FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES EM EXTREMIDADES INFERIORES DE
PESSOAS COM DIABETES MELLlTUS
RISK FACTO RS F O R F E ET COMPLl CATION lN PEOPLE S U F F E R I NG F ROM DIABETES M ELLlTUS
FACTO RES DE R I ESGO EN LAS COMPLlCAC I ONES DE LAS EXTR E MIDADES INFERIO RES DE P E RSONAS CON DIABETES M ELLlTUS
Ana Emília Pace' M i lton Cesar FOSS2 Katia Ochoa-Vig03 M iyeko Hayashida4
RESUMO: O estudo analisou fatores de risco para complicações em pés de pessoas com diabetes em U nidade Ambulatorial . Os dados foram obtidos por meio de entrevista semi-estruturada, ava l i ação de pés e exames l a boratoriais. Os riscos tiveram a anál ise seg undo Zaval a e Braver e Sistema de Classificação do Consenso I nternacional sobre Pé Diabético, med iante estatística d escritiva . Nos resu ltados, a idade média foi 53,3± 1 3 anos, tempo d a d oença 1 2 , 9±9 e 58% tinham ensino fu ndamental i n completo. Dentre os riscos , identificou-se com plicações m icrovasculares, hipertensão arteria l , n ível glicêmico inadequado, sedentarismo, uso de sapatos inapropriados, somadas às alterações dermatológ icas e estruturais. N o risco para ú lceras, obteve-se 1 9 , 1 % entre as categorias 2 e 3 . Os dados reforçaram n ecessidade de atendi mento primário com ênfase na avaliação de riscos e educação do paciente.
PALAVRAS-CHAVE: diabetes mell itus, pé d i abético , fatores de ri sco
ABSTRACT: This study analyzed risk factors for feet complications on people with diabetes assisted in an outpatient u n it. Data were collected by mea ns of semi-structu red i nterviews , feet evaluation and laboratory tests . Risks were analyzed accord ing to Zavala and Braver and the Classification System of the I nternational Consensus on the Diabetic Foot based on descri ptive statistics. Results showed that the mean age was 53.3± 1 3 years old , the d u ration of the d isease was 1 2 .9±9 and 58% of the patients had i ncomplete elementary education. Among the risks , the followi n g were identified : microvascu lar com plications, arterial hypertensio n , i nadequate glycemic levei, sedentarism and the use of i n a ppropriate shoes i n addition to dermatological ad structural a lterations. Concerning risks for ulcers , 1 9 . 1 % were obta i ned i n categories 2 and 3 . The results rei nforce the n eed for primary care with emphasis on risk evaluation and patient educatio n .
KEYWORDS: d ia betes mellitus, d i a betic foot, r i s k factors
RES U M E N : EI estudio anal izó los factores de riesgo para complicaciones en los pies de personas con dia betes en una U n idad Ambulatorial. Los datos se obtuviero n media nte entrevista semiestructurada, evaluación de los pies y análisis de la boratorio. Los riesgos se anal izaron seg ú n Zavala y B raver y por el Sistema de Clasificación dei Consenso Internacional sobre Pie Dia bético , med ia nte estad ística descri ptiva . En los resultados, el promedio d e la edad fue 53,3± 1 3 anos, el tiempo de la enfermedad eI 1 2 , 9±9 y el 58% ten ian escolaridad fu ndamental i ncom pleta . E ntre los riesgos, se identificaron compl icaciones microvascu lares, hipertensión arterial , n ivel de glicemia i nadecu ado, sedentarismo, uso de zapatos inapropiados , que se suman a las a lteraciones dermatológ icas y estructu rales. En el riesgo para úlceras, se obtuvo el 1 9 , 1 % entre las categorías 2 y 3. Los d atos refuerzan la necesidad de asistencia primaria con énfasis en la evaluación de los riesgos y educación dei paciente.
PALAB RAS CLAVE: d i abetes mellitus, pie d i a bético, factores de riesgo
Recebido em 07/1 2/2002 Aprovado em 20/1 2/2002
' D ocente do Departamento de E n fermagem Geral e Especi a l izada da Esco l a de E nfe rmagem de Ribeirão Preto, U niversidade de São Paulo - E E RP, U S P.
2 Docente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, U S P.
3 Aluna do Programa I nteru n idades de Doutora mento em Enfermagem da Escola de Enfermagem de São Paulo e Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto , U S P.
4 Enfermera Especialista em Laboratório da EERP - USP.
INTRODUÇÃO
Dentre as doenças crônicas que vêm tendo índices elevados de morbimorta l idade, o diabetes mell itus vem se destacando. N a Declaração das Américas sobre Dia betes (ALLEYN E , 1 99 6 ) , este d i stú rb i o é co n s i d e ra d o u m a pandemia d e proporções crescentes. Esti ma-se q u e até o ano 20 1 0 , o n ú mero de casos nas Américas crescerá para 45 milhões, levando em conta o envelhecimento demográfico da população e as tendências rel ativas aos fatores de ri sco subjacentes, relacionados com o processo de modernização dos pa íses em desenvolvi mento.
