REVISTA NEUROCIÊNCIAS JUNTA EDITORIAL EDITOR EXECUTIVO JOSÉ OSMAR CARDEAL ALBERTO ALAIN GABBAI ESPER ABRÃO CAVALHEIRO FERNANDO MENEZES BRAGA

NEUROCIÊNCIAS

U

F

S

P

JUNTA EDITORIAL

EDITOR EXECUTIVO

JOSÉ OSMAR CARDEAL

EDITORES ASSOCIADOS

ALBERTO ALAIN GABBAI ESPER ABRÃO CAVALHEIRO FERNANDO MENEZES BRAGA

CONSELHO EDITORIAL

CARLOS JOSÉ REIS DE CAMPOS DELRIO FAÇANHA DA SILVA GILBERTO MASTROCOLA MANZANO

HENRIQUE BALLALAI FERRAZ JOÃO ANTONIO MACIEL NÓBREGA

JOÃO BAPTISTA DOS REIS FILHO LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA

EXPEDIENTE

REVISTA NEUROCIÊNCIAS

Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

Produção Editorial:

LEMOS EDITORIAL & GRÁFICOS LTDA. Rua Rui Barbosa, 70 – Bela Vista

CEP 01326-010 – São Paulo/SP Telefax: (011) 251-4300 e-mail: lemospl@netpoint.com.br

Diretor Executivo: Paulo Lemos

Diretor Comercial: Idelcio D. Patrício

Gerente-geral: Silvana De Angelo

Gerentes de Negócio: Exalta de Camargo Dias, Guilherme A. de Barros, Ivan A. Carvalho, Jefferson Motta Mendes e Jorge Rangel

Produção Editorial: Miriam Aloia

Editoração Eletrônica: Fabiana Fernandes e Sandra Regina Santana

Revisão: Luciana Cristina de Oliveira e Lilian Brazão

Representante no Rio de Janeiro: Roberto Amoêdo

Periodicidade: Quadrimestral

Toda correspondência relacionada ao Editorial, bem como textos para publicação, deve ser encaminhada aos cuidados do Conselho Editorial para:

REVISTA NEUROCIÊNCIAS

Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

ISSN 0104-3579

Rua Botucatu, 740 – CEP 04023-900 – São Paulo/SP e-mail: cardeal@sun-nepi.epm.br

Pede-se permuta On prie l’echange Exchange is requested

ÍNDICE

E

DITORIAL

05

A

RTIGOS

Tratamento da Doença de Parkinson

06

HENRIQUE BALLALAI FERRAZ

Estratégias de Intervenção para Habilitação de Crianças

Deficientes Visuais em Instituições Especializadas:

Estudo Comparativo

13

ANDRÉA SANCHEZ NAVARRO, SISSY VELOSO FONTES & MARCIA MAIUMI FUKUJIMA

Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio

22

MARISE LAZARETTI CASTRO & VICTÓRIA Z. COCHENSKI BORBA

Calcificação Simétrica dos Gânglios da Base (CSGB) –

“Doença de Fahr”

28

JOSÉ OSMAR CARDEAL & DANIEL DANTE CARDEAL

Epilepsias – Tratamentos Alternativos

32

SUELI RIZZUTTI, ALZIRA NOBUKO NISHIYAMA, MAURO MUSKAT & CARLOS JOSÉ REIS DE CAMPOS

Condutas na Estenose da Carótida

39

MARCIA MAIUMI FUKUJIMA & ALBERTO ALAIN GABBAI

R

ELATO

DE

C

ASO

Neurilemoma Periférico Isolado

45

CLÁUDIA APARECIDA BRAZ, ADRIALDO JOSÉ SANTOS & ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRA

NORMAS PARA PUBLICAÇÕES

NORMAS PARA PUBLICAÇÕES Rev. Neurociências 7(1): 04, 1999

Título: em português e em inglês, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação.

Autor(es): referir nome(s) e sobrenome(s) do modo como preferir para indexação, seu grau e posição. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo e referir o título maior de cada autor ou grupo de autores, ex.: *Professor Adjunto, **Pós-graduando, ***Residente. Identificar o endereço para correspondência.

Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Nos artigos com casuística, não exceder 250 palavras. Nas comunicações breves ou relato de casos, não exceder 150 palavras.

Unitermos e key words: referir após o Resumo e o

Summary, respectivamente.

Texto: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: introdução, material (casuística) e métodos, resultados, comentários (discussão e conclusões), referências bibliográficas, eventualmente agradecimentos, suporte financeiro. Não repetir no texto dados que constem de tabelas e ilustrações, bem como de suas legendas. O texto deverá ser redigido em espaço duplo; a cada início de parágrafo, dar 5 espaços. Numerar as páginas no alto e à direita.

Tabelas: até cinco, apresentadas em páginas sepa-radas. Não separar com linhas horizontais ou verticais os dados que contêm. De cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda.

Ilustrações: até duas figuras (gráficos ou fotos), com tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada. Gráficos devem ser encaminhados, de preferência suas fotos. Fotos em preto e branco bem contrastadas; eventuais detalhes com setas, números ou letras. Identificar cada ilustração com seu número de ordem, nome do autor e

do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na parte superior. Não grampear, nem colar as ilustra-ções, embalar cada uma em separado. Encaminhar em separado as respectivas legendas. Ilustrações repro-duzidas de textos já publicados devem ser acom-panhadas de autorização de reprodução, tanto do autor como da publicadora. Ilustrações em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, a despesa será de responsabilidade dos autores, assim como o custo por número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados e desde que sua publicação seja autorizada pela editora. As fotos não serão devolvidas aos autores. Manter os negativos destas.

Referências: até cerca de 30, restritas à bibliografia essencial ao conteúdo do texto. Numerar conse-cutivamente as referências na ordem de ocorrência no texto. O padrão de disposição das referências segue as normas do Index Medicus.

Artigos: Autor(es) — Título. Periódico, volume: página inicial — página final, ano.

Livros: Autor(es) ou editor(es), título, edição, se não for a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade, publicadora, ano, páginas inicial e final.

Capítulos de livros: Autor(es), título, demais dados sobre o livro como no item anterior.

Resumos: Autor(es), título, publicadora, ano, páginas inicial e final e, entre parênteses “abstr”.

