Gravidez simples e gravidez dupla e seu diagnostico differencial

e / .

t/JT

4rj0/

mx

©o

SEU DIAGNOSTICO DIFFERENCIAL

APRESENTADA Á

ESCOLA MEDIGO-GIRURG1CA DO PORTO

PARA SER DEFENDIDA P O R

PORTO

TYPOGRAPHIA DE JOSÉ COELHO FERREIRA

Rua das Taypas n.° 65 1871

r.<^

<&J4é'-%. 4£7**'á&&<

_r

₇

■dtt/-^Lc\

ESCHOLAMEDICO-CmURGICA DO PORTO

DIRECTOR

O Illm.'o Excm ° SIK. Conselheiro Manoel Maria da Costa Leite.

SECRETARIO

0 Ulm.'eEWciu 'Ssnr. Anluniod OI'Veira Monteiro.

CORPO GATHEDRAÏICO .

LENTES PROPRIETÁRIOS

Os lll.m o s e Ex.m o s Snrs.

4, a Cadeira — Anatomia desciïpti­

va e geral Joio Pei eira Dias Lebre. 2 » Cadeira—Physiologia. • . • Dr. J . CariisLopes 3 .a Cadeira—Historia naiiir.il ilus

Medicaments, Male1 ia Medica JoàoXavierd'OliveiraBarros

4 «■ Cadeira— Palhoíogia externa o

Therapeiiliraexle.na . . . IUi.lio Ayres Pereira do Valle

5 a Cadeira Medicina operatória. Peuro AugusioDias

6.a Cadeira—Partos, uruleslia» das

mulheres de partoedo»receffl­

nascidus Manoel Mal ia da Costa Leite 7," Cadeira —Palhoitigia interna,

Therapeulica interna c Histo­

ria Medica . . . José d'Andrade Gramaxo

8." Cadeira Clinica medica . . A. F de Macedo Pinto, 9.'Cadeira Clinica cirúrgica. . Agostinho Antonio do Souto 10." Cadeira—Anatomia Paiholo­

gica D r.Miguel A. Cezar d'Andrade 11.» Cadeira—Medicipa legal, Hy­

giene privada e publica, Toxi­

cologia geral . . . . Dr JoséF. A. deGouvêaOsorio

LENTES JUBILADOS f José Pereira Reis Secção medica . . . . <

(_Dc .Francisco Veloso da Crux

( Antonio B. d'Almeida Secção cirúrgica . . . . < ­ . _ . . > _

( Luiz Pereira da í onaeca LENTES SUBSTITUTOS

r Joaquim G. Gomes Coelho Secção medica. ) Curso de Pathologia

1 ( geral. . . . Antonio d'Oliveira Monteiro

Secção cirúrgica . . . EduardojPereira Pimenta DEMONSTRADORES

A eschola não responde pelas doutrinas expendi-das na dissertação e enunciaexpendi-das nas proposições.

(Regulamento da Eschola de 23 de Abril de 4840, art .Í55.)

M E M O R I A

DE

MEUPAE

SAUDADE ETERNA!

"

MAIS TERME EXTREMOSA DAS MÃES

£ AMISADE

(D 0. C. O SEU FILHO

fejviMi^û tí*Áa«\AA A* mwMMií « a.ttM.aÛhx.

SEUS IRMÃOS E IRMÃS, EM TESTEMUNHO DE AMISADE FRATERNAL

ODffírtrí

!

I A MINHA TIA E MADRINHA

A E X .m a SNR.a

AMIZADE E GRATIDÃO: EIS O DUPLO TITULO PORQUE LHE DEDICA ESTAS

OBSCURAS PAGINAS

D. MARIA ERNESTINA TEIXEIRA LEITE

\

I

O AUCTOR. I

AO

JOÃO EDUARDO BE SOTTO­MAIOR LENCASTRE E MENEZES

COMO OBSCURA OFFERTA DE RECONHECIDA

AMISADE

^A.^í^■\A.vw^.w\A.^AAA.*v^.^A.v^AA.

0.

fí).

6.

AO

o

ILL.moE EX.m°SNR.

