Experiência de cárie dentária em crianças
de escolas públicas e privadas
de um município com água fluore t a d a
Dental caries experience in children
at public and private schools from
a city with fluoridated water
1 De p a rtamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Pira c i c a b a , Un i ve r s i d a d e Estadual de Ca m p i n a s , P i ra c i c a b a , Bra s i l .
2 Pro g rama de Pós-Gra d u a ç ã o em Od o n t o l o g i a , Fa c u l d a d e de Odontologia de Pira c i c a b a , Un i versidade Estadual de Ca m p i n a s ,P i ra c i c a b a , Bra s i l .
C o r re s p o n d ê n c i a
Maria da Luz Rosário de Sousa De p a rtamento de
Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Pira c i c a b a , Un i ve r s i d a d e Estadual de Ca m p i n a s . Av. Li m e i ra 901, P i ra c i c a b a , SP 13414-900, Bra s i l . l u z s o u s a @ f o p. u n i c a m p. b r
Rosana Helena Schlittler Hoffmann 1
Silvia Cypriano 2
Maria da Luz Rosário de Sousa 1
Ronaldo S. Wada 1
A b s t r a c t
The aim of this study was to verify the re l a t i o n-ship between type of school as a measure of so-cioeconomic conditions and caries pre va l e n c e among preschoolers and schoolchildren in Rio C l a ro, São Paulo St a t e , Bra z i l , a city with fluori-dated water supply. The data were secondary, f rom a sample of 888 children 5 to 12 years old e n rolled in private and public schools. Ca r i e s was measured by the dmft and DMFT indices as well as the Ca re index . Qu i s q u a re and Ma n n -Whitney tests were utilized with 5% signifi-c a n signifi-c e . In 5-year-old signifi-childre n , mean dmft was 2 . 5 0 , and 42.20% were caries-fre e . At age 12, mean DMFT was 2.70 and 28.90% were caries-f re e . Caries pre valence rates in public school-c h i l d ren as school-compared to private were 74.50% and 61.20%, re s p e c t i vely (p < 0.0001), and the dmft and DMFT scores were the highest in pub-lic schoolchildren (p < 0.05). The Ca re In d ex was higher in private schoolchildren (71.20%) as c o m p a red to public (52.80%). Highest caries rates were found among public schoolchildre n , so the variable type of school proved sensitive for discriminating different oral health condi-t i o n s ; h ow e ver limicondi-tacondi-tions need condi-to be re c o g-n i ze d , suggestig-ng that other variables should be a s s e s s e d .
Oral He a l t h ; Social Class; Dental Ca r i e s ; D M F T In d ex
I n t ro d u ç ã o
Tem sido relatado em diferentes estudos epi-demiológicos um declínio na pre valência de c á rie dental em crianças de muitos países de-s e n volvidode-s 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7. No Brasil, na década de 8 0 , a pre valência de cárie em crianças de 12 anos e n c o n t ra va-se entre as mais altas do mundo 8, porém, alguns estudos realizados na última dé-cada re ve l a ram uma significante redução na p re valência da cárie dentária 4 , 9 , 1 0 , 1 1 , 1 2.
A maioria desses estudos ve rificou a pre va-lência de cárie em escolares do ensino público 4 , 1 0 , 1 3, entre t a n t o, também é re l e vante que se-jam investigadas as condições de saúde bucal das crianças de escolas part i c u l a re s, pois os le-vantamentos epidemiológicos realizados nas três últimas décadas já mostra ram uma desi-gualdade de experiência de cárie entre as clas-ses sociais 9 , 1 1 , 1 4 , 1 5 , 1 6 , 1 7 , 1 8 , 1 9. De acordo com Iri-g oyen et al. 2 0, o tipo de escola freqüentada é um indicador confiável de condição sócio-eco-nômica em ambientes urbanos, pois cri a n ç a s de famílias com altos salários geralmente fre-qüentam escolas part i c u l a re s, sendo o oposto nas famílias com baixo nível sócio-econômico, as quais freqüentam principalmente o sistema público escolar.
de um município com água fluoretada, locali-zado na Região Sudeste do Bra s i l .
