A enfermagem no ontem, no hoje e no amanhã.

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A R T IGO D E AT UA L I ZAÇ

Ã

O

A EN FERMAG E M NO ON TEM, NO HOJ E E NO AMAN HÃ

Josicé l i a Dumêt Fernandesl

FERNANDES,

1 . 0.

A enfermagem no ontem ,

no hoje e no amanhã. R ev. Bras. Enf , Brasília, 38( 1 ) : 4 34 8 ,

jan./mr.

1 985 .

R ESUMO.

O presente artigo a borda os fatores determ inantes da evol ução da enfermagem no Brasi l , v i sual izando algumas das contrad ições acerca da i nserção dos enferme iros nos programas de saúd e. A partir da r, enfatiza a i mportância de u ma atitude reflex iva como premi ssa básica para q ue se possam d i mensionar as d i retr izes de uma práti ca ma is conse· qüente e rea l i sta para o amanhã.

ABSTR ACT_

The presen t paper related the determining factors of n ursing evol uti on in B raz i l , show ing some of co ntrad ictions about of nurses i ncl usion i n the health programs. To start from, the i mportance of a reflex ive attitude how basi c sumption to establ ish the l i ne of d irection of a practi ce more co nseq uent a nd rea l i stic to the future i s emphasized.

A EN F E RMAGEM NO ONTEM, NO H OJE

E NO AMAN HA

A ação dos proissionais de enfermagem nos programas de saúde parece ser um tema simples, mas, na realidade , consiste num problema comple xo, dando margem a várias interpretações. E este foi o motivo que nos levou à realização do preen te estudo.

Considerando a complexidade do tema, tece remos comentrios so bre a participaçã dos enfer meiros nos programas de saúde voltando ao

ontem,

a im de alcançar subsídios para a compreensão do

hoje e atuação no

amanã.

Neste sentido , aborda

remos, iciamente , da maneira mais sucinta pos sível, a trajetóia da prática de enfermagem nos seus determinan tes pol íticos, econômicos e ideoló icos, como expressão concre ta das políticas de saúde do nosso país l l , 1 2 , 1 3 .

Identiicados os fatores determinan tes da evo lução lústórica da enfermagem, passaremos a visua- . lizar lgumas d as contradiçes acerca da inerção

dos enferme iros nos atuais programas de saúde . A partir da í, passamos a enfocar a importância de uma atitude relexiva como premissa básica para que se possam dimensionar as diretrizes de uma prática mis conseqüente e realista para o amanhã.

O ONTEM

Até o InlCIO do presente séclo a "enferma gem" , em nosso país , era realizada pelas irmãs de caridade nos hospitais da Santa Casa de Misericór dia. A assistência consistia, muito mais, num aten� dimento à miséria do que mesmo nm tratamento

à

doença, situando-se numa ação puramente carita tiva. As atividades ditas de enfermgem estavam diriidas ao cuidado físico e espiitual do indiv í duo, bem como à limpeza e ordem no interior dos hospitis.

Com a problemática da Saúde Pública, coni gurada na crie econômica da década de 20, cia-se o epartamento Nacional de Saúde . Este , por sua

Professor Adj unto da Escola de Enfenoagem da Universidade Federl da Bahia.

R e v. Bras. Enf , B rasília, 38( l ) , jan. /mar. 1985 -43

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vez, em demarcar o aparecimento, em 1 9 23 , da primeira escola de enfermagem moderna em n osso país , que objetivava o preparo de proissionai s para atuar na melhori a das condições san itárias da população .

Nessa perspectiva, pode-se dizer que a emer gência da enfermagem modena, no Brasil, coinci de com o momen to em que surgem os primeiros traços de uma pol ítica de saúde por parte do Esta do. E esta pol ítica estava dirigida, fu ndamen tal mente , para o controle das epidemias , objetivando a criação de m ínimas condições sanitárias in dispen sáveis às relações de exportação e ao êxito d a pol í tica de imigração que , nesse momen to , procura atrair mão-de-obra para o merca do de tra balho capitalista4 •

A partir daí as enfermeiras, formadas pel a então Escola do epartamento Nacional de Saúde Pública, passam a participar nos programas de comba te e con t role das en demias , através do i sol a mento dos con tatos.

