Pressões respiratórias máximas e capacidade vital: comparação
entre avaliações através de bocal e de máscara facial*
Maxim al re spirato ry pre ssure s and vital capacity : co m pariso n m o uthpie ce and
face - m ask e valuatio n m e tho ds
JULIO FLAVIO FIORE JUNIOR, DENISE DE MORAIS PAISANI, JULIANA FRANCESCHINI,
LUCIANA DIAS CHIAVEGATO, SONIA MARIA FARESIN(TE SBPT)
Introdução: A medida das pressões respiratórias máximas e a capacidade vital são importantes na avaliação da função pulmonar, no entanto, variações metodológicas podem interferir na interpretação dos resultados obtidos.
Objetivo: Comparar os valores das pressões respiratórias máximas e da capacidade vital, obtidos através de bocal e de máscara facial.
Método: Foram estudados 30 pacientes (16 homens), com idade de 55,9 ± 15,7 anos, em período pré-operatório de ciru rg ia ab d o m in al. As variáveis p ressão in sp irat ó ria máxima, pressão expiratória máxima e capacidade vital foram avaliadas através de um bocal rígido achatado e de uma máscara facial, em ordem randomizada.
Resultados: A avaliação com máscara facial não alterou de forma significativa os valores de capacidade vital e pressão inspiratória máxima, porém a pressão expiratória máxima foi significantemente menor do que quando avaliado com bocal rigido. A presença de escape aéreo ao redor da máscara du ran t e a medida da pressão expirat ória máxima foi observada em 60% das avaliações. Quando consideradas apenas as medidas de pressão expiratória máxima avaliadas sem a presença de escape de ar, os valores com o uso da máscara foram maiores do que os com o bocal.
Conclusão: A avaliação da pressão inspiratória máxima e capacidade vital pode ser realizada com uso de máscara facial, sem interferência nos resultados obtidos. A avaliação da pressão expiratória máxima através de máscara facial mostrou-se adequado quando foi possível evitar o escape de ar ao redor da máscara, porém a grande prevalência de vazamentos e a conseqüente redução dos valores obtidos na avaliação tornam seu uso limitado.
J Bras Pneumol 2004; 30(6) 515-20.
Descritores: Test es de fu n ção respirat ória. Ven t ilação voluntária máxima. Músculos respiratórios.
* Trabalho realizado n a Disciplin a de Pn eu mologia. Un iversidade Federal de São Pau lo/ Escola Pau list a de Medicin a
En dereço para correspon dên cia: Ju lio Flavio Fiore Ju n ior. Ru a On ze de Ju n ho, 643- Apt o 153. CEP 04041- 052. São Pau lo – SP, Brasil. Tel: 55- 11 9909 1533. E- mail: ju liofiore@ ig.com.br
Receb id o p ara p u b licação , em 5 / 5 / 0 4 . Ap ro vad o , ap ó s revisão em 1 9 / 8 / 0 4 .
Background: Measurement of maximal respiratory pressures and vital capacity are essential in evaluating respiratory function. However, methodological variations may interfere with the interpretation of results.
Objective: To compare values obtained using mouthpiece and face-mask evaluation methods in the measurement of maximal respiratory pressures and vital capacity.
Method: We studied 30 patients (16 male), with a mean age of 55.9 ± 15.7, in the preoperative phase of abdominal su rg ery. Ma xim a l in sp ira t o ry p ressu re a n d m a xim a l expiratory pressure, as well as vital capacity, were evaluated using either a rigid flanged mouthpiece or a face mask, in randomized order.