EDUARDO PEREIRA PIMENTA

LENTE SUBSTITUTO

NA ESCOLA MEDICO CIRÚRGICA DO PORTO

COMO HOMENAGEM AO SEU TALENTO E COMO PROVA DE VERDADEIRA SVMPATHIA

E GRATIDÃO

O AUCTOR.

jS\ZI/^*WVVVV<IA/\/VVWVI^VV\ v\,'V\.v,wv».VW\rtA\«/i/«.vi.'\A1ViA^*\A/VV\AA/\AA. v v v v g

AOS

DO 5.° ANNO

INTIMA AMISADE E BOA CAMARADAGEM

J'écris... pourquoi...? Je ne sais... parcequ'il faut.

li

a mm mn,u

E

GRAVIDEZ DUPLA

E

S E U DIAGNOSTICO D I F F E R E N C I A L

O diagnostico da gravidez, durante os primeiros mezes, constitue geralmente um dos problemas mais difficeis, que se podem apresentar ao parteiro para elle resolver.

Em alguns casos, os phenomenos, que se manifes-tam, são tão numerosos e característicos, que esta dif-flculdade desapparece, e a existência da gravidez é de fácil determinação. Muitas vezes, porém, no primeiro período, os elementos, que servem de base para o dia-gnostico, são muito vagos e muito pouco significativos para terem, isolados, sufficiente valor. Algumas vezes mesmo estes elementos podem faltar completamente.

A ausência dos symptomas, ou a sua insufficiencia não são as únicas causas d'erro, que podem prejudicar a sagacidade do parteiro; o problema é n'estes casos

— 14 —

muito mais complexo. E' possível apresentarem-se phe-nomenos mórbidos com todos os caracteres d'uma gra-videz incipiente, ou mesmo d'um período mais adian-tado,sem todavia existir um tal estado. N'estas condi-ções é geralmente muito difficil distinguir as apparen-cias da realidade.

Nas suas investigações, o parteiro deve natural-mente attender muito ás informações fornecidas pela mulher, porque, alem dos factos materiaes, que observa, ha outros muito importantes, que elle não pode conhe-cer e apreciar, se não pelas confidencias, que da mulher receber.

As informações assim obtidas podem todavia ser causa d'erro de diagnostico. A mulher, que vehemente-mente deseja ser mãe, pôde illudir-se, tomando o desejo pela realidade; n'estas condições, dá aos factos uma in-terpretação inexacta, accusa sensações, que não experi-menta, e, de muito boa fó, converte em erro as sus-peitas do parteiro.

Se, pelo contrario, a mulher tiver grande interesse em oceultar a gravidez, dissimulará as circumstancias mais significativas, ou desfigural-as-ha. Negará a pos-sibilidade d'uma concepção com energia capaz de abalar a convicção mais arreigada.

Independentemente dos factos, que se referem á medicina legal, casos ha, em que é de summo interesse para uma família saber, se a gravidez existe, ou não. A sociedade desconhece as difíiculdades, que andam inhé-rentes a esta questão; ignora as causas d'erro, que po-dem illudir os mais práticos; é irresistível em casos taes

— 15 —

a curiosidade, e, se por acaso o pratico se engana, o epi-theto de ignorante cahe sobre elle, especialmente, se a sua opinião for opposta ao desejo e votos da familia.

Deve pois presidir uma extrema prudência ao dia-gnostico positivo da gravidez; se alguma duvida houver no espirito do medico consultado, procurará este com prudência e circumspeção precaver a sua responsabili-dade moral.

«

PRIMEIRA PARTE

Gravidez em geral e seu

diagnostico.

DEFINIÇÃO E DIVISÕES DA GRAVIDEZ—Gravidez é o

estado da mulher fecundada, que traz no seu seio um ou mais productos da concepção.

A gravidez divide-se em normal e anormal: a nor-mal ou uterina é aquella, em que um ou mais fetos se desenvolvem dentro da cavidade do utero; no

pri-meiro caso ella é simples, no segundo composta. Na gravidez anormal o feto desenvolve-se fora do utero, ou nos ovários, na cavidade abdominal, nas trompas, parte n'estas, parte no utero, ou mesmo na espessura do órgão; d'ahi as divisões da gravidez em ova-rica, abdominal, utero-tubar, e intersticial.

A gravidez tem também sido dividida em verdadeira e falsa: a verdadeira comprehende tanto a normal, co-mo a anormal; a falsa dá-se quando o utero, em vez de conter um ou mais fetos, é occupado por um embryão destruído, producto d'uma concepção degenerada. A massa, que então contem o utero, constitue os chama, dos € falsos germes ou molas-».

Dividir-se-ha a sucessão dos phenomenos que tem logar durante a gravidez, em dois períodos: o primeiro de quatro mezes ou 120 dias; o segundo de cinco mezes, ou 150 dias.

dia-— 18 dia-—

gnóstico da gravidez relativo a cada um dos dois pe-ríodos.

í

Diagnostico da gravidez, em gerai,

durante o primeiro periodo.

