Ação indesejável de terapêutica antiepiléptica em paciente com epilepsia e descargas focais de "maturação".

AÇÃO INDESEJÁVEL DE TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA EM

PACIENTE COM EPILEPSIA E DESCARGAS FOCAIS DE "MATURAÇÃO"

JOSÉ GERALDO SPECIALI*; MICHEL PIERRE L I S O N * *

A participação da terapêutica anticomicial na indução de epilepsias graves não foi definida, motivo pelo qual julgamos de interesse relatar a observação seguinte.

O B S E R V A Ç Ã O

S . M . R . O . , d e 4 anos, s e x o f e m i n i n o , b r a n c a , f o i a t e n d i d a p e l a p r i m e i r a v e z n o S e r v i ç o de N e u r o l o g i a e m 31 d e m a i o d e 1971. C o m a i d a d e d e 1 a n o e 7 m e s e s a p r e s e n t a r a " n e f r i t e " e, no 6.° d i a d a m o l é s t i a , h i p o t o n i a c o m c i a n o s e p o r c e r c a d e 1 h o r a . P a s s a d o s dois dias, s u r g i r a m , a o d e s p e r t a r , crises t ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s d i á r i a s c o m t a q u i p n é i a e p a l i d e z s e g u i d a s p o r p e r í o d o d e u m a a d u a s h o r a s d e m e d o intenso, p r i n c i p a l m e n t e d e f i c a r só e e m l u g a r e s a l t o s . A p a r e c e r a m a u t o e a l o - a g r e s s i v i d a d e , d i m i n u i ç ã o n o t e m p o d e s o n o e t e r r o r n o t u r n o . E m j a n e i r o d e 1970 h o u v e m e l h o r a d a s crises a p ó s a i n t r o d u ç ã o de p r i m i d o n a e f e n o b a r b i t a l . A p a r t i r d e m a i o d e 1971 f o r a m a d m i n i s t r a d o s 10 m g d e n i t r a z e p a m e 50 d e f e n o b a r -b i t a l p o r dia, a u m e n t a n d o a f r e q ü ê n c i a d a s crises e m e l h o r a n d o o c o m p o r t a m e n t o . Antecedentes — N a s c e u d e p a r t o n o r m a l , c o m d i s c r e t a c i a n o s e ; d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r n o r m a l a t é a o c o r r ê n c i a d a " n e f r i t e " d e i x a n d o d e a n d a r e f a l a r após a c r i s e d e h i p o t o n i a . R e c u p e r o u a d e a m b u l a ç ã o a o s d o i s anos d e i d a d e . Exame clí-nico-neurológico — C r i a n ç a c o m r e t a r d o p s i c o m o t o r , d e a m b u l a , c o n h e c e f a m i l i a r e s , e m i t e sons i n i n t e l i g í v e i s , n ã o r e c o n h e c e b r i n q u e d o s n e m se a l i m e n t a p o r si, n ã o o b e d e c e o r d e n s s i m p l e s , n ã o c o n t r o l a e s f i n c t e r e s . Exames complementares —• No sangue: s ó d i o 140,6 m E q / 1 ; p o t á s s i o 4,0 m E q / 1 ; g l i c o s e 72,6 m g / 1 0 0 m l ; c o l e s t e r o l 204 m g / 1 0 0 m l ; u r é i a 32,4 mgVIOO m l ; c r e a t i n i n a 0,6 m g / 1 0 0 m l . Hemograma: h e m á c i a s 4.000.000 m m: )

; h e m o g l o b i n a 11,1 g / 1 0 0 m l ; l e u c o c i t o s 4 . 0 0 0 / m m3

( n e u t r ó -f i l o s s e g m e n t a d o s 42,0%, e o s i n ó -f i l o s 2 2 , 0 ¾ , l i n -f ó c i t o s 3 0 % , m o n ó c i t o s 6 , 0 % ) . Nas fezes: o v o s d e Ascaris lumbricóides. Na urina: a u s ê n c i a d e s u b s t â n c i a s r e d u t o r a s e t r a ç o s ( i n d o s á v e i s ) d e p r o t e í n a s ; 8 a 10 l e u c o c i t o s e 1 a 2 h e m á c i a s p o r c a m p o . No líquido céfalorraqueano ( p u n ç ã o l o m b a r ) : c é l u l a s 0,6 m m3