Com o desenvolvimen to do capitalismo , os trabalhadores, a dquirin do certa importância pol í tica e econômica , passam a reivindicar, en tre ou tros benefícios, melhores condições de assistência

à

saúde . E é nesse contexto que se implan ta, em 1 923 ,

>

eguro Social n o Brasil , com a ei Eloi Chaves. A sua ampl iação se dá some n te após a Revolução de 1 93 0 , com a emergência de uma n ova estrutura de poder, quan do ele se expande para todos os assalariados urbanos (inicialmen te abrangia apenas a parcela dos trabalhadores ferro viários)6 .

A

criação e ampliação do sistema preidenciá rio, se por Ull lado representa a e xtensão de bene

fícios (incluindo assistência médica ) a todos os assalariados urbanos, por outro, cria condiçes não só para assegurar maior produtividade ao setor industrial , como também para atender aos in te res ses capitalistas no setor saúde , à medida que passa a priileiar a produção de serviços pivados e a favorecer a expansão d a re de h ospitalar.

É

nesse jogo de interesses que a enfermagem vai encontrar espaço para o se u desenvolvimento . Não é em vão que , somen te em 1 93 3 , surge a se gunda escol a de enfermagem em n osso pa ís (dez anos depois da criação da pri meira escola).

Com o crescimento da população previdenciá ria, a saúde pública perde grad ativamente a sua

importância, cedendo lugar à atenção curativa

hospitalar.

Assim , a partir da década de 40, com a e xpan são da rede hosiJitalar, ocorre uma mudança no

44 - R ev. Bras.

Enl , Brasília. J81 ) , j�tn./mar.

1 9R5

mercado de trabalho das enfermei ras. Estas, até o inal da década de 30, estavam fundamentalmen te ligadas à área da saúde pública. Com o decl ínio desse se tor e a crescente importân cia da Previdên cia Social , surge um mercado de trabal h o dime n sionado de acordo c o m o cenário da assistência hospitalar curativa I . Este novo me rcado , por sua vez, vem requere r maior n úmero de proissionais com o preparo espec ífico para o exerc ício da en fe rmagem .

Em resposta a essa e xigênci a , surge a Lei 7 7 5

de 6 de agosto de 1 949 que reconhece o ensino de

enfermagem como matéria de lei . Observe-se que , somen te com o desenvolvi mento do capitalismo,

o ensino de enfe rmagem é consoli dado como

matéri a de lei (vinte e seis anos após a sua institu cionalização). Atendendo ao enfoque da época , isto é , o enfoque assistencial curativo, esta ei destaca a necessidade do ensino das ciências físicas e biológicas e das d isci plinas proissionalizan tes sem dar ênfase ao ensino das ciências sociaiss .

Estimula-se a criação de novas escolas, assim como de cursos de auxiliares de enfermagem e de programas de trein amento e m serviços para os cha mados práticos de enfermagem.

A prática de enfermagem no interior dos hos pitais passa a ser conigurada pelas at ividades admi nistrativas, supervisão da assistência e treinamento do pessoal auxil iar.

A partir de 1 964 , uma n ova racionalidade é

buscada pelo Estado que , através da un i icação dos Institu tos de Aposen tadorias e Pensões, cria o Ins

tituto Nacional da Previdên cia Social , em 1 966.

Essa uniicação , consubstanciada 1 1 0 projeto de privação dos mecanismos democráticos das classes trabalhadoras , vem excluir a partici pação dos

represen tan tes dos trabalhadores na definição e

gestão das pol íticas de saúde no setor previdênciá rio , que passa a ser realizada de modo corporativis ta entre os gran des empresários da assistência médica e os represen tantes do Estad09 •

Essa centralização de poder vem propiciar mecanismos para uma n ova e xpansão da rede hos pitalar privado-lucrativa, da indústria de medica men tos e equipamentos, favorecendo uma estrutu ra assistencial fundame ntada na tecniicação e so isticação do cuidado.