O "Censo d e D i abetes", rea l izado em 1 988, na popul ação bras i l e i ra e ntre 3 0 a 69 a n o s , mostra u m a prevalência de 7 , 6 % (MALE RB I ; F RANCO, 1 992), magnitude semelha nte à de pa íses desenvolvidos. No m u n icípio de Ribeirão Preto, o Estudo de Prevalência de Diabetes Mellitus, rea l izado n o período de 1 996 a 1 99 7 , d eterm i n o u u m percentual d e 1 2,2% para a mesma faixa etária (TORQUATO et aI . , 1 999), o que faz pensar na possi bil idade de aumento da prevalência no Bras i l , uma vez que entre os dois estudos trancorreram nove anos.
O i m pacto d o d i abetes sobre as sociedades e os indivíduos é subesti mado. A maior parte dos custos d i retos do dia betes re laciona-se com as suas com p l i cações, q u e muitas vezes podem ser reduzidas, retardadas ou, em certos casos, evita d a s . D e p e n d e n d o do p a í s , as estimativas d ispon íveis i n d icam que o d i a betes pode gerar d e 5 a 1 4% das despesas de atenção d e saúde.
O d i abetes é u m a i mportante causa de óbito por doença crônica não transmiss íve l , quer como causa básica ou associada. De acordo com o documento publ icado pela Sociedade Brasi leira de D i abetes - SBD ( 1 997), é a quarta causa de morte no B rasi l .
O s achados d e Foss et a I . ( 1 989) evidenciaram que com o passar dos anos a prevalência das com plicações microangiopáticas de reti n a e ri ns eleva-se, especialmente após dez a 1 5 anos de doença. No e ntanto , a prevalência de neuropati a d i a bética já é elevada no primeiro período (0-5 anos) após o d iagnóstico , o que pode estar relacionado com a demora na rea l ização do diag nóstico, especificamente , n o s pacientes portadores d e d i abetes t i p o 2 .
A neuropatia pe riférica s e i n sta l a em 4 0 % dos d i abéticos após 1 5 anos d e doença , 20% dos diabéticos tipo 1 apresentam quadro d e n efropatia e , n esta mesma duração, independente do tipo de diabetes, 1 5% apresentam reti nopatia , ca usa importante para a cegueira . Quanto a doença vascu lar periférica , esta poderá estar presente em 45% dos d i a béticos com m a i s d e 20 anos d e doença , estimando-se que 1 5% desenvolverão úlceras nos membros i nferiores, gangrenas e a m putações ( FOSS et a I . , 1 989).
N o s d i a b é t i c o s , a i n c i d ê n c i a de d o e n ça s cere b rova scu l a res e coro n a ri a n as é m a i o r d o q u e n a população não d ia bética . A h i pertensão acomete 50% do primeiro grupo, aumentando os riscos para o desenvolvimento de retino, nefro e vascu lopatias ( B ERNARDES, 1 993).
De ntre a s com p l i cações crô n i cas d o d i a betes , destaca-se no estudo, aquelas relacionadas com os pés, que representam u m estado fi siopatol ógico mu ltifacetado, caracterizado pelo aparecimento de lesões e ocorrem como conseqüência de neuropatia em 80-90% dos casos, doença
vascular periférica e deformidades. As lesões geralmente são precipitadas por trauma e freqüentemente complicam-se com i nfeção, podendo term i n a r em amputação quando não for i n stitu ído u m tratamento p recoce e adequado (SBD, 1 997, P E D ROSA et aI . , 1 998).
As úlceras no pé se destacam como a causa comum que p recede a uma a m putação e são responsáveis por grande percentual de morbimortalidade e hospitalização entre os d i a béticos ( LEVI N , 1 99 6 ) , com um tempo médio d e i nternação maior em 59% do que d iabéticos s e m úlcera ( R E I B E R , 200 1 ) . Ressa lta-se q u e , a pós instalada a úlcera , o gasto efetuado n o seu cuidado eleva-se em 5,4 vezes a m a i s a o c o m p a rá - l o c o m p a c i e n t e s s e m p ro c e s s o s u l cerativos ( RA M S E Y et a I . , 1 9 9 9 ) , s e n d o q u e s u a s hospita l i zações costumam s e r prolongadas e recorrentes, com maior n úmero de consultas ambulatoriais e necessidade de cuidado domiciliar ( RAMSEY et a I . , 1 999, HARRI N GTON et a I . , 2000).
E s t u d o s v ê m re s s a l ta n d o a neces s i d a d e d o s profissionais d e s a ú d e ava l i a rem o s p é s d o s portadores d e d i abetes m e l l itus d e forma m i n uciosa e c o m freq üência regular, bem como, desenvolverem atividades educativas para o seu melhor auto cuidado, associado com um bom controle g l i cêmico ( B I L D et a I . , 1 989, LEVI N , 1 996, MAY F I E LD et a I . , 1 998; P E D ROSA et aI . , 1 998, BOULTON , 1 998, MASON et a I . , 1 99 9 , F R I TS C H I , 2 00 1 , A M E R I CAN D IABETES ASSOCIATION-ADA, 2002).
A a v a l i a ç ã o d o s p é s c o n s t i u i - s e um p a s s o fundamental para identificar alguns fatores d e risco que podem ser modificados e, conseq üentemente, reduzirão o risco d e ulceração e amputação n a população d iabética (MAYFIELD et aI . , 1 998).
