Anafilaxia perioperatória.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

REVISÃO

Anafilaxia

perioperatória

Marta

Inés

Berrío

Valencia

HospitalPabloTobónUribe,Medellín,Colômbia

Recebidoem29deagostode2014;aceitoem8desetembrode2014

DisponívelnaInternetem29deabrilde2015

PALAVRAS-CHAVE Anafilaxia;

Hipersensibilidade; Anestesia;

Período perioperatório; Terapêutica

Resumo

Antecedenteseobjetivo: Aanafilaxiacontinuasendoumadascausaspotenciaisdemorte peri-operatória,poisgeralmentenãoéprevistaeevoluirapidamenteparaumasituac¸ãoameac¸adora davida.Umarevisãodaanafilaxiaperioperatóriaéfeita.

Conteúdo: Oexamesdiagnósticossãoimportantesprincipalmenteparaevitareventos posteri-ores.Ospilaresdotratamentosãoaadrenalinaeoslíquidosintravenosos.

Conclusão:Oanestesiologistadeveestarfamiliarizadocomodiagnósticooportuno,manejoe monitoramentodaanafilaxiaperioperatória.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS Anaphylaxis; Hypersensitivity; Anesthesia;

Perioperativeperiod; Therapeutics

Perioperativeanaphylaxis

Abstract

Backgroundandobjective: Anaphylaxisremainsoneofthepotentialcauses ofperioperative death,beinggenerallyunanticipatedandquicklyprogressingtoalife-threateningsituation.A reviewofperioperativeanaphylaxisisperformed.

Content: Thediagnostictestsareimportantmainlytoavoidfurthermajorevents.The mains-taysoftreatmentareadrenalineandintravenousfluids.

Conclusion:The anesthesiologistshouldbefamiliarwith theproperdiagnosis,management andmonitoringofperioperativeanaphylaxis.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

E-mail:martaberrio@gmail.com(M.I.BerríoValencia).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.09.002

Introduc

¸ão

Asreac¸õesdehipersensibilidadeimediataocorrememuma decada5.000a10.000anestesias.1_{Avariabilidadeocorre}

poissebaseiaemestudosretrospectivoscomuma incidên-cia calculada de acordo com informac¸õesvoluntárias e o número de anestesias feitas, o que torna o subregistro2

muito possível. São alérgicas 60% das reac¸ões de hiper-sensibilidade perioperatórias, com uma mortalidade de 3-9%.3_{Nestetextorevisamosaetiologia,sintomatologia,o}

diagnósticoe tratamentodaanafilaxiaperioperatóriacom algumasrecomendac¸õesfinais.Estarevisãonãose concen-tranaanafilaxiaaolátex.

Metodologia

Foi feitaumapesquisa daliteraturaem PubMed, Lilacse GoogleScholar,semrestric¸ãodedatanemdetiposdeartigo; noPubMedforamempregadosostermosMeSH:anafilaxia, hipersensibilidade,anestesia,períodoperioperatórioe tra-tamento.Foiusadaatécnica‘‘boladeneve’’.

Definic

¸ão

AAcademiaEuropeiadeAlergiaeImunologiaClínicadefine aanafilaxiacomoumareac¸ãodehipersensibilidade genera-lizadaousistêmicagrave,queameac¸aavida.4,5_Aanafilaxia

perioperatóriaéumareac¸ãosistêmicaqueocorredurante aanestesia,minutosapósainduc¸ãointravenosa(iv).6,7_No

entanto, os agentes administrados por outras vias, como a clorexidina, o látex ou o azul de metileno, também podem provocar a reac¸ão depois de 15min6 _{durante a} manutenc¸ão da anestesia ou durante a recuperac¸ão pós--anestésicadevidoàabsorc¸ãopelapele,pelasmucosasou apósremoc¸ãodotorniquete.8

Tipos

AOrganizac¸ãoMundialdeAlergia(OMA)propôsclassificara anafilaxiaem imunológicaenãoimunológica.4_Aanafilaxia

imunológicaincluiasreac¸õesmediadasporimunoglobulina (Ig) E, asmediadas porIgG e asmediadas porcomplexos imunes/complemento.4