Différentes symptomas fornecem elementos para o diagnostico da gravide/, durante os seus primeiros qua-tro mezes. Estes symptomas, porém, variam da mulher primipara para a multipara; alguns ha todavia, que são communs ás primiparas e ás multiparas, e d'elles se vae tratar desde já.

Muitas mulheres são sujeitas a uma salivação mais ou menos abundante, a dores de dentes; a maior parte são atormentadas por nauseas e vómitos ás vezes con-tínuos, por dores de estômago; algumas experimentam fastio, uma repugnância aos alimentos succulenlos e um desejo mui pronunciado de comer coisas não usadas como alimento; outras são incommodadas por uma sede viva e por uma sensação de calor na garganta. Em cer-tas,'a gravidez annuncia-se, eao contrario, pela neces-sidade ou pelo desejo de ingerir no estômago uma gran-de quantidagran-de gran-de alimentos. Ha algumas, que

experi-— 49 experi-—

mentam horror aos líquidos; outras, que, depois da con-cepção, são sujeitas a palpitações mui grandes; algumas, que desmaiam ao menor movimento. Manifestam-se fluxos de sangue pelo nariz, tosse, escarros de sangue, dificuldade de respiração, soluços, bocejos, varizes, œde-ma, diminuição de glóbulos e augmenta de fibrin a do sangue; em outras a còr do rosto empallidece, e appa-recem olheiras.

As mulheres, depois da concepção, tornam-se ás vezes tristes, caprichosas, inactivas, buscam o repouso e aborrecem as occupaçòes, de que antes mais gostavam.

O seu caracter muda, tomam aversão a certas pes-soas, que antes estimavam, e até ás vezes não podem sofírer seus próprios maridos. Queixam-se de vertigens, falta de vista, de .zunido nos ouvidos; em geral, a me-nor contrariedade as irrita; tornam-se ás veses descon-íiadadas, ciumentas, e até cruéis.

Estes phenomenos duram mais ou menos tempo; êe ordinário acalmam-se, e cessam no fim do terceiro mez. Chegadas a esta epocha, as mulheres, pela maior parte, não se queixam de incommodo algum, e este estado de tranquillidade persiste por certo tempo, até que novos accidentes venham pertnrbal-o.

Urn signal mais provável da concepção, que os pre-cedentes, consiste na mudança, que experimentam os peitos. Umas vezes, desde os primeiros dias que seguem a fecundação, outras, somente um ou dois mezes depois, uma turgencia, leve ao principio, se manifesta; os pei-tos ficam doridos ou ao menos sensíveis; tornam-se mais volumosos e mais *íuros; o bico do peito adquire

— 20 —

uma côr mais escura e fica mais grosso e mais proemi-nente; quasi sempre pode-se tirar d'elle, expremendo-o,

algumas gottas d'um leite aguado; este leite corre tam-bém ás vezes espontaneamente em pequena quantidade e

molha a camisa da mulher.

Estas mudanças, finalmente, são tanto mais pro-nunciadas, quanto mais a gravidez se approxima do seu termo ordinário. Emfim, um dos signaes mais prováveis da concepção é a suppressão dos menstruos.

Os phenomenos, que acabamos de expor, não se encontram em todas as mulheres, nem em todas as gra-videzes, e, podendo mesmo ser occasionados por uma infinidade de causas différentes, devem ser considera-dos como mui equivocos e de nenhum modo próprios para caracterisarem a gravidez Com effeito, ha mulhe-res, que não experimentam incommodo algum, ignoram

absolutamente que estão gravidas, e não principiam a suspeitar o seu estado senão na epocha, em que deviam voltar os menstruos. Quantas vezes se teem mallogrado as esperanças ou os sustos occasionados por estes diversos signaes!? As affecções nervosas, as suppres-sòes do fluxo menstrual, tão ordinárias ao sexo feminino, dão frequentemente logar a uma serie de incommodos semelhantes aos que se manifestam, quan-do a mulher está gravida. A falta da evacuação mens-trual não é um signal certo de gravidez, assim como a sua existência nem sempre é uma prova negativa. A

cessação da menstruação não deve ser nm signal certo de gravidez, pois que existem doenças, que suspendem esta evacuação; pelo contrario, muitas mulheres são

— 21 —

menstruadas durante os primeiros mezes da gravidez. Mas bem que estes signaes sejam incertos, nem por isso devem ser despresados; fazem nascer a presum-pção. A suppressão dos menstruos, quando tem logar sem causa apreciável e n'uma mulher, que goza de boa saúde, e sem ser seguida desymptoma algum mórbido, deve ser considerada como signal quasi certo de gravi-dez.