Dentre as ações básicas d escatam-se a avalição dermatológica , estrutural , ci rcul atória e da sensibil idade tátil pressória , a l é m das con d i ções higiênicas e características dos calçados, sendo estes ú ltimos fundamentais para manter a saúde dos pés. Estas ações, se executadas principalmente pelos profissionais que atuam no n ível primário de assistência, poderão contri b u i r para d i m i n u i r o risco de morbidades nos pés dos diabéticos e consequentemente, suas complicações. O enfermeiro , i ntegrante da equipe muld isci p l i nar, desempenha uma fu n ção i mportante nos d iversos n íveis de atenção à saúde, como agente cuidador e educador, em conseq uência de sua constante interação com a população adoecida. Este fato o compromete a atuar de forma decisiva na identificação e recrutamento de pessoas diabéticas q u e apresentam risco. Desta forma , o presente estudo, tem como objetivos identificar fatores de risco para prevenção e detecão precoce de complicações em extremidades i nferiores entre pessoas com diabetes mell itus, atendidos em uma U nidade Ambulatorial de u m H ospital U niversitário do i nterior do Brasil.
M ETODOLOGIA
Trata-se de u m estudo d escritivo tipo transversal , desenvolvido n o Ambulatório d e Endocrinologia e Metabologia d o H ospital das C l í n i cas d a Facu l dade de Medicina de Ribeirão Preto d a U n iversidade d e São Paulo ( H C F M RP U S P ) , e ntre abril d e 2000 a abril d e 200 1 . Neste período foram atendidos um total d e 659 pessoas com d i agnóstico d e d i abetes mellitus, com idade su perior a 20 anos e de
ambos o s sexos. Destes, 8 4 patici para m vol u ntariamente do presente estudo.
Os paticipantes foram identifi cados casualmente pelo pesquisador a partir dos prontuários destinados para a Unidade Ambulatórial e abordados na sala de espera a ntes ou após da consu lta médica previamente agendada . Os objetivos e procedimentos d o estudo eram apresentados e após solicitado o consenti mento por escrito . Mediante a aquiescência dos partici pantes, estes era m conduzidos a uma sala privada para proceder a entrevista e ao exame dos pés p e l o próprio pesq u i s a d o r e/ou p e l o pesq u i sa d o r assistente.
Para a coleta de dados foram utilizados instrumentos semi-estruturados, considerando dados demográficos, estilo de vida, exame dos pés, doenças associadas e resu ltados de exames laboratoriais. Os instrumentos foram submetidos a aval ição aparente e de conteúdo por profissionais que trabalham na área e testados com pacientes por meio do estudo piloto. A partir das sugestões e d ificuldades/limitações identificadas real izou-se as modificações necessárias.
Após a entrevista d e aproxi madamente 45 minutos, realizava-se o exame d os pés , q u e consistia d a aval iação de seu estado geral (presença d e ú l ceras e am putações) , dermatológica (higiene, pele e fâneros), estrutural (curvatura plantar, dedos em garra e/ou sobrepostos, h a l l ux valgus), c i rcu l at ó r i a ( p a l p a ç ã o d e p u l s o s p e d i o s o s e t i b i a i s posteriores, obsevação d e rubor em pendênci a , pal idez à e l evação e q u e i x a d e c l a u d i ca ç ã o ) e s e n s i b i l i d a d e (monofi l amento d e Sem mes-Weinsten d e 1 0g . em nove regiões plantares ) . P rocedeu-se, ta mbém , n esta fase a aval i ação do tipo de calçado utl izado.
F i n a l me nte , s o l i c i t a v a - s e o s p r o n t u á ri o s d o s pacientes no Seviço d e Arq u ivo Médico e Estatística do hospital para com pletar os dados refere ntes aos exa mes laboratoriais (g l i cemia em jej u m , colestero l , H D L, LDL e trigl icéridios) e diagnósticos de doenças associadas.
Para análise dos fatores de risco, apresentados a seguir, considerou-se os descritos por Zavala e Braver (2000), os quais i ncluem aspectos relevantes a serem l evantados na avaliação dos pés, não apenas pelos sinais clín icos presentes o u ausentes, m a s , t a m b é m , p e l os critéri os psicossociais, que indiretamente influenciam no agravamento das lesões.
1 . Idade e d u ração do d i abetes, p ri ncipal mente quando não estão sob controle;
2 . Pacientes do sexo mascu l i n o apresentam um risco cerca de 1 , 6 vezes maior de sofrer amputações ;
3. Baixo n ível socia l , pri ncipalmente dos pacientes que não tiveram acesso à ed ucação;
4. Indivíduos que vivem sozinhos e não têm relações sociais;
5. Mau controle gl icêmico;
6. Morbidades: complicações crônicas do diabetes, principal mente a nefropatia e a reti nopati a .
7 . F a t o r e s d e r i s c o p a ra a a rt e r i o e s c l e ro s e : tabagismo, h ipertensão arterial, sedentarismo, disli pidemia; 8. Falta de educação para a convivê ncia com o d i a b etes g e ra n d o fa lta d e c u i d a d o s , p r i n c i p a l me nte o desconhecimento e os cuidados errôneos com os pés e;
9. Alcoolismo.
Os dados também foram classificados seg u ndo o ri sco para desenvolver ú l ceras a parti r do Sistema de Classificação apresentado pelo Consenso I nternacional sobre Pé D i a bético ( S E C R ETAR I A SAÚ D E - D F, 200 1 ) , n o propósito d e rea l i z a r u m a a n á l i s e d e acordo c o m a s considerações c l í nicas.
