Prevenção e t rat ament o da anemia nut ricional
ferropriva: novos enfoques e perspect ivas
Pre ve ntio n and tre atme nt o f iro n-d e fic ie nc y
ane mia: ne w fo c use s and p e rsp e c tive s
1 In stitu to M atern o In fan til d e Pern a m b u co
Ru a d os Coelh os 300, Recife, PE 50070- 550, Bra sil.
2 Facu ld ad e d e Ciên cias M éd ica s, Un iv ersid a d e d e Pern a m b u co.
Ru a Arn ób io M a rq u es s/no, Recife, PE
50100- 130, Bra sil.
M a la q u ia s Ba t ist a Filh o 1 Lu iz Osca r Ca rd oso Ferreira 2
Abst ract Th e a u t h ors b riefly d escrib e t h e ep id em iology of a n em ia , t h e goa ls est a b lish ed b y t h e Un it ed N a t ion s t o com b a t t h e p rob lem w orld w id e, a n d t h e d ifficu lt ies en cou n t ered in a p p lyin g p rov en ef f ect i v e st ra t egi es i n p u b li c h ea lt h serv i ces t o p rev en t a n d cu re a n em i a i n p regn a n t w om en a n d ch ild ren , b ot h of w h ich a re p rim e h igh - risk grou p s. T h ey a n a lyz e recen t resea rch aim ed at fou r object iv es relat ed t o p reven t ion an d cu re: im p rov in g t reat m en t efficacy; in creasin g effect iven ess; red u cin g cost s; a n d d ecrea sin g u n w a n t ed sid e effect s. Th e st u d y in d ica t es t h a t on -goin g resea rch cou ld im p rov e p rosp ect s for t rea t m en t t h rou gh p u b lic h ea lt h serv ices.
Key words An em ia ; Iron ; Diet ; N u t rit ion ; Pu b lic Hea lt h
Resumo Os au t ores d escrevem su m ariam en t e o qu ad ro ep id em iológico d as an em ias, as p rop ost a s p rogra m á ost ica s esost a belecid a s p ela s N a ções Un id a s p a ra a reversã o d o p roblem a em esca la in -t ern a cion a l e a s d ificu ld a d es a -t u a is p a ra a a p lica çã o d e es-t ra -t égia s d e recon h ecid a efe-t iv id a d e n a á rea d a sa ú d e p a ra a p rev en çã o e cu ra d a s a n em ia s n os segm en t os p op u la cion a is m a is ex -p ost os, a s cria n ça s e a s gest a n t es. An a lisa m o est á gio a t u a l d a s -p esq u isa s d irigid a s -p a ra q u a t ro ob jet iv os sim u lt â n eos: a u m en t o d a eficá cia e efet iv id a d e, red u çã o d e cu st os e d e efeit os cola t e-rais d os esqu em as m ed icam en t osos d e p reven ção e t rat am en t o. Con sid eram qu e as p esqu isas em cu rso p od em m elh ora r ra d ica lm en t e a s p ersp ect iv a s d e u m a in t erv en çã o b em su ced id a n o en -fren t a m en t o d o p rob lem a a t ra v és d o set or sa ú d e.
Introdução
As a n em ia s n u tricio n a is co n stitu em o m a io r p rob lem a n u tricion al d a atu alid ad e, estim an -d o-se qu e 2,150 b ilh ões -d e p essoas, qu ase 40% d a p o p u la çã o m u n d ia l, a p resen ta m ca rên cia d e ferro ou n íveis b a ixos d e h em oglob in a ( Vi-teri et al., 1993). Mesm o n a Eu rop a, 27 m ilh ões d e h ab itan tes estariam n esta con d ição, estab e-lecen d o u m a situ a çã o d e risco q u e in clu i a té fa m ília s d e ren d a m éd ia e eleva d a , esp ecia l-m en te gesta n tes e cria n ça s l-m en o res d e d o is an os d e id ad e (Arru d a, 1990; Rod rigu es, 1989). É con sen so en tre os estu d iosos q u e a d eficiên -cia d e ferro é o p rin cip a l resp o n sá vel p ela s an em ias n u tricion ais (OMS, 1975; Viteri et al., 1993; Su h arn o et al., 1993). Em sete p aíses lati-n o -a m erica lati-n o s, a p reva lêlati-n cia d a a lati-n em ia em m u lh eres n a id ad e rep rod u tiva foi d e 21% d as n ão grávid as e d e 48% d as gestan tes (Eb rah im , 1983).