Todos os symplomas apontados podem encontrar-se, como dissemos, tanto na mulher primipara, como na multipara: estudar-se-hão agora os que pertencem ex-clusivamente, ou á primipara, ou á multipara.

Na mulher primipara, a cavidade do collo uterino é fusiforme, o orifício do focinho de tença é circular, os dous lábios são mais lisos, polidos e regulares; o lábio anterior é mais espesso, o posterior mais longo.

Na mulher multipara o collo uterino não tem a forma natural; algumas vezes a sua porção vaginal quasi desapparece; o orifício do collo tem a forma d'uma fen-da transversal, com largura sufficiente para poder em al-guns casos, introduzir-se-lhe a extremidade de um dedo.

Os lábios tornam-se mais proeminentes, flaccidos e irregulares; o rebordo do orifício parece golpeado. Mui-tas vezes a direcção do utero offerece mudanças, como são: a anteversão, retroversão, antiflexão, retrofíexão, e deslocação lateral. Todavia estas alterações na direcção do utero também se observam depois de doenças d'aquelle órgão, e algumas vezes em mulheres, que nunca tiveram filhos.

— 22 —

ATACTEAÇÃO(I) da parte inferior do utero denuncia uma alteração na consistência e direcção do collo, assim

como também algumas modificações na cavidade e ori-fícios d'esté.

Na mulher primipara observa-se, ao quarto mez, um amollecimento do focinho de tença, o orifício exter-no completamente redondo, mas sempre fechado; na mulher multipara o orifício é mais largo e pode facil-mente introduzir-se n'elle a polpa do dedo; a porção in-ferior do corpo do utero adquire maior volume e

flac-cidez.

Palpando a região hypogastrica, encontra-se, ao quarto mez, o bordo superior do utero acima do pubis, quasi ao seu nível.

A auscultação, nos quatro primeiros mezes, pouco auxilio presta ao diagnostico da gravidez; e é por isso, que.se não pode afflrmar até esta epoclia a sua existên-cia.

Também, no mesmo periodo da gravidez dupla, nenhum signal de probabilidade podemos colher para o seu diagnostico; até então os symptomas d'esta não di-versificam, dos que se referem á gravidez simples. To-davia alguns parteiros querem asseverar, que os vómitos

(1) TACTEAÇ-ÎO (toucher), cm obstetrícia, é a exploração da bacia édoíorgaoí genilaes cíamulher por intermédio d'iimou mais da-do». Esta pede íerfeita na vacina (•(acteação v&ginalj ounoanns(tac-teaçSo analj -Só se recor rerá lac teação anal, quando existe uma

oblitera-ejr parcial ou totaldavagmaenoscasosem que haja entre o recto e a

va-gina algun» tumores, que, obliterando e sta deixe duvida sobre a po.sibí. I idade d'uma gravide» extrauterina.

\

— 23 —

pertinazes e o angmento rápido e extraordinário do vo-lume do ventre são signaes prováveis de gravidez múl-tipla.

E' só, desde o quinto mez em diante, que é possí-vel reconhecer-se a existência d'uma gravidez, em geral, e diagnostical-a como simples ou dupla.

II

Diagnostico da gravidez durante o

segundo periodo.

Os signaes da gravidez, desde o quinto mez em diante, podem ser classificados em cinco cathegorias, a saber: os percebidos pela vista, pela tadeação, $ehpal-pação, pela auscultação e pela percussão.

Analysaremos estes signaes para bem poder apre-ciar- o seu valor e origem nas gravidezes simples e duplas.

A inspecção do corpo denuncia mudanças no ha-bito externo e amplificação do ventre; a inspecção dos órgãos genitaes limita-se principalmente ao exame dos seios, da sua grandeza e turgencia.

Os signaes fornecidos pela tadeação são de sum-ma importância para o diagnostico.

24 —

Como já se disse mais acima, é só desde o quarto ou quinto mez em diante, que a tacteação pode fornecer signaes prováveis para se asseverar a existência e epocha da gravidez pelas alterações, que aquelle meio de obser-vação fizer descobrir no collo e na porção inferior do utero, alterações, que differem da mulher primipara para a multipara.

Na mulher primipara, encontra-se a partir do quarto mez, um amollecimento do collo e augmento de espessu-ra dos lábios do focinho detença; uos últimos mezes, a partir do oitavo, o collo começa a retrahir-se na sna ex-tensão, adquire uma forma arredondada e assim se con-serva até quasi á terminação da gravidez.

