Concentração mínima efetiva de bupivacaína para o bloqueio do plexo braquial via axilar guiado por ultrassom .

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Concentrac

¸ão

mínima

efetiva

de

bupivacaína

para

o

bloqueio

do

plexo

braquial

via

axilar

guiado

por

ultrassom

夽

Alexandre

Takeda,

Leonardo

Henrique

Cunha

Ferraro

∗

_,

_André

_Hosoi

_Rezende,

Eduardo

Jun

Sadatsune,

Luiz

Fernando

dos

Reis

Falcão

e

Maria

Angela

Tardelli

DisciplinadeAnestesiologia,DoreTerapiaIntensiva,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP), SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem21desetembrode2013;aceitoem26denovembrode2013 DisponívelnaInternetem27desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiaregional; Bloqueiodoplexo braquial;

Bupivacaina; Ultrassom; Bloqueioaxilar; Concentrac¸ãomínima efetiva

Resumo

Introduc¸ão: Ousodoultrassomnaanestesiaregionalpermiteareduc¸ãodadosedeanestésico

local utilizada para obloqueiode nervosperiféricos.Opresente estudofoi conduzidocom

oobjetivodedeterminaraconcentrac¸ãomínimaefetiva(CME90)debupivacaínaparaobloqueio

doplexobraquialviaaxilar(BPVA).

Métodos: Pacientes submetidosacirurgiasdamão foramrecrutados. Foiusadoum método

dealocac¸ão‘‘biasedcoin’’seqüencial‘‘up-down’’paraestimaraCME90.A dosede

bupiva-caínafoide5mLparacadanervo(radial,ulnar,medianoemusculocutâneo).Aconcentrac¸ão

inicialdeera0,35%.Essaconcentrac¸ãoeraalteradaem0,05%dependendodobloqueio

ante-rior:afalhadobloqueioresultavaemaumentodaconcentrac¸ãoparaopróximopaciente;no

caso desucesso,o próximopaciente poderiareceber oureduc¸ão(probabilidadede 0,1)ou

mesmaconcentrac¸ão(probabilidade0,9).Aanestesiacirúrgicafoidefinidacomoforc¸amotora

≤2segundoaescaladeBromagemodificada,ausênciadesensibilidadetérmicaederesposta

ao pinprick.Aanalgesiapós-operatóriafoiverificadanasaladerecuperac¸ãoanestésicacom

escalanuméricadedoreaquantidadedeanalgésicosutilizadosaté4horasapósobloqueio.

Resultados: A CME90foi de0,241%[R2: 0,978, IntervalodeConfianc¸a: 0,20%---0,34%]. Além

disso,nenhumpacientecomsucessodobloqueioapresentoudorapós4horas.

Conclusão:Este estudo demonstrou que pode-se realizar o BPVA guiado por ultrassom

utilizando-se baixas concentrac¸ões de anestésico local, aumentandoaseguranc¸a do

proce-dimento.Novosestudosdevemserrealizadosparaavaliaradurac¸ãodebloqueioscombaixas

concentrac¸ões.

direitosreservados.

夽 _Registro_Comitê_de_Ética_da_Instituic_¸ão:_0482/11.

RegistroClinicalTrials.gov:NCT01838928. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:leohcferraro@yahoo.com.br(L.H.C.Ferraro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.11.007

(2)

KEYWORDS

Regionalanesthesia; Brachialplexusblock; Bupivacaine;

Ultrasound; Axillaryblock; Minimumeffective concentration

Minimumeffectiveconcentrationofbupivacaineforaxillarybrachialplexusblock guidedbyultrasound

Abstract

Introduction:Theuseofultrasoundinregionalanesthesiaallowsreducingthedoseoflocal

anesthetic usedfor peripheralnerveblock. Thepresentstudy was performedtodetermine

theminimumeffectiveconcentration(MEC90)ofbupivacaineforaxillarybrachialplexusblock

(ABPB).

