Volume mínimo de anestésico em anestesia regional guiada por ultrassom.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

ESPECIAL

Volume

mínimo

de

anestésico

em

anestesia

regional

guiada

por

ultrassom

Alessandro

Di

Filippo

∗

_,

_Silvia

_Falsini

_e

_Chiara

_Adembri

DipartimentodiScienzedellaSalute,SezionediAnestesiologia,TerapiaIntensivaeTerapiadelDolore,UniversitàdegliStudidi Firenze,Florenc¸a,Itália

Recebidoem19dedezembrode2013;aceitoem6demaiode2014 DisponívelnaInternetem31deoutubrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Anestésicos,locais, bloqueioda conduc¸ão;

Anestésicoslocais, efeitosadversos; Anestésicoslocais, dose;

Guiadoporultrassom

Resumo Ousodeultrassomemanestesiaregionalpermitevisualizaracolocac¸ãodaagulhae

apropagac¸ãodosanestésicoslocais.

Nosúltimosanoshouveumgrandeinteresseemdeterminarovolumemínimoeficazde

anes-tésiconecessárioparafazeraanestesiacirúrgica.Avisualizac¸ãoprecisaeemtemporealda

difusãodosanestésicoslocaiscomousodeultrassompodeseromelhorrequisitoparareduzir

adoseeosefeitosrelacionadosaosanestésicoslocais.

Revisamosumasériedeestudosquerelataramaeficáciadebloqueiosguiadospor

ultras-somparareduzirousodeanestésicoslocaiseobteranestesiacirúrgica,emcomparac¸ãocom

bloqueiosfeitoscomatécnicaàscegasedeestimulac¸ãoelétricadenervos.

Infelizmente,osresultados dosestudossãomuitodivergentesenãoparecemindicaruma

dose consideradaeficaz paracada bloqueiodemodo definitivo,mas éverdade que,como

auxíliodoultrassom,épossívelreduziradosedosanestésicosembloqueios.

artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Anesthetics,local, conduction-blocking; Anesthetics,local, adverseeffects; Anesthetics,local, dose;

Ultrasoundguidance

Minimumanestheticvolumeinregionalanesthesiabyusingultrasound-guidance

Abstract Theultrasoundguidanceinregionalanesthesiaensuresthevisualizationofneedle

placementandthespreadofLocalAnesthetics.

OverthepastfewyearstherewasasubstantialinterestindeterminingtheMinimum

Effec-tiveAnestheticVolumenecessarytoaccomplishsurgicalanesthesia.Thepreciseandreal-time

visualizationofLocalAnestheticsspreadunderultrasoundguidanceblockmayrepresentthe

bestrequisiteforreducingLocalAnestheticsdoseandLocalAnesthetics-relatedeffects.

We willreport aseriesofstudies thathavedemonstratedtheefficacy ofultrasound

gui-danceblockstoreduceLocalAnestheticsandobtainsurgicalanesthesiaascomparedtoblock

performedunderblindorelectricalnervestimulationtechnique.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:adifilippo@unifi.it(A.DiFilippo). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.05.007

(2)

500 A.DiFilippoetal.

Unfortunately,theresultsofstudiesarewidelydivergentandnotseemtoindicateadose

consideredeffective,foreachblock,inadefinitiveway;butitistruethat,throughtheuse

ofultrasoundguidance,itispossibletoreducethedoseofanestheticintheperformanceof

anestheticblocks.

openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Quando técnicas tradicionais de bloqueios são usadas, a quantidadetotaldeanestésicoslocais(AL)injetadaéquase sempremuitopróximadolimitedadosequepodeprovocar reac¸õesadversas/tóxicas,especialmenteemcasodepunc¸ão venosaacidental.