Tese: Autor, título, cidade, ano, páginas inicial e final, nível (mestrado, doutorado, ...), instituição.

Endereçar os trabalhos a: Prof. Dr. José Osmar Cardeal Rua Borges Lagoa, 873 — Cj 11 CEP 04038-031 — São Paulo e-mail: cardeal@ibm.net

A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, feitos por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático. Os artigos devem ser inéditos e fica subentendido que serão publicados exclusivamente nesta revista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificações para aprimorar seu conteúdo, se necessário aperfeiçoar a estrutura, a redação e a clareza do texto. São aceitos artigos em português e inglês. Para publicação, será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos. Provas tipográficas serão fornecidas em casos especiais. Poderão ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de sua tiragem. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. Para avaliação, devem ser encaminhados ao Editor Executivo em disquete e poderão ser utilizados editor de texto “Word” para “Windows 95”, fonte Times New Roman, tamanho 12 e espaço duplo; alternativamente no formato “texto.txt”. Deverá também ser enviada uma cópia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendações abaixo.

EDITORIAL

pós três décadas de uso, a levodopa continua sendo a droga mais eficaz no tratamento da doença de Parkinson. No entanto, seu uso por longos períodos não está isento de complicações. O artigo “Tratamento da Doença de Parkinson”, apresentado pelo Dr. Henrique Ballalai Ferraz, fornece-nos as opções atuais sobre o tratamento medicamentoso e não medicamentoso dessa enfermidade.

A partir dos resultados de questionários aplicados em cinco instituições especializadas, Navarro e colaboradores permitiram-nos obter informações não apenas sobre as instituições e seus profissionais, mas também sobre a forma de tratamento aplicado às crianças deficientes visuais.

Um tipo específico de calcificação simétrica dos gânglios da base e dos núcleos denteados do cerebelo, freqüentemente designado como “Doença de Fahr”, muitas vezes está associado com distúrbios do metabolismo do cálcio e do fósforo. Sobre esse tema, a Revista Neurociências apresenta dois artigos, sendo um com prioridade para os aspectos endocrinológicos e outro para os aspectos neurológicos dessa entidade.

Para perseguir o principal objetivo no tratamento medicamentoso da epilepsia, o controle das crises epilépticas, um adequado manuseio das drogas antiepilépticas é fundamental. No entanto, um outro grupo de drogas e também uma dieta podem ser úteis para o paciente epiléptico, como nos mostram Rizzutti e colaboradores no artigo “Epilepsias – Tratamentos Alternativos”.

A estenose de carótida pode ser sintomática ou assintomática, com tratamento clínico ou cirúrgico, e muitos protocolos foram realizados com objetivo de estabelecer a melhor conduta. Esse tema foi revisto por Fukujima e Gabbai em “Condutas na Estenose de Carótida”.

O caso com correlação anatomoclínica, do presente número, refere-se a tumor de origem em nervo periférico que apresentou grande dificuldade para o diagnóstico clínico e está descrito por Braz e colaboradores como “Neuri-lemoma Periférico Isolado”.

José Osmar Cardeal

A

ARTIGO

* Médico Doutor em Neurologia e Chefe do

Setor de Distúrbios do Movimento. Discipli-na de Neurologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.

RESUMO

A levodopa ainda é a pedra angular do trata-mento da doença de Parkinson apesar de seu uso por longo prazo não ser isento de pro-blemas. Nas fases oligossintomáticas podemos optar pela utilização de selegilina, anticoli-nérgicos e amantadina. Quando os sintomas são um pouco mais proeminentes, mas não inca-pacitantes, os agonistas dopaminérgicos (DA) isoladamente são úteis. Se há algum grau de incapacidade nas atividades do dia-a-dia, ou se houver intolerância aos outros medicamentos, a levodopa deve ser iniciada. Esta deve ser mantida na menor dose possível e se doses maiores forem requeridas, o melhor é adicionar agonistas DA. Na fase de flutuações e disci-nesias, recomendamos como as principais medidas a serem tomadas a orientação die-tética, o fracionamento das doses e o uso de agonistas DA. O tratamento cirúrgico (talamo-tomia e palido(talamo-tomia) tem um papel importante nas fases em que as complicações não são resolvidas com as medidas habituais.

UNITERMOS

Doença de Parkinson, levodopa, complicações motoras.

FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999

Tratamento da Doença de

Parkinson

Henrique Ballalai Ferraz*

A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia de curso progressivo, geral-mente com início assimétrico em uma metade do corpo. Pode manifestar-se combinando dois ou mais dos seguintes sinais: tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia e comprometimento dos reflexos de manutenção de postura. As manifestações clínicas da doença decorrem de uma deficiência de dopamina (DA) cerebral resultante de degeneração dos neurônios pigmentados da substância negra mesencefálica. A causa da DP ainda não é conhecida até o presente, mas há evidências de que fatores genéticos, ambientais e o envelhecimento podem estar envolvidos na etiopatogênese.

Há várias formas de tratamento para a doença, mas a medida mais eficaz consiste em restabelecer, ao menos parcialmente, a transmissão dopami-nérgica. O uso da levodopa é uma das formas para se restaurar essa neuro-transmissão e, no presente, ainda é a mais efetiva e viável de todas1_{. A}

le-vodopa penetra no sistema nervoso central e, por ação da enzima dopa descarboxilase cerebral, é convertida em dopamina2_.

O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento da DP no final da década de 60. Pacientes que estavam seriamente comprometidos, muitos confinados à cama ou à cadeira-de-rodas, recuperaram a mobilidade com a nova droga. A DP tornou-se a primeira doença degenerativa do sistema nervoso a ser tratada com a reposição de neurotransmissores. Apesar do impacto inicial positivo, alguns problemas surgiram com a levodopa. A intolerância gastrintestinal foi um dos efeitos colaterais mais observados no início e, além disso, alterações psiquiátricas e hipotensão ortostática foram notadas em alguns pacientes. Essas complicações tornaram-se mais raras quando os inibidores da dopa descarboxilase periférica foram incorporados aos comprimidos de levodopa. Passado algum tempo, outros problemas surgiram com o tratamento prolongado, em particular as flutuações do rendimento motor e as discinesias induzidas pela levodopa. Hoje sabemos que cerca de metade dos pacientes, após cinco anos de tratamento com a levodopa, vai apresentar essas complicações1_{. Apesar disso e do surgimento}

de novas alternativas terapêuticas, a levodopa permanece até hoje como a droga mais eficaz no tratamento da DP.