Os valores l a boratori a i s d e g l i cemia em jej u m , colestero l , H D L , L D L e tri g l icéridos, foram analisados de acordo com o "Consenso de Diagnóstico, Classificação e Tratamento do Diabetes Mel l itus Tipo 2", apresentado pela Sociedade Brasileira d e Diabetes (2000).
Em rel ação ao índice d e massa corporal (I MC), considerou-se a classifi cação apresentada pelo Manual de de H i pertensão Arteria l e D i a betes M e l l itus (2002 ) , em consonância com a Organização Mundial de Saúde de 1 998. Desse m o d o , os d a d o s fora m categorizados e transcritos para um banco de dados estruturado no programa Excel e processados no E P I I N FO . Para a apresentação dos mesmos uti l izou-se a estatística descritiva por meio de médias, desvio padrão e percentagem.
Destaca-se que o d esenvolvimento deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do H C F MRP U S P, mediante o Processo H C R P N ° 7720/99.
RES ULTADOS E DISCUSSÃO
Nos quadros 1 e 2 estão descritas as características identificadas na população do estudo referentes aos dados demográficos , tratamento, esti lo de vid a , resu ltados dos exames laboratori a i s , tipos de d i abetes, complicações e calçado usua l .
Estas variáveis fora m agrupadas pela forma d e a p resentação m a i s i n d icad a , o u sej a , pelas médias e respectivos d esvio p a d rã o e freq uências n u méri ca s e percentuais.
O q u a d ro 3 c o n t ê m a s p ri n ci p a i s a lterações identificadas nos pés por meio do exame físico. Desta forma, procurou-se apresentar, d e forma resumida, os fatores de risco para com p l i cações nos pés dos participa ntes do estudo.
A classifi cação dos riscos para o desenvolvimento de úlceras está apresentada no quadro 4, a qual se baseou nos critérios estabelecidos pelo Consenso I nternacional de Pé Diabético em 200 1 , versão 1 999. Esta classificação con s i d e ra a n e u ropatia e d o e n ça vascu lar perifé ricas, deformidades n o pé, amputação ou ú l cera prévia , segundo uma graduação que varia de O a 3, dependendo da ausência, presença e com bi n ação entre estes fatores .
Obseva-se n o quadro 1 , uma população adu lta
ex
=53 , 3 anos), com tempo médio de d u ração da doença maior de 1 0 anosex
= 1 2 , 9 ) ; 85,7% tinham diabetes mellitus tipo 2 e 58,3% apenas haviam cursado o ensino fundamental i n com p l eto ( Q u a d ro 2 ) . Autores a p ontam q u e estas ca ra cte rísticas n a p o p u l ação podem contri b u i r com o agravamento do d i abetes mellitus, mesmo que eles não estejam d i retamente associados às complicações ( FOSS et a l . , 1 989, R I C HARD, 1 997, ZAVALA ; B RAVER, 2000).Destaca-se n este aspecto , q u e a con d i ção d e escolaridade p o d e d ificultar o acesso às informações e menores opotunidades de aprendizagem quanto ao cuidado
Quadro 1 - Características cl ínicas d a s pessoas com diabetes mellitus estudadas ( n=84), apresentadas por meio da médi a e desvio padrão, Ribeirão Preto-SP - 200 1
Caracte rísticas
Idade (anos)
D u ração do d i a betes m e l l itus I M C*
G l ice m ia e m j ej u m ( m g/d l ) Trigl icérid ios ( m g/d l ) H D L ( m g/d l )** L D L ( mg/d l )** Coleste rol (mg/d l)
*I ndice de Massa Corporal **83 pessoas
Va lor
M í n imo
24 1 1 9 , 2 54 , 6 4 3 , 0 1 8 , 0 3 6 , 0 9 6 , 0
Va lor M á x i m o 8 0 35 4 1 , 7 526 , 0 547 , 0 7 3 , 0 2 82 , 0 3 50 , 0
M é d i a
5 3 , 3 1 2 , 5 2 8 , 0 1 89 , 7 1 68 , 0 4 1 , 5 1 07 , 3 1 8 1 , 9
Desvio Pad rão 1 3 ,4
8 , 5 5 , 3 9 0 , 7 1 09 , 5
1 2 , 7 4 1 ,86
48,6
Quadro 2 - Características clínicas e sociais d a s pessoas com d i abetes mellitus estudadas (n=84), apresentadas p o r meio da distribuição n u mérica e percentu a l , Ribeirão P reto-S P - 200 1
Caracte rísticas Sexo M/F
G ra u d e escolaridade (ensino fu ndamenta l i n co m p leto ) Estad o C ivil (viuvo ou solte i ro)
Dia betes* tipo1 /2 Trata me nto I n s u l i n a
Doenças m i crovascu l a res** H i perten são arte ri al
Ta bag ismo Sedenta rismo
Uso de sapatos i n a p ro priad os***
*79 pacientes
**Nefropatia , retinopatia, neuropatia ***No momento da entrevista
N ú mero 37/47
4 9 3 2 1 2/6 7
6 0 2 5 5 5 2 1 5 1 4 8
Percentual 44/56
5 8 , 3 38, 1 1 4 , 3/85 , 7
7 1 ,4 29,8 65,5
25,0 6 1 , 0 57, 1
Quadro 3 - Pri ncipais a lterações identificadas nos pés das pessoas com d i abetes m e l l itus estudadas (n=84 ) , Ribeirão Preto-S P - 200 1
Alterações
H ig iene reg u l a r/ i n satisfatóri a Anidrose