Methods:Patientsundergoinghandsurgerywererecruited.ToestimatetheMEC90,a

sequen-tial up-down biased coin method of allocation was used. The bupivacaine dose was 5mL

foreachnerve(radial,ulnar,median, andmusculocutaneous). Theinitialconcentrationwas

0.35%.Thisconcentrationwaschangedby0.05%dependingonthepreviousblock:ablockade

failureresultedinincreasedconcentrationforthenextpatient;incaseofsuccess,thenext

patientcouldreceiveorreduction(0.1probability)orthesameconcentration(0.9probability).

Surgicalanesthesiawasdefinedasdrivingforce≤2accordingtothemodifiedBromagescale,

lackofthermalsensitivityandresponsetopinprick.Postoperativeanalgesiawasassessedinthe

recovery room with numeric pain scale andthe amountof drugs used within4hours after

theblockade.

Results:MEC90was0.241%[R2:0.978,confidenceinterval:0.20%---0.34%].Nosuccessfulblock

patientreportedpainafter4hours.

Conclusion:ThisstudydemonstratedthatultrasoundguidedABPBcanbeperformedwiththe

useoflowconcentrationoflocalanesthetics,increasingthesafetyoftheprocedure.Further

studiesshouldbeconductedtoassessblockadedurationatlowconcentrations.

reserved.

Introduc

¸ão

Osucessodobloqueiodenervosperiféricosdependeda cor-retaidentificação dasestruturasnervosase dainjeçãode umadose adequada deanestésico localao redordelas, a fimdeobterumaimpregnaçãocompletadetodososnervos envolvidos na cirurgia. Para o bloqueio do plexo braquial viaaxilar(BPVA),ondeasfalhassãotipicamenteatribuídas aumposicionamentoincorretodaagulhaouaseptaçõesda bainhadoplexobraquialnaregiãoaxilar,1,2_volumes_de_até

80mLjáforamutilizadosparaaumentarataxadesucesso.3

Entretanto, o uso de grandes quantidades de anestésico local aumenta a chance de ocorrer toxicidade sistêmica, queé amaiorcomplicac¸ãodaanestesia regional.Embora aincidênciadetoxicidadesistêmicasejamenorque0,2%, essacomplicac¸ãoédetratamentodifícilepotencialmente fatal.4,5

Aintroduçãodoultrassomnapráticaclínicada aneste-sia regional tornou possível a visualização das estruturas nervosas,o que permite maiorprecisão na administração de anestésicos locais. O volume mínimoefetivo de anes-tésico local para o bloqueio de alguns nervos periféricos temsido investigado, e pesquisasmostram que bloqueios efetivospodemser conseguidos utilizandobaixosvolumes deanestésicos, oquereduzaprobabilidadedetoxicidade sistêmica.6---11_No_entanto,_a_{aplicabilidade}_clínica_de_baixos

volumesealimitac¸ãodeseidentificarinjec¸õesintraneurais peloultrassomtêmsidoquestionadas.12

Reduziraconcentrac¸ãodeanestésicolocalpodelimitar adosetotaldofármacoadministradosemalterarovolume injetado.Entretanto,aconcentrac¸ãomínimadeanestésicos

locaisparaseobteroBPVAcomseguranc¸a,massem com-prometeraqualidadedobloqueioesuaeficácia,aindanão foiestabelecida.

O objetivo deste estudo foi calcular a concentrac¸ão mínimaefetivade20mLdebupivacaínasemepinefrina,que alcanc¸ouanestesiacirúrgicaparaobloqueiodeplexo bra-quialporvia axilarguiadaporultrassomparacirurgias de mãoem90%dospacientes(CME90).

Materiais

e

métodos

Opresenteestudousouummodelostep-up/step-downpara determinar a CME90 de bupivacaína no BPVA guiado por ultrassom.