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eigências do complexo mé dico-industrial . A práti ca de enfermagem passa, portanto, a ser ordenada também pela lóica e exigências do capital , assu min do papel de destaque no mbito do e nô mic02 , 13 .

Com o desmascarame nto do "milagre brasilei ro" , a pa rtir de

1 972,

cresce a insatisfação popular . E o Estado, necessitando legitimar e ampliar suas bases de sustentação, passa a buscar, no plano pol í tico , o apoio dos asslariados urbnos ao rediinir e expandir suas pol íticas sociais. Neste sen tido, são operacionali�das me didas legais de caráter admi nistrativo . Cria-se o Conselho de Desenvol vimento Socil , o Plano de Pronta Ação , amplian do-se , assim, a o fe rta de assistência à saúde . Cria-se , em

1 974 ,

o Ministé rio da Previdência e Assistência Social (órgão chave na expansão dos programas assistenciais oiciais) e , em junho de

1 97 5 ,

decreta -se a ei ó .l29 que dispe sobre a organização do Sistema Nacional de Saúde . Este , por sua vez, con diciona a posterior criação , em

1 977 ,

do Sistema Nacionl da Previdência Social (SINPAS) que cons titui a última uniicação desse órgão .

Nesse contexto , implan tam-se os Programas de Expansão de Cobert ura que , traduzindo propó sitos de interiorização , simpliicação , regionaliza

ção

e in te gração comunitária, abarcam amplos con tin gen tes populacionais.

Apresentam-se propostas lte rnativas que , consubstanciadas nos movimentos ideolóicos da Medicina Social , Medicina Preventiva e consoli da das pela Medicina Comunitária, colocam , a n ível técnico , uma ampla in tervenção sobre o conjunto da população. Essas propostas são apresen tadas sob a fora de planos e programas cujas premissas básicas são :

simpliicação do cuidado;

extensão de assistência básica às popula ções ruris e peifé ricas dos grandes centros urbanos ;

ênfase nas atividades d e caráter preven tivo ; expansão da rede ambulatorial ;

racionalização de recursos humnos e mate riais;

ên fase nas atividades de caráter multidisci plinar e multiproissional .

No bojo dessas transformações, a enfermagem é tam ém engloba da pelas reformulações sociais que lhe impõem a necessidade de reformas visan do a atualização de suas funções pol íticas , ideol óicas e econômicas; redelne e reorganiza o modelo de assistência de en fermagem, propondo adoção de uma prática voltada para a realidade de saúde do

pa ís , com ênfase no processo

incluindo ações de promoção ,

l

e recupe ração da saúde , procura oferecer a assistência mais abrangente , ampliando o seu raio de ação e , conseqentemente , consolidando o prpcesso de "medicalização" da socie dade 7 ; atuar em programas de saúde da população

l

de saúde do escolar, de saúde mateno-infantil ,

f

saúde do trabalho, além de ampliar-se os parti cipação nos amb ulatórios . A enfermagem passa , portanto, a intervir não apen as sobre ds dentes, os incapazes para o trabalho , os improd�tivoS , mas também sobre os sadios , os produtiv

p

s . E, em nome de uma ação dita preventiva , participa no controle e manutenção da força de trabalho.

Dentre as medidas apresen tadas pelo setor educacional , destacam-se , dentre outras , a refor mulação do processo de formação de proissionais no en tido de procurar formar um enfermeiro generalista, evitando-se a excessiva soisticação e individualização ; a utilização de mé todos de ensino que ince n tivem a atuação multidisciplinar e multi proission l ; a integração entre o sistema de saúde e o sistema de ensino ; o aperfe içoanlento de mé to dos e técnicas de ensino dos docentes e dos prois sionais de saúde cuja unidade de prestação de sevi ços passe a integrar o sistema formador, além do est ímulo ao desenvolvimento de cursos de pós-gra duação para o preparo de docentes e para o desen volvimento da pesquisa 5 •

Diante do exposto , observa-se que a prática de enfermagem estrutura-se de acordo com o conjun to dos movimen tos sociais , realizando-se , desde a sua origem, inculada ao Estado e às forças hege mônicas nas estratéias de reconstituição do poder.

