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Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 13(1):141-144, jan-mar, 1997 O PIN IÃO O PINIO N
Análise crít ica sobre especialidades médicas
e est rat égias para int egrá-las ao Sist ema Único
de Saúde (SUS)
A critical analysis o f me d ical sp e cialitie s
and strate g ie s fo r the ir inte g ratio n into the
Unifie d Natio nal He alth Syste m in Brazil (SUS)
1 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a e Socia l, Fa cu ld a d e d e Ciên cia s M éd ica s, Un iv ersid a d e Est a d u a l d e Ca m p in a s, C. P. 6111, Ca m p in a s, SP, 13081- 970, Bra sil.
Ga st ã o W a gn er d e Sou sa Ca m p os 1
M a u rício Ch a k ou r 1
Rogério d e Ca rv a lh o Sa n t os 1
Abst ract T h e i m p lem en t a t i o n o f m ed i ca l sp eci a li z a t i o n i n Bra si l h a s b een rela t i v ely f ree o f con st ra in t s. T h ere h a s t h u s b een a p rogressiv e fra gm en t a t ion of m ed ica l w ork . T h e so- ca lled root sp ecia lit ies a re losin g b ot h t h eir st ren gt h a n d clin ica l p rob lem solv in g ca p a cit y. Tw o op -era t ion a l con cep t s a re p rop osed for a ch iev in g b et t er a d m in ist ra t ion of m ed ica l resp on sib ilit ies a n d t h e role of m ed ica l p rofession a ls: 1) field of com p et en ce a n d 2) core com p et en ce. Gen era l go a ls a re su ggest ed f o r ref o rm i n g sp eci a li z ed t ra i n i n g a n d i n t egra t i o n o f sp eci a li st s i n t o t h e Un ified N a t ion a l Hea lt h Syst em .
Key words M ed ical Sp ecialt ies; Healt h Syst em s; Healt h Policy; Pu blic Healt h
Resumo Id en t ificou - se rela t iv a lib erd a d e d os m éd icos b ra sileiros p a ra cria çã o d e n ov a s esp e-cialid ad es m éd icas, h aven d o, em con seqü ên cia, p rogressiv a fragm en t ação d o t rabalh o em saú d e, verifican d o-se t am bém crescen t e d im in u ição d a im p ort ân cia e m esm o d a cap acid ad e resolu t iv a d as esp ecialid ad esraíz es: clín ica m éd ica, p ed iatria, ciru rgia geral e gin ecoobstetrícia. Prop õem -se d ois con ceit os op era t iv os p a ra red efin içã o d a a b ra n gên cia e d a resp on sa b ilid a d e d o t ra b a lh o m éd ico: Ca m p o d e com p et ên cia e N ú cleo d e Com p et ên cia . Sã o t a m b ém lev a n t a d a s d iret riz es p a ra reform a d a s p olít ica s d e form a çã o e d e in corp ora çã o d e esp ecia list a s a o SU S.
CAMPO S, G. W. S.; CHAKO UR, M. & SANTO S, R. C.
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Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 13(1):141-144, jan-mar, 1997
Considerações sobre as especialidades médicas e sobre sua influência
na organização do trabalho em saúde
A cria çã o d e esp ecia lid a d es m éd ica s tem sid o m ais ou m en os “livre” n o Brasil. A Associação Méd ica Bra sileira (AMB) tem d eixa d o a ca rgo d os m éd icos a in iciativa p ela ab ertu ra d e n ovas So cied a d es d e Esp ecia lista s. Em d o cu m en to in tern o esta b eleceu -se q u e “p a ra ca ra cteriza r u m a á rea d e a tu a çã o m éd ica co m o esp ecia li-d a li-d e é n ecessá rio q u e ela reú n a p elo m en o s cem esp ecia lista s a fin s, e q u e exista h á p elo m en os d ois an os com o en tid ad e civil organ iza-d a” (AMB, 1994a).
Estes d ois critérios – u m a d ad a m assa críti-ca d e p ro fissio n a is e u m a certa esta b ilid a d e tem p oral p ara a área d e atu ação – têm u m a ló-gica tip ica m en te lib era l; a livre-in icia tiva d o s p rofission ais d escob riria n ecessid ad es d o sis-tem a d e a ten çã o sem o u tro s co n d icio n a n tes qu e os acim a m en cion ad os. Ou seja, p ara a en tid a d e m éd ica en ga rrega d a p o r lei d a regu la -m en ta çã o d a s esp ecia lid a d es n ã o h a veria cri-térios p olíticos, sociais ou econ ôm icos in terfe-rin d o n este p ro cesso. Em n en h u m m o m en to m en cion a-se qu alqu er p ossib ilid ad e d e p lan ejam en to d a q u an tid ad e ou d o tip o d e esp ecia -listas qu e d everiam estar sen d o form ad os.