(3)

Tabela1 EscaladeBromagemodificada

Grau Definic¸ão

4 Forc¸amuscularcompletaemgruposmusculares

relevantes

3 Reduc¸ãodeforc¸a,mascapazdemover-secontra

resistência

2 Capacidadedemover-secontraagravidade,mas

nãocontraresistência

1 Movimentosdiscretos(trêmulos)dosgrupos

musculares

0 Ausênciademovimentos

Após a inclusão dos pacientes no estudo, todos tive-ramregistradosseusdadosdemográficos.Foirealizada,em seguida,amonitorizaçãoderotinaparaprocedimento cirúr-gico comeletrocardioscópio, pressãoarterial nãoinvasiva e oximetriadepulsoe obtidoacessovenoso periféricono membrosuperiorcontralateralaodacirurgiaparainfusão desoluçãocristaloideesedaçãocom0,03mg.kg---1_de mida-zolam.

Obloqueiodoplexobraquialfoirealizadoporviaaxilar, comauxíliodoultrassomM-Turbo®_com_transdutor_linear_de 13-6MHz (SonoSite, Bothell, WA, EUA) e estimulador denervoperiféricoStimuplex® _DIG_RC_(B._Braun,_Melsung, Alemanha)com pacienteem posiçãosupina. Foirealizada antissepsiadapelecom clorexidina,proteçãodo transdu-torcomplásticoestérileinfiltraçãodolocaldepunçãocom 2mLdelidocaína1%.Apósvisualizaçãodosnervosdoplexo braquial pelo ultrassom,realizou-se a punçãocom agulha para eletroestimulação 22G 50mm AEQ2250 (BMD Group, Veneza,Itália).Oneuroestimuladorfoiutilizadopara confir-maraidentificaçãodosquatronervosseparadamente (medi-ano, ulnar, radial e musculocutâneo). Uma dose de 5mL debupivacaínasemepinefrinafoiinjetada lentamenteao redor de cada nervo visualizado pelo ultrassom, comple-tandoumtotalde20mL.Adose de5mLfoidefinida com base em protocolosatuais de anestesia regional danossa instituição. Caso a injeção da solução apresentasse resis-tência, o paciente se queixasse de dor intensa, ou fosse visualizadoumaumentonodiâmetrodonervo,aagulhaera reposicionada.Adispersãodoanestésicolocalera cuidado-samenteacompanhadapelaimagemparaquecircundasseo perímetrodonervo.

Otérminodainjeçãodasoluçãodeanestésicolocalfoi consideradoomomentozeroparaavaliaçãodaefetividade dobloqueio.Umanestesiologistaquenãoestavapresente durante a injeção e que não conhecia a concentração do anestésico utilizado avaliou os bloqueios motor, térmico e sensitivo. Esta avaliação ocorreu a cada 5 minutos a partir do momento zero, até que o bloqueio fosse consi-derado efetivo, porém limitado a 30 minutos. Após esse tempo,seobloqueionãoestivesseadequado,erarealizada complementação.

Paraavaliac¸ãodafunc¸ãomotorafoiutilizadaaescalade Bromage modificada6,11 ₍_tabela ₁_). _Os _músculos _avaliados

foram: flexores do dedo (nervo mediano), extensores do dedo(nervoradial),adutores dodedo(nervoulnar)e fle-xão docotovelo(nervomusculocutâneo). Apontuac¸ão foi obtidaparacadaumdosquatronervos.

Aavaliac¸ãodasensac¸ãotérmicafoirealizadacomgaze e álcool. A sensibilidade dolorosa foi avaliada com teste

pinprickcom agulha 23G. Ambasas avaliac¸ões ocorreram

separadamentepara cada nervoe para cada sensac¸ão, e utilizaramosseguinteslocais:eminênciahipotenar (nervo ulnar), eminência tenar (nervo mediano), dorso da mão (nervoradial)e regiãolateraldoantebrac¸o(nervo muscu-locutâneo).

Otempodelatênciafoidefinidocomootempoentreo momentozeroeomomentoemqueaanestesiacirúrgicafoi obtida.

