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Acta Cirurgica Brasileira
Online version ISSN 16782674Acta Cir. Bras. vol.17 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2002
http://dx.doi.org/10.1590/S0102865020020001000066 – ARTIGO ORIGINAL
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS FIOS DE
POLIDIOXANONA E POLIAMIDA NA TENORRAFIA
DE COELHOS
1
Roberto Antoniolli da Silva2
Djalma José Fagundes3
Andréia C.M. Antoniolli da Silva4
Arthur Silveira de Figueiredo5
Wilson de Barros Cantero6
Silva RA, Fagundes DJ, Silva ACMA, Figueiredo AS, Cantero WB. Estudo comparativo entre os fios de polidioxanona e poliamida na tenorrafia de
coelhos. Acta Cir Bras [serial online] 2002 JanFev;17(1). Disponível em: URL: http://www.scielo.br/abc.
RESUMO: OBJETIVO: estabelecer comparação entre as propriedades mecânicas das tenorrafias realizadas com poliamida (náilon) e polidioxanona (PDS). MÉTODOS: Foram utilizados 56 coelhos adultos, machos, Nova Zelândia, distribuídos em dois grupos e quatro subgrupos: GIA – tenorrafias com polidioxanona e avaliação após duas semanas; GIB – tenorrafias com polidioxanona e avaliação após quatro semanas; GIIA – tenorrafias com náilon e avaliação após duas semanas; GIIB – tenorrafias com náilon e avaliação após quatro semanas. Foram realizados ensaios de tração nas tenorrafias dos tendões dos coelhos. RESULTADOS: na avaliação aos quinze dias de pósoperatório, o náilon apresentou como resultados dos ensaios mecânicos, valores superiores que os do PDS para carga máxima, coeficiente de rigidez, deformação, deformação no limite de proporcionalidade, carga no limite de proporcionalidade, que foram as variáveis analisadas. CONCLUSÃO: aos trinta dias de pós operatório não houve diferença significante entre o uso do náilon e o PDS. DESCRITORES: Tendão. Polidioxanona. Poliamida. Coelhos.
INTRODUÇÃO
Os resultados satisfatórios de uma tenorrafia podem ser avaliados pela solidez da tenorrafia propriamente dita, que mantém a continuidade da estrutura anatômica e manutenção da capacidade de deslizamento do tendão, ou seja, sua mobilidade1.A reparação tendinosa depende de dois fatores: a vascularização do endotélio e do mesotélio. A primeira é conhecida como teoria axial da cicatrização2,3,4,5,6,7 , e a segunda como teoria periférica da cicatrização. A aderência pósoperatória constitui grande desafio no tratamento dos tendões, sendo que o grau de aderência
aos tecidos vizinhos condiciona o maior ou menor grau de liberdade de movimentação do complexo músculo tendinosoarticular, independente da técnica operatória utilizada1.
Os fios de sutura monofilamentares inabsorvíveis são comumente utilizados nos reparos tendinosos, pois
permanecem por longo tempo sem perder sua força de tração, necessária no período de cicatrização do tendão, que se faz até a quarta ou quinta semanas de pós operatório8.
No entanto os fios inabsorvíveis têm o inconveniente de propiciar a formação de granuloma tipo corpo estranho e desta forma agravar as aderências dificultando o deslizamento adequado do tendão9.
Trabalhos realizados definiram que, do ponto de vista de participação dos tecidos, a cicatrização dos tendões pode se dividir em duas fases7,10. A primeira é a fase de proliferação do tecido conjuntivo que inclui a fase de exudação e fibroplasia e a segunda fase da cicatrização, a fase de regeneração.
A fase crítica da cicatrização do tendão está no período de 14 a 16 dias, e desta forma, a força de tensão do fio nesse período é fundamental para a resistência da sutura.
Foram realizados trabalhos que definem que o fio ideal para tenorrafias seria: um fio monofilamentar para fácil manuseio; absorvível para evitar a formação do granuloma tipo corpo estranho e aderência; e com uma meia vida de perda de resistência à tração superior à 14 dias10.
