MÓDULO DE INTOXICAÇÕES

MÓDULO DE INTOXICAÇÕES

Reunião de Quadros do Ministério da Saúde

2017/2018

João João Mendes

MD FCCM PhD

COMO PROCEDER ?

sinais vitais:

pressão arterial: 126/58mmHg pulso: 106bpm

respiração: ruidosa (queda da língua) 32 cpm (superficial)

SpO2 87% temperatura: 37,3ºC

exame neurológico sumário:

GCS 7 (E1V1M5) – sem assimetrias motoras pupilas midriáticas e pouco reativas à luz ausência de sinais meníngeos

outros:

glicémia capilar 109mg/dL

♂, 46 anos

mecânico de automóveis

antecedentes patológicos:

alcoolismo crónico

(seguimento no Hospital Júlio Matos)

depressão reativa

(violência doméstica, divórcio recente)

admissão (SU):

alteração do estado de consciência

(evolução temporal e forma de instalação ?)

A

B

C

C

AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL SÍNDROMES CLÍNICOS MEDIDAS TERAPÊUTICAS OVA funcional mecânica • corpo estranho

• outras • alteração do estado consciência (GCS <8)

VIA AÉREA

RESPIRAÇÃO

CIRCULAÇÃO

PERMEABILIZAÇÃO DA VIA AÉREA

ASSEGURAR VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO

ASSEGURAR PERFUSÃO TECIDUAL

SpO2 EtCO2 FC tensão arterial APRE SE NT A ÇA O CARD INAL permeabilização da VA • aspirar secreções • protusão da mandíbula • adjuvantes básicos da VA sinais de OVA administrar O₂ tó ra x I A P •padrão respiratório / FR • diminuição do murmúrio • sons adventícios • hiperressonância • pontos de aplicação sinais de hipoperfusão

• cor, temperatura e humidade da pele • frequência e amplitude do pulso

estado de consciência cons id er ar nec es si da de de EO T

avaliação do choque medidas específicas sinais de hipoxémia

medidas específicas

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

entubação endotraqueal (sequência rápida)

UCIP

COMO PROCEDER ?

sinais vitais:

pressão arterial: 126/58mmHg pulso: 106bpm

respiração: ruidosa (queda da língua) 32 cpm (superficial)

SpO2 87% temperatura: 37,3ºC

exame neurológico sumário:

GCS 7 (E1V1M5) – sem assimetrias motoras pupilas midriáticas e pouco reativas à luz ausência de sinais meníngeos

outros:

glicémia capilar 109mg/dL

♂, 46 anos

mecânico de automóveis

antecedentes patológicos:

alcoolismo crónico

(seguimento no Hospital Júlio Matos)

depressão reativa

(violência doméstica, divórcio recente)

admissão (SU):

alteração do estado de consciência

(evolução temporal e forma de instalação ?)

COMA

(não traumático)

A B C

Don´t Forget Glucose

não

menigismo

sim

PUNÇÃO LOMBAR

TRATAR

sim não não

OUTRAS…

sinais focais

TC CE

sim

TRATAR

ALGORITMO GERAL DE ABORDAGEM

DO COMA NÃO TRAUMÁTICO

OUTRAS CAUSAS DE COMA

M

etabólico

(1) insuficiência renal, hepática… (2) alterações hidroelectrolíticas… (3) cetoacidose diabética, doença de Addison, hipotiroidismo

I

ntoxicações

alcoóis, opióides, benzodiazepinas, barbitúricos…

C

hoques

epilepsia e estado pós-ictal

H

hemorragia subaracnoideia

analiticamente:

GB 9.200/mm3_{(76% neutrófilos)} PCR (0,3mg/dL) plaquetas 196.000/mm3 ureia /creatinina 34 /1,2 mg/dL bilirubina 0,6mg/dL / INR 1,1 screening toxicológico negativo

(etanol, barbitúrico, benzodiazepinas, opiáceos salicilatos, tricíclicos, opiáceos, paracetamol)

cetonémia negativa, TSH/T4L N, cortisol basal 36 nmol/L

outros:

TC CE / eletroencefalograma / PL entubação endotraqueal (sequência rápida)

UCIP

COMO PROCEDER ?

sinais vitais:

pressão arterial: 126/58mmHg pulso: 106bpm

respiração: ruidosa (queda da língua) 32 cpm (superficial)

SpO2 87% temperatura: 37,3ºC

exame neurológico sumário:

GCS 7 (E1V1M5) – sem assimetrias motoras pupilas midriáticas e pouco reativas à luz ausência de sinais meníngeos

outros:

glicémia capilar 109mg/dL

♂, 46 anos

mecânico de automóveis

antecedentes patológicos:

alcoolismo crónico

(seguimento no Hospital Júlio Matos)

depressão reativa

(violência doméstica, divórcio recente)

admissão (SU):

alteração do estado de consciência

(evolução temporal e forma de instalação ?)