Aanestesiacirúrgicafoiconsideradaefetivaseaescala motorafossemenor ouiguala2,sehouvesseausênciade sensaçãodedoredefrioparatodososnervosesenão hou-vessenecessidadedecomplementação(anestesialocal ou geral)duranteacirurgia.Ospacientesqueexibissem qual-quergraudefalhadebloqueiorecebiamcomplementação com anestesia local do nervo, distal à axila, guiado por ultrassomouconversãoparaanestesiageral.

Todos os pacientes receberam injeção subcutânea de 3mL de solução de lidocaína 2% com adrenalina para bloqueiocomplementardonervointercostobraquial,em vir-tudedautilizaçãodogarrotepneumáticonoterçomédiodo braço.Duranteoprocedimentocirúrgico,infusãode propo-folde25a40mcg.kg---1_.min---1_foi_utilizada_para_sedac_¸ão_até seobterescoredeRamsay3.

Apósoprocedimentocirúrgico,ospacientesforam admi-tidosnasaladerecuperaçãoanestésica,onde permanece-rammonitorizados atéo preenchimentodas condiçõesde altaemregimeambulatorial.Além disso,nasalade recu-peraçãoanestésicafoiverificadaaanalgesiapós-operatória através daescala numérica de dor (0 indicando ausência dedore 10 indicando a piordor jávivenciada pelo paci-ente) e quantificadoo total de analgésicosolicitado pelo pacienteaté4horasapósarealizaçãodoBPVA.

Análiseestatística

Nesteestudo,oobjetivoprimáriofoiestimaraconcentração efetivamínimadeumasoluçãode5mLdebupivacaínapor nervo(total de 20mL) para o bloqueio do plexo braquial via axilar guiado por ultrassom. Para isso, utilizou-se um métododealocação biasedcoinsequencial up-downpara estimar a CME90.13 _A _concentrac_¸ão _inicial _do _anestésico

localfoide0,35%.Estadosefoiescolhidabaseadana expe-riência clínica do nossoserviço e tambémem simulações estatísticas em várias doses. Cada dose subsequente era baseada na dose anterior. O sucesso ou a falha do BPVA determinouadiminuiçãoou aumentodaconcentraçãodo anestésicolocalparaopróximopaciente,respectivamente. Naeficácia dobloqueio, opróximo paciente era aleatori-zadocomprobabilidadede0,1parareceberapróximadose menore aleatorizadocomprobabilidadede0,9para rece-beramesmadose.Essasprobabilidadesforamcalculadasda seguintemaneira:

Probabilidadeparareduc¸ãodadose(P1):P1=(1-CME dese-jada)/CMEdesejada

(4)

P1=(1-0,9)/0,9=≈0,1

P2=1-P1=≈0,9

Asequênciafoiexaminadautilizando-seregressão logís-tica para calcular a concentrac¸ão mínima efetiva para 90%doscasos.

Para estimar o tamanho da amostra, foram realizadas simulações assumindo um modelo biased coin fixo e um número mínimo de respostas positivas. Foi considerado umnível de significânciade 5% (␣ =0,05). O tamanho da amostradepelomenos46pacientesfoiselecionadodepois de teste com uma variedade de cenários, cada um com simulações de ambas as respostas e as doses correspon-dentes selecionadas pelo método de alocação sequencial descritoacima,ecomeçandocomváriasdosesdepartida.

Dados não paramétricos foram apresentados como medianasequartis(P25-P75).Dadoscategóricosforam apre-sentadoscomofrequênciasabsolutaserelativas.Oscálculos foramrealizadosemplanilhaeletrônicaMicrosoftExcellfor

WindowsTM_(Microsoft_Corp.,_Redmond,_WA,_EUA),_GraphPad

PrismTM _for _Windows _(GraphPad_Software_Inc.,_San _Diego,

CA,EUA) e IBM SPSSStatisticsTM _20.0 _for _Mac _(SPSS _Inc.,

Chicago,IL,EUA).