Fisiopatologia

da

anafilaxia

mediada

por

imunoglobulina

E

Esse tipo de anafilaxia é uma reac¸ão sistêmica de hiper-sensibilidadeimediata mediada porIgE,com liberac¸ão de mediadores pró-inflamatórios por mastócitos e basófilos.9

Os mediadores são histamina, triptase, citocinas, media-doresderivadosdosfosfolipídeos,comoprostaglandinaD2, leucotrienos,tromboxanoA2efatorativadordeplaquetas queestãoenvolvidosnaapresentac¸ãoclínica.1,10 _Osórgãos

alvosãoapele,asmembranasmucosaseosaparelhos res-piratório,cardiovascularegastrintestinal.1,10 _Naanafilaxia

a medicamentos mediada por IgEo contato prévio como agentenãoéobrigatórioeasensibilizac¸ãopodeocorrerpor reatividadecruzada.1

Aanafilaxianãoimunológicaéclinicamente indistinguí-veldaanafilaxiamediadaporIgE.11

Etiologia

Orisco deanafilaxia aumentacoma frequência,avia de administrac¸ãoparenteral eo tempodeexposic¸ãoao antí-genoespecífico.9 _{Atabela 1apresenta osfatoresderisco}

paraodesenvolvimentodeanafilaxia.3_{Alémdisso,existem}

comorbidadesemedicamentosqueaumentamagravidade dossintomasediminuemarespostaaotratamento,comoas cardiopatias,adoenc¸apulmonarcrônica,acirurgia intracra-nianarecenteeohipertireoidismo.4

Os principais agentes etiológicos da anafilaxia perio-peratória são os bloqueadores neuromusculares, seguidos pelo látex e em seguida os antibióticos.12-16 _{A anafilaxia}

aoshalogenadosnuncafoirelatada.14 _{As reac¸õesalérgicas}

aos anestésicos locais são muito raras.17 _Outras

substân-ciasquepodemcausaralergiasimediatasnoperioperatório sãoaprotinina, clorexidina, heparina, azulde metileno e anti-inflamatóriosnãoesteroides.17_{Aanafilaxiaaos}

bloque-adores neuromusculares podeocorrer durante a primeira exposic¸ão,17,18_{temumaaltaincidênciadereac¸õescruzadas}

entreosdiferentesbloqueadoresneuromusculareseémuito maisfrequenteemmulheres(2:1a8:1);18_{omaisimplicado}

éosuxametônio.17

Clínica

Aapresentac¸ãoclínicadaanafilaxiacaracteriza-seporsua variabilidade entre os pacientes e até no mesmo paci-ente de um episódio ao outro.19 _{A clínica de anafilaxia}

durante a anestesia pode ser mascarada ou confundida comhipovolemia,profundidadenoplanoanestésicoe blo-queioregionalextenso.6,10,20_{Oaumentodapermeabilidade}

vascular em 35% nos primeiros 10 minutos e a resposta compensatória intrínseca com catecolaminas endógenas influenciam as manifestac¸ões clínicas.21 _{Os sinais}

inici-ais mais comuns são ausência de pulso, dificuldade para ventilac¸ão e dessaturac¸ão.14,22 _{Outro sinalé adiminuic¸ão}

dosvaloresdedióxidodecarbonoexpirado.14,23

Existeumaclassificac¸ão dagravidade dossintomas em grausde 1 a 5.24 _{O colapso cardiovascular perioperatório}

é o trac¸o mais comum (88% dos casos) e o pior sinal.7,22

Aanafilaxia podechegar a serfatal dentrodos primeiros 5-30min desuaapresentac¸ão,25,26 _{comuma incidênciade}

paradacardíacade10%.7,22_{Aisquemiamiocárdica,oinfarto}

agudodomiocárdio,asarritmiaseadepressãomiocárdica podemcontribuirparaarápidadeteriorac¸ãohemodinâmica eparadacardíaca,27 _{queocorrematéantesdese}

adminis-traradrenalina.28---31

Ossintomascutâneos, comoenrijecimento, urticáriae edema, são reconhecidos em 70% dos casos7,22 _{e durante}

anestesiapodemestarescondidospeloscamposcirúrgicos.10

Deza14%dasreac¸ões,principalmenteasgraves,afetam somenteumsistema,fundamentalmenteocolapso cardio-vasculareo broncospasmo,oquefaz comqueem muitos casos se pense em outros diagnósticos.14,32 _{Além disso, a}

paradacardíacaéoúnicosinalpresentenareac¸ãoem51,7% doscasos;33_{porisso,quandoocorrequalquerdossinais}

