Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tropical 2 8 (3 ):2 7 9 - 2 8 4 , jul- set, 1995.
RELA TO D E CA SO
PA RA CO CCID IO ID O M ICO SE EM PA CIEN TE C O M A IN FECÇÃ O PELO V ÍRUS D A IM UN O D EFICIÊN CIA
HUM A N A . RELA TO D E N ECRÓ PSIA
M arcus A urelho de lim a, M ário León Silva-V ergara, Sam ia D em achki e Jen n er A rruda M odesto dos Santos
Relata- se caso d a asso ciação p araco ccidio ido m ico se - infecção p elo v írus da im uno deficiência h um a n a (HTV) em ho m em d e 4 3 ano s, em q u e se descrev e, p ela p rim eira v ez, d e m o do det alhado , o q uadro anato m o pat o ló gico d a referida asso ciação .
D is c u t e m - s e a b aix a fre q ü ê n c ia dest a asso ciação , o co m po rtam ent o , ev o lução e t rat am ento d a paraco ccidio ido m ico s e em p acient es HTVpo sitiv os e cham a- s e a at enção p a ra a im po rt ância da asso ciação da infecção p elo H TV co in as do enças tro picais m ais
co m uns em no sso meio .
P alav ras - chav es : P ara co ccidio ido m ico s e. Sínd ro m e d a I m u n o d e ficiê n cia A dquirida. SIDA . N ecro psia. Paracoccid ioides brasiliensis. HIV.
A o co rrência d e p araco ccid io id o m ico se (PCM ), p rincip al m ico se sistêm ica da A m érica Latina12 2\ em imunod eprimid os é relativamente bem co nhecid a e d o cum entad a13 24 25. Po uco s são , entretanto , os caso s relatados
d a asso ciação PCM e Sínd ro m e da
Im uno d eficiência Adquirida (SIDA )1 2 7 8 9 19. Segund o Marques e Shikanai-Yasuda14, até
d ezem bro d e 1992, so m ente
26
caso s dareferid a asso ciação havia sido d escritos e só um4 faz referências ao estud o necro scó p ico , lim itand o -se entretanto a citar o s ó rgão s aco m e tid o s .
Tend o a o p o rtunid ad e d e necro p siar p aciente HIV positivo que d esenvo lveu PCM d issem inad a e refratária ao tratam ento , p areceu-no s justificad a sua apresentação , pela co ntribuição que p o d e trazer ao m elho r co nhecim ento não só da asso ciação PCM e
SIDA, co m o tam bém das duas entid ad es
separadamente.
RELA TO D O CA SO
H o m em pardo, 43 ano s, andarilho, natural d e Recife-PE e p ro ced ente de Uberaba-M G, p o rtad o r d e PCM pulm o nar e orofaríngea
C urso d e Pós-graduação cm Patologia H um ana e D isciplina d e M ed icina T ro p ical d a Facu ld ad e d e M ed icina do Triângulo M ineiro, U b erab a, M G.
E nd e re ço p a ra co rres po ndência: D r. M arcus A urelho de Lim a. S erviço d e Patologia Cirúrgica/H E/FM TM . R. G etúlio G uarita 1 3 0 ,3 8 0 2 5 - 4 4 0 U b erab a, M G , Brasil.
R eceb id o p ara p ub licação em 2 7 / 0 9 / 9 4 .
d esd e abril/ 1992. N aquela o casião , fo i prescrito, em instituição particular, tratamento co m sulfamídico, que não fo i executad o . O ito m eses d ep o is foi internad o no H o spital Esco la da Faculd ad e d e M ed icina d o Triângulo Mineiro (FMTM) - Uberaba (MG), queixand o - se de d o r nas co stas e to sse há três m eses.
A p resentava aind a astenia, o d ino fag ia,
ep istaxes esp o rád icas, inap etência e
em agrecim ento d e 15kg, tam bém no s últimos três m eses. Em relação ao s hábito s d e vida, era etilista inveterad o e fo i tabagista d urante 20 ano s (ap ro xim ad am ente 20 cigarros/ dia).