B ro m i d rose
Fissura s/recha d u ra s nos cal ca n ha res e dedos Calos/ca losidades
Lesões d esca m ativas i nte rd i g ita i s Fiss u ras inte rd ig ita is
U n has espessad as H a l u x valgo
Dedos e m martelo/ga rra Dedos sobre postos
Ausê n cia de s e n s i b i l i d a d e tátil p ressórica Ausê ncia/d i m i n u ição d os p u l sos tibial e ped i oso Corte d e u n ha s i n a d eq uado
Presença d e ú l ce ra /a m p utação
*83 pacientes **Úlcera venosa ( 1 )
***Paciente com amputação e ú l cera ( 1 )
N ú me ro 24/ 1 2
3 5 1 6 48 5 1 1 7 1 2 3 8 1 8
9
9 1 1 *
1 2 43 1 0**/4***
Rev. B ras. E nferm . , Brasílía, v. 55, n . 5, p. 5 1 4-52 1 , set.lout. 2002
Percentual
2 8 , 6/1 4 , 3 4 1 , 7
1 9 , 0 57, 1 6 0 , 7 2 0 , 2 1 4 , 3 4 5 , 7 2 1 ,4 1 0 , 7 1 0 , 7 1 3, 1 1 4 , 3 5 1 , 2
1 1 , 9/4 , 8
Quadro 4 - Sistema d e Classificação do Risco entre a s pessoas com d i a betes mellitus estudadas (n=84), Ribeirão Preto SP - 200 1 .
Categ oria Risco
N e u ropatia ause nte N e u ropatia p resente
% o
1 2
3
N e u ropatia p resente, s i n a i s d e doença vascular periférica e/ou d eform idad es n o pé
A m putação o u ú l cera p révia
67 1 4
1 2*
7 9 , 8 1 ,2 4 , 8
1 4 , 3
* 6 pessoas com ú l ceras + neuropatia
com a saúde, especi a l m e nte ao se co n s i d era r que no diabetes mellitus, os próprios portadores desenvolvem grande pa rte de seus cuidados diários.
Quanto ao n ível glicêmico em jejum, verificou-se u m valor médio de 1 89,7 mg/d l j u nto a u m d esvio padrão de 90 ,7%. Ao relacionar esses dados com os valores aceitáveis de glicemia establecidos pelo "Consenso de diagnóstico , classiicação e tratamento do diabetes tipo 2" no Brasil (2000), identifica-se que a população estudada esteve fora dos limites do controle g l icêmico, apesar d este resu ltado representar apenas a situação daquele determinado momento.
Sabe-se que u m i nadequado controle gl icêmico, au menta o risco d e neuropatia e , conseq üentemente, de am putação entre os portadores d e d i a betes m e l l it u s . Atualmente , estudos de revisão, mostram forte evidência d e q u e um bom controle glicêmico reduz o risco d e reti nopatia, n e u ro p a t i a e n efro p a t i a e n tre o s d i a b é t i c o s t i p o 2 (O'CON NOR; S PAN N ; WOOLF, 1 998, C LARK J R . et aI . , 200 1 ). Desse modo, o adequado controle da g l icem ia, se constitu i em uma das pedras a n g u l ares para reta rdar o desencadeame nto de doenças associadas ao d i a betes mell itus, com uma conseq ü ente melhora da qual idade de vida.
Observa-se que a população estudada, além de a presentar um va l o r de g l i ce m i a i n adequado, também apresentava diagnóstico méd ico de h i pertensão a rteri al (65,5%). Situação relevante, ao considerar que a prevalência de hipertensão em diabéticos é pelo menos duas vezes maior do que n a p o p u l ação em g e ra l . Por con seg u i nte, os participantes do estudo, encontrava m-se em elevad o risco para desenvolver complicações tanto macrovasculares, como microvascu lares, que i ncluem doença arterial cornonariana , doença vascular periférica , retinopatia, nefropatia e possível neuropatia instalada (ADA, 2002 ) . N esse sentido, ressalta se que 29,8% dos paticipantes já tinham sido diagnósticados com algum tipo de doença microvascu lar.
Estudo longitudinal real izado em uma população de p o l o n eses com d i a betes m e l l i t u s t i p o 2 ( N AZ I M E K S I EWN IAK et a I . 2002 ), demonstrou que g l i cose plasmática em jejum e pressão arterial elevadas proprocionam alto risco para desenvolver n efropatia e reti n opatia proliferativa ; a pressão arterial sangu ínea elevada está associada com alto índice de fu mo e doença cardiovascular.
Zavala e Braver (2000 ) a ponta m que a associação de doenças microvasculares, mau controle glicêmico, tempo de duração do diabetes e baixo n íve l social-escolar, podem i n te rfe r i r na p reve n ç ã o p r i m á r i a e s e c u n d á r i a d a s
com plicações nos pés. Destaca-se que, o desenvolvi mento de reti nopatia n este g rupo de pessoas, pode vir a causar sérias l i mitações n o a uto-cu idado dos pés , considerando que a d i m i n u ição g ra dativa d a acu idade visual , i nterfere d i retamente na rea l i zação de higiene cuidadosa dos pés, inspeção da regi ão plantar e dos espaços i nterdigitais, corte adeq uado de u n h a s , dentre outras atividades básicas de cuidados domicil iares.