Uma nova fronteira para a anestesia regional é ofere-cidacomapossibilidadedefeituradebloqueiosdenervos comatécnicaguiadaporultrassom(TGUS),oquepermite identificarasestruturasnervosas.AdosenecessáriadeAL emanestesiaregionalémaisbaixadoqueanormalmente usada em técnica às cegas oude estimulac¸ão elétricade nervos(EEN).1,2

Algunsestudosrecentesforamdesenhadosparacalcular

ovolumemínimoeficazdeanestésico(VMEA)local

neces-sárioparaobterumbloqueiobem-sucedido.Outrosestudos

compararamosVMEAobtidoscom ousodatécnica EENe

TGUS.3---6

Defato,sobavisualizaçãodiretadasestruturasnervosas eocontroleemtemporealdapropagaçãodeALs,aredução

dovolumetotaldeanestésicos e doconsequente riscode

superdoseépossível.

Nestarevisão,oconhecimentoatualsobreoVMEAé

des-critoediscutido.

Métodos

Usamos o sistema de busca do PubMed para pesquisar

todos os estudos clínicos prospectivos e

randomi-zados nos quais o bloqueio de nervos periféricos

foi usado com a TGUS, com as seguintes

palavras--chave: «Minimum+Effective+Anesthetic+Volume» e

«Minimum+Effective+Anesthetic+Volume». Em seguida,

aspublicac¸õesforamdivididaspordosesdeAL,deacordo

comométododorespectivoestudoedosítiodebloqueio,

eregistradas(tabela1).

Resultados

Membrosuperior

Para o bloqueio do plexo braquial por via axilar (BPBA),

O’DonnelleIohomrelataramousodaTGUSparabloqueios

bem-sucedidos com até 1mL de lidocaína a 2% e

epine-frinaa1:200.000(2% LidoEpi)pornervo,em umgrupode

11 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de mão.

AL foi administradovia injec¸ão perineural, circunferenci-almenteaoredordecadanervo.Oiníciodobloqueiofoide 10minutos,comumamédiadedurac¸ãode190minutos.7_Os

mesmosautoresusaramentãoummodelodeescalonamento

progressivo/regressivo(step-up/step-down)comuma

dosa-gemsequencialnãoprobabilística,8_com_base_nos_resultados doestudo piloto anterior.Adose inicialde 2%LidoEpi foi

de 4mLpor nervo.Em caso de falha dobloqueio, adose

foiaumentada em 0,5mL;em caso desucesso,adose foi

reduzida em 0,5mL até seobter umnúmero significativo

pré-determinadodesucessocontínuo. Essemodelo paraa

dosagem de ALfoi então usadoem vários outros estudos

paradeterminaroVMEA.Paraobterumbloqueiodesucesso, 4mLdeALforamsuficientes.9

Deforma semelhante,em outro estudo que avaliou o

VMEAcomaTGUSparaBPBA10_em₁₉_pacientes_submetidos

àcirurgiademão oudeantebrac¸o,ovolumedelidocaína

a1,5%comepinefrinaa1:200.000(1,5%LidoEpi)

necessá-rio para circundar cada nervoe fornecer analgesia eficaz

aos nervos, radial, mediano, ulnar e musculocutâneo foi

de 3,42mL, 2,75mL, 2,58mL e 2,3mL, respectivamente.

Embora na prática cotidiananão sejafácil obter volumes

tãoprecisos--- obtidoscomcargade1,5%LidoEpiemseringa e administrados em bolus de 600mL.h---1 10 _---, _a possibili-dadedeobterumbloqueiocirúrgicocomvolumesbaixosfoi confirmada.

González et al.11 _avaliaram _recentemente _o _VME _de

lidocaína em injec¸ão dupla para BPBA com TGUS. Foram

incluídos no estudo 50 pacientes. Com o uso de

regres-sãoisotônicaeintervalodeconfianc¸a(IC)paradistribuic¸ão empírica,oVME90 foiestimadoem5,5mL(ICde95%,

3,0-6,7mL)e23,5mL(ICde95%,23,1-23,9mL)paraasinjec¸ões

musculocutâneaeperivascular,respectivamente.

A questão sobre o uso de TGUS poder ou não reduzir

o volume necessário de AL, em comparac¸ão com a EEN

para bloqueio do plexo braquial por via interescalênica

(BPBIE),foiabordadaemumestudorandomizadoe

duplo--cego que usou alocac¸ão sequencial com escalonamento

progressivo/regressivode21pacientessubmetidosà cirur-giadeombro3_._O_VME_de_ropivacaína_a_0,5%_foi_de_0,9_mL_no

grupoTGUSede5,4mLnogrupoEEN(p=0,034)e

demons-trouqueousodeultrassomnãosóreduzovolumedeAL,mas

tambémonúmerodetentativaseadornopós-operatório,

emcomparac¸ãocomEENparaBPBIE.