No ato da internação , ap resentav a-se caq u ético , co m ro uquid ão , d isp néia ao s grand es esfo rço s, palid ez cutâneo -m uco sa e os linfo no d o s das regiõ es cervicais, axilares e inguinais eram aumentad o s d e vo lum e, m o les, m óveis e d o lo ro so s. O tórax, no terço inferio r à esquerd a, era d o lo ro so à p alp ação , co m frêmito pleural na base p o sterio r e aum ento do frêm ito tó raco -v o cal em am bas as bases, p rincip alm ente à esquerd a. A ausculta pulmonar revelo u crep itaçõ es, ro nco s e sibilo s
bilateralm ente. O exam e d o ap arelho
card io v ascular não m o stro u alteraçõ es. A p ressão arterial era lOOxóOmmHg, co m pulso s no rm o p alp áv eis e tem p eratura axilar d e 38,5°C.
Reluto de caso. Lima M A, Silv a- Vergara ML, D em achki S, Santos JA M . P araco ccidio ido mico se em pacient e co m a infecção pelo v írus da im uno deficiência hum ana. Relato de necró psia. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 8 :2 7 9 - 2 8 4 , jul- set, 1995.
2% d e e o sin ó filo s. V elo c id ad e d e
Sed im entação d e Hemácias: 123mm na Ia ho ra. PPD neg ativ o . Exam e d e escarro :
p o sitivo para P araco ccidio ides brasiliensis e
neg ativ a a p esq u isa d e b acilo s álc o o l-
ác id o resisten tes em três am o stras.
A sp artato aminotransferase: 20UI/ ml. A lanina aminotransferase: 10UI/ mL Fo sfatase alcalina: 73U Bo d anski. D esid ro genase lática 277U/ ml. A ntíg eno d e su p erfície da hep atite B (H BsA g): positivo. Parasito ló gico das fezes:
positivo para ancilo sto m íd eo s, Stro ngy lo ides
st erco ralis e Trichuris t ricbiura. So rolo gias
p ara to xo p lasm o se, sífilis, m o no nu cleo se infeccio sa, cito m eg alo v iro se e d o ença de Chagas: negativas. So ro lo gia para HIV p elo m éto d o de ELISA: título > 2.000, em duas amostras, co nfirm ad o p elo teste W estern blo t.
Rad io grafia d e tó rax: co nso lid ação
parenquim ato sa hetero g ênea co m im agens cavitárias co ntend o níveis líquidos em ambo s os p ulm õ es, send o mais acentuad o à direita e no áp ice esquerd o .
Inicio u-se o tratamento antim icó tico co m sulfam eto xazo l e trimetoprim intramuscular, e
não p elo s d eriv ad o s im id azó lico s o u
anfo tericina B, m ed icam ento s d e primeira linha. Isto p elo fato do p aciente ser HIV positivo, alco ó latra inveterad o , HBsA g positivo
e d o ente m ental recusand o qualquer
m ed icação oral ou end o v eno sa.
Durante a ev o lução ho uve pio ra do quadro p ulm o nar e 33 dias d ep o is da internação ap resento u hid ro p neum o tó rax à esquerd a, enfisem a d e p artes m o les to rácicas e esp essam ento s pleurais. Tento u suicíd io em duas opo rtunid ad es. Recusava a alim entação e o s m ed icam ento s. Seu estad o geral fo i
p io rand o p ro g ressiv am ente, tev e no v o
ep isó d io d e p neum o tó rax, p erm aneceu febril, co m d o r to rácica persistente, ep isó d io s de
hem o p tise e ap arecim ento d e fístula
pleuro cutânea, d e cujo material iso lo u-se P.
brasiliensis. A presento u ep isó d io s rep etid o s de
hem atêm ese e m elena. Evoluiu co m anem ia grave, ap esar das transfusões, teve cho que hip o v o lêm ico , vind o a falecer 54 dias ap ó s a internação .
N ecróp sia: cad áv er co m idade ap arente de 45 ano s m ed ind o l60cm e p esand o 41kg, em
p éssim o estad o nutricio nal. M uco sas
d esco rad as. O rifício s d e to raco centese
bilaterais; linfo no d o s superficiais visíveis e
p alp áv eis nas c ad e ias su b m an d ib u lar esquerda, cervicais e axilares e palpáveis nas inguinais.
O s achad o s fund amentais fo ram visto s nas pleuras, pulmões, linfo no d o s, intestino gro sso e oro faringe.