Results: Evaluation with a face mask did not significantly alter vital capacity and maximal inspiratory pressure values, a lt h o u g h m a xim a l exp ira t o ry p ressu re va lu es were sign ifican t ly lower t han when measu red u sin g a rigid mouthpiece. During measurement of maximal expiratory pressure, air leakage from around the mask was observed in 60% of cases. When m axim al expirat ory pressu re measurements in which there was no such leakage were considered in isolation, face-mask values were higher than those obtained with the moutpiece
Conclusion: With a face mask, maximal inspiratory pressure and vital capacity can be accurately evaluated. Maximal expiratory pressure can also be adequately evaluated using a face mask, provided that air leakage from the mask edges can be avoided. However, such leakage and the consequent reduction in the values obtained are common and limit the use of this method of evaluation.
INTRODUÇÃO
A monitorização da função pulmonar é utilizada para det ermin ar a gravidade, as con seqü ên cias funcionais e o progresso de diversas disfunções pulmonares e neuro- musculares. Avaliações das p re ssõ e s re sp ira t ó ria s m á xim a s (PRM) e d a capacidade vital (CV) são recursos freqüentemente utilizados para este fim(1). A avaliação das PRM
consiste na medida da máxima pressão inspiratória e expiratória que o indivíduo pode gerar na boca. Por se tratar de uma manobra estática, com a via aérea ocluída, a pressão bucal avaliada reflete a pressão que está sendo gerada nos alvéolos pela ação dos mú scu los respirat órios(2- 5). A pressão
inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx) são extensivamente usadas para o d ia g n ó s t ic o d e f r a q u e z a d o s m ú s c u lo s respiratórios em pacientes com doenças neuro-mu scu lares(6,7), doen ças pu lmon ares(8), ou ain da
c o m o p a r â m e t r o p r e d it ivo d e s u c e s s o n a descontinuação da ventilação mecânica(9). A CV é
definida como o máximo volume de ar expirado a part ir do pon t o de in spiração máxima(10). Su a
redução é uma anormalidade bastante evidente em p a c ie n t e s c o m f r a q u e z a d e m ú s c u lo s respiratórios(11) ou alterações de mecânica pulmonar
que levam à sobrecarga desses músculos(1).
Embora a avaliação das PRM e da CV tenham sua importância bem estabelecida na literatura, as variações metodológicas e o grau de cooperação do paciente podem interferir na performance das manobras e afetar as medidas(2,7,12,13). A avaliação
de ambos os parâmetros é realizada geralmente com o uso de uma peça bucal rígida achatada a co p la d a en t re o s lá b io s d o in d ivíd u o , a p ó s uniformização de seu posicionamento e do volume pulmonar a partir do qual a manobra é iniciada(2,12).
O escape de ar ao redor do bocal foi um problema encontrado em alguns estudos(7,14,15), especialmente
quando eram avaliados pacientes portadores de doen ças n eu ro- mu scu lares ou em presen ça de alterações dentárias que afetavam a oclusão labial. Durante a realização da manobra para obtenção da PEmáx, o escape aéreo pode est ar presen t e mesmo na avaliação de indivíduos hígidos devido ao alto nível de pressão positiva a que a cavidade oral é submetida(13,14).
A máscara facial pode ser um meio alternativo de acoplamento entre o aparelho de medida e o indivíduo avaliado para a medida das PRM e da
CV. O uso da máscara pode ser útil para reduzir o risco de escape de ar durante a avaliação, porém é n e c e s s á r io ve r if ic a r s e e s t e é u m r e c u r s o metodologicamente aplicável e se existe diferença entre os dados obtidos através deste método em relação ao convencional. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi comparar os valores obtidos das PRM e da CV através de bocal e de máscara facial.
MÉTODO
Pa rt icip a ra m d o est u d o 3 0 p a cien t es, sen d o 16 do sexo mascu lin o, com idade m édia de 55,9 ± 1 5 ,7 a n o s, in t e rn a d o s n a En f e rm a ria d e Ga s t ro c iru rg ia d o Ho s p it a l Sã o P a u lo , n o p e r í o d o d e a b r il a d e z e m b r o d e 2 0 0 2 . O p ro t o co lo d e est u d o fo i p revia m en t e a p ro va d o p elo co m it ê d e ét ica d a in st it u içã o .