Em 2011, Gautier et al. investigaram o VMEA para

BPBIEem20 pacientesagendadosparacirurgiadoombro.

Com o modelo de escalonamento progressivo/regressivo

(3)

olume mínimo de anestésico em anestesia regional guiada por ultrassom 501

Tabela1 Estudossobreovolumemínimoeficazdeanestésico,avaliadosparaarevisão.Métodos;númerodepacientes;tiposdebloqueio,decirurgiaedeanestesialocal;

dosagemecomplicac¸õesobservadassãodescritasecomparadas

Métodos Comparac¸ão Númerode

pacientes

Intervenc¸ões Cirurgia Anestésicolocal DosesdeAL(mL)ou mL.área---1_de_secc_¸ão (mL.mm2₎

Complicac¸ões

O’Donnel2009 Métododeescalonamento progressivo/regressivo deDixoneMassey

11 Bloqueiodoplexo braquialporviaaxilar

Cirurgiademãoou antebrac¸o

Lidocaínaa 2%+epinefrinaa 1:200.000

4mL Nenhuma

Harper2010 Estudopiloto 19 Bloqueiodoplexo

braquialporviaaxilar

Lidocaínaa 1,5%+epinefrinaa 1:200,000

2---4mLparaenvolvercada nervo

González2013 Estudoprospectivo, randomizado

Métododeescalonamento progressivo/regressivo deDixoneMassey

50 Bloqueioporvia axilar/injec¸ãodupla

Lidocaínaa1,5%com 5␮g.mL---1de epinefrina

VMEA90:5,5mLe23,5mL Nenhuma

Gautier2011 Estudoprospectivo, randomizado

20 Bloqueiodoplexo braquialporvia interescaleno

Cirurgiaartroscópica deombro

Ropivacaínaa0,75% 5mL;1,7mLparacadaum dostrêstroncos

McNaught2011 Estudorandomizado, duplo-cego

GuiadoporUSvs. EEN/Método deescalonamento progressivo/regressivo deDixoneMassey

Analgesia pós-operatóriaem cirurgiadeombro

Ropivacaínaa0,5% VMEA₅₀:0,9mL(US)

v

s.5,4mL(NS)

Nãohouvediferenc¸as

Renes2010 Estudoprospectivo, observacionalecego (paciente)

Cirurgiaabertade ombro

Ropivacaínaa0,75% VMEA95:3,6mL Paresia hemidiafragmática: Nenhuma2hapósa cirurgia;55%do acompanhamento de24h

Duggan2009 Métododeescalonamento

progressivo/regressivo deDixoneMassey

21 Bloqueio

supraclavicular

Cirurgiademembro superior

Lidocaínaa 2%+bupivacaínaa 0,5%comepinefrina

VMEA50:23mL VMEA95:42mL

Tran2011 Estudoprospectivo,cego Métododeescalonamento progressivo/regressivo deDixoneMassey

55 Bloqueio

infraclavicular

Cirurgiademembro superior

Lidocaínaa 1,5%+5mcg.mL---1 deepinefrina

VMEA90:35mL Punc¸ãovascular,n (%):1(1.8)

Ponrouch2010 Estudoprospectivo, randomizado,duplo-cego

GuiadoporUSvs. EEN/Método deescalonamento progressivo/regressivo deDixoneMassey

42 Bloqueiodosnervos medianoeulnar

Cirurgiadetúnel carpal

Mepivacaínaa1,5% Nervomediano/ulnar: VMEA502mL

Nenhuma

Casati2007 Estudoprospectivo, randomizado,duplo-cego

GuiadoporUSvs.EEN 60 Bloqueiodonervo femoral

Cirurgia

artroscópicadejoelho

Ropivacaínaa0,5% VMEA₅₀:15mL(TGUS)vs. 26mL(EEN)ED₉₅: 22mL(TGUS)vs.41mL (EEN)