Pleuras: à direita, havia pleurite crô nica produtiva co m ad erências fibro sas na face co stal, em co rresp o nd ência co m o lo b o sup erio r e cicatriz retrátil nesta m esm a face, em co rresp o nd ência co m o lo bo m éd io do pulmão; em piem a em toda extensão da face mediai e na p o rção inferio r da face co stal, em co rresp o nd ência co m o lo b o inferio r do pulmão. Havia ainda sinéquias d e ambas fissuras. À esquerd a, havia tam bém pleurite crô nica pro dutiva co m em p iem a extenso em co rresp o nd ência p rincip alm ente co m lo bo inferio r d o p ulm ão . A fissura interlo bar mostrava sinéquias, esp ecialm ente em p o rçõ es posterio res.
Pulm õ es (p eso em co njunto d e 1550g); os exam es m acro e m icro scó p ico s d e am bo s
p ulm õ es d em o nstraram tratar-se d e
paraco ccid io id o m ico se crô nica caracterizad a
p o r cav ernas, d issem inaçõ es m iliar e
acino no d ular e hep atização am arela (Figura .1). As cavernas em núm ero d e 23, 13 à d ireita e 10 à esquerd a. Seis situavam-se no s lo bo s superiores, 5 no lo bo m éd io , 11 no s lo bo s inferiores e uma em parte no lo bo m éd io e em parte no lo bo inferior. Três eram rígidas (antigas) e em ativid ade. Destas três, a maio r m ed ia 9x7,5x3,5cm e situav a-se no lo b o sup erio r d o pulm ão esquerd o (Figura 1) e as outras duas lo calizavam -se no pulm ão direito. To d as eram esfero id ais, anfractuo sas o u regulares, tinham pared es constituídas p o r cáp sula fibro sa e ap resentav am , no seu interior, co nteúd o necró tico e sanguino lento co m grand e núm ero d e fo rm as viáveis e inviáveis d e P. brasiliensis. As d em ais cavernas eram recentes, elásticas, em geral tortuosas,
co m p ared es fo rm ad as p elo p ró p rio
parênquima pulmonar; e não apresentavam co nteúd o . Duas (um a à direita, no s lo bo s m éd io e inferio r e o utra à esquerd a, no lo bo inferio r) abriam-se na cavid ad e pleural já descrita. A caverna antiga do lo bo m éd io enco ntrava-se em co rresp o nd ência à cicatriz retrátil pleural. Na caverna do lo bo sup erio r direito havia ainda, no seu interior, grand e núm ero d e fungo s co m características
m o rfo ló gicas d o A spergillus sp. Duas das
Relato de caso. Lima M A, Silv a- Vergara ML, D em achki S, Santos JA M . Paraco ccidio ido mico se em pacient e com, ■ a infecção pelo v írus da im uno deficiência hum ana. Relato de necro psia. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 8 :2 7 9 - 2 8 4 , ful- set, 1995.
ca v e rn a s , d o s l o b o s s u p e ri o re s , tin h am co m u n i ca çã o co m a p a re d e b rô n q u ica, à q u al s e a p re s e n ta v a re v e s tid a p o r e p ité l l io e s ca m o s o m e tap l ás ico . A d jace n te à p are d e d e s tas ca v e rn a s , o s b rô n q u io s e ra m e s te n o s a d o s e o s v a s o s s an g u í n e o s co m p are d e s e s p e s s ad as , p o r v e z e s in te rro m p id as e circu n d ad o s p o r f ib ro se.
Em am b o s o s p u l m õ e s , h av ia tam b é m d is s e m in ação h e m ato g ê n ica e b rô n q u ica. A p rim e ira c a ra cte ri z a d a p o r f o rm a çã o d e n ó d u l o s e a s e g u n d a p o r d i s s e m i n a çã o acín o s a. O q u ad ro m i cro s có p ico n e s tas áre as m o s trav a p ro ce s s o in f lam ató rio , n o q u al se d e s ta ca v a e x s u d a to n e u tro f í l ico , cé l u l as g ig an te s tip o L an g h an s e g ran d e n ú m e ro d e f o rm a s d o P. b ra s i l i e n s i s (Fi g u ra 2 ) p re e n c h e n d o a l v é o l o s q u e circu n d a v a m
Figura 1 - Superfície d e co rt e cia t raqueia, brô nquio s princip ais e pulm õ es vistos pelas fa ce s po st erio res. N o tar cav erna (est rela) no lo bo s uperio r do p ulm ã o esq uerdo e á rea d e hepat iz ação am arela (ast erisco ) no s lo bo s m édio e inferio r à direit a.