Resultados

Nototal, 46 pacientesforam incluídos noprotocolo,com suascaracterísticas demográficas; assimcomo as caracte-rísticas dos procedimentos cirúrgicos estão representadas

nastabelas2e3,respectivamente.Nenhumpacienteque

preencheuoscritériosdeinclusãofoiexcluídodoestudo. O presente estudodemonstrou que a CME90 para uma soluc¸ão total de20mLde bupivacaínasem vasoconstritor para o bloqueio do plexo braquial via axilar guiado por

Tabela2 Característicademográficadospacientes

Idade(anos)a _35.5_(28-44,5)

Gênero(M/F) 32/14

ASA

I 31(67,4%)

II 15(22,6%)

IMCkg/m2b _24,9_(22,5-26,8)

a _Dados_apresentados_em_medianas_(quartis). b _IMC₌_índice_de_massa_corporal.

Tabela3 Distribuic¸ãodosprocedimentoscirúrgicos

reali-zados(n=46)

Fraturademetacarpo 17

Lesãodetendãoextensor 6

Exéresedetumorósseo 5

Lesãodetendãoflexor 5

Pseudoartrosedefalange 3

Sinovectomia 3

Dupuytren 3

Fraturadeescafoide 3

Retiradadematerialdesíntese 1

Durac¸ão,min(P25-P75)a ₅₅_(40-78,75)

a _Dados_apresentados_em_mediana_(quartis).

ultrassom foi de 0,241% [Coeficiente de Correlac¸ão --- R2_: 0,978;intervalodeconfianc¸a(IC):0,20%-0,34%].

Deacordocomosresultadosdafig.1,existeumaforte correlaçãopositivaentreasprobabilidadesdesucessoeas concentraçõesobservadas.Afig.2ilustraacorrelaçãoentre asprobabilidadesdesucessoeasconcentraçõesobservadas.

Sucesso

123456789 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546

0,00% 0,05% 0,10% 0,15% 0,20% 0,25% 0,30% 0,35% 0,40%

Falha Sequência de pacientes

Concentr

ação b

upiv

a

caína (%)

(5)

0,15 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

0,2 0,25

Concentração bupivacaína (%)

Probabilidade de sucesso

0,3 0,35

Figura2 Correlac¸ãoentreasconcentrac¸õeseas probabilida-desdesucessoobservadas.

Tabela 4 Tempo de latência para as diferentes

concentrac¸ões

Dose Númerode

blo-queios/efetivos

Latênciamina

(P25-P75)

0,15% 0/1

---0,20% 11/13 25(25-30)

0,25% 17/18 20(15-22,15)

0,30% 13/13 15(10-16,15)

0,35% 1/1 5

a _Dados_apresentados_em_mediana_(quartis).

O tempo de médio delatência, considerandotodos os pacientes do estudo, foi de 15 (10-20) minutos. Quando consideradoapenasospacientesquereceberambloqueios com a concentração de 0,25% (a concentração mais pró-xima da CME90), o tempo médio de latência foi de 20(15-22,15)minutos.Ostemposmédios delatênciapara cadaconcentraçãoanalisadaestãoresumidosnatabela4.A duraçãodosbloqueiosnãofoideterminadanesteestudo.

Foram observados 100% de falha do bloqueio quando seutilizou bupivacaínaa 0,15%.Entretanto, todosos blo-queiosrealizadoscomumaconcentrac¸ãoigualousuperiora 0,30%foramefetivos(fig.1).

Emnenhumpacienteinclusonoprotocolohouveausência derespostaespecíficaaoneuroestimuladoroudorno intra-operatório. Todos os pacientes considerados como falhas mantiverammotricidadedonervomediano,edoisdos paci-entesmantiveram, também, motricidadedo nervoradial. Aindanessespacientes,foiobservadaausênciade sensibili-dadetérmica,apesardamanutenc¸ãodamotricidade.

Dentre os procedimentos, dois ultrapassaram a previ-sãodetempodacirurgiae durarammaisde120minutos, sem intercorrências para o paciente ou necessidade de complementac¸ãodaanestesia.