Na mulher multipara, o amollecimento produz-se mais cedo, e a molleza é maior, a retracção do collo tem logar mais tarde, na occasião do trabalho, ou nos últimos

quinze dias. O collo offerece irregularidades, eabre-se

im-mediatamente; pôde introduzir-se na sua cavidade a polpa do dedo; geralmente, ao sétimo mez, está comple-tamente aberto.

Collocando-se um dedo sobre a extremidade inferior do utero, ou mesmo sobre o orifício do collo, applican-do-se também a outra mão sobre o ventre, perceber-se-ha, dando uma pequena pancada com o dedo, que está em contacto com o utero, sobre o ponto que elle toca, a sen-sação d'um choque, que provem do íeto deslocado,cahin-do sobre o dedeslocado,cahin-do; estephenomsno percebe-se desde o quin-to mez, e recebeu o nome de embalanço (ballotement).

O diagnostico das différentes apresentações por meio da tacleação, antes da ruptura das membranas,

ésem-— 25 ésem-—

mais ou menos difficil; as duas apresentações das extre-midades do tronco deixam alguma duvida; a apresenta-ção de vértice é a que melhor se reconhece; p elo contra-rio, a da face é aquella, cujo diagnostico se torna mais difficil.

O diagnostico da extremidade pélvica, por meio da tacteação, poderia ser baseado na forma oval da bolsa das aguas e na elevação do feto.

Na apresentação do tronco, o diagnostico por meio da tacteação é ainda muito mais difficil, por causa da po-sição elevada da parte apresentada; é só depois de ter co-meçado o trabalho e a dilatação do annel interno do utero

que a tacteação pôde fornecer alguns signaes, mais ou menos positivos.

O desenvolvimento gradual e ordinariamente regu-lar do utero ministra ainda signaes das epochas da

gravi-dez. Nos três primeiros mezes, o augmento do volume do uiero não é bem perceptível, e tanto que, nos dois pri-meiros, o ventre da mulher parece até tornar-se mais chato; no decurso do quarto mez, o utero sobe e faz-se sentir acima da symphyse; no decorrer do quinto, appro-ximate cada vez mais do embigo, e todo o órgão se eleva na cavidade abdominal, e ás vezes até com bastante prom-ptidão, para espantar a mulher e assustal-a por um

au-gmento tão rápido do ventre, que parece em poucos dias dobrar de volume.

Aos seis mezes, o fundo do utero está ao nivel do embigo; aos sete, occupa a parte inferior da região

epi-gastrica, aos oito, tem adquirido a sua maior elevação. Pelo fim do nono mez, abaixa-se e a razão d'isto é que,

— 26 —

ficando a vagina mais larga na sua parte superior, pôde a cabeça do teto descer á cavidade pélvica. N'este mo­ mento, muitas mulheres sentem­se alliviadas,mais livres nos seus movimentos, porque com effcito o ventre está então muito menos distendido.

Este desenvolvimento enorme do utero não pôde operar­se, sem que os órgãos visinhos sejam mais ou me­ nos comprimidos e contrangidos nas suas funcções. De­ mais, na primeira gravidez, a pelle do ventre e das coxas, sendo distendida e repuchada, experimenta geralmente rasgões, quedeixam, mais tarde, verligios indeléveis do es­ tado de gravidez.

Nos primeiros mezes, nos quaes o utero, carregado do producto da concepção, peza sobre a bexiga e sobre o recto, as necessidades de ourinar são frequentes, eas eva­ cuações alvinas são raras e difficeis. Em uma epocha mais adiantada, a respiração é difficultosa e o menor exercício produz grande cansaço.

E'ao sétimo mez, que se encontra grande quanti­ dade de kyesteina nas ourinas das mulheres gravidas, podendo, todavia, ser assignalada a sua existência des­ de o terceiro mez em diante; porém, esta alteração na composição da ourina constitue um symptoma prova­ ■ vel de gravidez, apenas, nos casos em que a mulher,

abstrahindo­se do seu estado, gose de boa saú­ de. A kyesteina não é hoje reputada como um producto

de nova formação pertencendo exclusivamente á ourina das mulheres gravidas, mas sim, como o resultado da oxydação d'um elemento azotado, que existe sempre na ourina, mas em quantidade muito maior nas mu*

_ 27 —

lheres gravidas. Para a obter, procede-se da seguinte for-ma: recolhe-se a ourina n'um ourinol de vidro, e ex-põe-se, em repouso, á luz e ao ar durante 4 ou 5 dias. No fim d'esté tempo, a kyesteina, se existir, apparece á superfície do liquido debaixo da forma d'uma pellicula cremosa, esbranquiçada, e semeada de pequenos pon-tos brilhantes e crystallinos.