b ro n q u ío l o s . N o p u l m ã o e s q u e rd o h av ia ta m b é m l e s õ e s d e a s p e c to a ci n o n o d u l a r, p rin cip alm e n te n o s s e g m e n to s b as ais an te rio r e late ral d o l o b o in f erio r. M icro s co p icam e n te , o s p re p arad o s d e m ate rial re tirad o d e s tas áre as m o s trav a m e x te n s a s z o n a s d e n e c ro s e co ag u lativ a, co m ab u n d an te n ú m e ro d e P. b ras iliens is , circu n d ad a p o r te ci d o co n ju n tiv o
f ib ro so .
Na p o rção m éd ia d o lo bo sup erio r, pricipalmente segm ento medial, e quase to d o o lo bo inferio r havia áreas de hep atização amarela representad a, histo lo gicam ente, por
alv éo lo s d ifusam ente p reenchid o s p o r
exsud ato neutro fílico, histio cítico e células gigantes tipo Langhans, sem fo rm ação d e granulo mas, tam bém co m grand e núm ero de formas inviáveis (Figura 3) e viáveis (Figura 4)
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Figura 2 - Co rte histo ló gico d e p ulm ã o m o st rando pro cess o inflam at ó rio , no qual se dest aca o exs udat o e células g igant es tipo L anghans , p o r v ez es co m fo rm a s d e P araco ccidio ides brasiliensis no seu int erio r (set as). H E 2 0 0 x .
*
K
Figura 3 - N um ero s as fo rm a s inv iáv eis d e P. brasiliensis co ra das p ela prat a m et enam ina. G ro co tt 4 0 0 x .
Relato de caso . Lima M A, Süv a- Vergara ML, D emachki S, Santos JA M . Paraco ccidio ido m ico se em pacient e co m a infecção pelo v írus da im uno deficiência hum ana. Relato de necropsia. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 8 :2 7 9 - 2 8 4 , jul- set, 1995.
d e P. brasiliensis, d ispersas em m eio ao
exsud ato ou no interio r das células gigantes. Linfo no d o s: a PCM aco m etia os linfo no d o s
d as c ad eias cerv icais p ro fu nd as e
su p erficiais superiores e inferio res, axilares, traqueo bro nquiais e m esentérica so b a forma de linfad enite exsud ativ a-necro sante co m
abund antes P. brasiliensis.
Có lo n: p rincip alm ente no ceco e na p o rção ascend ente, co lite co m fo rm ação d e placas v inho sas, esparsas na. m uco sa med ind o , em. m éd ia, 0,5cm em d iâm etro . O exam e m icro scó p ico , em co rresp o nd ência co m as p lacas, m o stro u inflam ação exsud ativ o - necro sante aco m etend o m uco sa e subm uco sa,
co m abund antes fo rm as d e P. brasiliensis,
viáveis e inviáveis.
O ro faringe: não ap resentav a alteraçõ es m acro scó p icas ev id entes. H isto lo gicam ente, e n tre ta n to , h a v ia tam b é m p ro c e s s o in f la m a tó rio e x s u d a tiv o - n e c ro s a n te e
freqüentes P. brasiliensis.
A PCM d issem inava-se ainda para co ração , rim esquerd o , fígad o, bexig a e b aço co m d ep leção linfó ide.
Foram aind a d iagno sticad o s: 1) d ep leção linfó id e g eneralizad a; 2) g lo ssite crô nica
ero siva p o r C andida sp-, 3) hid ropericárd io; 4)
ed em a cerebral m o d erad o e co ng estão m eníngea; 5) caquexia.
