Controle anestésico de nefrectomia em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e pneumotórax espontâneo recorrente.

RevBrasAnestesiol.2016;66(4):423---425

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Controle

anestésico

de

nefrectomia

em

paciente

com

doenc

¸a

pulmonar

obstrutiva

crônica

e

pneumotórax

espontâneo

recorrente

Mysore

Chandramouli

Basappaji

Santhosh

_,

_Rohini

_Bhat

_Pai

_e

_Raghavendra

_P.

_Rao

DepartamentodeAnestesiologia,SDMCollegeofMedicalSciencesandHospital,Dharwad,Karnataka,Índia

Recebidoem4dedezembrode2013;aceitoem5defevereirode2014 DisponívelnaInternetem8denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Doenc¸apulmonar obstrutivacrônica; Pneumotórax; Nefrectomia; Anestesiapor conduc¸ão

Resumo Geralmente, asnefrectomiassão feitassob anestesia geral, isoladamenteou em combinac¸ãocomanestesiaregional,eraramentesobanestesiaregionalsozinha.Relatamoso tratamentodeumpacientecomdoenc¸apulmonarobstrutivacrônicaehistóriadepneumotórax espontâneorecorrentesubmetidoànefrectomiasobanestesiaregionalisolada.

© 2014 SociedadeBrasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Esteé umartigoOpenAccesssobalicençadeCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Chronicobstructive pulmonarydisease; Pneumothorax; Nephrectomy; Regionalanesthesia

Anestheticmanagementofnephrectomyinachronicobstructivepulmonarydisease

patientwithrecurrentspontaneouspneumothorax

Abstract Nephrectomies areusually performedunder generalanesthesiaalone orin com-binationwithregionalanesthesiaandrarelyunderregionalanesthesiaalone.Wereportthe managementofapatientwithchronicobstructivepulmonarydiseasewithahistoryofrecurrent spontaneouspneumothoraxundergoingnephrectomyunderregionalanesthesiaalone. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mails:mcbsanthu@gmail.com,mcbsanthu@yahoo.in

(M.C.B.Santhosh).

Introduc

¸ão

Cirurgiasdoabdomesuperior,idadeavanc¸adaedoenc¸a pul-monar obstrutiva crônica estão entre os preditivos mais importantesdealtoriscoparacomplicac¸õespulmonaresno

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.02.002

424 M.C.B.Santhoshetal.

períodopós-operatório.1_{Descobriu-sequeamanutenc¸ãoda}

respirac¸ãoespontânea comanestesiaregionalestá associ-adaa umamelhor func¸ão pulmonar nopós-operatório de pacientescomdoenc¸apulmonarobstrutivacrônica(DPOC).2

Amaioriadascirurgiasdoabdomesuperior,especialmente nefrectomias, é feita sob anestesia geral isolada ou em combinac¸ão com anestesia regional por causada posic¸ão cirúrgicadopaciente(decúbitolateralcomponterenal)e dadurac¸ãoprolongadadascirurgias.Pouquíssimoscasosde nefrectomiaforamdescritoscomousodeanestesiaregional isolada.3,4_{RelatamosocasodepacientecomDPOCehistória}

depneumotóraxespontâneorecorrentequefoiprogramado paranefrectomiasobanestesiaregionalisolada.

Relato

de

caso

Paciente do sexo masculino, 60 anos, diagnosticado com umenormerimesquerdohidronefróticoeprogramadopara nefrectomia. Durante a avaliac¸ão pré-anestésica, revelou tersidotratadodetuberculosepulmonarhavia trêsanos. EraportadordeDPOCetevetrêsepisódiosdepneumotórax hipertensivo espontâneo no ano anterior que exigiram internac¸ão e drenagem intercostal (DIC). Não apresentou outrasdoenc¸ascoexistentes.Aoexamefísico,pesava60kg, comalturaem175cmeapresentavaartrosedegrau3em todososdedosdas mãos;atraqueiaeradeslocadaparaa esquerdaehaviatrêscicatrizesnaregiãoinfra-axilardireita porcausadasDICsanteriores;sonsrespiratóriosbrônquicos foramouvidosnasregiõesinfraclaviculareaxilaresquerda. Aradiografiadetóraxmostroufibrosenolóbulosuperiordo pulmão esquerdoe alterac¸ão enfisematosacompensatória nopulmão direito. TC do tórax confirmou os achados da radiografiadetóraxe TCdoabdomemostrou umenorme rimesquerdo hidronefróticoque ocupava maisdametade doabdome.Osoutrosexamesestavam dentrodoslimites normais.

Opaciente foi informadosobreasopc¸ões deanestesia paraacirurgia etambémsobre aspossíveis complicac¸ões com a anestesia geral e vantagens daanestesia regional, tendoemvistaseusproblemasrespiratórios.Concordoucom aanestesiaregional.Omesmofoidiscutidocomocirurgião. Acombinac¸ãodeanestesiaepidural-espinhalfoiplanejada. Opaciente foi pré-medicado porvia oral com Alprazolam (0,5mg)ànoiteenamanhãdacirurgia.