M é t o d o s
Os dados obtidos para este estudo são secun-d á ri o s, sensecun-do a população secun-de referência cons-tituída de escolares de 5 a 12 anos do Mu n i c í-pio de Rio Claro, São Pa u l o, que provêm de um estudo tra n s versal mais abra n g e n t e, envo l ve n-do 133 municípios n-do Estan-do de São Pa u l o, es-tudo este que foi operacionalizado pela Se c re-t a ria de Esre-tado da Saúde de São Paulo e Fa c u l-dade de Saúde Pública da Un i versil-dade de São Paulo (FSP/USP), em 1998 2 1. A amostra foi p ro-babilística e o seu tamanho calculado confor-me recoconfor-mendação da FSP/USP 2 1, admitindo-se perda de elementos amostrais de 20,00% e e r ro de desenho igual a dois, que corre s p o n d e ao erro de estimação da amostra em função da técnica adotada. A amostra final foi de 888 cri-a n ç cri-a s, constituídcri-a por cri-alunos de escolcri-as públcas e part i c u l a re s, de ambos os sexo s, perm i-tindo inferência por tipo de escola no municí-pio para o grupo de 5 a 12 anos como um todo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Éti-ca em Pesquisa da FSP/USP (Processo CO E P / 62/98) e foram envolvidas as 24 Di reções Re-gionais de Saúde do Estado de São Pa u l o. Um dos municípios sorteados para compor a a m o s-t ra ess-tadual foi Rio Claro, que se localiza na re-gião sudeste desse Estado e dista 170km da ca-pital, tem uma população estimada de 174 mil habitantes e aproximadamente 99,20% com acesso à água de abastecimento público fluo-retada 2 2.
Os exames clínicos foram realizados após a obtenção da autorização dos participantes va-lendo-se do termo de consentimento livre e es-c l a re es-c i d o.
Os índices utilizados para coleta dos dados o b e d e c e ram aos cri t é rios de diagnóstico re c o-mendados pela Organização Mundial da Sa ú d e (OMS) 1. As seguintes condições foram pesqui-sadas: cárie dentária (medida utilizando-se os índices ceod e CPOD), necessidade de tra t a-m e n t o, condição periodontal e a fluorose den-t á ria. En den-t re den-t a n den-t o, nesden-te esden-tudo, serão abord a-das a experiência de cárie e a necessidade de t ra t a m e n t o.
A calibração foi realizada em 36 hora s, divi-didas entre discussões teóricas e atividades práticas simulando as diferentes condições e situações que a equipe de 11 examinadores
en-c o n t ra ria durante a realização do trabalho prá-t i c o. Pa ra esprá-te prá-tre i n a m e n prá-t o, a prá-técnica uprá-tilizada foi a do consenso e as discordâncias intere x a-m i n a d o res encontradas ea-m relação à condição dental foi de 2,50%, sendo considerada aceitá-vel segundo a OMS. 2 3A coleta de dados foi re a-lizada nos meses de setembro a deze m b ro de 1998, e os dados foram digitados utilizando-se
o s o f t w a reEp i - Info versão 5.01 e o Pro g ra m a
E PI BU CO para o processamento e análise dos dados 2 1.
Os exames foram realizados sem ilumina-ção artificial, utilizando-se sondas CPI (“ball-p o i n t”) e es(“ball-pelhos bucais. A(“ball-p rox i m a d a m e n t e 10% da amostra foi reexaminada durante a fase de coleta dos dados, a fim de se ve rificar a dis-c o rdândis-cia intra - e x a m i n a d o re s. Este valor foi de 1,60% para a condição dental.
Fo ram também utilizados para a análise dos re s u l t a d o s, o Índice de Cuidados (Ca re In d e x ) 2 4, que mostra os cuidados re s t a u ra d o res a que a população alvo esteve exposta, por meio da relação de dentes obturados/CPO x 100. Co m o se tra t a va de dentição mista, utilizou-se a so-m a t ó ria de dentes decíduos e perso-manentes ob-t u rados no numerador e a soma ceo e CPO no d e n o m i n a d o r.
Co n s i d e rou-se como pre valência de cárie as c rianças que apre s e n t a ram ceod e CPOD maior que ze ro, assim, livres de cárie foram as que não a p re s e n t a ram experiência de cárie na dentição decídua e permanente (ceod e CPOD = 0).