No en tan to, h oje, já é p ossível con statar-se a in su ficiên cia d esta p olítica. Parad oxalm en te, u m a vez cria d a a esp ecia lid a d e, p a rece esgo -ta r-se o esp írito lib era l e d esregu la m en -ta d o r d as en tid ad es m éd icas.
Verifica -se cla ra ten d ên cia d a m a io ria d a s socied ad es d e esp ecialistas d e d efin ir d e m od o extrem a m en te rígid o a á rea d e co m p etên cia d as esp ecialid ad es, con seqü en tem en te n egan -d o aos -d em ais m é-d icos cap aci-d a-d e p ara realiza r p ro ced im en to s in clu íd o s n a á rea d e co m -p etên cia regu lam en tad a -p or cad a es-p ecialid a-d e (AMB, 1994b ).
Partin d o d e u m a p ostu ra lib eral, a p olítica d a s esp ecia lid a d es d efen d e n o r m a s estrita -m en te co rp o ra tivista s. Esta co n tra d içã o te-m gera d o m a is p ro b lem a s d o q u e so lu çõ es p a ra os sistem as p ú b licos e p rivad os d e saú d e.
Por u m lad o, é in egável a legitim id ad e téc-n ica d a m a io ria d a s esp ecia lid a d es m éd ica s. Em geral, con trib u em p ara au m en tar a cap acid a acid e reso lu tiva acid a p rá tica m éacid ica . Um exem -p lo : a existên cia d e ciru rgiõ es es-p ecia liza d o s em m ão au m en taria, teoricam en te, a p ossib ili-d a ili-d e ili-d e recu p era çã o ili-d e ca so s co n siili-d era ili-d o s p erd id os até algu n s an os atrás.
Por ou tro lad o, con tu d o, a fragm en tação d o tra b a lh o m éd ico em m ú ltip la s esp ecia lid a d es tem d ifu cu lta d o o d ia gn ó stico e a in stitu içã o
d e terap êu ticas em tem p o h áb il. Em d ecorrên -cia , m u ltip lica m -se o s en ca m in h a m en to s e a realização d e exam es com p lem en tares in ju sti-fica d o s. Ain d a n ã o se en co n tra ra m d iretrizes p ráticas q u e aten u assem estes efeitos in evitá-veis d a in co rp o ra çã o d e n ova s esp ecia lid a d es aos sistem as d e saú d e. Qu er n os p aíses d esen -volvid os, q u er em ou tros m ais p ob res, con sta-tam -se tan to u m d eclín io d a eficácia d os servi-ços d e saú d e, qu an to u m ou tro efeito d eletério q u e se con ven cion ou d en om in ar d e “elevação cre sce n te d o s cu sto s e m sa ú d e” (Fre id so n , 1978).
Retom an d o o exem p lo an terior, se é estú p i-d o n egar valor à existên cia i-d e algu m as equ ip es esp ecializad as em ciru rgia d e m ão, estrategica-m en te p osicion ad as eestrategica-m h osp itais d e referên cia region al, n ão p od em os ign orar, tam b ém , q u e, n a m ed id a em q u e sã o in sta la d o s estes n ovo s serviço s, d esen vo lve-se ten d ên cia d a m a io ria d os ciru rgiões gera is d e en ca m in h a rem tod os o s ca so s d e lesã o d esta p a rte d o co rp o, a in d a q u e tivessem tra d içã o d e reso lvêlo s co m ra -zo á vel gra u d e co m p etên cia n o p erío d o a n te-rior à existên cia d estes serviços esp ecializad os. Sen d o assim , q u an d o se ad otam p rocessos d e trab alh o cen trad os n a lógica d a esp ecialização, h á sem p re u m a ten d ên cia ao esvaziam en -to d e fu n ção e p osterior d esap arecim en -to d as “esp ecialid ad es m ais gerais”. Refiro-m e n ão so-m en te ao clín ico geral, su p ostaso-m en te, egresso d as facu ld ad es, m as aos p ed iatras, gin eco-ob s-tetras, ciru rgiões gerais e in tern istas. O m esm o efeito p assa a acon tecer tam b ém com algu m as o u tra s esp ecia lid a d es-ra ízes d e a lgu m a lin h a d e esp ecialização, com o os casos d os n eu rolo-gistas e card iolorolo-gistas (CFM, 1996).