Estu d o s so b re a n em ia em cria n ça s e ges-ta n tes b ra sileira s, gru p o s reco n h ecid a m en te co m o d e m a io r risco, m o stra m sem p re u m a p reva lên cia eleva d a . O ICNND en co n tro u em 1963, n o Nord este d o Bra sil, 22,3% e 20,2% d e an em ia en tre m en ores d e cin co e d e 15 an os d e id a d e resp ectiva m en te (ICNND,1965). Doze an os d ep ois, em q u atro localid ad es d o Estad o d e Pern am b u co, Salzan o et al. (1975) d etecta -ra m u m a p reva lên cia d e 35,1% d e a n êm ico s em m en ores de seis an os de idade. Em São Pau -lo, Szarfarc (1972) asssin alou an em ia em 52,1% das p artu rien tes e em 21% dos recém -n ascid os. Em o u tra in vestiga çã o, o m esm o a u to r (Sza r-fa rc, 1983), estu d a n d o gesta n tes ta m b ém n o Estad o d e São Pau lo, en con trou u m a ocorrên -cia d e 35,1% d e an êm icas, en qu an to Rod rigu es (1989), n o m esm o esta d o e gru p o etá rio, en con trou u m a p revalên cia de 29,2%. Mais recen -tem en te, To rres et a l. (1993) d escrevera m , n o gru p o etário d e seis a 23 m eses, 72,2% d e an ê-m icos eê-m Ib iú n a, São Pau lo. Eê-m Pern aê-m b u co, n a cid ad e d e Recife, Arru d a (1990), estu d an d o gestan tes e p artu rien tes, en con trou an em ia em 30,3% e 38,4% d e cad a gru p o, resp ectivam en te. As im p lica ções d a s a n em ia s p a recem b em es-ta b elecid a s n a red u çã o d a a tivid a d e física , d o ren d im en to d o ap ren d izad o e d o com p rom eti-m en to d os sisteeti-m as d e d efesa ieti-m u n ológica, fa-cu ltan d o a ocorrên cia e/ ou o agravam en to d e d oen ças in fecciosas. (Arru d a, 1990; Mah om ed & Hyten , 1993; Viteri et al., 1993).
O recon h ecim en to d esta situ ação tem sen -sib ilizad o estu d iosos d os p rob lem as d e saú d e e n u triçã o, a té en tã o p reocu p a d os com n osologia s m a is o sten siva s o u d e efeito s m a is n o tá -veis, co m o a d esn u triçã o en ergético -p ro téico
(DEP), a d eficiên cia d e iod o e a h ip ovitam in ose A. Ma is recen tem en te, p a ssou -se a va loriza r a o co rrên cia d a s a n em ia s n u tr icio n a is co m o p rob lem a d e im p ortân cia ep id em iológica rele-van te. Até en tão, d evid o à b aixa eficácia d o tra-ta m en to m ed ica m en to so, o tem a fo ra n egli-gen ciad o, p ois, p ela p ob reza d e sin tom as e ele-vad a in cid ên cia d e efeitos colaterias in d esejá-veis, h ou ve p ou ca ad erên cia às recom en d ações terap êu ticas. Este artigo trata d e levan tar a d is-cu ssã o so b re o en fren ta m en to d o p ro b lem a a p artir d e con cep ções m ais recen tes, u tilizan d o b aixas d oses d e ferro elem en tar, o q u e p od eria co n to rn a r o s p ro b lem a s h isto rica m en te a cu m u la d o s d a tera p ia m ed ica m en to sa e m elh o ra r con sid era velm en te o su cesso d e in ter ven -ções esp ecíficas d o setor saú d e.