Utilizou-se o teste qui-quadrado para se t e s-tar as diferenças entre a freqüência das va ri á-veis nas escolas públicas e part i c u l a res no grupo de crianças de 5 a 12 anos, e o teste Ma n n -Whitney para ve rificar se houve diferenças en-t re os va l o res dos índices ceod e CPOD nos gru-pos estudados. Foi adotado o nível de signifi-cância estatística de 5%.
R e s u l t a d o s
Ex a m i n a ram-se 888 escolares de 5 a 12 anos, sendo 72,70% estudantes de escolas públicas va riando de 70,40% a 77,50%, e 27,30% de esco-las part i c u l a res va riando de 22,50% a 29,60% do Município de Rio Claro (Tabela 1).
aos 12 anos (Fi g u ra 1), sendo que 28,90% não a p re s e n t a ram experiência de cári e.
A seguir, a experiência de cárie no grupo de c rianças de 5 a 12 anos foi analisada segundo a va ri á vel estudada (tipo de escola). As cri a n ç a s das escolas part i c u l a res apre s e n t a ram meno-res índices de cárie dentária (ceod e CPOD) e maior proporção de dentes obtura d o s, meddos pelo Índice de Cu i d a d o s. O Índice de Cu i-dados também foi maior nestes escolares (Ta-bela 2). En t re t a n t o, o ceod e CPOD, calculados
te ao nível socioeconômico, como também não d i f e riu quanto à porcentagem das crianças c o m ceod maior que três.
Foi observada maior porcentagem de cri a n-ças com CPOD maior que três no grupo de c rianças de escolas públicas do que no de ensi-no particular (p = 0,005), conforme apre s e n t a-do na Tabela 2.
D i s c u s s ã o
Este trabalho visa a contribuir para uma dis-cussão mais abrangente sobre a relação saúde bucal e nível sócio-econômico, tendo em vista a carência de trabalhos que utilizam a va ri á ve l tipo de escola como indicador de nível sócio-econômico em saúde bucal. Co n t u d o, os tra b a-lhos de litera t u ra apontam limitações na coleta de dados sócio-econômicos, pri n c i p a l m e n t e quando a população em estudo se re f e re a es-c o l a re s, pois muitas vezes torna-se nees-cessári o o envolvimento dos familiares para ava l i a ç õ e s mais pre c i s a s, dificultando a opera c i o n a l i z ção desse tipo de estudo. Assim, neste tra b a-l h o, apesar das a-limitações desta va ri á vea-l sea-le- sele-cionada (tipo de escola) optou-se por estudá-la, corro b o rando com outros estudos 9 , 1 1 , 1 7 , 2 0.
Apesar de outras va ri á veis sócio-econômi-cas como a renda familiar, escolaridade do pai e número de residentes por cômodos 1 8s e re m i m p o rtantes para diferenciar os níveis
sócio-Tabela 1
N ú m e ro de indivíduos examinados, segundo o tipo de escola e a faixa etária. Rio Claro, São Paulo, Brasil, 1998.
Idade (anos) Tipo de escola To t a l
P ú b l i c a P a r t i c u l a r
n % n % n %
5 7 5 7 3 , 5 2 7 2 6 , 5 1 0 2 1 0 0 , 0
6 7 1 7 1 , 7 2 8 2 8 , 3 9 9 1 0 0 , 0
7 7 7 7 4 , 8 2 6 2 5 , 2 1 0 3 1 0 0 , 0
8 7 0 7 1 , 4 2 8 2 8 , 6 9 8 1 0 0 , 0
9 7 9 7 7 , 5 2 3 2 2 , 5 1 0 2 1 0 0 , 0
1 0 7 8 7 0 , 9 3 2 2 9 , 1 1 1 0 1 0 0 , 0
1 1 1 0 1 7 2 , 7 3 8 2 7 , 3 1 3 9 1 0 0 , 0
1 2 9 5 7 0 , 4 4 0 2 9 , 6 1 3 5 1 0 0 , 0
To t a l 6 4 6 7 2 , 7 2 4 2 2 7 , 3 8 8 8 1 0 0 , 0
Figura 1
Índice ceod e CPOD (IC95%) segundo a idade. Rio Claro, São Paulo, Brasil, 1998.