Todos os procedimentos cirúrgicos nos quais os paci-entes receberambloqueios efetivos foram realizados sem intercorrências,enãofoinecessáriacomplementação anes-tésica, tanto local quanto sistêmica. Além disso, todos os pacientes referiram ausência de dor 4 horas após a realização do BPVA (EAV=0). Não ocorreu qualquer complicação,comopunçãovascularouintoxicaçãopor anes-tésico local, durante a realização do estudo. Todos os

pacientesreceberam alta nomesmo dia dacirurgia, sem necessidadedereadmissãohospitalar.

Discussão

Osucessodobloqueiodenervoperiféricoestábaseadona precisãocomqueosnervos sãolocalizados eimpregnados peloanestésico.Entretanto,outrosfatoresimportantesque afetamataxadesucesso equalidade destes procedimen-tossãoaconcentrac¸ãoeo volumedeanestésico injetado naproximidadedosnervos.14_O_uso_do_ultrassom_introduziu

umanovaperspectivanaanestesiaregional.Essatecnologia permiteumavisualizaçãoemtemporealdetodoo procedi-mento,permitindoaoanestesiologistaposicionardeforma precisaaagulhaaoredordaestruturaaserbloqueada.Com isso,oultrassompossibilitaumadiminuiçãonovolumeou naconcentraçãoutilizadadurantearealizaçãodobloqueio. Esteestudodemonstrouserpossívelrealizarbloqueio efe-tivodoplexobraquialvia axilarguiadoporultrassomcom baixasconcentraçõesdeanestésicolocal.

Eventosadversos,comotoxicidadesistêmica,podemser dose-dependentes.Portanto,aprevençãodeeventos adver-sosémedidacrucialparapromoversegurançaaopaciente durantearealizaçãodaanestesiaregional.5_Algumas

diretri-zesparaapráticadaanestesiaregionalincluemalimitação da dose de anestésico local, através do uso de menores volumeseconcentraçõesdurantearealizaçãodobloqueio. O uso de doses baixas de anestésico local promove um bloqueio maisseguro, com menor risco de complicações, especialmenterelacionadas à toxicidade sistêmica desses anestésicos.Apesardodesenvolvimentodecondutas efica-zesparaotratamentodessascomplicações,comoousode soluções lipídicas,15,16 _a _adoc_¸ão _de_baixas _doses _de

anes-tésicos locais promove um bloqueio com uma massa de anestésicocomumaamplafaixadeseguranc¸aemrelac¸ãoà dosetóxica.

Umadasmaneirasdereduziradosedeanestésicolocalé atravésdadiminuic¸ãodovolumeutilizadoparaarealizac¸ão dobloqueio. Um estudo préviorealizado por nossogrupo demonstrou bloqueio efetivo do plexo braquial via axilar comaproximadamente1,6mLdebupivacaínaa0,5%,com epinefrina1:200.000pornervo.11_O’Donnel_e_Iohom_também

demonstraramresultadossemelhantesutilizandolidocaína a2%.6_Entretanto,_a_utilizac_¸ão_da_técnica_de_volumes

bai-xoséprovavelmentedereproduc¸ãodifícilnapráticaclínica. Poroutrolado,opresenteestudoutilizouumvolumemais próximodaqueleutilizadonapráticaclínica,tornando, pro-vavelmente,atécnicamaisfácildeseraplicada.