No Bra sil, o Sistem a Ún ico d e Sa ú d e p re-ten d eu en fren ta r este p ro b lem a cria n d o u m m od elo h ierarq u izad o d e aten ção. Em teoria, h averia u m a red e b ásica on d e trab alh ariam ou o clín ico geral (m éd ico d e fam ília) ou , p elo m e-n os, equ ip es com p ostas p elas qu atro “esp ecia-lid ad es gerais”: clín ica m éd ica, p ed iatria, gin eco o b stetrícia e m ed icin a sa n itá ria . Em a lgu -m as situ ações in corp ora-m -se ciru rgiões, p ara ciru rgia am b u latorial, e p siqu iatras.
i-Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 13(1):141-144, jan-mar, 1997
ca co m sen tid o efica z. Os m elh o res ser viço s b á sico s fu n cio n a m co m o p ro n to a ten d im en -to s vo lta d o s p a ra cu id a d o sin -to m á tico e sã o, em in ú m era s lo ca lid a d es, in stâ n cia s d e tria -gem qu e n ão aliviam a sob recarga d os esp ecia-listas (Cam p os, 1992).
As facu ld ad es d e m ed icin a têm estru tu rad o seu s cu rsos d en tro d a m esm a lógica. A m aioria d os p rofessores tem form ação esp ecializad a e tem d ificu ld ad e em con servar e, p ortan to, em tran sm itir sab eres e p ráticas m ais p olivalen tes. O en sin o é segm en tad o e, m u itas vezes, p ad ece d e la cu n a s b á sica s im p o rta n tes, co n fo rm e a s ca ra cterística s a lea tó ria s d a co m p o siçã o d o corp o d ocen te (Ab em , 1995).
Ob serva-se n a resid ên cia u m a ten d ên cia a rep ro d u zir este m o d elo. Pesq u isa recen te d a Fu n d ap en con trou q u e as áreas m en os p rocu -rad as p elos g-rad u ad os são exatam en te aqu elas d a s “esp ecia lid a d es gera is”. Nã o h á , p o r p a rte d as escolas, d os h osp itais ou d os govern os, p olítica s q u e p rio rizem a fo rm a çã o d esta o u d a -qu ela esp ecialid ad e (Fu n d ap, 1994).
Nota-se, tan to p elos valores d os h on orários d a ta b ela d a AMB, co m o p elo s sa lá rio s e n o rm a s d e rerm u n era çã o d e ó rgã o s govern a rm en -tais, u m a d esvalorização d o trab alh o m ais clí-n ico, m a is p o liva leclí-n te, m a is iclí-n tegra tivo, em con traste com u m a su p ervalorização d e ou tros d ep en d en tes d e tecn o lo gia s “d u ra s”, d e eq u i-p a m en to s o i-p era d o s i-p o r esi-p ecia lista s em “i-p e-d aços” m u ito esp ecíficos e-d o p rocesso e-d iagn ós-tico ou terap êu ós-tico. Provavelm en te, estes estí-m u lo s fin a n ceiro s exp liq u eestí-m o p erfil d e in te-resse d os can d id atos à resid ên cia.
Portan to, u rgem solu ções q u e m od ifiq u em o sen tid o d a grad u ação m éd ica, d a resid ên cia e d as p olíticas d as en tid ad es m éd icas e d o Es-tad o.
Discussão de algumas diret rizes pot encializadoras de mudanças nest e quadro
a) Reco n h ecen d o a in evita b ilid a d e d a esp e -cialização, com o d efin ir a área d e com p etên cia d e cad a esp ecialid ad e d e m an eira a n ão ocor-rer u m a con com itan te p erd a d a cap acid ad e d e resolver p rob lem as d e saú d e d os d em ais m éd i-cos?
Já n os referim os à p rop en são d as esp eciali-d a eciali-d es eciali-d efin irem u m ca m p o m u ito rígieciali-d o eciali-d e atrib u ições p róp rias. Até ch egam os a id en tifi-cá-la com u m certo corp orativism o. Por ou tro la d o, a o m esm o tem p o q u e se b u sca retira r atrib u ições d as esp ecialid ad es-raízes, ob serva-se, p o r p a rte d o s n ovo s esp ecia lista s, a p erd a
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d e h a b ilid a d es m éd ica s b á sica s. Ciru rgiõ es d escu id am d a clín ica, clín icos d a d in âm ica p sí-q u ica d os seu s p acien tes, card iologistas ign ora m a p n eu m o lo gia b á sica e a ssim su cessiva m en te. Desta form a, a p rática m éd ica se com -p lica sem qu e ocorra, -p ro-p orcion alm en te, m e-lh oria d a eficácia ou d im in u ição d e cu stos. Ao con trário.