-0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
CPOD ceod
12 idade
11 10
9 8
7 6
e c o n ô m i c o s, o presente estudo, utilizando o ti-po de escola, encontrou diferenças na expe-riência de cárie entre os grupos pesquisados em ambas as dentições.
O índice ceod aos cinco anos das crianças de Rio Claro (2,48), foi próximo ao encontrado em Blumenau, Santa Ca t a rina (2,42), e ao se com-p a rar os dados com-por ticom-po de escola, encontra ra m m e l h o res condições nas crianças da rede part i-cular de ensino, concordando com os achados deste estudo 1 1.
Os resultados deste estudo, entre t a n t o, fo-ram menores que os índices observados por Fre i re et al. 1 3, em municípios goianos, que a p re s e n t a ram ceod de 4,93 aos cinco anos, de-notando melhores condições de saúde bucal em Rio Claro. Já em Dom Aq u i n o, Mato Gro s s o, este dado foi de 6,60 e nos escolares de 6 a 12 foi de 3,97 2 5, ambos também mais elevados do que os de Rio Claro, inclusive ao compara r- s e com as crianças da rede pública.
Dados intern a c i o n a i s, por outro lado, a p o n-tam para um índice ceod baixo aos cinco anos, como por exemplo, na Grã Bretanha cujo ceod foi de 1,52 em 2001/2002, com va riação de 0,75 a 2,47 26. Este quadro, porém, modifica-se q u a do o índice é calculado excluindo-se as cri a n-ças sem experiência de cárie (ceod = 0), pas-sando para uma média de 3,83 nos escolares da Gr ã - Bretanha, sendo esse valor próximo ao en-c o n t rado nas en-crianças de Rio Claro (3,74), não
va riando em função do tipo de escola em Rio C l a ro.
Esses resultados sugerem que no grupo de c rianças com experiência de cári e, considera n-do a dentição decídua, a seve ridade da n-doença é alta, mesmo em localidades economicamen-te mais desenvolvidas como a Gr ã - Bretanha 2 6 ou em estratos sociais mais favo recidos econo-m i c a econo-m e n t e. Isso salienta a iecono-mportância eecono-m se planejar estratégias adequadas para cada gru-po da gru-população, visando a reduzir a ocorrên-cia e a seve ridade da doença também dentre os que são mais acometidos, sendo import a n t e que outros índices, além do ceod, sejam anali-sados durante o planejamento das ações.
Co n s i d e rando a dentição perm a n e n t e, a p re valência de cárie no município foi conside-rada modeconside-rada (2,71), atingindo as metas esta-belecidas pela OMS para o ano 2000 na idade de 12 anos. Va l o res menores foram observa d o s em Sa l va d o r, Bahia, no ano de 2001 9; Bl u m e-nau, em 1998 (1,46) 1 1; na cidade de São Pa u l o em 1996 (2,06) 1 2; e em Ara ra q u a ra, São Pa u l o, em 1995 (2,60) 4, entre t a n t o, outras localidades do Brasil como Ba u ru, São Paulo 1 0e Goiás 1 3, a p re s e n t a ram índices mais eleva d o s, sendo re s p e c t i va m e n t e, de 3,42 e 5,19; sendo maior também na Cidade do México que foi de 4,40 2 0. Na Grã Bretanha, 2 6o CPOD aos 12 anos foi de 0,89, entretanto encontrou-se uma média de 2,35 ao se excluir as crianças que não
apre-Tabela 2
Experiência de cárie na dentição decídua e na permanente, segundo o tipo de escola. Rio Claro, São Paulo, Brasil, 1998.