Compromissos programát icos
Em 1990, a Reu n ião d e Cú p u la d e Nova York esta b eleceu , p ela p rim eira vez em in stâ n cia in -tern a cio n a l, o co m b a te à a n em ia n u tr icio n a l ferrop riva com o u m a d as p riorid ad es d e n u trição n a área d e saú d e (UNICEF, 1990). Defin iu -se, n a op ortu n id ad e, a m eta d e red u zir em u m terço a p reva lên cia d a s a n em ia s em m u lh eres n o p eríod o rep rod u tivo, en fatizan d o-se a gravid ez com o u m a con d ição p articu larm en te im -p o rta n te, ten d o em vista a s im -p lica çõ es d a s an em ias n o b in ôm io m ãe/ feto. Este p osicion a-m en to técn ico e p olítico valid a, d e certa fora-m a, recom en d ações an teriores d os Com ites d e Esp ecia lista s d a Orga n iza çã o Mu n d ia l, a co n se -lh an d o a ad m in istração sistem ática d e sais d e ferro d u ra n te o p ré-n a ta l em to d o s o s p a íses, in clu sive em áreas d e b aixa en d em icid ad e (IN-ACG, 1977).
A m eta d e co n tro le d a a n em ia n u tricio n a l ferrop riva torn a-se u m tan to m od esta em rela-çã o a o q u e se p ro p õ e p a ra o u tro s p ro b lem a s, com o é o caso d o con trole virtu al d o b ócio e d a d eficiên cia d e vitam in a A e d a red u ção em 50% d a p revalên cia d a d esn u trição m od erad a e gra-ve, em to d o s o s p a íses d o m u n d o, a té o a n o 2000 (UNICEF,1990).
Enfrentamento da anemia: alguns problemas
A p reven ção e terap êu tica con tra a an em ia n u -tricio n a l fe rro p riva a p a rtir d a u tiliza çã o d e com p ostos d e ferro é u m d os m a is a n tigos rcu rsos d e tratam en to qu e, ain d a h oje, con sid e-ra-se válid o.
O p a ra d igm a h isto rica m en te m a is rem o to d o s m o d elo s d e p reven çã o e tra ta m en to co n -sistiria n o em p rego d e u m p rego im p la n ta d o em u m lim ão, u tilizan d o-se o su co d a fru ta n o d ia segu in te, con stitu in d o u m a en gen h osa es-tratégia d e u so sim u ltân eo d e ferro (a con h eci-d a “ferru gem”, q u e m an ch ava eci-d e verm elh oescu ro o lim ã o ) e vita m in a C, a té en tã o d esco -n h ecid a. É tam b ém d esta fase a recom e-n d ação d e se u sa r o sa n gu e e víscera s d o s a n im a is n a a lim en ta çã o co m o m eio d e co m b a ter a s a n e-m ias. Estas exp eriên cias p reced erae-m a u tiliza-çã o fa rm a co ló gica d o ferro em esca la in d u s-tria l, m ed ia n te d iferen tes co m b in a çõ es d e com p ostos orgân icos e in orgân icos d o m etal.
As p ersp ectiva s p ro filá tica s e tera p êu tica s au m en taram com a d escob erta d e ou tros p rin -cíp ios h em atín icos (ácid o fólico, vitam in a B12, zin co e, m ais recen tem en te, vitam in a A), assim com o com o p a p el exercid o p ela s su b stâ n cia s facilitad oras (vitam in a C, leite h u m an o) ou in b id oras (fitatos, carb on atos, p olifen óis, m ed icam en tos alcalin izan tes etc.) do ap roveitam en -to b iológico d o ferro (OMS, 1975; Mah om ed & Hyten , 1993).
Mesm o co m estes a va n ço s, a eficá cia d a s m edidas de p reven ção e, esp ecialm en te, de tra-ta m en to n ã o m elh o ro u co n sid era velm en te. Sen d o assim , as p ersp ectivas d as p rop ostas d e in terven ção torn am se au tolim itad as p elas d ú -vid a s d e efeti-vid a d e o r iu n d a s d e p ro b lem a s n ã o sa tisfa to ria m en te reso lvid o s a té o in ício d os an os 90 (Marqu es, 1992).