Um a lin h a altern ativa d e raciocín io p od eria ser a segu in te: d ivid ir a d en o m in a d a á rea d e co m p etên cia d e ca d a esp ecia lid a d e em d o is esp aços in clu sivos:
Um m ais geral, den om in ado cam p o d e com -p etên cia, qu e in clu iria os p rin cip ais sab eres d a esp ecialid ad e-raiz e qu e, p ortan to, teria u m es-p aço d e sob rees-p osição d e exercício es-p rofission al com ou tras esp ecialid ad e. O cam p o d e com p e-tên cia n ão caracterizaria m on op ólio p rofissio-n a l d a esp ecia lid a d e; a o co rofissio-n trá r io, seria u m ca m p o d e in tersecçã o co m o u tra s á rea s. Po r exem p lo: o cam p o d e com p etên cia d o esp ecia -lista em ciru rgia d e m ã o seria m a s lesõ es d e m ão e m ais sab eres e p ráticas p róxim os ao d o ciru rgião geral.
E u m segu n d o, m ais esp ecífico, d en om in a-d o a-d e n ú cleo d e com p et ên cia, q u e in clu iria a s a trib u içõ es exclu siva s d a q u ela esp ecia lid a d e, ju stifica n d o, p o rta n to, a su a existên cia co m o u m a n ova á rea . Reto m a n d o o exem p lo : o n ú -cleo d e com p etên cia d o esp ecialista em ciru r-gia d e m ão p od eria ser con stitu íd o p elos casos gra ves d e tra u m a , a m p u ta çã o ou sem ia m p u -tação d a m ão com lesões im p ortan tes d e vasos o u o u tra s estru tu ra s n o b res. Se a d o ta d o este critério, in ú m eras lesões d e m ão con tin u ariam a ser tam b ém d a com p etên cia d o ciru rgião ge-ral.
O cam p o d e com p etên ciateria lim ites e con -to rn o s m e n o s p re ciso s e o n ú cleo, a o co n trá -r io, t e -r ia d e fin içõ e s a s m a is d e lin e a d a s p o s-síveis.
A con stitu ição d estes esp aços organ izarseia segu n d o u m jo go d e n ego cizarseia çõ es p rovisó -ria s, em certa m ed id a in term in á veis p o rq u e im p ossíveis d e serem arb itrad as exclu sivam en -te p or u m a racion alid ad e técn ica. Isto p orq u e a d efin ição d estes cam p os d ep en d eria tam b ém d e in teresses p olíticos, p rofission ais e n ão ap e-n as d e d iretrizes m éd icas p ositivas.
Neste sen tid o, a AMB e órgãos p ú b licos p o-d eriam organ izar en con tros en tre too-d as as es-p ecialid ad es ligad as à ciru rgia, à es-p ed iatria, ou à n eu rologia , m ed ia n d o os resu lta d os d os d eb a tes en tre a s vá ria s a ltern a tiva s q u e certa -m en te su rgirão.
-CAMPO S, G. W. S.; CHAKO UR, M. & SANTO S, R. C.
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Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 13(1):141-144, jan-mar, 1997
cia d e esp ecialid ad es, qu an to a con servação d a cap acid ad e resolu tiva d as ch am ad as esp eciali-d a eciali-d es gera is o u esp ecia lieciali-d a eciali-d es-ra ízes. Sen ã o, com o tem p o, elas seriam exp rop riad as d e tod a cap acid ad e resolu tiva.
Ao m esm o tem p o, p a rtin d o -se d esta p ers-p ectiva , ca b eria exigir-se d o esers-p ecia lista u m a certa p olivalên cia – a esp ecífica ao seu cam p o d e com p etên cia, con trib u in d o assim , tam b ém , p ara a am p liação d a d eclin an te cap acid ad e re-solu tiva d os p rofission ais altam en te esp eciali-zad os.
b ) Se a p rop osição e o ap arecim en to d e n ovas esp ecia lid a d es segu em in evita velm en te u m p ad rão m ais ou m en os livre, d ep en d en te tan to d a in icia tiva d os m éd icos, q u a n to d e a lgu m a s regu la m en ta çõ es, o Sistem a Ún ico d e Sa ú d e n ã o d everia fu rta r-se d e ter u m a p o lítica q u e in terferisse n esta d in âm ica.