D ISCU SSÃ O
Trata-se d e um caso da asso ciação PCM/ infecção p elo HIV no qual, ao que no s co nsta, p ela primeira vez na literatura, são relatad o s, de m o d o d etalhad o , o s achad o s necro sco p ico s. Ineq u ív o co e o d iagnó stico de PCM, co m o d em o nstram os achad o s clínico s e
m o rfo ló gico s e a característica forma d o P.
brasiliensis em “rod a d e lem e” (exo sp o rulação
múltipla). Os achad o s anato m o p ato ló gico s de
d ep leção linfó id e g eneralizad a e a
d issem inação da m ico se co m pad rão geral
inflam ató rio exsud ativ o -necro sante, sem
fo rm ação d e granulomas, so mad o ao achad o de cand id íase o ral e a positivid ad e d o s testes so ro ló gico s para HIV, sugerem que o p aciente era po rtad o r d e im uno ssupressão importante, d eco rrente da SIDA. A pesar d e não term o s a d o sagem d e subp o p ulaçõ es de linfó cito s co m o critério para d efinição d essa sínd rome3 neste p aciente, as ev id ências acim a d escritas fav o recem este d iagnó stico .
N ão há elem ento s co nclu siv o s que permitam estabelecer qual d os d ois pro cesso s infeccio so s se instalou primeiro. Entretanto, sabend o -se que na PCM o p erío d o entre a infecção e o ap arecim ento das m anifestaçõ es da d o ença varia d e 3 a 60 ano s6 e que na AIDS este p erío d o é, em geral, mais curto (10 ano s em m éd ia16 20), p arece mais p ro vável que a m ico se ten ha p reced id o à SIDA . O utro fato relevante, é o enco ntro d e cavernas crô nicas, inclusiv e ep itelizad as, fo rm ad as,
p ro v av elm ente, há m ais d e 10 ano s.
Infelizm ente, à ép o ca d o d iagnó stico inicial da PCM, não foram feito s exam es que p ud essem compro var o u afastar infecção p elo HIV. O estad o de im uno d eficiência, d eco rrente da SIDA , d ev e ter atuad o co m o fato r d e reativação da PCM que se m anifesto u so b a forma pulmonar crô nica do adulto. Fato similar p arece, tam bém , o co rrer co m um ente em
o u tras d o e n ç as in fe c c io sa s c o m o a
to xo p lasm o se, leishm anio se visceral, d o ença de Chagas etc, quand o asso ciad as à SIDA 22.
Q uestão aberta é a da freqüência da asso ciação da AIDS co m as diversas m ico ses. Os dados até ho je co nhecid o s sugerem que o núm ero d e caso s da asso ciação SIDA e m ico ses end êm icas (co m o crip to co co se,
histo p lasm o se e co ccid io id o m ico se) é b e m
maio r que o s da asso ciação SIDA/ PCM14 e SIDA / blasto micose5 17 18. Pro vavelm ente, isto deco rre, p elo m eno s em parte, d o fato d e que,
no ho m em , as infecçõ es p elo C ry pt o co ccus
neo fo rm ans , H ist o plasm a cap s ulat um e
C o ccidio ides immítis são bem mais freqüentes
que as pro duzid as p elo P. brasiliensis e p elo
B last o m y ces derm at idis 13. A lém d isto , é
q u e o utras razo es, p ecu liares a cad a m ico se, p o ssam estar env o lv id as. Particularmente, em relação à baixa freqüência d e PCM/ SIDA, dois outros fato res p o d em ser importantes. O primeiro, resulta d o em p rego bastante freqüente, em aid ético s, d e sulfas, visand o a quim io pro filaxia da p neum o nia po r
P neum o cy st es carinii que, co m o se sabe, tem
alta freqüência em aid ético s. Co m o estes
fárm aco s são tam bém eficazes co ntra o P.
brasiliensis, é po ssível que co ntribuam para a
m eno r freqüência da asso ciação PCM/ SIDA em relação as asso ciaçõ es de SIDA co m outras m ico ses. O segund o fato r d eco rre d e que enquanto a SIDA p rev alece no s m éd io s e grand es centro s u rbano s, a PCM está relacio nad a esp ecialm ente ao m eio rural1 M.