; p r o t e í n a s 23 m g / 100 m l ; c l o r e t o s 720 m g / 1 0 0 m l ; r e a ç õ e s d e W a s s e r m a n n e p a r a c i s t i c e r c o s e n e g a -t i v a s . Radiografias do crânio n o r m a i s . Exame ele-trence falo gráfico ( E E G ) : p o n -t a s , i s o l a d a s o u a g r u p a d a s , d e p r o j e ç ã o a s s i n c r o n a e m á r e a s o c c i p i t a l e s q u e r d a e f r o n t o -r o l â n d i c o - p a -r i e t a i s c o m p o l a -r i d a d e p o s i t i v a n a s p -r o j e ç õ e s a n t e -r i o -r e s e n e g a t i v a n a s r o l a n d i c o - p a r i e t o - o c c i p i t a i s ( F i g . 1 ) .

Evolução — E m o u t u b r o d e 1971 f o r a m a c r e s c e n t a d o s 100 m g d e d i f e n i l h i d a n t o i na. H o u v e r e d u ç ã o d o n ú m e r o d a s crises e s t i m a d a e m 4 0 % . O E E G , e m 17 de n o v e m b r o , r e v e l o u p o n t a o n d a s i r r e g u l a r e s , d e 3 c / s e g n a r e g i ã o r o l â n d i c o p a r i e t a l e s

q u e r d a e p o n t a s r o l â n d i c a s i s o l a d a s ã d i r e i t a . E m d e z e m b r o s u b s t i t u i u s e o n i t r a -z e p a m p o r c l o n a -z e p a m , t r ê s m i l i g r a m a s p o r d i a , h a v e n d o c o n t r o l e d a s crises p o r d o i s m e s e s e p i o r a d o c o m p o r t a m e n t o . E m f e v e r e i r o e m a r ç o d e 1972, c o m o a u m e n t o d a dose d e d i f e n i l h i d a n t o i n a p a r a 200 m g p o r d i a , n ã o o c o r r e r a m m a n i f e s -t a ç õ e s e p i l é p -t i c a s m a s nos d o i s m e s e s s e g u i n -t e s f o r a m o b s e r v a d a s 6 c r i s e s -t ô n i c a s . E m j u l h o a p r e s e n t a v a a t a x i a e h i p e r t r o f i a g e n g i v a l . O c o r r e r a m d u a s a t r ê s crises a t ô n i c a s ã d i r e i t a p o r d i a c o m queda o c a s i o n a l . O E E G , e m 14 d e a g o s t o , r e v e l o u a t i v i d a d e d e f u n d o l e n t a , p o n t a o n d a s , p o n t a o n d a s a g u d a s e p o n t a o n d a s l e n t a s i r r e -g u l a r e s , p s e u d o r r í t m i c a s e difusas p r e d o m i n a n d o n o h e m i s f é r i o c e r e b r a l e s q u e r d o

< F i g . 2 ) . Suspensa a d i f e n i l h i d a n t o i n a , as c r i s e s a t ô n i c a s d e s a p a r e c e r a m e m u m a s e m a n a . O E E G , e m 28 d e a g o s t o , e v i d e n c i o u p o n t a s e p o n t a - o n d a s i r r e g u l a r e s e d i f u s a s p r e d o m i n a n d o n a r e g i ã o r o l â n d i c o - p a r i e t a l e s q u e r d a ( F i g . 3 ) . E m 18 d e s e t e m b r o f o r a m r e g i s t r a d a s p o n t a s , i s o l a d a s o u p o r surtos, n a s r e g i õ e s f r o n t o r o l â n -d i c o - p a r i e t a i s e o c c i p i t a l e s q u e r -d a . A p o l a r i -d a -d e -d a s p o n t a s f r o n t a i s v o l t o u a ser i n v e r t i d a e m r e l a ç ã o à d a s r o l â n d i c o - p a r i e t a i s ( F i g . 4 ) . A r e c i d i v a d a s c r i s e s t ô n i c a s e m fins d e s e t e m b r o o b r i g o u a r e i n t r o d u c ã o d a d i f e n i l h i d a n t o i n a , 100 m g p o r d i a . C o m essa m e d i d a a c r i a n ç a a p r e s e n t o u a p e n a s 4 crises n u m p e r í o d o d e 2 m e s e s .