A direcção ordinária do utero é da direita para a esquerda e de cima para baixo; a sua parede lateral di-reita está ligeiramente voltada para diante.

A palpação opera-se, applicando as duas mãos so-bre o abdomem, e explorando assim com cuidado as dif-férentes regiões.

No maior numero de casos combina-se a palpa-ção abdominal com a íacteapalpa-ção vaginal, especialmen-te, como já dissemos mais acima, quando quizermos determinar o embalanço e conhecer o volume, a ex-tensão e a mobilidade do utero. A palpação encontra por vezes obstáculos nas mulheres gordas e robus-tas, e n'aquellas cujo abdomem é dotado de grande sen-sibilidade, devida, n'uns casos, a uma dôr localisada n'um ponto qualquer do ventre, e n'outros, a uma alte-raçãojorganicadas visceras, em algumas, emfim, a uma deflexão da bexiga ou dos intestinos.

Do quarto ao quinto mez, os movimentos do feto, que se tornam cada vez mais perceptíveis, constituem um dos melhores signaes da gravidez A época ordiná-ria de se tornarem estes movimentos sensíveis, regula pelos cinco mezes. Não é raro, entretanto, verem-se mulheres que principiam a sentir mexer-se o félo desde os três me-»

— 28 —

zese meio; citam-se até algumas que sentiram estes movimentos no fim do terceiro mez; outras, pelo con-tiario, não experimentaram esta sensação senão depois de cinco mezes

Os movimentos do feto são de duas espécies: uns, que lhe são próprios, (activos); outros communicados, (passivos); estes últimos provêem da fluctuação d'um corpo móbil n'um liquido.

Os movimentos do teto são ao principio mui bran-dos;' tornam-se depois mais fortes, bem que com mui-tas irregularidades n'esta progressão. A mão applicada sobre a região da superfície ventral, que corresponde ao utero, percebe a sensação d'um Corpo mais ou me-nos volumoso, que vem tocar e levanta ás vezes mui

visivelmente as paredes abdominaes e os vestidos. O feto não se mexe sempre, mas podem empregar-se di-versos meios para excital-o a fazer movimentos. Esfria-se a mão, quer mergulhando-a em agua, quer pondo-a sobre um corpo frio, e applica-se ao depois sobre o ventre. A impressão do frio assim occasionada, produz frequente-mente o resultado, que se deseja. Pode-se ainda obter o mesmo fim batendo levemente na superficie do ventre com a mão Quando o utero contem uma grande quantida-de d'agua, póquantida-de-se, por este meio, distinguir facilmente a agitação do liquido e os movimentos do íéto, que vem to-car a mão e adquire-se assim um signal certo da gravidez.

Entre todos os meios de diagnostico da prenhez, apenas a auscultação e os movimentos activos do feto constituem signaes certos da sua existência.

— 29 —

sempre antes d'esta epocha, ouvem-se muitos sons, cuja sede corresponde nas différentes mulheres, a diversos pon-tos do abdomen, e mesmo muda muitas vezes na mesma mulher.

Estes différentes sons dividem-se, segundo a sua ori-gem, em sons provenientes do feto, da placenta e da mãe.

E' a partir da vigésima quarta semana, raras vezes antes do quarto ou quinto mez (porque antes d'esté tem-po o feto lluctua ainda em grande quantidade de liquido amniótico) que se distinguem as pulsações do coração. Estas pulsações imitam o tic-tac d'um relógio, e são se-melhantes aos movimentos do coração d'um recem-nas eido; o numero d'estes movimentos oscilla entre 108 e JtíO, sendo a sua media 130.

Como entre elles e o pulso da mãe não ha isochro-nismo, podem estes movimentos distinguir-se muito facilmente.

Ouvem-se muito claramente, na região hypogas-trics do lado esquerdo, e ainda melhor, se, collocando a mulher em différentes posições, auscultarmos as diversas regiões do ventre.

Só\ desde o oitavo mez em diante, é, que estas pul-sações se iocalisam n'uma posição fixa, e que o seu má-ximo de intensidade pode ser referido a um ponto deter-minado e invariável. A'medida que nos formos afastan-do d'esté ponto, as pulsações tornam-se gradualmente menos distinctas até se extinguirem completamente.

Algumas vezes, ouvem-se além d'um raio de 8 ou 9 centímetros; mas este é geralmente o seu limite.

— 30 —

A intensidade das pulsações do coração fetal varia com a edade do feto, ao passo que a sua frequência con. serva-se a mesma; são completamente independentes do pulso da mãe, a sua irregularidade denota sempre algu-ma alteração na saúde do feto.