Nenhuma

Marhofer1998 GuiadoporUSvs.EEN 60 Bloqueio3em1 Cirurgiadequadil Bupivacaínaa0,5% 20mL

Latzke2010 Métododeescalonamento

progressivo/regressivo deDixoneMassey

20 Bloqueiodonervo ciático

Voluntários Mepivacaínaa1,5% VMEA50:0,04mL;VMEA95: 0.08mL;VMEA:0,1mL

Nenhuma

Danelli2009 Estudoprospectivo, randomizado,cego, alocac¸ãosequencial progressiva/regressiva

GuiadoporUSvs.EEN 60 Bloqueiodonervo ciático

Cirurgia

artroscópicadejoelho

Mepivacaínaa1,5% VMEA50:12mL(TGUS)vs. 19mL(EEN)VMEA:14mL (TGUS)vs.29mL(EEN)

Nenhuma

Eichenberger2009 Estudoprospectivo, randomizado,duplo-cego

17 Bloqueiodonervo ulnar

(4)

deropivacaína a0,75%, ouaproximadamente 1,7mLpara cada um dos três troncos do plexo braquial (superior, médioeinferior),seriamsuficientesparafazeraanestesia cirúrgica.12

Além disso, o VMEA poderiacontribuir para reduzir as

complicac¸õesdoBPBIE.

Em2008,Riazietal.13_avaliaram_a_incidência_de_paralisia

donervofrênicocomatécnicadevolumebaixoparaBPBIE

eumatécnicadevolumepadrão,ambasguiadaspor

ultras-som.Osautoresconcluíramqueousodeumvolumebaixo

naTGUS paraBPBIEestáassociado a menoscomplicac¸ões

respiratóriaseoutrascomplicac¸ões,semalteraraanalgesia nopós-operatório,emcomparac¸ãocomatécnicadevolume

padrão.Renesetal.14 _também_confirmaram_esses_achados

emparesiahemidiafragmática.

A func¸ão pulmonar tambémfoi investigada em estudo

queusouomodelodeescalonamentoprogressivo/regressivo

paradeterminaro volumemínimoeficazderopivacaína a

0,75% necessáriopara produzir anestesia eficaz em

cirur-gia de ombro, com a TGUS para BPBIE no nível da raiz

C7 em 20 pacientes agendados para cirurgia aberta

ele-tivadeombrosobanestesiageralcombinada.OsVMEA50 e

VMEA95dospacientesforam2,9e3,6mL,respectivamente.

Afunc¸ão pulmonar permaneceu inalterada atéduashoras

apósacirurgia,masreduziu22horasapósoiníciodeuma infusãocontínuaderopivacaínaa0,2%.15

OVMEAnecessárioemTGUSparabloqueiodoplexo

bra-quialporviasupraclavicular(BPBSC)emanestesiacirúrgica

comumamistura(50:50)delidocaínaa2%ebupivacaínaa

0,5%comepinefrinafoiavaliadoem21adultossubmetidosà cirurgiaeletivademembrosuperior:16_o_VMEA

95foide42mL

eosautoresdeduziramqueovolumenecessáriodeALem

TGUSparaBPBSCnãoparecediferirdovolume

convencio-nalmenterecomendadocomastécnicasdelocalizac¸ãodos

nervosnãoGUS.

Posteriormente,Tranetal.17_mostraram_que_o_VNEA

90de

lidocaínaa1,5%com5␮g.mL---1 deepinefrinaparainjec¸ão

duplaemTGUSparaBPBSCfoide32mL.

Osmesmos autoresadotaram o sinalde «bolha dupla»

parafazerobloqueioinfraclavicular.18_Essa_técnica_consiste emexploraraartériaaxilaremeixocurtonafossa infracla-vicular---comumaabordagememplano,aagulhaécolocada nopoloposteriordaartériaaxilaremposic¸ãodeseishoras. Emseguida,umvolumetesteéinjetadoparagarantiro posi-cionamentocorretodapontadaagulha,oquedevecriarum sinalde«bolhadupla».Comessemétodo,Tranetal.18

des-cobriramum VMEA90 de35mL para lidocaína a 1,5% com

5␮g.mL---1deepinefrina.