C O M E N T A R I O S

com criação de novas zonas epileptógenas)

.

.

.

.

. Tais fatos respondem

pela eventual "malignização" de epilepsias consideradas, via de regra, benignas:

epilepsias hemigeneralizadas

>

, crises febris

>

, epilepsias generalizadas com

ponta-onda r á p i d a

, epilepsias funcionais de m a t u r a ç ã o

.

O uso de medicações de ação predominante sobre u m a das duas formas

fundamentais de epilepsia, a convulsiva ou a não convulsiva, tem provocado

o aparecimento de manifestações epilépticas de sentido oposto ao de seu

campo habitual de ação

>

>

»

. F o i relatada a incidência de crises

atô-nicas, graves pelas suas conseqüências, possivelmente causadas pelas

terapêu-ticas utilizadas em pacientes com epilepsia generalizada comum ou com

sín-drome de L e n n o x

. A observação pessoal de um caso com epilepsia

con-vulsiva generalizada e atividades paroxísticas focais múltiplas que, após

admi-nistração de difenilhidantoina, passou a apresentar quadro de epilepsia

he-migeneralizada não convulsiva com características eletrencefalográficas de

síndrome de Lennox evidencia agravamento iatrogênico. O novo quadro

ele-tro-clínico surgiu meses após o início da terapêutica com difenilhidantoina

quando a criança apresentava sinais de intolerância à droga. A retirada da

medicação foi seguida pelo desaparecimento das manifestações clínicas

adquiridas persistindo, embora atenuadas, as eletrencefalográficas. D e

preendese desta observação a necessidade da avaliação cuidadosa de p a

-cientes nos quais se desenvolveram novas formas de epilepsias a fim de

importância investigar o aparecimento de encefalopatías epilépticas graves em

crianças tratadas com medicações antiepilépticas, e se tal fato ocorreu, quais

os tipos iniciais de epilepsia, estadios de maturação cerebral e terapêutica.

O distúrbio eletrencefalográfico inicial observado em nosso paciente era

constituído por atividades paroxísticas focais múltiplas. Tais paroxismos, em

particular os rolândicos, são encontrados em formas benignas de epilepsia 2

- 3

.

Fatos clínicos e eletrencefalográficos sugerem sua relação com as epilepsias

generalizadas da infância. A s pontas responderiam em nível cortical a um

processo subcortical influenciado por fatores genéticos e relacionado com a

maturação c e r e b r a l2

. A exemplo de certas formas evolutivas malignas das

epilepsias generalizadas não convulsivas e hemigeneralizadas da infância 6

> 1 4 1 0

não encontramos motivos para excluir a possibilidade da epilepsia funcional

de maturação 1 7

com focos múltiplos apresentar várias modalidades evolutivas

na dependência da intensidade e da qualidade das agressões cerebrais

pre-gressas, da incidência de novas agressões em determinados estados e

ma-turação e, provavelmente, de condições inerentes ao indivíduo.

A observação pessoal de dois casos com descargas paroxísticas focais

"de maturação" e com crises epilépticas, qualitativa e quantitativamente se-melhantes às encontradas na síndrome de Lennox, controladas

exclusivamen-te com derivados benzodiazepínicos demonstra a existência de formas de t r a n s i ç ã o1 3

.

E m pelo menos um caso h á suspeita de indução de epilepsia grave e

evolutiva por tratamento prolongado com drogas de ação anticonvulsivante em lactente 1 2

. Após 16 meses de tratamento de u m a epilepsia generalizada

convulsiva a criança apreesntou manifestações não convulsivas e ponta-ondas lentas difusas. A p e s a r de controladas as crises com drogas de ação

predo-minante sobre as manifestações não convulsivas, recidiva posterior à publi-cação confirmou a instalação definitiva de síndrome de Lennox.