Nocentrocirúrgico,apósoiníciodamonitorac¸ãopadrão, sobcuidados deassepsia e em posic¸ão sentada,o espac¸o epiduralfoiidentificadocomousodatécnicadeperdada resistênciaaoar comumaagulhaTuohydecalibre18Gno nível de T7-T8 e um cateter epidural de calibre 20G foi fixadoa8cm.Sobcuidadosdeassepsia,apunc¸ãolombarfoi feitanoespac¸oL2-L3comagulhaQuinckedecalibre26Ge bupivacaínaa0,5%(3,5mL)foiinjetadaporviaintratecal. Com a anestesiaespinhal, o bloqueio sensorialaté T8foi atingido. Bupivacaína a 0,5% em bolus epidural de 8mL foiadministrada para atingir anestesia atéo nível deT4. Aanestesia epidural foi mantida com infusão epiduralde bupivacaínaa0,5%aumataxade8mL.h−1_{.Opacientefoi} posicionadoemdecúbitolateraldireitoparaaremoc¸ãodo rimesquerdohidronefrótico,demasiadamenteaumentado. Anefrectomia duroucerca dequatro horas e a anestesia foi adequada durante toda a cirurgia. O paciente esteve

confortável durante todo o período intraoperatório e não houve grandes alterac¸ões hemodinâmicas ou res-piratórias. Após a cirurgia, foi transferido para a UTI para monitoramento. A analgesia no pós-operatório foi mantida com infusão epidural de bupivacaína a 0,125%+2␮g.mL−1 _{de fentanil injetável a uma taxa de} 6mL.h−1_{. No segundo dia de pós-operatório, o} paci-ente evoluiu com dispneia súbita, dor no lado direito do peito e queda da saturac¸ão de oxigênio. Clínica e radiologicamente,oepisódiofoidiagnosticadocomo pneu-motórax e imediatamente tratado com DIC. O paciente permaneceu monitoradoe recebeualta daUTInodécimo diadepós-operatóriosemmaiorescomplicac¸ões.

Discussão

As nefrectomiassãogeralmentefeitas sobanestesiageral isoladaouemcombinac¸ãocomanestesiaregionalporcausa daposic¸ãocirúrgicaedadurac¸ãodacirurgia.

Nosso paciente era um caso conhecido de DPOC, com história de pneumotórax espontâneo recorrente. A causa mais comum de pneumotórax espontâneo secundário é a doenc¸apulmonarobstrutivacrônica,queéresponsávelpor aproximadamente 70% dos casos.5 _{Após um segundo}

epi-sódio, há uma alta probabilidade de ocorreremepisódios subsequentes.6 _{O pneumotórax é um problema}

potencial-mente perigoso, especialmentedurante aanestesia geral, poisaventilac¸ãocompressãopositivaaumentaoriscodeum pneumotórax hipertensivo.7 _{Nossopaciente jáhavia}

apre-sentadotrêsepisódiosdepneumotórax,oqueotornoude altoriscoparaaanestesiageral.Portanto,decidimosfazer ascirurgiassobanestesiaregionalisolada.Decidimos conti-nuarcomacombinac¸ãodeanestesiaespinhal-epiduralpara anefrectomiaporqueaespinhalproporcionauminíciomais rápidodaanestesiacomseguranc¸aatéT6-T8,combom rela-xamentomuscular,eporquepodíamosatingirumnívelmais altoetambémmanteraanestesiaduranteaepidural con-tínua.

Operíodointraoperatório transcorreusem intercorrên-cias, mas no segundo dia de pós-operatório o paciente desenvolveupneumotóraxhipertensivoespontâneo,quefoi prontamentereconhecidoetratado.Taleventopoderiater ocorrido mais precocemente no período intraoperatório, casoaanestesia geralcomventilac¸ãoporpressãopositiva intermitente tivesse sido administrada. O uso da aneste-sia regionalnessepaciente evitoutaiseventosnoperíodo intraoperatório.

Conclusão

Aposic¸ãodopacienteparaacirurgia,adurac¸ãoprolongada dacirurgiaeanecessidadedeumbomrelaxamentofazem amaioria dosanestesiologistasoptar pelaanestesia geral, comousemanestesiaregional,paranefrectomias.Emcasos selecionadoscomo onosso,noqualosbenefíciosda anes-tesiaregionalsuperamasvantagensdaanestesiageral,as nefrectomias podemser feitas sob anestesia regional iso-lada,apósseinformaradequadamenteopaciente.

Conflitos

de

interesse

Nefrectomiaempacientecompneumotóraxrecorrente 425

Referências

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5.MarxJ.Rosen’semergencymedicine:conceptsandclinical prac-tice.7thed.Philadelphia,PA:Mosby/Elsevier;2010.p.393---6.

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