A polidioxanona (PDS) é um fio monofilamentar, sintético, absorvível, e com meia vida de perda de resistência de aproximadamente cinco semanas "in vivo" e retém sua força por tempo mais prolongado que qualquer outro fio absorvível disponível no mercado11.
O conhecimento desse fio despertou nosso interesse em sua utilização nas tenorrafias, pelo fato de suas características serem compatíveis com as descritas:7,10 o fio ideal para sutura de tendões.
Considerando o exposto pareceunos pertinente estudar o PDS em um modelo animal de doença.
MÉTODOS
Amostra
Cinqüenta e seis coelhos Nova Zelândia, machos, adultos, com peso variando de 2.530g à
2.880g, provenientes do Biotério da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
Esses animais passaram por um período de adaptação de sete dias no Laboratório de Cirurgia
Experimental da UFMS, quando foram submetidos ao experimento.
Os animais foram alojados em gaiolas individuais e receberam ração própria para a espécie com água à vontade. Permaneceram à luz natural e temperatura sempre estável mantida por ar condicionado. Os animais foram distribuídos em dois grupos e quatro subgrupos (Figura 1):
PROCEDIMENTOS
Os animais foram sorteados, pesados e anestesiados com quetamina, na dose de 25 miligramas por quilograma de peso e xilazida, na dose de 25 miligramas por quilograma de peso, via intramuscular.
Foi ainda sorteado o lado (direito ou esquerdo) à ser submetido à operação.
Em seguida efetuavase retirada dos pêlos e era feita então anti sepsia da região com solução de álcool iodado a 2%.
Incisão longitudinal de aproximadamente 1,5 centímetros iniciandose no maléolo interno. O tendão (tendo) flexor digital longo foi cuidadosamente dissecado e seccionado transversalmente à cinco milímetros do maléolo. A seguir o procedimento variou conforme cada grupo:
GI A As tenorrafias foram efetuadas com ponto preconizado por KESSLER e modificado10, com fio de sutura de polidioxanona (PDS®), na medida 40, com agulha cilíndrica de 1.5cm. A pele foi suturada com pontos simples de náilon 40, com agulha cortante. A retirada dos tendões para avaliação foi feita com duas semanas de pós operatório.
GI B As tenorrafias foram efetuadas com ponto preconizado por KESSLER e modificado10, com fio de sutura de polidioxanona (PDS®), na medida 40, com agulha cilíndrica de 1.5cm. A pele foi suturada com pontos simples de náilon 40, com agulha cortante de 1.5cm. A retirada dos tendões e avaliação dos mesmos foi feita com quatro semanas de pósoperatório.
GII A As tenorrafias foram efetuadas com ponto preconizado por KESSLER e modificado10, com fio de sutura de náilon 40 (Mononylon®), com agulha cilíndrica de 1.5cm. A pele foi suturada com pontos simples de náilon 40, com agulha cortante de 1.5cm. A retirada dos tendões para avaliação dos mesmos foi feita com duas semanas de pósoperatório.
quatro semanas de pósoperatório.
Todos os animais foram imobilizados com talas de polipropileno previamente confeccionadas, fixadas com tiras de esparadrapo, envolvidas com uma camada de faixa de crepe e mantidos dessa forma por todo o período de pósoperatório.
Duas semanas após o ato cirúrgico os animais dos grupos I A e II A foram novamente anestesiados e submetidos a nova cirurgia, onde os tendões operados foram cuidadosamente dissecados desde sua porção músculotendínea até a sua porção plantar, totalizando um comprimento de aproximadamente sete centímetros. Quatro semanas após o experimento os animais dos grupos I B e II B foram submetidos igualmente à retirada dos tendões para devida análise tensiométrica. Todos os animais tiveram sua pele suturada após esse
procedimento e foram mantidos vivos.
As peças anatômicas foram colocadas em sacos plásticos, identificadas e estocadas em congelador, com temperatura de –20°C, até a realização dos ensaios mecânicos.