TAC CE

EEG

punção lombar

células

1 célula

proteínas

29,9 mg/dL

glicose

135mg/dL

antigénios capsulares

negativos

exame direto

negativo

Tubo 1 (1mL) – citoquímico Tubo 2 (2mL) – exame cultural

Tube 3 (1mL) – exame directo e antigénios bacterianos Tubo 4 (1/2mL) – outros exame (refrigerar)

entubação endotraqueal

(sequência rápida)

UCIP

gasometria (pré entubação):

pH 6,98

pCO₂9 mmHg HCO₃2,1 mEq/L pO₂130mmHg HbCO N

hiato anião 42 mmol/L

outros:

TC CE / eletroencefalograma / PL

analiticamente:

GB 9.200/mm3_{(76% neutrófilos)} PCR (0,3mg/dL) plaquetas 196.000/mm3 ureia /creatinina 34 /1,2 mg/dL bilirubina 0,6mg/dL / INR 1,1 screening toxicológico negativo

(etanol, barbitúrico, benzodiazepinas, opiáceos salicilatos, tricíclicos, opiáceos, paracetamol)

cetonémia negativa, TSH/T4L N, cortisol basal 36 nmol/

L

COMO PROCEDER ?

sinais vitais:

pressão arterial: 126/58mmHg pulso: 106bpm

respiração: ruidosa (queda da língua) 32 cpm (superficial)

SpO2 87% temperatura: 37,3ºC

exame neurológico sumário:

GCS 7 (E1V1M5) – sem assimetrias motoras pupilas midriáticas e pouco reativas à luz ausência de sinais meníngeos

outros:

glicémia capilar 109mg/dL

♂, 46 anos

mecânico de automóveis

antecedentes patológicos:

alcoolismo crónico

(seguimento no Hospital Júlio Matos)

depressão reativa

(violência doméstica, divórcio recente)

admissão (SU):

alteração do estado de consciência

(evolução temporal e forma de instalação ?)

OUTRAS CAUSAS DE COMA

M

etabólico

(1) insuficiência renal, hepática… (2) alterações hidroelectrolíticas… (3) cetoacidose diabética, doença de Addison, hipotiroidismo

I

ntoxicações

alcoóis, opióides, benzodiazepinas, barbitúricos…

C

hoques

epilepsia e estado pós-ictal

H

hemorragia subaracnoideia

CASO CLÍNICO #1

sem hipótese diagnóstica

gasometia com

cálculo de

hiato anião

osmolalidade com

cálculo de

hiato osmolar

reanimação

+ medidas gerais

suspeita de tóxico

gasometria (pré entubação):

pH 6,98

pCO₂9 mmHg HCO₃2,1 mEq/L pO₂130mmHg HbCO N

hiato anião 42 mmol/L

hiato osmolar

OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA – OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA 90 mmol/L (normal <10 mmol/L)

INTOXICAÇÕES POR ÁLCOOIS TÓXICOS

etilenoglicol

anticongelantes, agentes de desengorduramento, saponificantes e fluído de travões

neurológico (<12 horas)

– euforia seguida de depressão do SNC (4-12 horas) ± convulsões

– edema cerebral difuso

(potencialmente reversível com tratamento)

– taquicardia (± arritmias) condicionando hipertensão ligeira

– hipoxémia secundária a ARDS ou edema por disfunção cardíaca

cardiopulmonar (<24 horas)

renal (<72 horas )

INTOXICAÇÕES POR ÁLCOOIS TÓXICOS

metanol

fluído do limpa para-brisas, diluentes, solventes industriais

neurológica e ocular

– depressão do sistema nervoso central

(

necrose e hemorragia bilateral dos gânglios da base

)

– diminuição da acuidade visual que pode evoluir para cegueira

(

fundoscopia

com palidez do disco óptico e papiledema)

gastrointestinal

– vómitos e dor abdominal

– pancreatite

etilenoglicol

glicoaldeído

ácido glioxálico

piridoxina tiamina

glicina

α-OH-β

cetoadipato

ácido oxálico

metanol

formaldeído

ácido fórmico

CO

₂

+ H

₂

O

folato (ácido folínico)

álcool dehidrogenase

etanol (solução a 10% em Dx)

indução: 7,6-10mL/Kg e.v. (30 min)

manutenção: 0,83 a 3mL/Kg/h e.v.

fomepizole

indução: 15mg/Kg e.v. (30 min)

manutenção: 10mg/Kg e.v. 12/12h (48h)

ou até níveis <3,2mmol/L

pancreatite

hipoglicémia

hipotensão

depressão do SNC

€

acessibilidade

INTOXICAÇÕES POR ÁLCOOIS TÓXICOS

CASO CLÍNICO #1

diagnóstico presuntivo

intoxicação por álcool tóxico

HEMODIÁLISE

diagnóstico definitivo

intoxicação por metanol

metanol urinário 2205 mg/L

3 semanas após

– A

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA

NO DIAGNÓSTICO

INTOXICAÇÕES

–

HIATO ANIÃO

COMO CRITÉRIO DE SUSPEIÇÃO

a aprendizagem da ciência médica é, em larga medida, um trabalho solitário nos manuais e fontes de referência, que deve ser pautado com a vontade de trabalho necessária para a aquisição do saber casuístico que se aprende, ombro a ombro, com os mais velhos sendo certo que se “sabe

mais” se mais doentes forem “vistos” desde que “bem vistos”

João Alcântara

CONCLUSÕES

– AS INTOXICAÇÕES RARAS

NÃO ACONTECEM

“SÓ NOS LIVROS ”