Vários fatores lim itam a efetividade das m e-d ie-d a s p ro p o sta s, ta is co m o a p o b reza e-d o q u a-d ro sin tom ático a-d as an em ias, a-d e form a q u e os p acien tes se sen tem p ou co m otivad os a tratar d e u m p rob lem a d o qu al raram en te se qu eixam (Mah om ed & Hytten , 1993; Kan aki, 1994); ap a-recim en to d e efeito s co la tera is d eriva d o s d a a d m in istra çã o d e sa is d e ferro (Stekel, 1984), p rod u zin d o, p ara o h osp ed eiro, sin tom as m ais n o tá veis q u e o s rela ta d o s p a ra a p ró p ria a n e-m ia, esp eciale-m en te qu an d o se ad e-m in istrae-m al-ta s d o ses d e sa is d e ferro ; a lo n ga d u ra çã o d o tratam en to e, p or con segu in te, d as q u eixas re-su lta n tes d a p ró p ria tera p ia . Um a evid ên cia n este sen tid o seria o recon h ecim en to d e qu e o u so d e sa is d e ferro n a s d o ses reco m en d a d a s p elas Acad em ais d e Ped iatria e Ob stetrícia
re-su lta n o ap arecim en to d e efeitos colaterais em 15% a 20% d os p a cien tes ( Ca rd oso & Pen ed o, 1994). O resu lta d o é u m a b a ixa a d erên cia d o s u su ários aos esq u em as recom en d ad os (Stekel, 1984; Kan aki, 1994).
Isto ju stifica ria , p orta n to, a a p a ren te tim i-d ez i-d as m etas con sen su alm en te estab elecii-d as n a Reu n iã o d e Cú p u la d e Nova Yo rk, em 1990 (UNICEF,1990), b em com o a recom en d ação d a Con ferên cia Mu n d ial d e Alim en tação e Nu tri-ção (OMS, 1992), n o sen tid o d e se p rom overem n ovas in vestigações p ara se su p erarem os p ro-b lem a s m a is cru cia is n o en fren ta m en to d a s an em ais.
N ovas perspect ivas
Em an im ais d e exp erim en tação e até em seres h u m an os já se con h ecia, h á u m b om tem p o, o efeito ad verso d e d oses altas e rep etid as d e fer-ro, em virtu d e d e m eca n ism o s d e b lo q u eio à a b so rçã o, q u e se to rn a m p ro gressiva m en te m a is efetivo s, red u zin d o, em co n seq ü ên cia , a in co rp o ra çã o d o m eta l a o m eio circu la n te in -tern o (Han h et al., 1943; Brow et al., 1958).
O efeito b lo q u eio p a rece ser cu m u la tivo com o tem p o d e ad m in istração d o ferro, d e tal form a qu e u m a d ose p ad rão d e 100 m g d e ferro elem en ta r d u a s vezes a o d ia , em gesta n tes, a p resen ta u m a a b so rçã o d e 14% n a p r im eira sem an a d e tratam en to, cain d o p ara 7% ao fin al d a terceira sem a n a e p a ra a p en a s 2% n o fin a l d a qu in ta (Halb erg, 1992).
Por ou tro lad o, n ão está b em evid en ciad a a va n ta gem d e em p rego sistem á tico d e p o lih e-m atín icos, coe-m o o u so sie-m u ltân eo d e folato, vi-tam in as B12 e B6, zin co e ferro, ab u sivam en te p rom ovid os p ela in d ú stria farm acêu tica e p as-siva m en te a p rova d o s p elo s p ro fissio n a is d e saú d e. É u m a form a cara e, n a gran d e m aioria d os casos, in ú til d e se ten tar au m en tar a eficá-cia d o tratam en to.
ou acrescen tan d o-se B12 e folato, a exp ectativa d e resp osta ao tratam en to n ão m elh oraria, ao p asso qu e os cu stos seriam con sid eravelm en te on erad os.