O som de sopro, que pode distinguir-se na mesma mulher em différentes momentos, em différentes posições e em différentes pontos, é algumas vezes con tinuo, e mais frequentemente intermittente; é isochrono com o pulso arterial da mãe, mas nunca com as pulsações do coração

fetal.

Este som de sopro é mais ou menos prolongado; o seu timbre é sonoro, e algumas vezes agudo; ouve-se geralmente nas regiões umbilicaes; apparece quasi sem-pre ao â.° mez, e raríssimas vezes depois do 5.°,

Duas causas principaes podem explicar a produc-ção d'estesom; uma é a circulaproduc-ção do sangue nosystema vascular da mãe, isto é, nas artérias e veias uterinas; outra é a compressão, que exerce o utero gravido sobre as grossas veias da bacia, principalmente sobre as veias ilíacas externas d'um lado, d'outro lado sobre os vasos

do próprio utero gravido.

A pressão, exercida pelo utero sobre as veias ilíacas, dá logar a que chegue menor quantidade de sangue á porção da veia ilíaca, situada acima do ponto

compri-mido, e também á veia cava inferior; d'aqui resulta uma menor tensão n'estes vasos venosos, e conseguin-temente maior velocidade na circulação do sangue das veias hypogastrics, uterinas, e esperma liças. No paren-chyma do utero existem veias de grosso calibre, que

— 31 —

estão em relação immediata com as artérias uterinas de calibre inferior. 0 sangue d'estas ultimas passa com grande velocidade para as veias, que as continuam, provocando assim oscillações das suas paredes, e estas oscillações dão logar ao som de sopro.

O outro som, raro e d'uma importância muito se-cundaria, 6 o sopro umbilical ; sopro isochrono com o pulso fetal, e que parece ter a sua sede no cordão umbilical eprovir da sua compressão, quer elle esteja enroscado á volta do pescoço do feto, ou somente com-primido entre o dorso d'esté e as paredes uterinas.

O ponto, em que se ouve o som do coração fetal, varia com as différentes apresentações ; na apresenta-ção de vértice, o máximo de intensidade d'aquell e som encontra-se por baixo do nivel do embígo da mãe, e, na apresentação pélvica, ouve-se acima d'esté; na apre-sentação de tronco, acima da symphyse púbica, dimi-nuindo a sua intensidade na direcção transversal.

Nas posições do lado esquerdo, o som referido ou-ve-se á esquerda; nas posições do lado direito, sempre á direita.

SEGUNDA PARTE

Gravidez dupla e seu diagnostico

Se o diagnostico da gravidez é de primeira necessi-dade para o parteiro, também o diagnostico differencial entre a gravidez simples e a gravidez dupla deve mere-cer-lhe particular attenção.

Ha certos accidentes inhérentes á gravidez dupla, que ao parteiro muito convém ter sempre em considera-ção; porque, estando prevenido, poderá evital-os, ou, pelo menos, premunir-se contra elles e indical-os

pre-viamente ás pessoas, que cuidarem da parturiente. Es-tes accidenEs-tes são muito numerosos, e apenas citaremos os mais frequentes, que são: a morte d'algum dos fetos, o abortamento, o parto prematuro, a hemorrhagia, a

eclampsia, procidencia dos membros e do cordão, pertur-bações funccionaes. etc. etc.

Occupar-nos-hemos somente dos caracteres diffe-renciaes entre a gravidez simples e a gravidez dupla, por isso que os casos de gravidez tripla, quadrupla, etc., são muito raros, e mesmo o seu diagnostico deriva tam-bém de symptomas e signaes, que são communs a todas as gravidezes múltiplas.

Como já dissemos em outro Jogar, nenhum signal certo de gravidez se manifesta antes do quinto mez; e é por isso mesmo,que vamos apontar os symptomas,que,

— 34 —

a partir d'esta epocha, indicam,ou fazem presumir a exis-tência da gravidez dupla. Nem todos, como veremos, teem o mesmo valor; apenas a auscultação do ventre la mulher gravida pode apontar-se como meio infallivel le reconhecer uma gravidez dupla.

A simples inspecção do ventre fornece-nos signaes le muito pouco valor para o diagnostico da gra-videz dupla; a forma diferente do ventre, seu volume, sua amplificação transversal, a linha de depressão longitudinal na parte anterior (que nem sempre existe), todos estes signaes são, como dissemos, muito falliveis e incertos.

A tadeação esú nomasmo caso; apenas o embalan-ço dos dois fitos, quando é possivel reconhecer-se, dá grande luz ao diagnostico.