Relato de caso. Lima M A, Silv a- Vergara ML, D emacbki S, Santos JA M . Paraco ccidio ido mico se em pacient e co m a infecção pelo v írus da im uno deficiência hum ana. Relato de necropsia. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tropical 2 8 :2 7 9 - 2 8 4 , jul- set, 1995.
d e P. brasiliensis, d isp ersas em m eio ao
exsud ato ou no interio r das células gigantes. Linfo no d o s: a PCM aco m etia o s linfo no d o s
d as c ad eias c erv ic ais p ro fu nd as e
sup erficiais superiores e inferiores, axilares, traqueo bro nquiais e m esentérica so b a forma d e linfad enite exsud ativ a-necro sante co m
abund antes P. brasiliensis.
Có lo n: principalm ente no ceco e na p o rção ascend ente, co lite co m fo rm ação de placas vinhosas, esparsas na m uco sa med ind o, em m éd ia, 0,5cm em d iâm etro . O exam e m icro scó p ico , em co rresp o nd ência co m as p lacas, m o stro u inflam ação exsud ativ o - necro sante aco m etend o m uco sa e submuco sa,
co m abund antes formas d e P. brasiliensis,
viáveis e inviáveis.
O ro faringe: não ap resentava alteraçõ es m acro scó p icas ev id entes. H isto lo gicam ente, e n tr e ta n to , h a v ia tam b é m p ro c e s s o in f la m a tó rio e x s u d a tiv o - n e c ro s a n te e
freqüentes P. brasiliensis.
A PCM d issem inava-se ainda para co ração , rim esquerd o , fígad o , bexig a e b aço co m d ep leçâo linfó id e.
Foram ainda d iagno sticad o s: 1) d ep leção linfó id e g eneralizad a; 2) g lo ssite crô nica
ero siva p o r C andida sp; 3) hid ropericárd io; 4)
ed em a cereb ral m o d erad o e co ng estão m eníngea; 5) caquexia.
D ISCU SSÃ O
Trata-se d e um caso da asso ciação PCM / infecção p elo HIV no qual, ao que no s co nsta, pela primeira vez na literatura, são relatad o s, d e m o d o d etalhad o , os achad o s necro scó p ico s. Inequív o co é o d iagnó stico de PCM, co m o d em o nstram os achad o s clínico s e
m o rfo ló gico s e a característica forma d o P.
brasiliensis em “roda de lem e” (exo sp o rulaçâo
múltipla). Os achad o s anato m o p ato ló gico s de
d ep leção linfó id e g eneralizad a e a
d issem inação da m ico se co m pad rão geral
inflam ató rio exsu d ativ o -necro sante, sem
fo rm ação d e granulo mas, so mad o ao achad o d e cand id íase o ral e a positivid ad e dos testes so ro ló gico s para HIV, sugerem que o p aciente era po rtad o r d e im uno ssupressão importante, d eco rrente da SIDA. A pesar d e não term o s a d o sagem d e subp o p ulaçõ es de linfó cito s co m o critério para d efinição d essa sínd rome3 neste p aciente, as ev id ências acim a d escritas fav o recem este d iagnó stico .
N ão há elem ento s co nclu siv o s que permitam estabelecer qual dos dois pro cesso s infeccio so s se instalou primeiro. Entretanto, sabend o -se que na PCM o p erío d o entre a infecção e o ap arecim ento das m anifestaçõ es da d o ença varia d e 3 a 60 ano s6 e que na AIDS este p erío d o é, em geral, mais curto (10 ano s em m éd ia16 20), p arece mais p ro vável que a m ico se tenha p reced id o à SIDA . O utro fato relevante, é o enco ntro de cavernas crô nicas, inclusiv e ep itelizad as, fo rm ad as, p ro v av elm ente, há m ais d e 10 ano s. Infelizm ente, à ép o ca d o d iagnó stico inicial da PCM, não foram feito s exam es que p ud essem
compro var ou afastar in f e cçã o p elo HIV. O
estad o de im uno d eficiência, d eco rrente da SIDA , d ev e ter atuad o co m o fato r d e reativação da PCM que se manifesto u so b a forma pulm o nar crô nica d o adulto. Fato similar p arece, tam bém , o co rrer co m u m ente em o u tras d o e n ç as in fe c c io sa s c o m o a to xo p lasm o se, leishm anio se visceral, d o ença de Chagas etc, quand o asso ciad as à SIDA 22.