Tabela1 Fatoresqueaumentamoriscodeanafilaxia

Faixaetária Sexo Patologias Amplificadores Gravidade

Mãeslactantes Feminino Asma Febre Usodebetabloqueadores

Idosos Mastocitosesistêmica Infecc¸ãoativa usodeIECA

Estadopré-menstrual Anestesiaespinhal Estadoemocional

IECA,inibidoresdaenzimaconversoradaangiotensina.

Outros sinais e sintomas são edema de língua, lábios e úvula, estridor, hipoxemia, incontinência, dor abdomi-nal,náuseas,vômitos,rinorreia,dentreoutros.4 _Épreciso

considerar que a anestesia geral pode mascarar muitas manifestac¸ões. Em crianc¸as, os sinais e sintomas cutâ-neos ocorremna maioria dos casos,o broncoespasmo é a manifestac¸ãomaispreocupanteeahipotensãoeochoque nãosãocomunsnoiníciodoquadro.8

Exames

diagnósticos

Odiagnósticodaanafilaxiaéprincipalmenteclínico.4_Afalta

deexperiência,aausênciadevisãodocorpodopacienteeo usovariadodemedicamentosduranteaanestesiadificultam o estabelecimento de um diagnóstico oportuno.6 _Existem

algunsexames,comoadosagemdetriptase,níveisde his-taminaeIgE,masnenhumtemexatidãoabsoluta.8

Osexamescutâneospodemidentificaroagentecausal, massãofeitosdepoisdomêsdeapresentac¸ãodaanafilaxia, oquerestringesuautilidadeaevitarcasosposteriores.10,34

Triptase

A triptase é uma serina protease que tem várias formas maiores.35 _{A concentrac¸ão sérica de triptase decorrente}

da degranulac¸ão dos mastócitos é 300 a 700 vezes mais elevadaquealiberadapelosbasófilos.2_{Umaelevac¸ão}

supe-riora25␮g.L-1 éconsideradaumindicadordeanafilaxia.2

Osníveis de triptase podemestar aumentados por outras doenc¸as,comomastocitosesistêmica,síndromedeativac¸ão demastócitosoudoenc¸ashematológicas.17 _{Poroutrolado,}

umnívelnormaldetriptasenãodescartaodiagnósticode anafilaxia.2,4

A meia vida da triptase é de 120min8 _{e os níveis} vol-tamaonívelbasalem24h.35_{Podehaverfalsospositivospor}

estressegrave,comotraumatismomaiorouhipoxemia.8_A

amostradevesercoletadaapartirde15minaté3hdo iní-ciodossintomas4_eem24h.36_{Coletam-se5-10mLdesangue}

coagulado36 _{juntandodadosdahistóriaclínica}37 _eohorário

decoletadaamostraemrelac¸ãoaoiníciodareac¸ão.10

Tratamento

Oinícioprecocedotratamentoéessencial naanafilaxiae poderiachegaraevitarencefalopatiahipóxico-isquêmicaou morte.38 _{O manejo é basicamente o mesmo em todas as}

idades,considerando-seoajusteporpesonascrianc¸as4_.Os

pilaresdotratamentosãoaadrenalinaeoslíquidosIV.10 As intervenc¸ões na anafilaxia baseiam-se em recomen dac¸ões de especialistas, já que estudos prospectivos,

aleatórios, duplo cegos, controlados com placebo não podemserfeitosemcondic¸õesimprevisíveis.19,39_Durantea

anestesia,opacienteencontra-semonitoradoecomacesso venoso.10 _{Aequipedeveestarpreparada parafazervárias}

tarefassimultaneamente;36_{investigarascausaspotenciais,}

comolátex,clorexidina,hemoderivados,e mantera anes-tesia,senecessário,somentecomhalogenados.36 _Solicitar

ajuda,anotarahoraeinformaraocirurgião.34,36_Omanejo

avanc¸ado e rápido da via aérea é fundamental diante do desenvolvimentodeedemalaríngeoouorofaríngeo.27