A ocorrência de epilpsia com particularidades malignas na vigência de tratamento anticonvulsivo, causada provavelmente pelo desiquilíbrio entre os mecanismos cerebrais responsáveis pelas manifestações convulsivas e não convulsivas, pode iniciar verdadeiro ciclo vicioso, com o surgimento de uma epilepsia polimorfa e rebelde. Impõe-se, portanto, a adoção de medidas

amplas de proteção antiepiléptica em pacientes que demonstram labilidade excessiva na gênese de suas crises.

R E S U M O

C o m base na o b s e r v a ç ã o de f o r m a s d e t r a n s i ç ã o e n t r e epilepsias b e n i g n a s e g r a v e s da i n f a n c i a destacou-se o p a p e l da t e r a p ê u t i c a no e s t a b e l e c i m e n t o de epilepsia i a t r o g ê n i c a c o m c a r a c t e r í s t i c a s m a l i g n a s .

S U M M A R Y

Undesirable effect of antiepileptic therapy in a patient with functional muturational epilepsy

T h e incidence o f n o n - c o n v u l s i v e e p i l e p s y w i t h e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c f e a t u r e s of L e n n o x s y n d r o m e is r e l a t e d in a 4 y e a r s o l d p a t i e n t t r e a t e d w i t h di¬ p h e n y l - h y d a n t o i n . T h e child had c o n v u l s i v e e p i l e p s y associated w i t h f o c a l m u l t i p l e spikes in t h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m a t the b e g i n n i n g of t h e t r e a t m e n t .

B a s e d on t h e o b s e r v a t i o n of t r a n s i t i o n a l f o r m s o f benign and s e v e r e childhood epilepsies t h e r o l e o f the d r u g in t h e e s t a b l i s h m e n t of s e v e r e y a t r o g e n i c e p i l e p s y is discussed.

R E F E R Ê N C I A S

1 . A I C A R D I , J. & C H E V R I E , J. J. — C o n v u l s i v e s t a t u s e p i l e p t i c u s in i n f a n t s a n d c h i l d r e n . A s t u d y o f 239 cases. E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 11:187, 1970. 2 . B E A U S S A R T , M . — B e n i g n e p i l e p s y o f c h i l d r e n w i t h r o l a n d i c ( c e n t r o - t e m p o r a l )

p a r o x y s m a l f o c i . A c l i n i c a l e n t i t y . S t u d y o f 221 cases. E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 13:795, 1972.

3 . B L O M , S.; H E J B E L , J. & B E R G F O R S , P . G . — B e n i g n e p i l e p s y o f c h i l d r e n w i t h c e n t r o t e m p o r a l E E G f o c i . P r e v a l e n c e a n d f o l l o w u p s t u d y o f 40 p a -t i e n -t s . E p i l p s i a ( A m s -t e r d a m ) 13:609, 1972.

4 . G A S T A U T , H . ; V I G O U R O U X , M . ; T R E V I S A N , C. & R É G I S , H . — L e s y n d r o m e " h é m i c o n v u l s i o n - h é m i p l é g i e - é p i l e p s i e " ( S y n d r o m e H H E d e l ' e n f a n t ) . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 97:37, 1957.

5. G A S T A U T , H . & T A S S I N A R I , C. A . — T r i g g e r i n g m e c h a n i s m s i n e p i l e p s y . T h e e l e c t r o c l i n i c a l p o i n t o f v i e w . E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 7:85, 1966.

6 . G A S T A U T , H . ; R O G E R , J.; S O U L A Y R O L , R . ; T A S S I N A R I , C. A . ; R É G I S , H . ; D R A V E T , C . ; B E R N A R D , N., & S A I N T J E A N , M . — C h i l d h o o d e p i l e p t i c e n c e -p h a l o -p a t h y w i t h d i f f u s e s l o w s -p i k e - w a v e s ( o t h e r w i s e k n o w n as " P e t i t m a l v a r i a n t " o r L e n n o x s y n d r o m e . E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 7:139, 1966.

7 . G A S T A U T , H . ; R O G E R , J. & L O B , H . — L e s É t a t s d e M a l É p i l e p t i q u e s . M a s s o n e t c i r , P a r i s , 1967.