Q uestão aberta é a da freqüência da asso ciação da AIDS co m as diversas m ico ses. Os dados até ho je co nhecid o s sugerem que o núm ero d e caso s da asso ciação SIDA e m ico ses end êm icas (co m o crip to co co se, histo p lasm o se e co ccid io id o m ico se) é bem maio r que os da asso ciação SIDA/ PCM14 e SIDA / blasto micose5 17 1S. Provavelmente, isto decorre, p elo m eno s em parte, d o fato d e que,
no ho m em , as infecçõ es p elo C ry pt o co ccus
neo fo rm ans , H ist o plasm a cap s ulat um e
C o ccidio ides immitis são b em mais freqüentes
que as produzid as p elo P. brasiliensis e p elo
B last o m y ces d erm a t id is23. A lém d isto , é
p o ssív el que o utras raz õ es, p ecu liares a cad a m ico se, p o ssam estar env o lv id as. Particularmente, em relação à baixa freqüência d e PCM/ SIDA, dois outros fato res p o d em ser importantes. O primeiro, resulta d o em p rego bastante freqüente, em aid ético s, d e sulfas, visand o a quimio pro filaxia da pneum o nia p o r
P neum o cy st es carinii que, co m o se sabe, tem.
alta freqüência em aid ético s. Como estes
fárm aco s são tam bém eficazes co ntra o P.
brasiliensis, é po ssível que co ntribuam para a
Relato de caso. Lima M A, Silv a- Vergara ML, D em achki S, Santos JA M . P araco ccidio ido mico se em pacient e co m a infecção pelo v írus da im uno deficiência hum ana. Relato de necro psia. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 8 :2 7 9 - 2 8 4, jul- set, 1995.
A sp ecto s q u e tam bém necessitam
elucid ação são o d o co m p o rtam ento , ev o lução e tratam ento d a PCM em aid ético s. A julgar p elo s co nhecim ento s atuais, há ind ício s d e que a PCM em p o rtad o res d e SIDA apresenta-se co m o d o ença grave, d e alta letalid ad e, co m envo lvim ento sistêm ico 14, a exem p lo do que o co rre na asso ciação SIDA e m ico ses end êm icas5 171823. O s achad o s do p resente caso co nco rd am co m esta impressão . Q uestão de
interesse e q ue m erece tam bém
esclarecim ento é a terapêutica relativamente
m ais satisfató ria co ntra a PCM em
im uno ssup rim id o s não aid ético s quand o co m parad o s ao s paraco ccid o id o m icó tico s co m SIDA813141915. No p resente caso , a eficácia do sulfam eto xazo l e trimetoprim parenteral foi p raticam ente nula no co m bate à PCM.
O caso o ra em questão vem, tam bém , mais uma v ez d em o nstrar a im p o rtância da necro p sia em aid ético s. Sabend o -se da d ificuld ad e d o d iag nó stico , em vid a, d e
infecções fúngicas sistêm icas, só se p o d e ter
uma id éia exata da real freqüência co m que estes p ro cesso s m icó tico s se asso ciam à SIDA tend o co m o base dad os o btid o s a partir de estud os co m p leto s, inclusive co m necró psia. O s trabalho s d e G o ttlieb9 e W ilkes26 co m pro vam esta no ssa o bservação .
Finalm ente, a d escrição d e no vo s caso s da asso ciação SIDA co m d o enças tropicais levanta
a q u estão d e d eterm inar se estas
enferm id ad es tropicais, quand o o co rrem em
im uno d ep rim id o s, d ev em ser o u não
co nsid erad as infeccõ es o p o rtunistas3. Este assunto , a no sso m o d o d e ver, m erece estudo à parte.
SUM M A RY
This is a case report o f the association o f P a r a c o c c i d i o i d o m y c o s i s a n d A c q u i r e d Immunodeficieitcy Sy ndrome (AIDS) o ccurring in a 43- y ear old male. This is, to the best o f o ur know ledge, the first detailed pathological acco unt o f that association. Also discussed are the low rates o f that association, its natural history and treatment results. It is emphasised the importance o f the associations o f AIDS and tropical infectious diseases in this country .
Key - w ords: Paracoccidioidomy cosis. A cquired im m une deficiency sy ndro me. AIDS. Necropsy .
Paracoccidioides brasiliensis.
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