Deve--se administrar oxigênio a 100% e, em caso de não ser contraindicado,elevarosmembrosinferiores7,40_e

adminis-traremadultos500-1.000mLdecristaloides7_em10-20min,

emcrianc¸asbólusde20mL.kg-1_{,seforemnecessáriosmais} de40mL.kg-1_{adicionarsuportevasopressor,}41_tituladopara

manter a pressão arterial sistólicaacima de90mmHgem adultos,27_{idealmentecommonitorac¸ãoinvasivadapressão}

arterial.41_{AOMArecomendaousodesoluc¸ãosalinanormal,}

enãocoloides.38

Aadrenalinaéotratamentodeescolhanaanafilaxia5_por

suas propriedadesalfa ebeta-agonistas,que resultamem vasoconstric¸ão,aumentodaresistênciavascularperiférica, diminuic¸ão do edema de mucosa, inotropismo, cronotro-pismoebroncodilatac¸ão.28,42,43_{AdosedeadrenalinaIVvaria}

de10-200␮gadepender docomprometimento

hemodinâ-mico do paciente e pode repetir-se a cada 1-2min.17 _Em

crianc¸asadoseéde1␮g.kg-1.17,36

Avia intramuscularpodeserempregada casonãohaja acesso IV.36 Amelhor aplicac¸ãoéna faceanterolateral do músculo médio, pois proporciona uma maior absorc¸ão, a cada5min,tantoemcrianc¸ascomoemadultos;44 _dosede

0,5mgemadultos.17

Nospacientesquerequerembólusrepetidos,deve-se ini-ciarinfusãocontínuaa0,05-0,1␮g.kg-1.min-1etitular.10,45,46

Natabela2 háumalistadecontroledomanejoagudoda

anafilaxia.

Ospacientes queusam betabloqueadorespodemexigir doses altas de adrenalina por ter uma resposta precária; nesses casos deve-se adicionar noradrenalina à dose de 0,1␮g.kg-1.min-1.17Pode-seusarglucagon101-2mgIVacada 5min,34 _{seguidosde5-15}

␮g.min-1,17vasopressina2a10UI

IVdeacordocomdoseresposta,6comoseobservanatabela

3.Emcrianc¸asnãoserecomendaavasopressina.17_Há

rela-tosdeempregodeazuldemetilenoemchoqueanafilático refratário grave.18,47 _{Em caso de anafilaxia ao rocurônio}

descreveu-seoempregodesugammadex16mg.kg-1 _IVcom sucesso,aumadosecomoadesituac¸ãodenãointubo,não ventilo.18

Osbeta2adrenérgicosaliviamobroncospasmo,masnão aobstruc¸ãodaviarespiratóriasuperioreochoque.48_O

Tabela2 Primeiralinhadetratamento Suspendertodasascausaspotenciais Suspenderhalogenado

Oxigênio100%

Informaraocirurgião.Suspendercirurgia Pedirajuda

Intubar

Trendelenburg,senãoforcontraindicado AdrenalinaIVouIMsenãoháviaIV Cristaloides

SegundoacessoIV

TransferirparaUTI/SemiUTI Informaraparentes

UTI,unidadedeterapiaintensiva.

Tabela3 Faltaderespostaàadrenalina Norepinefrina

Vasopressina2-10UIV

GlucagonIV1-2mgIVcada5min Relatos:azuldemetileno

Relatos:sugammadex16mg.kg-1_{IVnaanafilaxiaarocurônio}

sepodempreverasreac¸õesbifásicas.4_{Emcaso deparada}

cardíaca, segue-se o manejo básico e padrão avanc¸ado, considerando-se que é preferível continuar a infusão de adrenalinanaparadaenopós-parada.27

Na segundalinhade tratamento daanafilaxia estão os glicocorticoides,cujas doses extrapolamasdomanejo da asma e seu início de ac¸ão leva várias horas,38 _{além de}

nãohaverevidênciasdeseuempregonomanejoagudo.5,49

Recomenda-seumadosede200mgIVdehidrocortisonaem maiores de 12 anos e de 100mg IV entreos 6-12 anos de idade.36

Osanti-histamínicostambémnãosãorecomendadospara omanejoinicial;sãoindicadosparatratarurticária,prurido5

e rinorreia,26 _{considerando-se que alguns podem causar}

hipotensãoesonolência.26_{Pode-seempregardifenidramina}

1-2mg.kg-1_{IV,máximo50mg,epode-seassociararanitidina} 50mgparaadultosou1mg.kg-1_.50