Va r i á v e i s Tipo de escola Valor de p
Pública (n = 646) Particular (n = 242)
Ceod (dp)* 2 , 0 5a( 2 , 6 6 ) 1 , 6 2b( 2 , 3 8 ) 0 , 0 0 8 6 * *
Ceod dentre os doentes (dp)* 3 , 7 4a( 2 , 8 5 ) 3 , 7 4a( 2 , 2 7 ) 0 , 5 9 2 6 * *
Crianças com ceod = 0 (%) 4 5 , 0 5a 5 6 , 6 1b 0 , 0 0 2 1
Crianças com ceod > 3 (%) 2 4 , 0 0a 2 0 , 7 0a 0 , 2 9 4 0
Índice de cuidados – dentição decídua (%) 5 2 , 0 0a 7 6 , 3 0b < 0,0001
CPOD (dp)* 1 , 5 3a( 2 , 2 3 ) 1 , 0 0b( 1 , 6 3 ) 0 , 0 0 1 3 * *
CPOD dentre os doentes (dp)* 3 , 3 7a( 2 , 1 8 ) 2 , 9 3a( 2 2 7 ) 0 , 1 7 6 1 * *
Crianças com CPOD = 0 (%) 5 4 , 6 4a 6 5 , 7 0b 0 , 0 0 3 0
Crianças com CPOD > 3 (%) 2 1 , 1 0a 2 , 9 0b 0 , 0 0 5 1
Índice de cuidados – dentição permanente (%) 5 3 , 8 0a 6 3 , 0 0b 0 , 0 1 0 5
P revalência de cárie (ceod e CPOD > 0) 7 4 , 5 0a 6 1 , 2 0b 0 , 0 0 0 1
Crianças livres de cárie (ceod e CPOD = 0) (%) 2 5 , 5 0a 3 8 , 8 0b 0 , 0 0 0 1
Índice de cuidados (%) 5 2 , 8 0a 7 1 , 2 0b < 0,0001
N ú m e ros seguidos de letras diferentes na horizontal diferem entre si com significância de 5%. * Desvio padrão.
próximo ao valor encontrado nos escolare s com experiência de cárie do ensino pri vado de Rio Claro (2,93).
De ve - s e, entre t a n t o, considerar que as c ri a n-ças de escolas públicas com experiência de cá-rie apre s e n t a ram um índice ainda mais eleva-do (3,37), denotaneleva-do maior severidade da d o e n-ça nessas cri a n ç a s, sendo importante que ou-t ros índices ou-também sejam uou-tilizados dura n ou-t e o planejamento, pois seria de fundamental im-p o rtância que se reduzisse não aim-penas a média de dentes com cári e, mas também neste gru p o com experiência de cári e, bem como se aum e n-tasse a proporção de indivíduos livres de cári e. Esse enfoque encontra justificativa teórica no fenômeno da polari z a ç ã o, segundo o qual cer-ca de 25,00% dos indivíduos concentram apro-ximadamente 75,00% dos dentes com pre va-lência de cárie 1 2.
Co n s i d e rando os escolares de 5 a 12 anos, os va l o res de pre valência de cárie deste estudo f o ram abaixo dos encontrados nos escolare s tanto do ensino público (67,50%) como do pri-vado (54,50%) da Cidade do México 2 0, sendo as diferenças estatisticamente significantes em ambos os estudos.
Enfatiza-se que tanto na dentição decídua quanto na perm a n e n t e, considerando o gru p o de crianças com maior experiência de cári e (ceod ou CPOD maior que três), não houve di-f e rença na média destes índices entre os esco-l a res do ensino púbesco-lico e part i c u esco-l a r, denotan-do que a seve ridade da cárie foi semelhante em ambos os gru p o s. Fato este importante na oca-sião em que forem traçadas estratégias de pla-n e j a m e pla-n t o.
Ao se discriminar o tipo de escola, fora m ve rificadas diferenças estatisticamente signifi-c a t i vas do CPOD, sendo maior nos estudantes do ensino público, discordando dos achados de Cangussu et al. 9e Na rvai et al. 1 2, apesar da a m o s t ra desses estudos terem sido bem maio-res do que a de Rio Claro. Sob o aspecto de componentes do índice, não houve discord â n-cia entre os estudos, predominando o compo-nente obturado em estudantes de estabeleci-mentos pri vados e o componente cariado nos estudantes dos estabelecimentos públicos, re-forçando assim a diferença de acesso a cuida-dos em saúde bucal nesses estudantes.
Constatou-se um Índice de Cuidados eleva-do na dentição decídua, seneleva-do maior na re d e p ri vada (76,30%) do que na pública (52,00%). Ambos os resultados foram mais elevados do que os dados observados na Grã Bre t a n h a (13,20%) 2 6e no ensino público de Bl u m e n a u ,
Na dentição permanente, o Índice de Cuid a-dos nas crianças da rede particular de ensino de Rio Claro, foi de 63,00% e 53,80% na públi-ca, sendo ambos os va l o res abaixo dos re l a t a-dos por Cangussu et al. 9em Sa l vador (71,40% e 57,70%, re s p e c t i vamente), mas acima do re-sultado encontrado nos escolares de 6 a 12 anos em Dom Aq u i n o, por Mo rais et al. 2 5, cujo valor foi de 11,60%. Nos escolares de 7 a 12 anos da rede pública de Ara ra q u a ra 4, o Índice de Cuidados mostrou-se mais eleva d o, va ri a n-do de 70,90% a 90,80%.