Para a realização dos ensaios, as peças foram mantidas em temperatura ambiente durante quatro horas. Os corpos de prova (tendões) foram fixados, com uma distância entre as placas de 25mm, e procedeuse o ensaio.
O relatório final, além do diagrama cargaalongamento, informou os valores das seguintes variáveis: 1 – Carga Máxima (N)
2 – Deformação máxima (103m)
3 – Carga no limite de Proporcionalidade (N)
4 – Deformação no limite de Proporcionabilidade (103m) 5 Coeficiente de Rigidez (N/mm)
DISCUSSÃO
Tenorrafias têm sido objeto de muitos estudos experimentais com interesses diferentes, como por exemplo, analisar meios de imobilização dos animais2,3,4, efeitos histológicos de fios de sutura nos tendões12,13,14, força de tensão em tenorrafias variando com o tipo de fio de sutura15,9,10,16,8,17 ou o tipo de técnica
utilizada18,19,20.
Foi escolhido o tendão flexor digital longo para a realização da operação, por algumas razões: este tendão tem um comprimento adequado e suficiente para a realização da tenorrafia e para posteriormente ser retirado e fixado às garras do tensiômetro (aproximadamente 70mm de comprimento); apresentando ainda um diâmetro adequado para a operação; fácil acesso cirúrgico e também é facilmente acessível para ser retirado em toda sua extensão8.
Outros autores também utilizaram esse tendão em seus experimentos13,18,9,15.
Em 1987 estudouse profundamente a cicatrização dos tendões e determinou que, a fase de exsudação e união de fibrina iniciase por volta do quinto dia de pós operatório, quando a força de tensão ainda é muito pequena8. À partir do 5° dia de pósoperatório, iniciase a fase de fibroplasia e a força de tensão começa aumentar atingindo a estabilização por volta do 14° ao 16° dia de pósoperatório, fase em que a tenorrafia ainda depende muito do fio da sutura. À partir desse período iniciase a fase de maturação, organização e diferenciação, e a força de tensão vai aumentando gradativamente por um período de tempo indeterminado. Desta forma determinamos como períodos de avaliação em nosso estudo, duas e quatro semanas de pós operatório, pois até duas semanas a manutenção da sutura ainda depende muito do fio utilizado, e com quatro semanas, já houve o processo de regeneração, onde o calo fibroso é substituído por tecido tendinoso, e o fio de sutura já não é mais fundamental para a resistência da tenorrafia10.
A resistência da sutura é inicialmente idêntica21, quando comparamos as técnicas propostas por BUNNELL e KESSLER, mas a técnica proposta por KESSLER apresenta uma resistência três vezes mais forte no quinto dia de pósoperatório. No décimo dia não há mais diferença de resistência entre ambos os métodos. A técnica de KESSLER modificada10, apresenta o mesmo efeito do KESSLER tradicional, porém usase apenas um fio o que facilita a execução tornando o procedimento mais rápido. Esta técnica têm sido também utilizada em nossa clínica diária assim como em estudos experimentais, e por essas razões foi aplicada nesse
experimento14,22,18,9,.
Está preconizado como fio ideal para tenorrafias, um fio monofilamentar de fácil manuseio10,21. Até pouco tempo apenas fios inabsorvíveis apresentavam essas características, embora fios absorvíveis apresentem a grande vantagem de evitar os granulomas de corpo estranho, tão indesejáveis nas suturas de tendão. Desta forma os fios mais utilizados na prática ortopédica diária, assim como em estudos experimentais são o polipropilene e o náilon9,8,14,16,19,22,18,.
Durante a última década o uso de fios sintéticos absorvíveis como a poliglactina 910 (Vicryl®) e o ácido poliglicólico (Dexon®) ganhou larga aceitação pela comunidade cirúrgica, porém esses fios apesar de
apresentarem uma reação tecidual mínima e completa absorção pelo organismo, são fios trançados, de difícil manuseio apresentando uma degradação mais rápida, com meia vida de perda de resistência por volta de duas semanas, o que inviabiliza seu uso para tenorrafias onde o período crítico da cicatrização é de duas semanas, quando o fio ainda é muito importante para a manutenção da sutura11,23.