Todos os pacientes avaliados encontravam- se em período pré- operatório e não apresentavam q u a lq u er sin t o m a o u a n t eced en t e d e d o en ça cárdio- respiratória ou neuro- muscular.
Os pacientes foram submetidos à medida de PRM e CV utilizando- se bocal e máscara facial. Para a avaliação com bocal, utilizou- se uma peça rígida achatada (Figura 1), acoplada entre os lábios d o p a cien t e, e era so licit a d a a rea liza çã o d e preensão labial suficiente para evitar escape de ar ao redor da mesma. Um obturador nasal evitou o esca p e d e a r p elo n a riz d o p a cien t e. Pa ra a avaliação através de máscara, foi utilizada uma máscara facial plást ica com borda pn eu mát ica inflável Vital Signs Inc. Adult- 5 (Figura 2), utilizada para aplicação de ventilação não- invasiva. A ordem de aplicação do bocal e da máscara facial foi randomizada, assim como a seqüência de avaliação d a s va r iá ve is CV, P Im á x e P Em á x. Fo ra m estabelecidos intervalos de aproximadamente um minuto entre cada manobra. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo avaliador.
m á xim a re s p e c t iva m e n t e . O in d iví d u o e ra in ce n t iva d o p e lo a va lia d o r d u ra n t e t o d a a man obra para qu e at in gisse esforços máximos. Fo r a m c o n s id e r a d a s a s p r e s s õ e s m á xim a s su st en t a d a s p o r n o m ín im o u m seg u n d o . As medidas foram realizadas por n o máximo seis vezes, at é qu e fossem obt idos t rês valores com variação men or qu e 5%, sen do con siderado para a an álise o maior valor obt ido.
A CV foi medida com um ventilômetro Ohmeda Respirom et er, m o d elo 1 2 1 , co n ect ad o ao b o cal plástico rígido ou à máscara facial, e determinada a p a rt ir d e u m a in sp ira çã o a t é a ca p a cid a d e p u lm o n a r t o t a l, seg u id a d e exp ira çã o a t é o vo lu m e resid u a l. As m ed id a s t a m b ém fo ra m realizad as p o r n o m áxim o seis vezes, at é q u e fossem obt idos t rês valores com variação m en or q u e 5 %, sen d o co n sid era d o p a ra a a n á lise o m aio r valo r o b t id o .
As medidas foram realizadas com os indivíduos sentados e o avaliador era responsável por evitar qualquer tipo de vazamento, otimizando o ajuste do bocal nos lábios do paciente ou o acoplamento da máscara sobre sua face.
A análise estatística dos dados foi realizada at ravés do t est e t de St u den t , comparan do os valores de PImáx, PEmáx e CV obtidos através da máscara e do bocal. Foi estabelecido como nível de significância o valor de 0,05 ou 5%.
RESULTADOS
As médias dos valores das PImáx, PEmáx e CV obtidas através da avaliação com máscara e com bocal são descrit as na Tabela 1. Os valores das PEmáx foram significativamente menores quando esta variável foi avaliada através da máscara facial (p < 0,01). Os dados referentes à PImáx e à CV most raram n ão ser in flu en ciados pelo meio de acoplamento entre o paciente e o instrumento de medida (p > 0,05).
Du ra n t e a m e d id a d a PEm á x a t ra vé s d a máscara facial foi observado vazamen t o de ar ao redor da máscara em 60% dos pacientes avaliados. Esse vazamento ocorreu principalmente na região próxima à base do n ariz, e persist ia mesmo após a ot imização do acoplamen t o da máscara à face d o p acien t e. Du ran t e a avaliação d as d em ais variáveis, ou seja, PEmáx at ravés de bocal, PImáx e CV at ravés d e m áscara e b o cal, n ão fo ram observados vazamen t os.