Assim, os dados deste estudo de Rio Claro, São Pa u l o, confirm a ram que o Índice de Cu i d a-dos é importante não só para o planejamento de estra t é g i a s, como também sendo um im-p o rtante indicador dos serviços de saúde, im-pois refletem os cuidados re s t a u ra d o res para os in-divíduos com necessidade de tratamento 2 6.
Co n s i d e rando o tipo de ensino, o Índice de Cuidados também foi sensível para discri m i n a r os diferentes gru p o s, refletindo que as cri a n ç a s com menor acesso aos cuidados em saúde bu-cal pertenciam a setores economicamente me-nos favo re c i d o s.
C o n c l u s õ e s
As diferenças encontradas neste estudo são consistentes com achados das litera t u ras na-cional e internana-cional, salientando que com base nos resultados para o tipo de escola, a ex-p e riência de cárie e necessidade de tra t a m e n t o f o ram maiores nas crianças que fre q ü e n t a va m escolas públicas, ressaltando as limitações des-te presendes-te estudo quanto à utilização da va-ri á vel tipo de escola como indicador de níve l s ó c i o - e c o n ô m i c o.
R e f e r ê n c i a s
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A g r a d e c i m e n t o s
Os autores agradecem a todos que autori z a ram que os exames fossem re a l i z a d o s, aos coord e n a d o res de saúde bucal dos municípios, ciru rgiões-dentistas e a u x i l i a res que contri b u í ram para que esta pesquisa fosse realizada. Em especial à ciru rgiã dentista Ro-b e rta Da l c i c o, pelas suas importantes contri Ro-b u i ç õ e s. À bibliotecária Ma rilene Gi rello pelo auxílio nas cor-reções das referências bibliográficas.
C o l a b o r a d o re s
R. H. S. Hoffmann contribuiu com a idéia original do tema, revisão bibliográfica, intro d u ç ã o, discussão dos resultados e redação final do art i g o. S. Cy p riano par-ticipou da realização da metodologia, análise e dis-cussão dos re s u l t a d o s. M. L. R. Sousa colaborou na c o o rdenação do tra b a l h o, discussão dos resultados e e l a b o ração das conclusões. R. S. Wada participou do planejamento da pesquisa, análise dos resultados e e l a b o ração das conclusões.
R e s u m o
O objetivo deste estudo foi verificar a relação entre ti-po de escola, como medida de condição sócio-econô-mica e a pre valência de cárie em pré-escolares e esco-l a res de Rio Cesco-laro, São Pa u esco-l o, com água fesco-luore t a d a . Os dados obtidos são secundários e a amostra foi de 888 e s c o l a res de 5 a 12 anos dos ensinos público e part i c u-l a r. A experiência de cárie foi medida por meio dos ín-dices ceod e CPOD 1, além do Índice de Cu i d a d o s . Em-p regou-se os testes qui-quadrado e Ma n n - W h i t n e y com significância de 5%. Aos cinco anos, o ceod foi de 2,50 e 42,20% não apre s e n t a ram experiência de cárie. Aos 12 anos, o CPOD foi de 2,70 e 28,90% estavam li-v res de cárie. A pre li-valência de cárie nas crianças de es-colas públicas foi maior do que nas part i c u l a re s ,s e n-do re s p e c t i vamente de 74,50 e 61,20% (p < 0,0001), a s-sim como os índices ceod e CPOD (p < 0,05). O Índice de Cuidados foi maior nas crianças do ensino part i c u-lar (71,20%) do que nas do ensino público (52,80%). En c o n t rou-se uma maior experiência de cárie nos c o l a res do ensino público e assim a va r i á vel tipo de es-cola foi sensível para discriminar diferentes condições de saúde bucal, sugerindo-se que outras va r i á ve i s também sejam ava l i a d a s .
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Recebido em 02/Ju n / 2 0 0 3