Até há bem pouco tempo, suspeitava-se que as flutuações e discinesias associadas ao uso da levodopa eram decorrentes do tempo de uso da droga

e, por esta razão, havia uma tendência em reservar-se o uso da levodopa para os pacientes com formas mais avançadas da doença ou que, pelo menos, manifestassem comprometimento funcional nas atividades do dia-a-dia. Mais recentemente, tem sido demonstrado que a levodopa em si não parece ser tóxica para as células do SNC e muitas evidências apontam para que o tempo decorrido de doença é que é o fator decisivo para pro-duzir modificações nos circuitos neurais, favorecendo o aparecimento das flutuações e discinesias1_.

Com relação às outras drogas antiparkinsonianas, sabemos que as flutuações não acontecem e as discinesias também são incomuns, mesmo usando-as por um período prolongado. Apesar do uso da levodopa estar cada vez mais liberalizado, podemos optar por não utilizá-la nos pacientes com formas brandas e oligos-sintomáticas da DP3_.

OPÇÃO PELA NÃO-UTILIZAÇÃO DA

LEVODOPA

Se a opção é pela não-utilização da levodopa, temos disponível para uso inicial uma das seguintes drogas, isoladamente ou em combinação: selegilina, antico-linérgicos (biperideno ou triexifenidila), amantadina e agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, pramipexol).

A selegilina é uma droga que atua inibindo irrever-sivelmente a enzima monoaminoxidase B (MAO-B) que é uma enzima com distribuição generalizada no cérebro. No metabolismo da DA cerebral, esta, depois de liberada na sinapse, é recaptada pelo neurônio pré-sináptico. Dentro do neurônio e das células da glia a MAO-B degrada a dopamina. Enquanto a MAO-B parece atuar especificamente sobre a dopamina, a MAO-A prefe-rentemente atua sobre a tiramina, serotonina (5-HT) e norepinefrina (NE). Essa especificidade da MAO-B permite que a utilização da selegilina não esteja associada ao efeito hipertensor e taquicárdico (cheese effect) que costuma ser observado com a utilização dos inibidores não-seletivos da MAO. O aumento da dis-ponibilidade da dopamina dentro das células seria um dos possíveis mecanismos de ação da droga. Outro mecanismo plausível para a ação da selegilina seria sua metabolização em derivados anfetamínicos que podem ter alguma atividade antiparkinsoniana decorrente do efeito estimulante sobre o SNC (explicando também a insônia, um de seus efeitos colaterais)3_.

A possibilidade de haver um efeito neuroprotetor surgiu a partir da demonstração de que a selegilina

impede a produção de parkinsonismo nos animais de experimentação submetidos à exposição do MPTP (metil-fenil-tetra-hidro-piridina). O MPTP é uma protoxina que sob a ação da MAO-B da glia converte-se em MPP+, a toxina que de fato conconverte-segue penetrar no neurônio dopaminérgico e destruí-lo. Não sabemos exatamente como ocorre a destruição do neurônio na DP, mas se algum mecanismo tóxico houver com a participação da MAO, a selegilina poderia ter um papel preventivo. Outro possível papel neuroprotetor reside no fato de que a inibição da MAO resultaria numa diminuição do processo oxidativo intracelular e portanto diminuiria a produção de radicais livres. Um estudo cooperativo com um grande número de pacientes realizado na América do Norte (DATATOP) demonstrou que a utilização de selegilina nas fases iniciais da DP é capaz de retardar a necessidade de levodopa, o que, em outras palavras, significa reduzir o ritmo de progressão dos sintomas4_{. Algumas evidências apontam para que}

essa ação da selegilina ocorra pelo seu efeito sintomático e não por uma neuroproteção verdadeira. Uma delas baseia-se no fato de que esse retardo na progressão não se mantém depois de dois anos e, outra, que a selegilina não previne o aparecimento das discinesias e flutuações1_.

Além disso, o efeito antioxidante da selegilina só é observado in vitro.

De qualquer modo, haja ou não um efeito neuro-protetor, a selegilina é uma boa opção para aqueles pacientes cujos sintomas são leves e não produzam nenhum tipo de incômodo significativo. Tem como efeito colateral mais freqüente a insônia e, por isso, deve-se evitar a tomada da droga no período vespertino ou noturno.

Há muito tempo os anticolinérgicos vêm sendo utilizados empiricamente na DP e sua atuação hoje pode ser explicada pela preponderância de acetilcolina observada no estriado dos pacientes com diminuição da neurotransmissão dopaminérgica a partir da substância negra. Essas drogas são razoavelmente eficazes sobre o tremor e a rigidez muscular, mas a atuação sobre a acinesia, que é o sintoma mais debilitante da DP, é desprezível. Reservamos os anticolinérgicos para aqueles pacientes com formas unilaterais ou predo-minantemente assimétricas e nos quais a acinesia não é significativa. O uso é limitado pelo aparecimento de efeitos colaterais periféricos (boca seca, obstipação, retenção urinária, turvação visual) e centrais (sonolência, confusão mental, delírios e alucinações) que são muito mais freqüentes a partir dos 65 anos e nos pacientes com algum grau de declínio cognitivo. É importante salientar que os anticolinérgicos são contra-indicados nos pacientes com glaucoma ou com prostatismo.

A amantadina é uma outra opção no tratamento dos pacientes nas fases iniciais da DP. Seu mecanismo de ação não está totalmente esclarecido, mas há evidências de que aumente a liberação de DA para a fenda sináptica. Sabe-se que também apresenta um fraco efeito anticolinérgico e mais recentemente foi demonstrado exercer uma ação bloqueadora de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)3_{. O bloqueio dos receptores}

NMDA é capaz de facilitar a transmissão DA no es-triado. A amantadina atua razoavelmente bem na rigidez, tremor e acinesia. Alguns pacientes podem experimentar uma perda da eficácia após algum tempo de tratamento, mas a suspensão do uso por 30 dias é capaz de fazer reverter a situação. Tem como efeitos colaterais mais comuns o aparecimento de livedo reticular e edema de tornozelo. Alguns pacientes podem queixar-se de efeitos anticolinérgicos.