Se consideradas apenas as medidas das PEmáx avaliadas sem a presença de escape de ar, a análise est at íst ica most ra qu e os valores obt idos com o u so da máscara foram sign ificat ivamen t e maiores do qu e os obt idos at ravés do bocal (p < 0,05).
DISCUSSÃO
an álise da fu n ção pu lmon ar(16,17). As variações
metodológicas prejudicam a reprodutibilidade das avaliações(13,17), porém são necessárias quando os
indivíduos avaliados são incapazes de realizá- las do modo estabelecido pela literatura.
Seg u n d o Fiz et a l.(7 ), m u it o s recu rso s d e
avaliação respiratória não podem ser usados em pacientes com paralisia facial devido ao escape de ar ao redor do bocal, o que torna impossível avaliar o estado funcional do pulmão e da musculatura
respiratória destes pacientes. O problema estende-se a pacientes com dificuldade na preensão labial, especialmente idosos e indivíduos com alterações ou ausência de arcada dentária.
Os dados obtidos no presente estudo mostram que não existe diferença significativa nos valores das PImáx e CV quando essas variáveis são avaliadas através de bocal ou de máscara facial. Nestes casos, portanto, a máscara facial pode ser utilizada como m eio d e a co p la m en t o en t re o p a cien t e e o s
TABELA 1
Valores in dividu ais, médias, e desvios padrão das variáveis CV, PImáx e Pemáx, e in dicação da presen ça de escape aéreo du ran t e a avaliação da PEmáx com máscara
CV: capacidade vit al; Pimáx: pressão in spirat ória máxima; Pemáx: pressão expirat ória máxima. * p<0,01
1 1,25 1,25 - 30 - 40 20 40 sim
2 1,55 1,55 - 70 - 60 75 75 n ão
3 3 3,75 - 25 - 35 55 50 n ão
4 2,75 3,1 - 65 - 75 90 130 sim
5 2,8 2,5 - 65 - 75 90 130 sim
6 1,4 1,5 - 60 - 25 65 65 n ão
7 1,4 1,1 - 75 - 30 25 50 sim
8 2,05 2,56 - 75 - 90 30 120 sim
9 1,5 1,8 - 75 - 50 70 100 sim
10 1,2 1,35 - 70 - 40 50 60 sim
11 1,3 1,34 - 25 - 50 30 70 sim
12 2,5 2,1 - 100 - 90 50 75 sim
13 1,85 1,4 - 40 - 40 50 50 n ão
14 3,1 3,35 - 90 - 110 100 100 n ão
15 1,97 1,97 - 40 - 30 40 40 n ão
16 1,87 2,8 - 45 - 25 20 30 sim
17 2,11 2,14 - 125 - 80 55 80 sim
18 3,07 3,47 - 60 - 50 80 65 n ão
19 2,07 5,92 - 25 - 35 60 60 n ão
20 2,9 3,18 - 75 - 70 55 75 sim
21 2,77 2,92 - 60 - 75 25 50 sim
22 3,5 2,8 - 65 - 95 65 50 n ão
23 2,5 3,05 - 30 - 30 30 50 sim
24 4,73 3,07 - 130 - 125 150 125 n ão
25 2,4 1,9 - 30 - 20 30 55 sim
26 3,7 3,75 - 75 - 75 55 60 sim
27 3 2,75 - 80 - 75 65 55 n ão
28 2,75 2,7 - 40 - 25 40 80 sim
29 4 3,75 - 55 - 60 75 75 n ão
30 3,26 2,9 - 75 - 75 65 75 sim
Médias 2,47 2,59 - 62,5 - 58,5 57 71,3* Desvio Padrão ± 0,88 ± 1,02 ± 27,09 ± 27,7 ± 27,99 ± 27,16
instrumentos de medida utilizados. A utilização da máscara facial durante a medida da PImáx e da CV torna este tipo de avaliação acessível a pacientes que normalmente apresentam sérias dificuldades para sua realização. A preensão labial torna- se desnecessária quando a avaliação é realizada com a máscara, o que permite que estas variáveis sejam avaliadas sem que haja escape aéreo.