Um estudo conduzido em 2009, com base na área

desecc¸ão transversal medida por ultrassom, calculou um

volumemédiode0,7mL(0,11mL.mm---1_de_área_de_secc_¸ão

transversal)demepivacaínaa1%paraobloqueiodonervo

ulnardoantebrac¸oproximal.19

Ponrouch et al.4 _conduziram _um _estudo _randomizado,

duplo-cegoecontroladoparacompararEENeTGUSe

esti-mar o VME de mepivacaína a 1,5% em bloqueio do nervo

mediano.Foramincluídosnoestudo21pacientesagendados

paraliberac¸ãodotúnel,comousodomodelode

escalona-mentoprogressivo/regressivo.Osautoresdescobriramque

a TGUS proporcionou uma reduc¸ão de 50% no VMEA, em

comparac¸ãocomaEEN,equeareduc¸ãodovolumedeAL

podediminuiradurac¸ão dobloqueiosensorial,masnãoo

tempodeinício.

Membroinferior

Poucosestudosforamconduzidosparaestimar oVMEAem

bloqueiosdemembrosinferiores.

Casatietal.6 _testaram_a_hipótese _de_que_a_TGUS_pode

reduzirousoderopivacaínaa0,5%aoVMEnecessáriopara

obloqueiodenervosfemorais,emcomparac¸ãocomaEEN.

Foramincluídosnoestudo60pacientessubmetidosà artros-copiadejoelho.Ovolumedasoluc¸ãoinjetadafoiregulado parapacientesconsecutivos,combasenomodelode

escalo-namentoprogressivo/regressivo,deacordocomaresposta

dopacienteanterior.ATGUSproporcionouumareduc¸ãode 42%doVMEderopivacaínaa0,5%necessárioparaobloqueio

do nervo femoral, em comparac¸ão com a EEN; o VMEA95

foi de22mLpara o grupo TGUS e de41mLpara o grupo

EEN.

Marhoferetal.20_relataram_em_estudo_com₆₀_pacientes

submetidos àcirurgiade quadrilapós trauma quea TGUS

tambémpodereduziraquantidadedeanestésicolocalpara

bloqueio«3em1»,emcomparac¸ãocomatécnica

conven-cionaldeEEN.

Latzkeetal.21 _conduziram_o _primeiro _estudo

randomi-zado, duplo-cego e voluntário desenhado para avaliar o

volumedeALem bloqueiodonervociáticocomomodelo

de escalonamento progressivo/regressivo.Foram incluídos

20 voluntários.A dose eficaz demepivacaína a 1,5% para

bloqueio do nervociático foi calculada em 0,10mL.mm---2

paraaáreatransversaldonervo.

Danelli et al.5 _estimaram _o _VME _de _mepivacaína _a

1,5% necessário para o bloqueio do nervo ciático com

aTGUSsubglúteaemcomparac¸ãocomEEN.Paraesse

obje-tivo,60pacientessubmetidosàartroscopiadejoelhoforam

alocados aleatoriamente para receber bloqueio do nervo

ciático com a TGUS (n=30) ou EEN (n=30). Novamente,

o volumede mepivacaína a 1,5% foivariado para

pacien-tes consecutivos, combase em modelo deescalonamento

progressivo/regressivo,deacordocomarespostado

paci-enteanterior.Oultrassomproporcionoureduc¸ãode37%do VMEA50paramepivacaínaa1,5%necessárioparaobloqueio

donervociáticoemcomparac¸ãocomEEN.OVMEA95 foide

14mLnogrupoTGUSede29mLnogrupoEEN.