A

comprensão desse evoluir históico é que vai fornecer não só o substrato para a visualização da realidade atual , no que diz respeito à questão da participação dos proissionais de enfernagem n os programas de saúde , mas também vai favorecer a orien tação para o amanhã, no que diz respeito ao modo de atur sobre aquela realidade .

o HOJE

Importa agora verificar até que p onto o s pro issionais de enfermagem estão efe tivamente parti cipando nos programas de saúde em nosso país .

Diríamos que a ação integral dos proissionis de enfermagem nos programas de saúde defronta -se com uma série de obstáclos no dimensiona mento de sua operacionalização e isto deve-se a um

Rev. Bras.

EnI , Brasília. 381 ) . jan.jmar. 1 9 8 5 -45 saúde-enfermidade proteção

procura

rural

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conjunto de fatores que reletem a estrutura na qal estamos ineidos. Vejamos:

O modelo de prestação de seiços de enfer agem voltados para as atividades de caráter tole tivo

é

quase que ineistente , em nossa realidade atul. E isto pode ser constatado pelo fato de que cerca de 80% do pessoal de enfermagem em nosso país é absoido a n ível hospitalar l l • Assim é que ,

apesar das propostas de reaivação da Saúde úbli ca , a enfermagem continua com a predominância de um modelo de prestação de seviços centrado ns ações curativas e individuais, reproduzindo o piviléio

à

assistência hospitalar , à compra de ser iços ao setor privado no mbito previdenciário, relegando a segundo plano as medids coletivas de Saúde Pública.

Esa incoerência repercute de forma negativa na asistência

à

população, a vez que cerca de

60% das açes de saúde coletiva são inerentes

à

enfermagem 10 • O que se tem observado, em reali dade ,

é

uma escassez de recursos humanos de todos os níveis. E, dentro dessa escassez, nota-se a predominncia de uma mão-de-obra elementar não qualiicada e, portanto, mais barata, além de uma carênci\ de proissionis de n ível superior 10 • Com isto, contudo, não queremos induzir ao raciocínio ingênuo que alude a escasez de pessol de enfer magem como

a

responsável pela inoperância dos proramas, as que essa deiciência expressa as políicas de saúde que favorecem historicamente a predominncia do modelo de prestação de servi ços centrado nas ações curativas e individuais .

.. Ademis, observe-se que a política estatal de am-piar a cobertura dos serviços de saúde coincide com o momento (conjuntura pós-74) de uma crise econômica no país que conduz

à

necessidade de racionalizar os recursos dispon íveis . Essa necessida de leva ao incremento da extenão da assistência

à

saúde (não só através da assistência hospitalar , como também ambulatoril), via credenciamento e convênio do Estado com s empresas privadas, favorecendo os interesses capitalistas do setor .

Um outro aspecto a ser abordado é que , den tre s preissas básicas dos proramas de saúde , está a ênfase no trabalho em equipe multiproissio

nl. Todavia, não se tem observado uma integração

harmoniosa entre os diferentes tipos de proissio nais. A enfermagem continua subordinada às dire trizes emanadas do chefe da equipe . E esta�'cheia

é

sempre ocupada pela categoria médica . O médico

aparece como o detentor do aber absoluto e , conseqentemente , d o poder; s ó a ele é dado o poder místico da formulação dos planos de ação .

46 -R ev. Bras. En. , B rasília, 38( l) , jan./mr. 1 985

Aos demais proissionais de saúde cabe a operacio· nalização das tarefas. Isto vem a constituir uma grande contradição , pois se preconiza a necessidade de cobrir-e parcelas mais amplas da população , a um custo razoável , no entanto as ações de saúde e sua orientação imediata estão concentradas na igura do médico inimizando, como secundária e subidiária, a ação de outros proissionis. Este monopólio do saber determinado pela hegemonia da proissão médica nada mais é do que o relexo da materialização das relações de poder existentes na sociedade .