Encaminhamento

a

alergologista

O anestesiologista responsável pelo paciente deve fazer o encaminhamentoao alergologista se durante a aneste-sia geral houver uma reac¸ão inexplicada de hipotensão grave, broncospasmo ou edema durante a recuperac¸ão.14

Esse encaminhamento é feito com o objetivo de confir-mar a natureza da reac¸ão, o medicamento responsável, a possibilidade de reac¸ão cruzada e as recomendac¸ões paraestudosposteriores.1_{Anotadeencaminhamentodeve}

incluirahistóriaclínicadareac¸ãoalérgica,osdados demo-gráficosdopaciente,osantecedentesalérgicoseatópicos, osantecedentes patológicose asmedicac¸õesque tomam, os fármacos administrados e a sequência cronológica da administrac¸ão,adescric¸ãodetalhadadareac¸ão,ofármaco suspeito,aviadeadministrac¸ão,aclínica,ograude gravi-dade,otratamentofeito,aevoluc¸ãoeadurac¸ãodareac¸ão.2

Alémdisso,incluirsehouveexposic¸ãoaolátex,infusõese

tempodeexposic¸ão,intervenc¸õescomoviacentralou cate-terurinário e alergias alimentares.51 _{Além disso, deve-se}

anotartodasassubstânciasexpostasnoregistrode aneste-siaeencaminhamento, incluindoasusadaspelocirurgião, mesmoquenãosejamIV,comoanestésicoslocais,líquidos deirrigac¸ão,látex,desinfetantes,azuldemetileno, entre outras.10

A

considerar

Deve-secontarcomacesso aprotocolosparao manejoda anafilaxia.37,38

Deve-se ter a cultura de relatar a reac¸ão adversa a medicamentos52 _{e discutir o caso com fins educativos.}

Adicionalmente, deve-se enfatizar ao paciente sobre a importânciadoencaminhamentoaoalergologista.38_Emcaso

deconhecer o medicamento causador,deve-se rotular no prontuário eletrônico e vestir uma identificac¸ão médica comobracelete.38

Emcaso dereac¸ãoà morfinaoucodeína,nenhumadas duasdeveseradministrada,emboranãosecontraindiquem osoutrosopioides.17

Sehouveralergiaafrutosdomar,osmeiosiodadosnão sãocontraindicados.17 _{Háumrelato deanafilaxiaà}

prota-minaemumpacientecomalergiaapeixe,masaliteratura nãojustificasuaproibic¸ão.17

Sehouveralergiaaoovoouàsoja,pode-seadministraro propofol,emboraexistaumúnicocasodehipersensibilidade aopropofolemumpacientealérgicoaoovo.17

Recomendac

¸ões

Quandoo paciente foi submetidoao estudo de anafilaxia comalgumexamepositivoeelerequeranestesia,deve-se evitaroagenteidentificadoeassubstânciasliberadorasde histamina,injetarosmedicamentoslentamente,emforma fracionadae separada sepossível e estar preparadopara tratarumareac¸ãoanafilática.45

Quandoum paciente que temantecedente de colapso cardiovascularemumaanestesiaanteriorapresenta-separa umacirurgiadeemergência,semestudodeanafilaxia, deve--sefazer o atendimento em um ambiente livre de látex, usarhalogenados; em caso decontar com o registro pré-viodeanestesia,evitar todososmedicamentos anteriores aocolapso, excetooshalogenados, e evitar todosos blo-queadores neuromusculares em caso de haversido usado algumprévio.18 _{Senãosecontacomo registroda}

aneste-sia,devem-seevitartodososbloqueadoresneuromusculares deacordocomoequilíbriorisco-benefício,preferira anes-tesia regional oulocal, evitar a clorexidina (a alergia ao iodoémenosfrequente)eevitarmedicamentosliberadores dehistamina.18 _{Nãoháevidência dequeaprofilaxia,seja}

comanti-histamínicosoucomesteroides,impedeoureduz agravidadedareac¸ão.18,53

Conflitos

de

interesse

Aautoradeclaranãohaverconflitosdeinteresse.

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