Discussão

Numerososestudosenfatizaramaimportância daTGUSno

manejodebloqueiosdenervosperiféricos.22---26

Noentanto,aindanãoestá clarose aTGUS para

loca-lizar onervoésuperior aoutrosmétodosexistentes. Para avaliarasvantagensdalocalizac¸ãodonervoperiféricocoma TGUS,Walkeretal.revisaramosestudosrelevantes,

publi-cadosde1945a 2008,ecompararam obloqueiodonervo

periféricocomaTGUScompelomenosumoutrométodode

localizac¸ãodonervo.Foramincluídos18estudoscomdados

de1.344pacienteseamaioriadosestudoscomparouTGUS

comEEN. Metanálisenãofoi feitapor causadavariedade

dos bloqueios, das técnicas e dos resultados e a revisão

foibaseadanaavaliac¸ãodosestudospelosautores.Walker

(5)

fornece nomínimotaxasdesucesso tãoboas como asde outrosmétodosdelocalizac¸ãodenervoperiféricoetambém

podemelhorarotempodeinícioeaqualidadeereduziro

tempodefeituraeastaxasdecomplicações,especialmente punçãovasculareformaçãodehematoma.

Além disso, ashabilidades necessárias para fazer com

sucessoobloqueio doplexobraquial porvia axilarguiado

porultrassompodemserrapidamenteaprendidaselevara

umataxadesucessofinalmaiselevada,emcomparac¸ãocom obloqueiodoplexobraquial porestimulac¸ãodonervovia axilar.28

Poroutrolado,ousodeultrassompermitiuavisualizac¸ão

direta dapropagac¸ãodo AL em torno das estruturas

ner-vosas; essa avaliac¸ão revolucionária do procedimento em

temporealpermitiuoestudodacorrelac¸ãoentreadosede ALeaeficácia dobloqueiodenervosperiféricos.1,2 _Nesta revisão,incluímososestudosqueinvestigaramoVMEApara anestesiacirúrgica.3---7,9---21_Dividimos_os_estudos_por_tipos_de

bloqueios,discutimosbrevementecadaumdelese

resumi-dosnatabela1osresultados.

Infelizmente, osresultadosdos estudosconduzidos até

o momento sãomuito divergentes e não parecem indicar

umadoseconsideradaeficaz paracadabloqueiodeforma

definitiva.Naverdade,muitasvezeshárelatosdecasosde

umúnicocentroeonúmerodecasosépequeno;os

méto-dos de investigac¸ão tambémsão diferentes e as técnicas

anestésicasnãosãopadronizadas.

Conclusão

Comousodatécnicaguiadaporultrassom,adosedo anes-tésicopodeserreduzidaembloqueiosanestésicos.Emnossa opinião,areduc¸ãodadosedeALpodeserumacontribuic¸ão muitorelevantequeaTGUSpodeofereceràanestesia regi-onal.

Contudo,estudosmaishomogêneosdevemserfeitospara

identificar o VMEApara cada tipo debloqueio de nervos;

astécnicaseaadministrac¸ãodosmedicamentosdevemser

padronizadasparareduzirosfatoresdeconfusão,demodo

quemetanálisesconfiáveisdevemserfeitas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:727---37.

2.Wadhwa A, Kandadai SK, Tongpresert S, et al. Ultrasound guidance for deep peripheral nerve blocks: a brief review. AnesthesiolResPract.2011;2011:262070.

3.McNaughtA,ShastriU,CarmichaelN,etal.Ultrasound redu-cestheminimumeffectivelocalanaestheticvolumecompared withperipheralnervestimulationforinterscaleneblock.BrJ Anaesth.2011;106:124---30.

4.PonrouchM,BouicN,BringuierS,etal.Estimationand pharma-codynamicconsequencesoftheminimumeffectiveanesthetic volumes for median and ulnar nerve blocks: a randomi-zed,double-blind,controlledcomparisonbetweenultrasound

and nerve stimulation guidance. Anesth Analg. 2010;111: 1059---64.

5.Danelli G, Ghisi D, Fanelli A, et al. The effects of ultra-soundguidanceandneurostimulationontheminimumeffective anestheticvolumeofmepivacaine1.5%requiredtoblockthe sciatic nerve using the subgluteal approach. Anesth Analg. 2009;109:1674---8.

6.Casati A, Baciarello M, Di Cianni S, et al. Effects of ultra-soundguidanceontheminimumeffectiveanestheticvolume requiredtoblockthefemoralnerve. Br JAnaesth.2007;98: 823---7.