Outro dos fatores de risco considerados por Zavala & Braver (2000) constitui o sedentarismo, que esteve presente em 61 % da população estudada. Sa be-se que a ausência de exercícios de forma regular pelos portadores de diabetes mell itus , prejud icará o fl uxo sangu íneo da pele dos pés e contri b u i rá para u l ceração e a m putação (COLBERG et a i , 2002). Situação q u e provavelmente, contirubuiu para q u e os parcitipa ntes mante n h a m um peso corpora l acima nos
padrões norm a i s
G
= 2 8 ) , coloca n d o-os em ri sco para desenvolver graus de obesidade no decorrer de suas vida, fato que viria a piorar o estado de saúde/doença dos mesmos. Ao a s s o c i a r o fa t o r h i p e rte n s ã o a rt e ri a l , sedentarismo, tabag ismo e d i s l i pidemias como risco para as alterações em pés, observa-se que as mesmas também são contri b utivas para o desenvolvi mento de doenças macrovascu lares, i m portantes para determinar a etiologia e prognóstico das ú l ceras em extremidades i nferiores entre as pessoas com diabetes m e l l itus (COLWEL et a1 .200 1 ).Os exerc ícios são u m a i m porta nte modal idade no tratamento do d i abetes mell itus. Contudo, antes de iniciá los, é necessário que o paciente se submeta a uma avaliação médica, na tentativa de investigar a presença de doenças que possam ser agravadas com a prática de exercícios (HAS S ; AHRON I , 200 1 ) , além d e garantir o uso de calçado apropriado.
Estudo real izado por Colberg et aI. (2002) avaliando o fl uxo sangu íneo na pele da reg ião dorsal do pé , entre i n d ivíduos com ou sem d i a b etes mel l itus tipo 2 , q u e praticavam ou não atividades físicas, demonstrou que o exercício crônico está associado a um au mento de fl uxo sanguíneo na pele, sob certas condições, ao compará-los com os g ru pos sedentários. I sto , reflete a necessidade das pessoas com d i a b etes m e l l i t u s tomarem c i ê n c i a dos múltiplos benefícos que traz a execução de atividade física de forma regular.
Q u a n t o à i m p o rt â n c i a d o u s o d e c a l ç a d o s apropriados n a popul ação estudada, destaca-se q u e 80% das ú l ceras são preci p i t a d a s por tra u m a extrí n seco,
d e corre ntes estrita m e nte d a u t i l i z a ç ã o d e c a l ç a d o s inapropriados (SECRETARIA D E SAÚ D E - D F, 200 1 ) . Os resultados da população em estudo mostra ram que 57 , 1 % desta , no momento da entrevista , faziam uso de calçado inapropriado.
Considerou-se ca lçado i n ap ropriado quando os mesmos eram apertados , d e b i co fi no, abertos e sem cadarço. E ntre a s m u l h e re s , a l é m das ca racte rísticas apontadas, fora m consideradas inapropriadas as sandálias que deixavam totalmente expostos os pés, os saltos maiores de três centímetros e aqueles extremamente largos e/ou compridos.
Vem sendo s a l i e ntado q u e o uso constante de calçados apropriados deve ser considerado fator importante no cuidado preventivo de lesões nos pés. Estudos destacam que os pontos de altas pressões, calosidades, deformidades d o s p é s , a m p u t a ç ã o de d e d o s e i n c l u s i v e , transmetata rsianos, podem ser corrigidos ou supridos com calçados confortáve i s ou especi a i s , coadj uvando com palmilhas (LEV I N , 1 996 , MAY F I E LD et aI . , 1 998, FRITSC H I , 200 1 , ADA, 2002 ).
Pessoas com diabetes mellitus, sempre devem ser aconsel hadas a usar calçados que não deixem apertados seus pés e que ao mesmo tempo, os p rotejam de possíveis injúrias extrínsecas. Quando identificado neuropatia, mesmo em ausência de deformidades visíveis, o calçado deve i ncluir palmilhas para reduzir e amortizar o efeito da tensão repetitiva . Em presença de deformidades, deve-se ind icar a util ização de calçados especi a i s seg u n d o a s recomend ações de peritos na á rea ( F R I T S C H I , 200 1 , FAG L l A ; FAVA L E S ; MORAB ITO, 200 1 ).
Destaca-se que na população estudada, dentre as pessoas que apresentavam p rocesso u l ce roso em pé ou mesmo e ntre a q u e l e s q u e ti n h a m s i d o s u b m etidos a amputação prévia (Quadro 3 ) , nenhuma delas fazia uso de calçados especiais seg undo suas necessidades. S ituação que se constitui condição desfavorável para a cicatrização da ú l ce ra , e c o n s e q u e n te m e n t e , e l eva o ri sco p a ra amputações e ainda, para outras amputações maiores entre aqueles com história previa de amputação.