Sabe-se que a concentração de anestésico local é um fatorimportantequepodeinfluenciarotempodelatência debloqueio denervos periféricos.A penetração do anes-tésico local na raiz nervosa é afetada pela concentração da solução utilizada.17 _Sugere-se _que _o _aumento _da

concentração da solução de anestésico local ao redordo nervoaumenteogradientedeconcentração,podendo faci-litar a difusão das moléculas de anestésico para dentro donervo,ecomissoreduzindootempodelatênciado blo-queionervoso.Porém,nopresenteestudo,obteve-seuma medianadalatênciapróximaàmedianadalatênciaobtida nonossoestudoanterior,comvolumesbaixos.11 _Uma

(6)

maiorqueautilizadanoestudocomvolumesbaixos.Além disso,umestudoquecomparou diferentesconcentrac¸ões, masmanteve fixaa massadeanestésiconoBPVA,revelou que o tempode latência motora, mas não o de latência sensitiva,foimenorquandoseutilizouvolumesmaioresde anestésico local.18 _Assim, _este _não _é _um _ponto _definido,

necessitandodemaisestudosparaelucidaroassunto. O uso de concentrações menores de anestésico local podetrazeralgunsbenefícios. Pippa etal. demonstraram queousodealtasconcentraçõesdeanestésico localpara o bloqueio do plexobraquial por via interescalênica está associado com um maior número de complicações, como paralisiadonervofrênicoehipotensão.19 _Além_disso,

estu-dosinvitrodemonstraramqueousodeanestésicolocalestá associadoaefeitoscitotóxicos,entreeles,induçãode apop-toseem célulasde Schwann,lesão mitocondrial,ativação de caspase e aumento de cálcio citoplasmático. Entre-tanto,todosesses efeitosestavam relacionadosao tempo deexposiçãoeàmaiorconcentraçãodofármacoutilizado, oque,teoricamente,sugereumamaiorsegurançaquando se utiliza concentrações menores de anestésico local.20

Mais adiante, o uso de concentrac¸ões baixas pode dimi-nuirotempodobloqueiomotornoperíodopós-operatório, o que podeser mais confortável paraalguns pacientes.21

Por último, a dose necessária para produzir umbloqueio efetivopodeserclinicamenterelevanteempacientes pediá-tricosouquandoé necessáriaacombinac¸ão dediferentes bloqueios para a realizac¸ão da cirurgia, devido ao risco potencialdetoxicidadesistêmica.

Esteestudoapresentaalgumaslimitações.Inicialmente, estetrabalhonãomediuaduraçãodoBPVAutilizandodoses baixasdebupivacaína.Ousodedosesbaixasdeanestésico localdiminuiaduração dobloqueio,queé definidocomo o tempo entre o fim da latência do bloqueio e a recu-peração das funções motora e sensitiva.22 _Como _não _se

sabiaoquantoousodeconcentraçõesbaixasiriainfluenciar naduraçãodobloqueio,optou-seporincluirprocedimentos comduraçãoprevistadeatéduashoras.

Maisadiante, este estudo nãofoi desenhadopara ava-liaraconcentrac¸ãoefetivamínimadeanestésicolocalpara analgesiapós-operatória,emaisestudosdevemser realiza-dosparaavaliareste tópico.Entretanto,nenhumpaciente queapresentoubloqueioefetivoreferiudor4horasapósa realizac¸ãodobloqueio.

Tambémsabemosqueosresultadosforamlimitadospara se obter a CME90 para uma solução de 5mL de bupiva-caínaparacadanervodoBPVA,eissopodenãorepresentar amesmaconcentraçãoparaousodemenoresvolumes.Mais estudosdevemser realizadoscom oobjetivo deavaliara eficáciadediferentesvolumesparaessaconcentração.Por último,nãosedeveextrapolareste resultadoparaoutros bloqueiosdenervosperiféricos.

Em resumo, o presente estudo sugere que, com o uso do ultrassom, é possível obter anestesia cirúrgica com concentrações próximas a 0,25% de bupivacaína quando utilizado volume de 5mL de anestésico para cada nervo do plexo braquial (radial, mediano, ulnar e musculocu-tâneo) pela via axilar, diminuindo a dose de anestésico localutilizadaeaumentandoasegurançadoprocedimento. Mais estudos devem ser feitos para determinar que efei-tosasconcentraçõesbaixasdebupivacaínapodemsurtirna duraçãodobloqueio.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.ThompsonGE, Rorie DK.Functionalanatomy ofthe brachial plexussheaths.Anesthesiology.1983;59:117---22.

