu isa e ao Dr. José Carlos dos Sant os Junqueira pela import ant e ajuda, sem a qual est e est u d o n ão t eria sido realizado.
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