A a va lia çã o d a PEm á x m o st ro u - se se r significativamente influenciada pela utilização da máscara facial. O vazamento de ar ao redor da máscara, presente em 60% dos pacientes, foi o principal inconveniente encontrado durante a avaliação, sendo responsável pelos baixos valores encontrados.
O esca p e d e a r a o red o r d e m á sca ra s d e ven t ila çã o n ã o - in va siva , co m o a s u t iliza d a s em n osso est u do, foi o foco do est u do de Schet t in o
et a l.(1 8 ). O est u d o , rea liza d o co m a p lica çã o d e
ve n t ila çã o n ã o - in va siva e m u m m o d e lo d e p u lm ã o m ecâ n ico , verifico u q u e o va za m en t o d e a r era d esen ca d ea d o esp ecia lm en t e q u a n d o o in t erio r d a m á sca ra era su b m et id o a n íveis d e p re ssã o a cim a d e 1 5 cm H2O. O e sf o rço exp ira t ó rio d o s p a cien t es a va lia d o s em n o sso est u d o g ero u p ressã o p o sit iva m éd ia d e 7 0 cm H2O n o in t erio r d a m á sca ra , o u seja , b em a c im a d o n í ve l p re s s ó ric o p o s s í ve l d e s e r m an t id o co m au sên cia d e vazam en t o s. Du ran t e a avaliação da CV, qu e exige esforço expirat ório sem g era r a lt o s n íveis d e p ressã o , e d a PIm á x, q u e exig e esfo rço in sp ira t ó rio co m g era çã o d e p ressã o n eg a t iva , o s va za m en t o s n ã o fo ra m observados. A au sên cia de escape aéreo du ran t e a a va lia çã o d a PEm á x e m a lg u n s p a cie n t e s d eve- se p o ssivelm en t e à a n a t o m ia fa cia l m a is fa vo rá vel a o a co p la m en t o d a m á sca ra .
Quando foi possível avaliar a PEmáx através de máscara sem a presença de escape de ar os valores obt idos com o u so da máscara foram sign ificat ivamen t e maiores do qu e os obt idos através do bocal. Para explicarmos este resultado, sem dúvida surpreendente, devemos nos remeter ao tipo de bocal utilizado no estudo. Segundo Kou lou ris et al.(13) e Cook et al.(14), du ran t e a
a va lia çã o d a PEm á x é co m u m a p resen ça d e discreto escape aéreo ao redor do bocal achatado, mesmo quando são avaliados indivíduos hígidos e capazes de gerar preensão labial aparentemente adequada. A presença de escape aéreo ao redor do bocal, portanto, é uma possível explicação para
os menores valores obtidos durante a avaliação da PEmáx através dele. Quando foi possível avaliar a PEmáx através da máscara sem a presença de vazamento de ar, a ausência de qualquer escape aéreo provavelmente, permitiu que maiores valores fossem alcançados. Cabe citar que o vazamento de ar ao redor do bocal é geralmente imperceptível, ao contrário do vazamento que ocorre com o uso da máscara, qu e emit e u m som caract eríst ico quando o ar ultrapassa a interface entre a pele e a sua borda de silicone. O uso da máscara facial, portanto, mostra- se mais adequado do que o uso do bocal quando é possível evitar escape aéreo ao redor dela, porém a gran de prevalên cia de vazamentos torna sua aplicação limitada.