Da palpação podemos algumas vezes deduzir um si-gnal, se não certo, pelo menos provável, da existência d'uma prenhez dupla; por aquelle meio d'exame não é raro distinguirem-se os dois fetos pelas suas cabeças, das quaes uma apparece superiormente, outra inferior-mente do lado opposto.

Os movimentos activos do feto também não são nem mais enérgicos, nem mais frequentes na gravidez dupla; terão algum valor, percebidos pelo parteiro, como dons movimentos eguaes nos dois lados do ventre da mãe.

Os signaes fornecidos pela auscultação do ventre da mulher gravida são os únicos infalliveis,e que não podem deixar duvida da existência d'uma gravidez dupla. Esta poderá ser asseverada nas seguintes condições: ouvin-do-se n'um ponto do baixo-ventre as pulsações do

cora-— 35 cora-—

ção fetal clara e dislinctamente; se estas pulsações dimi-nuírem de intensidade e desapparecerem á medida que nos affastar-mos d'aquelle ponto, ouvindo-se lambem n'um ponto diametralmente opposto ao primeiro

obser-vado outras pulsações bem distinctas, mas de modo que haja entre os dois pontos, correspondentes á maior inten-sidade d'essas pulsações, um intervallo de bastantes cen-tímetros, no qual não se ouça som algum, que possa re-ferir-se ao coração fetal.

Poder-se-ha com maior confiança diagnosticar uma gravidez dupla, quando as duas pulsações, nos différentes pontos, não forem isochronas entre si.

Nenhuma duvida deverá haver sobre a existência d'uma gravidez dupla, quando depois da expulsão d'uma creança, o parteiro continuar a ouvir as pulsações do co-ração fetal, e distinguir uma segunda bolsa amnio-tica.

Résta-nos finalmente examinar, sé a auscultação po-derá fornecer elementos, para o diagnostico das différen-tes apresentações na gravidez dupla. A posição ordinária dos doisfétoséa vertical, e as apresentações mais

frequen-tes são as de cabeça, para ambos elles; apoz estas, vêem as apresentações pélvica para o primeiro, e de cabeça para o segundo; são raras as apresentações pélvicas para ambos os fét os, raríssimas as de tronco para um e de ca-beça ou pélvica para o outro.

Se os dois fetos não estiverem muito entrelaçados e se não fôr muito pequeno o intervallo que separa os pon-tos correspondentes ao máximo de intensidade das pul-sações do coração fetal, a auscultação poderá

esclarece-— 36 esclarece-—

muito o diagnostico das apresentações n'uma gravidez dupla.

Como já se disse em outro logar, á gravidez dupla andam ligados maior numero d'accidentés para a mãe e para o filho do que á gravidez simples.

E realmente, as estatiticas demonstram que a mor-talidade das mulheres nas gravidezes múltiplas está na razão de 1:44,e nas gravidezes simples na razão de 1:70: nas gravidezes duplas, a mortalidade nas creanças está na razão de 1:13, nas gravidezes simples esta razão é de 1:20.

&>&®?<iS8ç<iifi8

Anatomia—As regiões do corpo humano

apre-sentam variantes, segundo as edades, o sexo, e outras circumstancias imprevistas.

Physiologia—A digestão não éo simples

resul-tado d'acçôes physico-chymicas.

Materia Medica—Para a applicação dos

me-dicamentos, o methodo da ingestão leva vantagem aos outros.

P a t h o l o g i a Geral—São inadmissíveis as

pre-disposições moraes hereditárias.

Operações—Em geral, as operações de

com-placência não devem praticar-se.

Partos—Ha um só mecanismo do parto,

qual-quer que seja a apresentação, e posição.

P a t h o l o g i a I n t e r n a — Athermometria éde

grande proveito para o prognostico das moléstias agudas.

A n a t o m i a Pathologica—Doenças ha, que

se não traduzem por lesões materiaes.

H y g i e n e Publica etc.—Deve ser abolido o

decreto de 22 de Junho de 1870, que auctorisa a crea-ção dos cirurgiões ministrantes.

Approvada. Pôde imprimir-se E. P. Pimenta. Porto, 3 de julho de 1871.

O Conselheiro Director

ERRATAS

« f u M i W1 "

AG. LINHAS ERROS EMENDAS

17 18 4 19 definição e ao contrario, definição ao contrario, 20 21 22 22 28 26 27 29 nm antiflexão . recorrerá tacleação esta deixe um anteflexão recorre átacteação esta, deixe 23 14 apreciar- apreciar-se 35 35 18 25 sé fé tos se fetos