7.O’DonnellBD,IohomG.Anestimationoftheminimumeffective anestheticvolumeof2%lidocaineinultrasound-guideedaxillary brachialplexusblock.Anesthesiology.2009;111:25---9. 8.Durham SD, Flournoy N, Rosenberger WF. A random walk

rule for the clinical trials I phase. Biometrics. 1997;53: 745---60.

9.O’DonnellBD,IohomG.Localanestheticdoseandvolumeused inultrasound-guidedperipheralnerveblockade.IntAnesthesiol Clin.2010;48:45---58.

10.HarperGK,StaffordMA,HillDA.Minimumvolumeoflocal ana-estheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesof theaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilot study.BrJAnaesth.2010;104:633---6.

11.González AP, Bernucci F, Pham K, et al. Minimum effective volumeoflidocainefordouble-injectionultrasound-guided axil-laryblock.RegAnesthPainMed.2013;38:16---20.

12.Gautier P, Vandepitte C, Ramquet C, et al. The minimum effectiveanestheticvolumeof0.75%ropivacainein ultrasound--guided interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 2011;113:951---5.

13.RiaziS,CarmichaelN,AwadI,etal.Effectoflocalanaesthetic volume(20vs5ml)ontheefficacyandrespiratory consequen-cesofultrasound-guidedinterscalenebrachialplexusblock.Br JAnaesth.2008;101:549---56.

14.Renes SH, Rettig HC, Gielen MJ, et al. Ultrasound-guided low-doseinterscalenebrachialplexusblockreducesthe inci-dence of hemidiaphragmatic paresis. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:498---502.

15.RenesSH,vanGeffenGJ,RettigHC,etal.Minimumeffective volumeoflocalanestheticforshoulderanalgesiaby ultrasound--guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction. RegAnesthPainMed.2010;35:529---34.

16.Duggan E, ElBeheiry H, Perlas A, et al. Minimum effective volume oflocal anesthetic for ultrasound-guided supraclavi-cular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2009;34: 215---8.

17.Tran de QH, Dugani S, Correa JA, et al. Minimum effec-tivevolumeoflidocaineforultrasound-guidedsupraclavicular block.RegAnesthPainMed.2011;36:466---9.

18.Tran de QH, Clemente A, Tran DQ, et al. A comparison between ultrasound-guided infraclavicular block using the

«double bubble» sign and neurostimulation-guided axillary

block.AnesthAnalg.2008;107:1075---8.

19.Eichenberger U, Stöckli S, Marhofer P, et al. Minimal local anestheticvolumeforperipheralnerveblock:anew ultrasound--guided,nervedimension-basedmethod.RegAnesthPainMed. 2009;34:242---6.

20.MarhoferP,SchrögendorferK,WallnerT,etal.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks.RegAnesthPainMed.1998;23:584---8.

21.Latzke D,MarhoferP,ZeitlingerM,et al.Minimallocal ana-estheticvolumesforsciaticnerveblock:evaluationofED99in volunteers.BrJAnaesth.2010;104:239---44.

(6)

23.WilliamsSR,ChouinardP,ArcandG,etal.Ultrasoundguidance speedsexecutionandimprovesthequalityofsupraclavicular block.AnesthAnalg.2003;97:1518---23.

24.DingemansE,WilliamsSR,ArcandG,etal.Neurostimulationin ultrasound-guidedinfraclavicularblock:aprospective randomi-zedtrial.AnesthAnalg.2007;104:1275---80.

25.Taboada M, Rodríguez J, Amor M, et al. Is ultrasound gui-dancesuperiortoconventionalnervestimulationforcoracoid infraclavicular brachial plexus block? Reg Anesth Pain Med. 2009;34(4):357---60.

26.MarhoferP,SchrögendorferK,KoinigH,etal.Ultrasonographic guidanceimprovessensoryblockandonsettimeofthree-in-one blocks.AnesthAnalg.1997;85:854---7.

27.WalkerKJ,McGrattanK,Aas-EngK,etal.Ultrasoundguidance for peripheral nerve blockade. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD006459.