Os agonistas DA, ao contrário da selegilina, antico-linérgicos e amantadina, atuam diretamente nos receptores da dopamina, não necessitando passar por uma metabolização no neurônio pré-sináptico. Há duas famílias de receptores DA: os receptores D1, estimu-ladores da enzima adenil ciclase, e os receptores D2, indutores de inibição da adenil ciclase. Os agonistas mais utilizados são a bromocriptina, a pergolida e o pramipexol5_{. Teoricamente, os agonistas são drogas mais}

potentes que os anticolinérgicos e a amantadina (mas menos que a levodopa) e costumam ser reservados para aqueles pacientes um pouco mais sintomáticos. Da mesma forma que a selegilina, o uso dos agonistas DA permite que a introdução da levodopa seja postergada, e com a vantagem de não induzir flutuações do desempenho motor4_{. São drogas mais caras e devem ser}

iniciadas em doses bem baixas, pois, do contrário, os

QUADRO 1

Linhas gerais de utilização de antiparkinsonianos não-associados à levodopa

• Selegilina (Deprilan, Jumexil, Niar): iniciar com 2,5 a 5 mg ao dia e manutenção com 2,5 a 10 mg ao dia (1-2x/dia) • Triexifenidila (Artane): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 15 mg ao dia (2-3x/dia)

• Biperideno (Akineton): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 12 mg ao dia (2-3x/dia)

• Bromocriptina (Parlodel, Bagren): iniciar com 2,5 mg/noite e incrementar a dose semanalmente até atingir o efeito desejado (dose útil entre 7,5-30 mg/dia, dividida 3x/dia)

• Pergolida (Celance): iniciar com 0,05 mg/noite e incrementar a dose semanalmente até obter o efeito desejado (dose útil entre 0,5-3 mg/dia, dividida 3x/dia)

• Pramipexol (Mirapex, Sifrol): iniciar com 0,125 mg/dia e incrementar a dose semanalmente até obter o efeito desejado (dose útil entre 1,5-4,5 mg/dia, dividida em 3x/dia)

pacientes desenvolvem acentuada intolerância à medicação, manifestando-se com náuseas, vômitos, hipotensão ortostática, confusão mental, alucinações e delírios.

Algumas vezes, utilizamos as drogas mencionadas em combinação de duas ou até três, embora a neces-sidade de combinar duas ou mais dessas drogas seja um forte indício de que o paciente esteja precisando receber a levodopa. O quadro 1 mostra as linhas gerais que seguimos na opção de não utilizar a levodopa.

OPÇÃO PELA UTILIZAÇÃO DA

LEVODOPA

Quando o controle dos sintomas parkinsonianos já não é mais satisfatório com as drogas anteriormente citadas, é o momento de utilizar a levodopa.

O mecanismo de ação básico da levodopa está centrado na capacidade de esta ser convertida em dopamina dentro do cérebro e corrigir o estado de deficiência DA característico do parkinsonismo2_{. Apesar}

disso, mesmo após mais de 25 anos de uso bem-sucedido da levodopa na doença de Parkinson, não sabemos exatamente como ocorre essa conversão no estriado. A hipótese clássica do mecanismo de ação central supõe que os terminais sinápticos nigroestriatais sobreviventes dos parkinsonianos (sabe-se que na época do início dos sintomas da DP, cerca de 50-60% dos neurônios DA já foram degenerados) captam a levodopa e a bateria enzimática do neurônio encarrega-se de converter a DA, estocá-la em vesículas e liberá-la para a fenda sináptica. Existem hipóteses alternativas, todas elas com embasamento científico. Uma delas advoga que a DA

convertida a partir da levodopa exógena não fica estocada em vesículas, mas livre no citoplasma neuronal. Outras evidências apontam para o fato de que a maior parte da levodopa administrada oralmente é convertida em dopamina em outros neurônios não-dopaminérgicos do cérebro ou que esta conversão ocorra nas células da glia adjacentes aos receptores DA estriatais2_.

A levodopa é rapidamente absorvida no duodeno e jejuno proximal e tem uma meia vida plasmática variando de 50 a 120 minutos. Perifericamente é descarboxilada pela dopa descarboxilase (convertida em dopamina) e pela catecol-O-metil-transferase – COMT (convertida em 3-O-metil-dopa). É transportada para dentro do cérebro pelos mesmos sistemas de transporte ativo utilizados por outros aminoácidos de cadeia leve2_.

A levodopa nas formulações comerciais disponíveis vem associada a inibidores da dopa descarboxilase periférica para impedir a conversão em dopamina na corrente sangüínea. No Brasil temos disponíveis a levodopa associada à benserazida (Prolopa) e à carbidopa (Sinemet). Há apresentações que permitem uma liberação gradual da droga no tubo digestivo com uma duração maior do seu efeito (Prolopa HBS e Cronomet).

Deve-se iniciar a levodopa gradualmente e admi-nistrá-la longe das refeições para otimizar a absorção. Alguns pacientes desenvolvem uma extrema intolerância à droga, mesmo em doses mínimas, com náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão ortostática e alucinações. Às vezes as náuseas e vômitos são incontroláveis mesmo administrando a levodopa com a alimentação e associan-do-se antieméticos, como o domperidone e a cisaprida, o que acaba por impedir sua utilização. A metoclopra-mida deve ser evitada nos pacientes com DP uma vez que ela penetra no cérebro, no qual exerce uma ação antidopaminérgica.

A levodopa pode ser a escolha para iniciar o tratamento da DP desde que o médico julgue necessário. Caso o paciente esteja recebendo tratamento com outros

antiparkinsonianos e a doença evolua para uma situação em que a levodopa seja necessária, esta pode ser adicionada ao esquema posológico já utilizado sem modificar o restante da medicação.

O uso de levodopa concomitante com a selegilina é controverso. O Grupo de Estudo em Parkinson do Reino Unido encontrou, em 520 pacientes ao longo de 5 anos de acompanhamento, uma mortalidade aumentada no grupo de pacientes recebendo as drogas combina-damente quando comparada aos que recebiam apenas levodopa (mortalidade de 28% vs. 17,7%)6_{. Esse estudo}

foi criticado por problemas metodológicos e, além disso, outros grupos não tiveram a mesma experiência. Até que essa questão esteja bem esclarecida, há quem prefira não usar associadamente as duas drogas.