Resu lta d o s excep cio n a lm en te fa vo rá veis, com 97% d e cu ra, foram ob tid os recen tem en te p or Su h arn o et al. (1993), u tilizan do a com bin ação ferro + vitam in a A, em Java Ocid en tal, d u ran te oito sem an as. São ob servações, sem d ú vid a, en corajad oras, n ão se sab en d o, n o en tan -to, se p od eriam ser rep licad as em ou tras situ a-ções, em razão d a recon h ecid a im p ortân cia d a d eficiên cia d e vitam in a A n a ilh a d e Java. Tod a-via, a restau ração d os n íveis n orm ais d e h em o-glob in a em 68%, (≥11 m g/ d l em oito sem an as, com o u so d iário d e ap en as 60 m g d e ferro ele-m en tar) p od e ser con sid erad o coele-m o u ele-m resu l-tad o altam en te p ositivo (Su h arn o et al., 1993).
Um a p ersp ectiva u m ta n to in stiga n te se ab re com a p rop osta d e Viteri et al. (1993), com b a se n o p rin cíp io d e q u e a m u co sa in testin a l b lo q u eia a a b so rçã o d e ferro m ed ica m en to so q u a n d o a d m in istra d o rep etid a m en te. Desta fo rm a , seria a d m issível a u tiliza çã o d e d o ses sem an ais, u m a vez q u e a m u cosa d o in testin o h u m an o se ren ova a cad a seis d ias (Trier, 1968 ap u d Viteri et al., 1995), ou d e esqu em as d e tra-tam en to d u as vezes p or sem an a, em vez d e se recom en d ar a ap licação d iária d e sais d e ferro. Su p erad a assim a b arreira b loq u eio ep itelial, o tratam en to seria sim p lificad o, red u zin d o cu stos, efeitos colaterais, au m en tan d o su a eficiên -cia e, p or con segu in te, a d esejável efetivid ad e
d a s in terven çõ es em p ro gra m a s d e a m p la co -b ertu ra.
Recen tem en te, u tiliza n d o cria n ça s em u m en sa io clín ico ra n d o m iza d o e d u p lo -cego, Sch u ltin k et a l. (1995), a o a p lica rem d o ses d e 30 m g d e ferro elem en ta r d ia ria m en te e d u a s vezes sem a n a lm en te, a o lo n go d e o ito sem a -n as, ob servaram qu e -n ão h ou ve d ifere-n ça esta-tisticam en te sign ificativa en tre os d ois gru p os. Esta p osologia d e ap roxim ad am en te 0,75 m g/ kg/ d ia d e ferro elem en tar é b astan te in ferior às recom en d ad as p elos clássicos tratad os d e p e-d iatria e-d o Nelson e e-d o Oski, qu e variam e-d e 4 a 6 m g/ d ia d e ferro elem en ta r (Beh rm a n , et a l., 1994; Martin & Pearson , 1994).
Um estu d o co la b o ra tivo já em cu rso n a Fran ça e n o Sen egal, e qu e con ta com a recen te a d esã o d o In stitu to Ma tern o In fa n til d e Per-n am b u co (IMIP), p od erá estab elecer coPer-n d u tas in ovad oras p ara o tratam en to e, p or exten são, p a ra a p róp ria p reven çã o p rim á ria d a a n em ia em gestan tes. Ad m ite-se qu e, d en tro d os p róxim o s cin co a n o s, p o d ese esp era r u róxim p ercen -tu al d e cu ra em torn o d e 90%, o q u e m od ifica-ria co n sid era velm en te o p a n o ra m a a tu a l, o u seja, a m od esta p ersp ectiva d e qu e se p ossa re-d u zir em ap en as 33% a p revalên cia re-d e an em ia em m u lh eres n o p erío d o rep ro d u tivo. Esta p ersp ectiva rep resen taria u m avan ço n otável, m u d an d o, d en tro d e u m a d écad a, tod as as es-tra té gia s h istó rica s d e lin e a d a s e m sé cu lo s d e exp eriên cias n o con trole d as an em ias n u tricio-n ais.
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