Outro aspecto que deve ser destacado é a mar ginalização, o secundarismo do papel social condi cionado às pro1ssões predominantemente femini nas , como é o caso da enferagem, reletindo a sociedade em que vivemos, onde a mulher ainda é considerada intelectulmente inferior ao homem, chegando mesmo a ser chamada de "sexo fráil". Tudo isto é fruto de concepções históricas onde o Jator sexo passa a ser o elemento explicativo para a

mrginalização da mulherH •

Outro aspecto que deve ser destacado é a mar ginalização , o secundarismo do papel social condi cionado às proissões predominantemente fmini nas , como

é

o caso da enfermagem, reletindo a sociedade em que vivemos, onde a mulher ainda é considerada intelectuamente infeior ao homem, chegando mesmo a ser chamada de "sexo frágil". Tudo isto é fruto de concepções históricas onde o fator sexo passa a ser o elemento explicativo para a

marinlização da mulherB •

No que diz respeito ao aparelho formador, as escolas, de acordo com seus marcos conceituais, tentam implementar atividades que não situem o hospital como elemento central as atividades. Todavia, esses órgãos coninuam preparando pro issionais para atender ao mercado de trabalho , com base na ssistência hospitalar caracterizada pela tecnificação e oisticação do cuidado. Ade mais, a disciplina de Saúde ública continua ex cluída do tronco proissional comum e as discipli nas de ciências ociais e do comportamento ocupam espaços muito reduzidos dentro do contexto curri· cular.

Recomenda-se a adoção de métodos de ensino integrado e de procedimentos que estimulem o tra balho em equipe ; todavia, os currículos mantêm-se compostos de disciplinas estanques.

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maior campo ae tremmento que, por sua vez, carac

teriza-se pela assistência curativa e procedimentos

soisticados.

lncrementa-se o est ímulo ao desenvolvimento

de pesquisas ; n o en tan to, oberva-e, na áre

â

da

enfermagem, uma insuiciência de pesquisas que

realmente contribuam para dimensionar diretrizes

ajustadas aos problemas atuais .

Diante do exposto, obse rva-se que são adota

das soluções técnicas mantendo-se imutável a situa

ção de fundo . Introd uz-se uma pequena reforma

que não muda em essência a organização e estrutu

ra das práticas de saúde, mas recobre-as de adjeti

vações que as colocam como uma ampla transfor

mação .

A

serem válidas as premissas acima menciona

das, importa agora verificar os eus determinantes

estru turais .

Vivemos numa sociedade estruturada em clas

ses e grupos sociais com interesses diversos e con

litan tes, onde os interesses das classes dominantes,

crivados de intencionalidades das classes domina

das, é que acionam s ações do setor saúde . Em

realidade, as pol íticas de saúde não são necessaria

me n te dete rminadas pelo Estado, mas por um con

junto de insti tuições da socie dade civil que consti

tuem o complexo mé dico-industrial, cuja e icácia

consiste no se u grande poder pol ítico e econôico

articlado aos intereses das mulinacionais e, par

ticularmen te, na pol ítica que exclui os proissio

nais e a população organizada na deinição, gestão

e implementação das pol íticas de saúde ) .

Nessa perspectiva, a realidade das práticas de

saúde é determinada por um complexo de forças

que, dentro do confronto de obje tivos e intereses

espec íicos, relete a conjuntura pol íticoeconômi

ca do país.

Entender as ações dos proissionais nos pro

gramas de saúde siniica visualizar esses programas

como expressão das pol íticas estatis de saúde :

"política que privileia a assistência hospitlar e de

l ta soisticação ; pol ítica que perpetua a dicotoia

entre o preventivo e o curativo ; pol ítica que des

preza s variáveis de ordem econôica, omi tindo

o caráter sócio-econôico global da saúde ; pol ítica

que substitui a voz dos proissionais e da popula

ção pela sabedoria dos tecnocratas ligados organi

camente

â

classe hegemõnica e pelas pressões dos

diversos setores empresariais; política que e base ia

pelos intereses de uma minoria consti tu ída e con

formada pelos donos de empresas médicas e gesto

res da indústria de saúde em geral ".