O esquema que utilizamos para introduzir a levodopa está colocado no quadro 2.

O ideal é manter a menor dose possível de levodopa e, no caso do paciente responder a esta droga, mas necessitar de doses além daquelas sugeridas no quadro 2, os agonistas DA podem ser agregados ao tratamento, no mesmo esquema recomendado no quadro 1. Um pequeno número de pacientes não tem qualquer resposta a doses baixas de levodopa e, neste caso, são mantidos, mesmo em fases não avançadas, com doses tão altas quanto 1.500 mg ao dia (6-7 comp/dia).

O quadro 3 apresenta algumas medidas úteis para o clínico levar em consideração em qualquer fase do tratamento da DP.

MANEJO DA FASE MAIS AVANÇADA DA

DOENÇA DE PARKINSON

No decorrer da fase mais tardia da DP, freqüen-temente são necessários ajustes na dosagem da levodopa e dos agonistas DA, uma vez que o processo dege-nerativo das células nigroestriais segue seu ritmo. As flutuações do rendimento motor da levodopa e as

QUADRO 2

Esquema para utilização de levodopa

• Prolopa 250 (levodopa 200 + benserazida 50): iniciar com ¼ a ½ comp 2x/dia e aumentar até o efeito desejado. Ideal manter com doses abaixo de 2 comp/dia (em 3-4 tomadas)

• Prolopa HBS (levodopa 100 + benserazida 25): iniciar com 1 cáp/dia. Ideal manter abaixo de 4 cáp/dia (em 2-3 tomadas) • Cronomet (levodopa 200 + carbidopa 25): iniciar com 1 comp 1x/dia. Ideal manter com doses abaixo de 2 ou 3 comp/dia

(2-3 tomadas)

QUADRO 3

Medidas sensatas no tratamento da doença de Parkinson

• Iniciar uma droga de cada vez e só associar outra droga depois da primeira estar estabilizada e na dose desejada

• Não associar droga antidopaminérgica (metoclopramida, neurolépticos, flunarizina e cinarizina, entre outras) ao tratamento • Iniciar drogas em doses pequenas e aumentá-las gradualmente até o patamar desejado (especialmente a levodopa, os

agonistas DA e os anticolinérgicos)

• Não prescrever anticolinérgicos a pacientes com mais de 65 anos, com glaucoma, prostatismo ou com algum grau de demência

• Concluir pela ineficácia da levodopa apenas depois de atingir a dose de 1.500 mg ao dia (cerca de 6 a 7 comprimidos dos preparados comerciais com inibidor da dopa descarboxilase)

• Adicionar agonista dopaminérgico (bromocriptina, pergolida, pramipexol) aos pacientes que necessitarem doses elevadas de levodopa para permitir uma posterior redução destas doses

discinesias são as causas mais comuns de insucesso do tratamento nas fases avançadas da DP. Os tipos de flutuação motora mais comuns são a “deterioração de final de dose” (wearing-off) e as flutuações aleatórias, também conhecidas como “fenômeno on-off”.

Deterioração de final de dose

(wearing-off)

Caracteriza-se por um encurtamento da duração do efeito motor da levodopa, fazendo com que o paciente tenha o benefício da medicação (“estado on”) por 2 ou 3 horas, necessitando receber uma nova dose para voltar à mobilidade. Em alguns pacientes, à medida que a doença progride, o “estado on” pode ser tão curto quanto 30 ou 40 minutos. Quando o wearing-off instala-se, a tendência natural em acrescentar novas doses de levodopa não é a melhor medida, pois cada vez mais novos acréscimos terão que ser feitos com o tempo, fazendo com que o indivíduo venha a tomar uma dosagem inviável de levodopa em pouco tempo. Inicialmente recomenda-se checar se o paciente está recebendo a levodopa longe das refeições e orientar para que diminua o consumo de alimentos protéicos (para impedir a competição com aminoácidos da dieta) no período útil do dia3_{. O máximo}

fracionamento possível das doses de levodopa, de preferência sem aumentar a dose total, é útil nessa situação. Os pacientes que ainda não estão recebendo agonista DA se beneficiarão com a introdução de uma das drogas do grupo. Temos uma maior experiência com a bromocriptina e com o pramipexol nessa fase e, em nossa opinião as duas medicações equivalem-se em eficácia mas a segunda é melhor tolerada pelos pacientes7_.

A utilização de preparados de liberação lenta da levodopa (Prolopa HBS e Cronomet) permite uma maior duração do efeito e pode substituir as formulações standard (Prolopa e Sinemet) nos pacientes flutuadores. Os prepa-rados líquidos de levodopa deverão estar disponíveis para uso clínico em pouco tempo e permitirão a administração de doses pequenas em curtos intervalos de tempo. Recentemente, o surgimento de drogas inibidoras da COMT – o tolcapone foi a primeira delas com este meca-nismo de ação – abriu um novo horizonte para os pacien-tes com flutuação do rendimento da levodopa3_{. A despeito}

de ter mostrado eficácia clínica, com pouco tempo de uso, o relato isolado de casos de hepatopatia grave e fatal em 3 pacientes entre todos em uso da droga no mundo (cerca de 150.000 pacientes) fez com que seu uso tivesse de ser restrito aos casos mais graves. Ainda assim, se o tolcapone for prescrito, o paciente deve fazer controle de enzimas hepáticas a cada 15 dias e suspender a droga se as enzimas aumentarem. O entacapone é um outro inibidor da COMT em vias de ser lançado comercialmente com a vantagem de ter o mesmo perfil de eficácia clínica do tolcapone, sem, possivelmente, seus efeitos adversos.