Reiber ( 1 996 ) ai rma que transcorrido um período de três anos após uma amputação de membros, a porcentagem de sobrevida é de 50% e no prazo de cinco anos, o índice de mortalidade é de 39 a 68% . Resutados semelhantes foram encontrados em recente estudo realizado por Faglia, Favales e Morabito (200 1 ) . Fato que reforça a necessidade dos p a c i e ntes com a m p u t a ç ã o p ré v i a u s a re m ca l ç a d o s confeccionados especialmente face a s u a condição atual . Entretanto , sabe-se q u e e m nosso m e i o , os calçados confeccionados especia l mente, têm u m cu sto elevado e a q u e l e s p ro p o rci o n a d o s p e l o s i ste m a p ú b l i co , ati n g e somente a u m a reduzida população, q u e fica aguardando no mínimo de seis a doze meses.
Apesar da maiori a das classifi cações de risco para úlceras propostas na literatu ra não i ncl u i rem, como critérios , as alterações d ermatológicas, tais como higiene, fissuras, calosidades, corte de u n h a s , dentre outros , descritas no quadro 3 ; considera-se os mesmos i m portantes para o planejame nto de ações educativas e coadj uvantes para o desenvolvi mento de lesões ou piora do seu quadro cl ín ico. Nos resultados , observa-se que 60,7% dos participantes
apresentaram calos/calosidades, 57, 1 % fissuras/rachaduras nos calcanhares e dedos, 5 1 ,2% corte inadequado de unhas, 45,5% unhas espessadas e 41 ,7% anidrose. Acredita-se que estas condições, associado a u m estado de h igiene regular/ i nsatisfatóri a , podem contri b u i r no desencadeamento de lesões nos pés e i nterferir no processo de recuperação e/ou cicatrização das já existentes.
M u n iz et a I . ( 1 999) avaliando o risco para ulceração entre portadores de d i abetes mellitus tipo 2 em un idades ambulatoriais e em um hospita l , identificaram que 76% dos homens e 49% das m u l h eres apresentaram calosidades; 70% d o s h o m e n s e 6 2 % das m u l h e res ti n h a m corte i ndadequado de u n h as e, 30% dos homens e 2 1 % das m u l heres apresentaram tam bém fissu ras no calcanhar. Foi reportado igual mente entre essas pessoas, presença de onicomicose (85% e m homens e 44% e m m u l heres ) e dermatofitose (56% e m homens e 44% em mulheres).
E m rel ação às dermatopatias, ressalta-se que nos p a rti c i p a ntes d o estu d o , foram observados s i n a i s q u e poderiam estar associados a a l g u m tipo dessa alteração, dentre os quais destacaram-se a unha espessada, unha com aspecto fari náceo, a lteração de sua coloração, fissuras e lesões descamativas i nterdigitais.
Para Zavala e Braver (2000), quando há antecedentes de lesões ou a m putações o u , ainda, se forem observados ind ícios d e um i n icio d e l esão (hiperceratose, mudanças na coloração d a pele, b u l bos, descamação de pele, edemas, pele atrófica e rel uzente, a lterações tróficas ou micose na u n has), o paciente pode ser considerado de risco muito alto. N estas condições, u m a avaliação cuidadosa da pele deve ser rea l i zad a , i n d i ca n d o-se as m e d i d a s preventivas e corretivas necessárias à p reve nção das lesões e das i nfecções, sendo fu nda mental acompanhar o paciente a i ntervalos curtos de tempo, até observar sinais de melhora na vitalidade e i nteg ridade da pele.
A classificação de risco proposta por Zavala e Braver (2000) para prevenção primária e secundária do "pé diabético", condizem com as pre missas deste estudo em relação ao cuidado d a s com p l i cações em membros i nferiores das pessoas com d i abetes mellitu s . A p resença de algúm tipo d e lesão d e rmatól o g i c a , j á p red i s põe o paciente ao a g rava m e n to d e s u a con d i ção d e risco. Desse modo, concorda-se que o atendimento a esses pacientes deve ser, no m ínimo, u m a vez ao mês e esta freq uência pode ainda ter intevalo menor, considerando que o enfermeiro desenvolve cuidados de prevenção pri mária e secundária com o paciente e, caso h aja necessidade de intervenções complexas e especializadas, este pode solicitar atendimento por médicos especialistas nas á reas de cirurgia vascu lar, neurologia e dermatologia.
Q u a nto à c l a s sificação d e risco para ú l ce ra s , seg u n d o o Consenso I nternacional sobre Pé Diabético (SEC RETARIA DE SAÚ D E - D F, 200 1 ) , não existe um sistema u n iforme que possa p rever futuras ulcerações, p o rt a n to , e s p e c i a l i stas e nv o l v i d o s n a e l a b o ração d o C o n s e n s o , s u g e ri ra m a a d o ç ã o d o s i st e m a q u e foi con siderado para este estudo.
Nos resultados, observou-se que g rande parte dos participantes (79 , 8 % ) , classifi caram-se n a categoria O, por não apresentarem sinais específicos de neuropatia ao teste do monofilamento de 1 Og. Entre as categorias 1 e 3, quando
a n e u ro p a t i a e s t á p r e s e n t e , 1 8 , 1 % d a s p e s s o a s encontravam-se em maior condição de risco (categorias 2 e 3), sendo que 1 4,3% delas tin h a m risco para amputação ou recidivas. Sendo que esta ú ltima situação, req uer cuidados i ntensivos com o diabetes de forma gera l e especificamente com os pés.