8. L I N D S A Y , J. M . M . — G e n e t i c s a n d e p i l e p s y : a m o d e l f r o m c r i t i c a l p a t h a n a -lysis. E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 12:47, 1971.

9 . L I S O N , M . P . — C o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o d a a ç ã o d e d e r i v a d o s b e n z o d i a z e p í n i ¬ cos na e p i l e p s i a . T e s e , R i b e i r ã o P r e t o , 1969.

1 0 . L I S O N , M . P . — B i s s i n c r o n i a s e c u n d á r i a na s í n d r o m e d e L e n n o x . A r q . N e u r o -P s i q u i a t . ( S ã o -P a u l o ) 28:235, 1970.

1 1 . L I S O N , M . P . — E s p a s m o s e m f l e x ã o : e s t u d o c l í n i c o l o n g i t u d i n a l de p a c i e n t e s t r a t a d o s c o m n i t r a z e p a m ( M o g a d o n ) . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 28:336, 1970.

1 3 . L I S O N , M . P . & S P E C I A L I , J. G . — S í n d r o m e e p i l é p t i c a g r a v e na i n f â n c i a c o m d e s c a r g a s p a r o x í s t i c a s f o c a i s " d e m a t u r a ç ã o " . E s t u d o c l í n i c o - e l e t r e n c e ¬ f a l o g r á f i c o l o n g i t u d i n a l . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 29:164, 1971. 1 4 . O L L E R - D A U R E L L A , L . ; D I N I , J. & M A R Q U E Z , J. — L a s e n c e f a l o p a t i a s epi¬

l e p t ó g e n a s i n f a n t i l e s difusas no e s p e c i f i c a s , c o m p r e e n d i d o e l s i n d r o m e d e L e n n o x . B o l . Soc. C a t . P e d . 29:3, 1968.

1 5 . O L L E R - D A U R E L L A , L . — C o m m e n t a r i o s a c i e r t o s a s p e c t o s c l í n i c o s - E E G p o c o f r e c u e n t e s e n l a s crises a t o n i c a s : los " s t a t u s " a t o n i c o s y l a s a u s ê n c i a s c o n p é r d i d a d e l t o n o p o s t u r a l u n i l a t e r a l . R e v . E s p . O t o . N e u r o l . O f t . N e u r o c i r . 27:303, 1968.

1 6 . P R I O R , P . F . ; M c L A I N E , C. N . ; S C O T T , D . F . & L A U R E N C E , B . M . — T o n i c s t a t u s e p i l e p t i c u s p r e c i p i t a t e d b y i n t r a v e n o u s d i a z e p a m in a c h i l d w i t h P e t i t Mal S t a t u s . E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 13:487, 1972.

1 7 . S O R E L , L . & R U C Q U O Y - P O N S A R , M . — L ' é p i l e p s i e f o n c t i o n e l l e d e m a t u r a t i o n . A p p o r t des m o n t a g e s v e r t i c a u x d a n s l e d i a g n o s t i c de c e t t e f o r m e d ' é p i l e p s i e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 121:288, 1969.

18. S U B I R A N A , A . & O L L E R - D A U R E L L A , L . — L ' a g g r a v a t i o n d e c e r t a i n s c a s d ' é p i l e p s i e soit p a r les t r a i t e m e n t s a n t i é p i l e p t i q u e s , soit p a r les t h é r a p e u t i q u e s c o u r a m m e n t a s s o c i é e s . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 110:293, 1963.

1 9 . T A S S I N A R I , C. A . ; D R A V E T , C ; R O G E R , J.; C A N O , J. P . & G A S T A U T , H . — T o n i c s t a t u s e p i l e p t i c u s p r e c i p i t a t e d b y i n t r a v e n o u s b e n z o d i a z e p i n e i n f i v e p a t i e n t s w i t h L e n n o x - G a s t a u t s y n d r o m e . E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 13:421, 1972. 2 0 . T A Y L O R , D . C. & O U N S T E D , C. — B i o l o g i c a l m e c h a n i s m s i n f l u e n c i n g t h e

o u t c o m e o f s e i z u r e s in r e s p o n s e t o f e v e r . E p i l e p s i a 12:33, 1971.