O estudo de Koulouris et al. (13) mostrou que
os valores en con t rados n a avaliação das PRM podem variar conforme o meio de acoplamento en t re o pacien t e e o man ovacu ômet ro. Foram comparados dois tipos de peça bucal: um bocal circular de borracha, com 4 cm de diâmetro, que é acoplado externamente aos lábios do paciente, e u m b o ca l sem i- ríg id o a ch a t a d o , a co p la d o internamente aos lábios. O bocal circular permitiu uma melhor avaliação das PRM já que permite valores significativamente maiores. Esta variação de valores das PRM en t re o bocal circu lar e o achatado, segundo Green M. et al.(2), não deve ser
co n sid e ra d a clin ica m e n t e , já q u e o s b o ca is convencionais (achatados) são mais acessíveis e de mais fácil utilização. Em nosso estudo optamos pela utilização do bocal rígido achatado por ser a peça de maior disponibilidade no mercado e de maior utilização na prática clínica.
Os valores das PRM en con t rados n o presen t e est u d o , seja m a va lia d o s a t ra vés d e b o ca l o u máscara facial, podem parecer baixos em relação a o s va lo re s d e re fe rê n cia p a ra a p o p u la çã o b ra sile ira(3 ,4 ). De ve - se le m b ra r, p o ré m , q u e
respirat ório sobre as medidas(13). Segu n do Green
et al.(2),a avaliação das PRM a partir da capacidade
residu al fu n cion al, de man eira como a realizada n o presen t e est u do, pode ser mais acu rada para u t ilização em est u dos cien t íficos, pois exclu i a influência gerada pelas forças de retração elástica. Na tentativa de se adaptar as avaliações de função respiratória a pacientes com paralisia facial,
Fiz et al.(7) realizaram um estudo prospectivo com
17 pacien t es port adores de paralisia facial de diversas et iologias. A avaliação da PEm áx foi re a liz a d a d e t rê s fo rm a s: co m o s p a cie n t e s pression an do os lábios man u almen t e con t ra o bucal; com os avaliadores pressionando os lábios do paciente contra o bucal; e sem ajuda externa. O estudo concluiu que a ajuda externa, tanto pelo próprio paciente quanto pelo avaliador, permite u m a m elh o r a va lia çã o d a PEm á x. Ut iliza n d o metodologia semelhante, Fiz et al (15) mostraram
que, mesmo em indivíduos hígidos, a ajuda externa perm it e qu e m aiores valores de PEm áx sejam obt idos devido, possivelmen t e, à preven ção do escape de ar ao redor do bocal. Este parece ser o meio mais adequado para a avaliação da PEmáx, seja em indivíduos hígidos ou com dificuldade para realizar preensão labial de forma adequada.
Os resultados obtidos neste estudo indicam que as avaliações da PImáx e da CV podem ser realizadas com uso de máscara facial sem que haja interferência n os resu lt ados obt idos. A avaliação da pressão expiratória máxima através de máscara facial mostrou-se adequada quando foi possível evitar o escape de ar ao redor da máscara, porém a grande prevalência de vazamentos e a conseqüente redução dos valores obtidos na avaliação tornam seu uso limitado.
REFERÊNCIAS
1 . Gibson J, Whitelaw W, Siafakas N. Tests of overall respiratory function. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:521-6. 2 . Gre e n M, Ro a d J , Sie ck GC, Sm ilo wski T. Te st s o f
respirat ory mu scle st ren gt h. Am J Respir Crit Care Med. 2 0 0 2 ; 1 6 6 : 5 2 8 - 4 2 .
3 . Neder JÁ, An dreon i S, Lerario MC, Nery LE. Referen ce valu es for lu n g fu n ct ion t est s. II. Maximal respirat ory pressu res an d volu n t ary ven t ilat ion . Braz J Med Biol Res. 1999;32:719- 27.
4 . Ca m e l o J r J S, Te r r a J T, M a n ç o J C. P r e s s õ e s r e s p i r a t ó r i a s m á x i m a s e m a d u l t o s n o r m a i s . J Pn e u m o l. 1 9 8 5 ; 11 : 1 81 - 4 .
5 . Bla ck LF, Hya t t RE. Ma xim a l resp ira t o ry p ressu res: n ormal valu es an d relat ion ship t o age an d sex. Am Rev Resp ir Dis. 1 9 6 9 ;9 9 :6 9 6 - 7 0 2 .