Fenômeno on-off

Também conhecido como efeito ioiô. Nesse fenô-meno ocorre uma mudança brusca do estado de mobilidade do paciente sem que haja uma relação com o horário de tomada das doses da levodopa. Alguns pacientes podem ficar horas em estado off, ou seja, completamente acinéticos, a despeito de tomarem sucessivas doses da levodopa. Por serem imprevisíveis, essas flutuações são extremamente incapacitantes. Esse

tipo de complicação é o mais difícil de manejar. As medidas sugeridas para o manejo das flutuações previsíveis (wearing-off) podem ajudar, mas na maioria das vezes são insuficientes para minorar a situação. O uso do agonista DA, apomorfina, é uma saída para os indivíduos com acinesia prolongada8_{. A apomorfina é}

uma droga potente com a desvantagem de ter de ser administrada por via parenteral e por apresentar um potente efeito indutor de náuseas e vômitos. O domperidone administrado em conjunto com a apo-morfina permite um controle satisfatório do efeito emético. A apomorfina pode ser administrada por via subcutânea, pelo próprio paciente, na dose de 1-2 mg (o equivalente a 0,1-0,2 mL dos preparados comerciais), levando a uma reversão do estado off em menos de 10 minutos e com duração do efeito entre 60-80 minutos, podendo ser repetida a cada 3 horas, se necessário8_{. No}

Brasil, a apomorfina pode ser obtida de importadores de medicamentos.

Discinesia

As discinesias são divididas em dois grandes grupos: as do período on e as do período off. As discinesias de período on são, na maioria das vezes, movimentos coreoatetóticos nas extremidades e segmento cranial, podendo manifestar-se apenas no auge do efeito da levodopa (discinesia-de-pico-de-dose) ou durante todo o efeito motor (discinesia-em-onda-quadrada)9_{. Para}

obter-se alguma melhora, temos de diminuir a dosagem da levodopa. Para que isso possa acontecer sem que provo-que um aumento nos períodos off temos de adicionar agonista DA ao tratamento, ou aumentar sua dosagem, caso este já venha sendo usado. O uso da amantadina, em função de sua ação antagonista de receptor NMDA, também tem sido recomendado nesses casos.

As discinesias de período off em geral são caracteri-zadas por movimentos distônicos na região axial e também nas extremidades, e não raro são acompanhadas de dor no segmento acometido. Podem aparecer também no pe-ríodo matinal, despertando o paciente com dor. As medidas tomadas para controlar os períodos off podem ajudar e, quando estas não são suficientes, é necessário o acréscimo de dose extra de levodopa nos períodos da discinesia3_.

TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO

A fisioterapia e a terapia ocupacional têm um papel importante no tratamento da DP, especialmente naqueles pacientes com distúrbio acentuado do equilíbrio e da

marcha. A diminuição do volume vocal e a disartria são distúrbios freqüentes e pouco responsivos ao tratamento medicamentoso. A fonoterapia tem um papel decisivo nesses pacientes10_.

Nos últimos cinco anos assistimos a uma explosão do interesse no tratamento cirúrgico da fase avançada da DP. Que é uma alternativa útil para uma parcela dos pacientes com complicações motoras graves e em qual já foram ten-tadas todas as alternativas farmacológicas disponíveis, não se tem mais dúvidas. O ponto central do debate atual reside em duas questões: qual o melhor alvo a ser escolhido para realizar a intervenção (talamotomia ou palidotomia) e qual o melhor procedimento (lesão ou estimulação).

Tanto a talamotomia quanto a palidotomia têm o seu papel no tratamento. A talamotomia é melhor indicada naqueles pacientes com predomínio de tremor e em formas unilaterais ou dominantemente assimétricas e que não toleram nenhum dos medicamentos disponíveis11_.

Vale ressaltar que este é um contingente muito pequeno de pacientes, já que essas formas habitualmente respon-dem bem ao tratamento medicamentoso e à intolerância, na maioria das vezes, pode ser contornada com as medidas habituais.

A palidotomia está indicada nas formas complicadas com flutuações e discinesias que não foram satisfa-toriamente controladas com as medidas já anteriormente mencionadas. A resposta neste grupo de pacientes às vezes é surpreendente, havendo muitas vezes, além da melhora das flutuações e da discinesia, uma redução nas doses dos antiparkinsonianos11,12_{. O efeito dos dois tipos}

de cirurgia é notado logo no pós-operatório e pode durar por dois anos ou mais12_.

A estimulação elétrica dos núcleos da base (especial-mente do núcleo subtalâmico) com o implante de ele-trodos é uma alternativa ao tratamento cirúrgico lesivo, tendo a vantagem de permitir uma suspensão do tratamento caso se deseje e de permitir que se faça o procedimento bilateral, sem o risco de haver disartro-fonia grave13_{. As desvantagens são o custo elevado do}

procedimento, risco de infecção e falhas no equipamento de estimulação. No nosso meio, a maior experiência é com os procedimentos ablativos, que, feitos por uma equipe experiente, têm um baixo risco de complicações ou seqüelas definitivas.

O tratamento cirúrgico, como o implante no estriado de células DA da substância negra fetal ou do transplante autólogo de células DA do corpo carotídeo, é uma pers-pectiva promissora para os próximos anos.

SUMMARY

Parkinson’s Disease Management

Levodopa remains the mainstay in Parkinson’s disease treatment, although long-term problems may emerge with continuous use. In early symptoms,

selegiline, anticholinergic drugs and amantadine are preferred. When symptoms are more proeminent but not incapacitating, dopaminergic agonists can be prescribed. Levodopa therapy is indicated when other drugs no longer provide satisfactory control of symptoms or are not tolerated by the patient. Adding dopaminergic agonists to treatment is a wise measure if higher dosis of levodopa is required. Dietetic orientation, fractioning of the dosis and dopaminergic agonists are necessary in fluctuating and dyskinetic patients. Surgical approach, such as thalamotomy and pallidotomy, are only indicated if non-invasive measures were ineffective.

KEY WORDS

Parkinson’s disease, levodopa, motor complications.

Referências

1. Lang AE & Lozano AM. Medical progress: Parkinson’s disease. Part 2. N Engl J Med, 339: 1144-1153, 1998. 2. Poewe W, Wenning G. Levodopa in Parkinson’s disease:

mechanisms of action and pathophysiology of late failure. In: Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinson’s disease and movement disorders. Baltimore, William & Wilkins, 177-190, 1998. 3. Jankovic J, Marsden CD. Therapeutic strategies in Parkinson’s

disease. In: Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinson’s disease and movement disorders. Baltimore, William & Wilkins, 191-220, 1998.

4. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson’s disease. N Engl J Med, 328: 176-183, 1993.

5. Shannon KM, Bennet Jr JP, Friedman JH. Efficacy of pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild to moderate Parkinson’s disease. Neurology, 49: 724-728, 1997.