Neste ponto, reconsidera-se uma vez mais, as questões levantadas por Zava l a e B raver (200 1 ) quando destacam que toda pessoa com a l g u m tipo d e l esão no pé encontra-se em risco muito alto, especialmente se associado a outras comorbidades, somados a q uestões sociais e econômicas. Desse modo, m u ito a ntes d e se observar presença de processos ulce rativos nos pés, med idas de prevenção e tratamento precoz já devem ser implementadas, na perspectiva de reta rda r e/ou i m pedir o desenvolvi mento de processos mais ag ravantes nos mesmos.
Os resultados deste estudo reforçaram a importância do atendimento primário no setor saúde face a necessidade de ampliar as ações básicas d i recionadas aos cuidados com o diabetes mell itus e particularmente à p revenção das l e s õ e s em e x t r e m i d a d e s i n fe r i o re s r e s u l t a n t e s , possivel mente , d e mau controle d a doença e d e práticas inadequadas para o cuidado com os pés.
Desta forma , i n tervenções d e baixa complexidade podem e devem contrib u i r decisivamente n a prevenção de ú l c e r a s , m i n i m i z a n d o a i n fu ê n c i a d o s r i s c o s , e conseqüentemente, reduzindo o n ú mero de amputações.
N e ste context o , reforça-se a i m p o rtâ n c i a d o atendime nto m u ltiprofissional à s pessoas com d i a betes mell itus (FERRAZ et a I . , 2000), pois o si nergismo de suas ações é fundamental para favorecer a ada ptação a doença crônica e assim conseg u i r u m bom controle metabólico , essencial na redução d a s serias complicações advi ndas d o diabetes de l o n g a duração e mau controlada.
CONCLUSÕES
Os fatores de risco e n co ntrados na p o p u lação estudada, de acordo com os propostos por Zavala e Braver (2000), foram: baixo grau de escolaridade (58 , 3 % no ensino fu ndamental i n com p l eto), te m p o médio d e d u ração de diabetes ( 1 2 , 9 anos), média g l i cêmica em jej u m 1 89 , 7 mg/ di, hipertensão aterial (65,5%), sedentarismo (6 1 % ), doenças microvasculares (29,8%).
No exame físico também foram identificados fatores ag ravantes para o desenvolvimento de "pé diabético" , ta is como: calos/calosidades (60 , 7 % ) , fissu ras/rachaduras nos calcanhares e dedos (57 , 1 %), corte de unhas i nadeq uados (5 1 ,2%), unhas espessadas (45 , 7 % ) , anidrose (4 1 , 7%) e deformidades estruturais (halux valgo 2 1 ,4%, dedos em garra/ matelo 1 0 ,7% e dedos sobrepostos 1 0 , 7 % ) .
Na classificação do risco para ulceração obteve-se 79,8% na categoria O (ausência de neuropatia , 4 , 8 % n a categoria 2 (neuropatia presente , sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés) e 1 4 ,3% n a categoria 3 (amputação ou úlcera prévia ) .
A s pessoas c l a ssifica d a s n a s categoria 2 e 3 necessitariam de usar calçados especiais face as alterações presentes, porém, na prática observou-se que a população estudada não estava atendendo a esta necessidade, o que pode ag ravar as condições de risco para as u l cerações,
amputações e recid ivas.
CONSIDERAÇÕES FI NAIS
A i mportância da realização deste estudo pode ser analisada no contexto da pesquisa, do ensino e extensão u niversitária , esta ú ltima representada pelo atendi mento às pessoas com diabetes mellitus.
No aspecto relacionado à pesqu isa constatou-se a necessidade de estudos posteriores com uma população de estudo mais ampla para a n á l ise das rel ações entre as variáveis de i nteresse.
Quanto às atividades d e ensino referentes ao Pé Diabético estão sendo d i recionadas aos profissionais da saúde e a l u nos d e g raduação, cursos de sensi bil ização, atua l ização e capacitação. Para as pessoas com diabetes mell itus, são fornecidas orientações individuais ou junto aos fam i l i a res no mometo em q u e comparecem aos retornos méd icos ambulatoriais, ou mesmo, quando são agendados específicamente para avaliação, cuidado ou seguimento dos pés. Neste momento, esforços são direcionados a mudanças comportamentais que favoreçam seu auto cuidado, fato que vem sendo medido a cada retorno e oferece possibilidades fortalecer as orientações quanto aos cuidados com os pés e calçados e monitorar as condições mórbidas associadas, além de estabelecer e estreitar vínculos com as pessoas atendidas, que bem podem facil itar a adesão ao tratamento no gera l .
R e s s a l t a - s e q u e o d e s e n v o l v i m e n to d e sta i nvestigação, poss i b i l itou também a i ntegração com outros profissionais que atu a m n a á rea. O estabelecimento de parcerias entre u niversidade e serviços trouxe contribu ições relevantes para o atendimento, com ê nfase na prevenção e tratamento das comp l i cações em pés das pessoas com diabetes mel l itus em d u a s u n i d ades ambu latoriais, uma d e n ível secundário e outra terciário, compreendendo assim, a importância do ate n d i m ento pri m á rio j unto a popu lação diabética .
Espera-se que cada vez mais, as pesquisas possam reverter em benefícios para a prática profissional e do mesmo modo, a prática mostrar q uestões relevantes para futuras investigações e conseqüentemente , aprimorar o atendimento às pessoas q u e n ecessita m de aco m p a n h amento e m u nidades de saúde.
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