6 . Black LF, Hyat t RE. Maximal st at ic respirat ory pressu res in gen eralized n eu romu scu lar disease. Am Rev Respir Dis. 1 9 71 ;10 3 :6 41 - 5 0 .
7 . Fiz J A, Ha ro M, Ag u ila r J , Alva rez J , Ab a d J , Mo n so E, Mo re ra J . Sp iro m e t ry a n d m a xim a l re sp ira t o ry p re ssu re s in p a t ie n t s wit h f a cia l p a ra lysis. Ch e st . 1 9 9 3 ; 1 0 3 : 1 7 0 - 3 .
8 . Byrd RB, Hyat t RE. Maxim al resp irat o ry p ressu res in chron ic obst ru ct ive lu n g disease. Am Rev Respir Dis. 1 9 6 8 ; 9 8 : 8 4 8 - 5 6 .
9 . Man t hou s CA, Schimidt AG, Hall J B. Liberat ion from m ech an ical ven t ilat io n : A d ecad e o f p ro g ress. Ch est . 1 9 9 8 ;11 4 :8 8 6 - 9 01 .
1 0 . J a r d im J R, Fa r e s in SM, Ro m a ld in i H, Ra t t o OR. At u alização da propost a para u n ificação dos t ermos e s í m b o lo s p n e u m o ló g ic o s n o Br a s il. J P n e u m o l. 1 9 9 6 ;2 2 :2 7 3 - 6 .
11 . Ch e vro le t J C, De le a m o n d P. Re p e a t e d vit a l ca p a cit y m e a s u r e m e n t s a s p r e d i c t i v e p a r a m e t e r s f o r m e ch a n ica l ve n t ila t io n n e e d a n d we a n in g su cce ss in Gu illa in - Ba r r é Syn d r o m e . Am Re v Re s p ir Dis . 1 9 9 1 ; 1 4 4 : 8 1 4 - 8 .
12. Fiz JÁ, Texido A, Izqu ierdo J, Ru iz J, Roig J, Morera J. Po st u ra l va ria t io n o f t h e m a xim u m in sp ira t o ry a n d e x p ir a t o r y p r e s s u r e s in n o r m a l s u b je c t s . Ch e s t . 1 9 9 0 ;9 7 :31 3 - 4 .
1 3 . Ko lo u r is N, Mu lve y DA, La r o c h e CM, Gr e e n M, M o x h a m J . Co m p a r a s i o n o f t w o d i f f e r e n t m o u t h p ic e s f o r t h e m e a s u r e m e n t o f P Im a x a n d P Em a x in n o rm a l a n d we a k su b je ct s. Eu r Re sp ir J . 1 9 8 8 ; 1 : 8 6 3 - 7 .
1 4 . Co o k CD, Me a d J , Orz a le su MM. St a t ic vo lu m e -p re ssu re ch a ra ct e rist ics o f t h e re s-p ira t o ry syst e m d u r i n g m a x i m a l e f f o r t s . J Ap p l P h y s i o l . 1 9 6 4 ; 1 9 : 1 0 1 6 - 2 1 .
15. Fiz JÁ, Carreres A, Mon t serrat JM, Ru iz J, Morera JM. Measu remen t of maximal expirat ory pressu re: effect of holdin g t he lips. Thorax. 1992;47:961- 3.
1 6 . Am e ric a n Th o ra c ic So c ie t y/ Eu ro p e a n Re sp ira t o ry So cie t y. ATS/ ERS st a t e m e n t o n re sp ira t o ry m u scle t est in g. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:518- 624. 1 7 . So cie d a d e Bra sile ira d e Pn e u m o lo g ia e Tiso lo g ia . Diret rizes para t est es de fu n ção pu lmon ar. J Pn eu mol. 2002;28 (Su pl 3):S1- S238.