6. Lees AJ, Head J, Bem-Schlomo Y. Selegiline and mortality in Parkinson’s disease: another view. Ann Neurol, 41: 282-283, 1997.

7. Ferraz HB, Azevedo-Silva SMC, Borges V et al. Apomorfina. Uma alternativa no controle das flutuações motoras da doença de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr, 53: 245-251, 1995. 8. Lieberman A, Ranhosky A, Korts D. Clinical evaluation of pramipexole in advanced Parkinson’s disease: results of a double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Neurology, 49: 162-168, 1997.

9. Rocha MSG, Andrade LAF, Ferraz HB, Borges V. Discinesias induzidas por levodopa em 176 pacientes com doença de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr, 53: 737-742, 1995.

10. De Angelis EC, Mourão LF, Ferraz HB et al. Effect of voice rehabilitation on oral communication of Parkinson’s disease patients. Acta Neurol Scand, 96: 199-205, 1997.

11. Ferraz FP, Aguiar PMC, Ferraz HB et al. Talamotomia e palidotomia estereotáxica com planejamento computa-dorizado no tratamento da doença de Parkinson. Avaliação do desempenho motor a curto prazo de 50 pacientes. Arq Neuropsiquiatr, 56: 789-797, 1998.

12. Lang AE, Lozano A, Montgomery E et al. Posteroventral medial pallidotomy in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med, 337: 1036-1042, 1997.

13. Limousin P, Krack P, Pollak P et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med, 339: 1105-1109, 1998.

Endereço para correspondência

Dr. Henrique B. Ferraz Disciplina de Neurologia Rua Botucatu, 740

CEP 04023-900 São Paulo (SP) E-mail: henrique@sun-nepi.epm.br

FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999

ARTIGO

* Fisioterapeuta graduada pela Universidade

Bandeirante – UNIBAN

** Fisioterapeuta, educadora física e

profes-sora da UNIBAN e Universidade Santa Cecília – UNISANTA.

*** Neurologista, professora da UNIBAN e UNISANTA.

RESUMO

As cr ianças deficientes visuais possuem dificuldades em adquirir o conhecimento do seu próprio corpo, dos objetos a sua volta e dos conceitos espaciais imprescindíveis para o desenvolvimento neuropsicomotor normal. Na pesquisa de campo observamos que a forma mais utilizada pelos profissionais da habilitação de deficientes visuais foi o método denominado “Estimulação Precoce”, utilizado também em crianças com encefalopatia crônica não-pro-gressiva. Esse método consiste de avaliação do processo de desenvolvimento da criança e, com base nesta avaliação, iniciam-se estímulos de forma a propiciar a facilitação do seu desen-volvimento.

UNITERMOS

Criança, deficiente visual, estimulação precoce, instituição especializada.

Estratégias de Intervenção para

Habilitação de Crianças

Deficientes Visuais em

Instituições Especializadas:

Estudo Comparativo

Andréa Sanchez Navarro* Sissy Veloso Fontes** Marcia Maiumi Fukujima***

INTRODUÇÃO

Atualmente, estima-se que pelo menos 38 milhões de pessoas sejam cegas e que um adicional de 110 milhões possuam a visão intensamente prejudicada, totalizando cerca de 150 milhões de pessoas visualmente deficientes no mundo. A Organização Mundial da Saúde estima que, em futuro próximo, esse número aumentará significativamente1_.

Para que a criança tenha um desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal faz-se necessário que todos os sentidos estejam íntegros2_{. Nos}

primeiros anos de vida a integração, a sintetização e a interpretação das informações geradas por outros canais perceptivos devem ser amplamente explorados na criança deficiente visual (DV)3_{. A forma mais utilizada de}

intervenção dos profissionais de habilitação de deficientes visuais pela exploração de outros canais perceptivos é a “Estimulação Precoce”, que é uma intervenção terapêutica educacional e social. Essa intervenção é utilizada em crianças com DV congênita ou com a visão muito prejudicada na idade de 0 a 6 anos4,5_{, podendo ser ministrada de diferentes formas por uma equipe}

multidisciplinar, dentre eles o fisioterapeuta6,7_.

Os mecanismos de defesa da criança cega durante este período de vida estão particularmente prejudicados. Hoje, diversos profissionais da saúde estão conscientes dos sérios riscos que a criança DV corre por sofrer atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor8,9_{. Os bloqueios temáticos do}

desen-volvimento podem ser agrupados em: imitação, desendesen-volvimento da preensão, coordenação ouvido-mão, exploração do ambiente e objetos e coordenação bimanual10,11,12,13_.

OBJETIVO

Observar, comparar e analisar, com pesquisa de campo em instituições especializadas, as principais estratégias de atendimento a crianças deficientes visuais de 0 a 6 anos, bem como o perfil de tais instituições.

MATERIAL E MÉTODO

Foram aplicados dois questionários aos profissionais das seguintes instituições especializadas no atendimento à criança deficiente visual: “Dorina Nowill para Cegos”

(São Paulo – Brasil), “Laramara Associação Brasileira de Assistência ao Deficiente Visual” (São Paulo – Brasil), “Centro Eva Lindstedt” (São Paulo – Brasil), Cepre – Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação (Campinas – Brasil) e “Once” - Organización Nacional de los Ciegos de España (Madri – Espanha).

O questionário A refere-se à instituição; assistentes sociais e coordenadores técnicos responderam as perguntas, tendo como objetivo o conhecimento do espaço de trabalho, a equipe multidisciplinar e o perfil do paciente atendido (quadro 1).

O questionário B refere-se ao programa de atendi-mento específico dos fisioterapeutas, um de cada

QUADRO 1

Questionários aplicados na pesquisa de campo

Questionário A Questionário B

Instituição/Fundação/Associação Fisioterapeuta

Nome: Nome:

Endereço:

Nome do profissional/cargo e profissão:

1) Qual é a meta geral deste serviço? 1) Qual a principal função do fisioterapeuta diante do DV?

2) Que tipo de paciente este serviço atende? 2) Quais os principais critérios de inclusão no setor fisioterápico?