Existe também o fio de poligluconato (Maxon®), que é monofilamentar e absorvível, mas apresenta meia vida de perda de resistência por volta de três semanas11.
A polidioxanona (PDS), um polímero moderno que pode ser convertido em um único fio monofilamentar de vários diâmetros, apresenta uma degradação mais lenta e portanto uma meia vida de perda de resistência em torno de seis semanas11. Determinaram evidências de absorção do fio aos 91 dias de pósoperatório, e essa absorção progrediu até 182 dias de pós operatório após a implantação "in vivo"23. A degradação desse fio se faz por uma hidrólise não enzimática sendo completamente eliminado pelo organismo.
Foi estudado o aspecto biomecânico de dez tipos de fios de sutura e determinaram que o PDS e o Maxon® apresentaram maior força e dureza quando testados no tensiômetros, comparados aos outros materiais22. Dessa forma, a polidioxanona, nos pareceu ser um fio adequado para suturas de tendões.
Foi realizado estudo fazendo tenorrafias no tendão flexor digital longo de coelhos9, usando a técnica preconizada por KESSLER modificada10, e comparandose tensiométricamente os fios de polipropilene e a polidioxanona no calibre 40, que é a medida preconizada para tenorrafias. Seu tempo de avaliação foi de duas e quatro semanas e concluiu que o PDS é um material útil e seguro para sutura de tendões.
Nesse experimento utilizamos o tipo eletromecânico que confere grande precisão de resultados, atestada, segundo o fabricante, pelo atendimento às rígidas normas internacionais de qualidade. Apesar da qualidade do equipamento, devese considerar estas máquinas desenvolvidas para realização de testes em estruturas isotrópicas e homogêneas como metais, e não para testar materiais viscoelásticos, característica de tecidos biológicos. A máquina Universal do Laboratório de Biomecânica da Faculdade de Medicina de Botucatu, onde foi realizado o ensaio, tem como característica principal trabalhar com programa de informática denominado Mtest®, que permite o pesquisador escolher os parâmetros e unidades à serem analisados A escolha dos parâmetros a serem analisados baseouse na necessidade de se caracterizar o comportamento das tenorrafias e do efeito dos respectivos fios utilizados. Ligamentos e tendões são materiais viscoelásticos, ou seja suas propriedades mecânicas são dependentes da velocidade com que são carregados.
As velocidades foram divididas em três categorias26: baixa (0,18mm/min), média (18mm/min) e alta (6780 mm/min). Há na literatura referência à muitas velocidades escolhidas aparentemente de maneira aleatória ou em função das limitações da máquina de ensaio empregada. O uso de diferentes valores de velocidade torna difícil a comparação dos resultados de diversos autores, embora alguns autores tenham afirmado que a interferência mais significativa ocorreu com a carga máxima, talvez relacionada com o local de ruptura, e outras variáveis, como o coeficiente de rigidez, apresentam pouca diferença. Devese considerar, os resultados aqui apresentados devem ser preferencialmente comparados aos de outros autores que também utilizaram velocidades médias, tanto ao que diz respeito às propriedades mecânicas como ao local da ruptura. Não foi encontrado na literatura nenhum trabalho semelhante à este realizado, que analisou cinco variáveis das propriedades mecânicas de tenorrafias comparando dois tipos de fios. Foi realizado estudo detalhado das propriedades mecânicas do ligamento da patela e do tendão calcâneo de cadáveres humanos, porém, a única similaridade deste e do presente trabalho, são algumas variáveis das propriedades mecânicas de avaliação, o que inviabiliza a comparação25.
Estudaram apenas a resistência à tração das tenorrafias do flexor digital longo de coelhos, comparando as suturas feitas com poliamida e PDS. Concluiu que o PDS foi similar à poliamida, quando avaliados aos 15 dias de pósoperatório, período crítico da cicatrização dos tendões9.
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