Sob esta ótica, parece inegável que as ações de

enfermagem respondem não aenas aos conicio

namentos internos, mas, sobretudo, a deternn

tes estruturis que deliitam espaços

e

paéis a

serem ocupados elos proissionis num dado

momen to, numa formação socil concreta. Por

outro lado, essa constatação não exclui, de modo

algum, a necessidade de comproiso

com o

homem socil, e não apenas

com o homem biolói

co e psicolóico.

o AMANHÃ

Discutir as tendências da prática de enferma

gem nas próximas décadas requer a exata compre

ensão do processo anteriormente descito e

uma

ação substaniva que o leve em conta.

Há

quem

diga que é inútil fazer alguma coisa porque a estru

tura é muito forte . Devo dizer tmbém que é

inúil

não fazer nada.

Mesmo considerando o escasso rau de

inerfe

rência de que dispõem os proissionis na formla

ção e oeracionalização das pol íticas de saúde , isto

não justiica uma omissão enejando um

imoblis

mo político .

Ao

contrário, penamos ser

oportuno

avnçar (e o momento é propício)

em

tomo de

proposições concretas mais abrngentes, ela

me

lhoria das condições de vida e de saúde da popula

ção brasileira no amanhã. E isto só pode ser asseu

rado com uma práica comprometida com a solu

ção dos problemas da população, através da ex

pressão de algo que vá lém do corpo, lgo que seja

a

expressão do socil, lgo que leve em conta a

organização socil na qul vivemos.

E esse compro

misso implica na constituição de um enamento

crítico

s

formas injustas de distribuição

dos

seri

ços de saúde,

à

_{crescente dependência tecnolóica,}

à

mercantilização e privatização da saúde , ao des

compasso entre a escola, a reidade do

mercado

e as necessidades de saúde da população.

A

condução dessas ações deve pautar-se

funda"

mentalmente na

busca

de :

- wna compreenão da prática dos proissio

nais de saúde em termos de relações sociais mis

amplas, evitando-se o pensamento ideista de solu

ções isoladas do conhecimento

técnico com

sua

enunciada e presumida neutralidade ;

- uma análise objetiva dos aspectos estrutu

rais e conjunturis da prática dos proisionis

de

saúde vlorizando o quadro econôico,

político

e

social no qual ela se desenvolve, eitando-e

o

entorpecimento dos principis fatores deteinn

tes;

- um relacionamento da prática dos

(6)

nis de saúde com as pol íticas SOClalS que são a expressão da intervenção do Estado como resposta aos con frontos de interesses entre grupos sociais

conflitantes. "

Nessa perspectiva, consideramos de fundamen tal importância os seguintes encaminhamentos pre liminares :

- promover debates sobre a questão d a saúde junto aos trabalhadores do setor através de suas entidades, incluindo sindicatos, associações de clas se , associações de bairros e grupos religiosos ;

- defender a representação permanente das associações de proissionais de saúde e da popula ção nos órgãos decisórios relativos ao setor de saúde ;

- reiterar a crítica contra a pol ítica pivati zante da Previdência Social , pois esta pol ítica , além de expandir a mercantilização e facilitar a penetração das multi nacionais na assistência à saú de , é a responável pela exaustão de recursos finan ceiros daquele órgão .

CONSI D E RAÇÕES F I NAIS

Antes de concluirmos esta apresentação , gos taríamos de dizer que não estamos aqui para trazer a fórmula mágica , para dar soluções imperialistas . Cremos que os proissionais unidos por uma inali dade é que devem procurar soluções. Sabemos que não é fácil, mas se anlanhã todos começarem a fazer um trabalho de transformação, indepen den temente do seu poder institucional , já seria um grande passo pra a tentativa de resolução das questões aqui colocadas . Por outro lado, se muitos de nós, amanhã, retornarmos ao nosso trabalho como se nada houvesse acontecido, a í acreditamos que a situação, aqui detonada, persistirá.

É

muito difícil ir além de uma leitura como esta, que não ique aqui só a n ível de estudo. Esperamos que os proissionis de enfe rmagem possam transformar suas práticas de trabalho com a esperança de en contrar uma solução . E esta esperança deve estar dentro de nós como expressão de nossas contradi ções, porque o outro , o doente , é outro de nós.

FERNAN DES . J .D . The pass, present and fu ture of nur sing. R ev. Bras. En[ , Brasília, 38( 1 ) : 4 3 4 8 , jan./mr.

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