2.Klaastad O, Smedby O, Thompson GE, et al. Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block: a clini-cal and magnetic resonance imaging study. Anesthesiology. 2002;96(1):315---24.

3.Vester-Andersen T, Christiansen C, Sorensen M, et al. Peri-vascular axillary block II: influence of injected volume of localanaestheticonneuralblockade.ActaAnaesthesiolScand. 1983;27:95---8.

4.GrobanL. Central nervous system and cardiac effects from long-actingamidelocalanesthetictoxicityintheintactanimal model.RegAnesthPainMed.2003;8:3.

5.Maher LE, Copeland SE, Ladd LA. Acute toxicity of local anesthetics: Underlying pharmacokinetic and pharmacodyna-micconcepts.RegAnesthPainMed.2005;30:553---66.

6.O’DonnellBD,IohomG.Anestimationoftheminimumeffective anestheticvolumeof2%lidocaineinultrasound-guidedaxillary brachialplexusblock.Anesthesiology.2009;111:25---9.

7.MarhoferP,SchrogendorferK,WallnerT,etal.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks.RegAnesthPainMed.1998;23:584---8.

8.CasatiA,BaciarelloM,DiCianniS,etal.Effectsofultrasound guidanceontheminimumeffectiveanaestheticvolume requi-redtoblockthefemoralnerve.BrJAnaesth.2007;98:823---7.

9.WillschkeH,BosenbergA,MarhoferP,etal. Ultrasonographic--guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatric anesthesia: what is the optimal volume? Anesth Analg. 2006;102(1):680---4.

10.Falcão LF, Perez MV, de Castro I, et al. Minimum effective volumeof 0.5% bupivacaine withepinephrine in ultrasound--guided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth. 2013;110:450---5.

11.FerraroLHC,TakedaA,RezendeAH,etal.Determinationofthe minimumeffectivevolumeofbupivacaine0,5%for ultrasound--guided axillary brachial plexus block. Rev Bras Anestesiol. 2014;64:49---53.

12.HadzicA,DewaeleS,GandhiK,etal.Volumeanddoseoflocal anestheticnecessarytoblocktheaxillarybrachialplexususing ultrasoundguidance.Anesthesiology.2009;111:8---9.

13.Pace NL, Stylianou MP. Advances in and limitations of up--and-downmethodology:aprecisofclinicalus,studydesign, and dose estimation in anesthesia research. Anesthesiology. 2007;107:144---52.

14.CappelleriG,AldegheriG,RuggieriF,etal.Minimumeffective anestheticconcentration(MEAC)forsciaticnerveblock: subglu-teusandpoplitealapproaches.CanJAnaesth.2007;54:283---9.

15.LesklwU,WeinbergGL.Lipidresuscitationforlocal anesthe-tic toxicity: Is it really lifesaving? Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:667---71.

16.BemS,AkpaBS,KuoI,etal.Lipidresuscitation:alife-saving antidoteforlocalanesthetictoxicity. CurrPharm Biotechnol. 2011;12:313---9.

17.CasatiA,FanelliG,BorghiB,etal.Ropivacaineor2% mepiva-cainefor lowerlimbperipheralnerveblocks.Anesthesiology. 1999;90:1047---52.

(7)

19.Pippa P, Cuomo P, Panchetti A, et al. High volume and low concentration of anaesthetic solution in the perivas-cular interscalene sheath determines quality of block and incidence of complications. Eur J Anaesthesiol. 2006;23: 855---60.

20.YangS,AbrahamsMS,HurnPD,etal.LocalanestheticSchwann celltoxicityistimeandconcentrationdependent.RegAnesth PainMed.2011;36:444---51.

21.FredricksonMJ,SmithKR,WongAC.Importanceofvolumeand concentrationforropivacaineinterescaleneblockinpreventing recoveryroompainandminimizingmotorblockaftershoulder surgery.Anesthesiology.2010;112:1374---81.