Basicam en te, acred itam os qu e o SUS d eve-ria ceve-riar m ecan ism os qu e in d icassem u m a clara p riorid ad e n ão só p ela form ação, com o tam -b ém p ela con tratação d e trb alh o d esta ou d a-qu ela esp ecialid ad e.
Qu a n to à fo rm a çã o, sa b e-se q u e in stitu i-çõ es govern a m en ta is cu steia m a m a io ria d a s vagas p ara resid ên cia. Neste sen tid o, seria viá-vel, sem gran d es rearran jos in stitu cion ais, p ro-ced er-se a d efin ição d o p erfil d os p rofission ais a serem fo rm a d o s co n fo rm e n ecessid a d es d e saú d e e a lógica d o sistem a p ú b lico. Su p erar o la issez - fa irea tu a lm en te existen te, q u e rep ro -d u z -d e form a cen traliza-d a os in teresses ou -d os p rofission ais en qu an to corp oração, ou d o m er-cad o, é u m d esafio in ad iável.
A p rin cip al d iretriz su gerid a seria a d efin içã o d e co ta s m ín im a s d e va ga s p a ra a s d en o -m in ad as “esp ecialid ad es gerais”: p ed iatria, ci-ru rgia geral, clín ica m éd ica, gin eco-ob stetrícia e sa ú d e p ú b lica . Po d er-se-ia , em cu rto p ra zo, in stitu ir-se a o b riga to ried a d e d e o co n ju n to d os serviços d e resid ên cia m éd ica reservarem m eta d e d a s va ga s p a ra esta s á rea s. Ca b eria à s Secretarias Estad u ais e Com issões d e Resid ên -cia Méd ica ad m in istrarem esta d istrib u ição, d e m an eira qu e u m serviço esp ecializad o exclu si-vam en te em p ed iatria, p or exem p lo, n ão se vis-se ob rigad o a criar resid ên cia d e clín ica. Seria rid ícu lo. O im p o rta n te seria o p la n eja m en to em tod a a red e. Estas resid ên cias seriam term in ais, ou seja, as d em ais esp ecialid ad es som ein -te co n ta ria m co m a o u tra m eta d e d o n ú m ero d e vagas p ara p rossegu im en to d os seu s cu rsos esp ecíficos. Estas cotas su gerid as d everiam ser revista s p erio d ica m en te co n fo rm e o im p a cto n o sistem a d e form ação e n o assisten cial.
Além d isso, seria im p ortan te assegu rar qu e tod as as esp ecialid ad es in iciassem a resid ên cia
p or u m a d estas “esp ecialid ad e gerais”, con for-m e já é p raxe efor-m in ú for-m eras in stitu ições. c) Qu a n to a o m erca d o d e tra b a lh o, h a veria qu e se con sid erar qu e d e p ou co ad ian taria m o-d ifica r o p erfil o-d a resio-d ên cia se n ã o h o u vesse m u d a n ça s eq u iva len tes n o p erfil d e con tra ta -ção e d e rem u n era-ção d e m éd icos d o SUS.
Haveria q u e se valorizar o exercício d estas esp ecialid ad es gerais, assegu ran d o tan to salário s, co m o in cen tivo s p o r d esem p en h o a d e -q u ad os. Por ou tro lad o, seria im p ortan te rever o qu ad ro d e p essoal d e h osp itais p ú b licos, am -p lian d o o n ú m ero d e -p rofissioan ais com estas características tam b ém n os n íveis secu n d ário e terciário d e aten ção. Metad e d os m éd icos d e u m h osp ital m od ern o p od eria tam b ém ter este p erfil m ais resolu tivo e p olivalen te.
Por ú ltim o, cab eria in iciar u m p rocesso d e d iscu ssã o co m a AMB e co m o Min istério d a Saú d e voltad o p ara a revalorização d os p roce-d im en tos clín icos e cirú rgicos m ais in tegrais e ab ran gen tes. A atu al p olítica está d egrad an d o o trab alh o essen cialm en te in terp essoal d a Me-d icin a.
Coment ários finais
Co m esta s d iretrizes, p reten d em o s tã o so -m en te in d icar algu n s cm in h os q u e, se trilh ad o s, p o ad eria m ad esen ca ad ea r p ro cesso s ad e su -p eração d e algu m as d a d ificu ld ad es d o sistem a d e sa ú d e b ra sileiro. Tra ta se d e u m a a b o rd a -gem p arcial e q u e tem com o ob jetivo m ais es-tim u lar a elab oração d e n ovas altern ativas p ara estes já velh o s p ro b lem a s sa n itá rio s, d o q u e p reten d er forn ecer receitas acab ad as.
Referências
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