3) Por quem é formada a equipe multidisciplinar? 3) Como é ministrado o tratamento: a. individual:

b. grupo:

c. número de sessões: d. duração:

4) Quais os critérios de seleção para o paciente 4) Quais e quantos profissionais estão envolvidos

ingressar neste serviço: no tratamento do setor fisioterápico?

a. faixa etária; b. etiologia da DV;

c. condições socioeconômicas.

5) Qual é o tempo médio de permanência 5) No que consiste o tratamento:

do paciente no serviço? a. quais as estratégias?

b. métodos utilizados, há substratos científicos? c. utilizam algum material?

d. ministram-se orientações aos pais?

6) Que profissional oferece orientação social 6) Quem oferece orientação social (esporte/lazer)? (esporte/lazer)?

7) Quando e quem prescreve a alta fisioterápica? 8) Neste serviço em que você trabalha, o que

poderia melhorar?

NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999 Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo

instituição, exceto Laramara, onde foram entrevistados dois profissionais, tendo como finalidade traçar o perfil do atendimento e as estratégias utilizadas (quadro 1).

Os resultados da aplicação dos questionários A e B são mostrados nos quadros 2 e 3.

DISCUSSÃO

A partir dos dados obtidos no questionário A, observamos que a meta geral de todas as instituições assemelham-se, ou seja, basicamente tornar a criança independente e integrada à sociedade, pois tanto as instituições, como a família e a própria criança, almejam os mesmos ideais, confirmando as respostas dadas pelos diversos profissionais na pesquisa de campo.

Em relação ao tipo de paciente que cada serviço atende, todos com exceção do Cepre responderam que o atendimento é direcionado a cegueira ou baixa visão asso-ciadas ou não a deficiência física. O Cepre, quando recebe crianças com múltiplas deficiências, encaminha-as a outras instituições. Como a maioria dos casos de crianças DV associa-se a deficiência física, é necessário que o paciente seja aceito com deficiências associadas, pois o profissional fisioterapeuta é habilitado para atender a criança, sejam quais forem suas deficiências físicas.

As equipes multidisciplinares das instituições entre-vistadas são semelhantes, ou seja, compostas por médicos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e professores diversos, especializados em áreas como orientação e mobilidade (OM) e atividade de vida diária (AVD). Chama-nos a atenção que os profissionais médicos são especializados exclusivamente em oftalmologia, não havendo em nenhum dos serviços a presença de pediatra, clínico geral, neurologista. O conhecimento das estruturas de funcionamento das instituições permite-nos considerar que haja espaço e necessidade desses profissionais. O Cepre e a Once são os únicos que possuem fonoaudiólogo na sua equipe multidisciplinar profissional, necessário à criança deficiente visual, auxiliando no desenvolvimento da linguagem. Portanto, as instituições restantes carecem desse profissional.

A faixa etária diferiu entre as respostas, porque em alguns centros a criança é assistida pela Estimulação Precoce no período de 0 a 6 anos e, após os 6 anos, a criança é acompanhada por uma equipe especializada em idade pré-escolar e assistida até a idade adulta. Sendo assim, o ideal é que seja ministrada em crianças de 0 a 6 anos. A etiologia da DV é diversificada em todas as instituições, não sendo critério de elegibilidade para a

criança iniciar o atendimento. Os serviços que fornecem atendimento totalmente gratuito recebem subvenções estaduais, federais ou municipais; portanto, a condição socioeconômica não impede o atendimento dessas crianças, porém, o número reduzido de instituições especializadas não é suficiente comparado com a dimensão territorial e o número de deficientes. Parece-nos necessário o aumento do número desses serviços financiados pelo governo e também o aumento do quadro de profissionais para suprir a grande demanda.

O tempo médio de permanência difere largamente, porque depende da família, da criança e da proposta do tratamento. Mas a maioria respondeu de 3 a 4 anos. O ideal seria 6 anos de permanência, pois a criança viria para o atendimento ainda bebê (0 a 6 meses) e deixaria o atendimento na idade pré-escolar.

O profissional responsável pela criança é quem dá a orientação social (esporte, lazer). Essa foi a resposta dada por todas as instituições. Segundo a literatura consultada e as experiências observadas durante a pesquisa, o profissional envolvido é o responsável pela orientação, com interesse e colaboração familiar.

QUESTIONÁRIO B

As respostas dos fisioterapeutas entrevistados a esse questionário não foram uniformes.

Quanto à função do fisioterapeuta frente ao DV, a maioria dos profissionais respondeu que o objetivo do tratamento é propiciar um desenvolvimento neuro-psicomotor o mais adequado possível, estimulando os sentidos remanescentes e a visão residual. O fisiotera-peuta do Cepre prioriza a marcha, ou seja, respondeu como função principal o atendimento a longo prazo. Todavia, ressaltou posteriormente que é preciso minimizar as alterações do desenvolvimento neuromotor com estimulação precoce e assim chegar a marcha independente e segura. A Once destacou como função principal prevenir as alterações emocionais e que haja uma estruturação adequada do DNPM. A preocupação com o aspecto emocional deve-se ao fato de que a profissional responsável por crianças cegas de 0 a 4 anos é uma psicóloga. Uma das principais funções do fisioterapeuta é estimular o DNPM e a visão nos casos de criança com baixa visão, além de orientar a família a cada atendimento.

Os critérios de inclusão no setor fisioterapêutico foram unânimes. Porém, na Once, quando a criança apresenta um déficit motor muito grave é encaminhada a um fisioterapeuta que cuidará apenas da capacidade motora, sendo o tratamento fisioterapêutico paralelo a

QUADRO 2

Respostas ao questionário A (Instituição/Fundação/Associação)

Perguntas Dorina Nowill Laramara Centr o Eva Lindstedt Cepre Once 1) Qual a meta Proporcionar condições Acolher , informar , T

ornar a criança com DV

Habilitação,

Dar estrutura cognitiva

geral

deste

para que o DV possa

estimular e integrar à um agente transformador reabilitação e integração. e emocional ajudando serviço? integrar-se na comunidade sociedade, tornando-se um

de sua família, instituição

a criança a compreen-com independência e

centro de apoio à família

e

comunidade.

der o mundo de modo

auto-suficiência.

e ao deficiente visual.

geral.

Prevenir

as

alterações emocionais (maneirismo).

2)

Que

tipo

de

Portadores de cegueira e

Cegueira, baixa acuidade

Com

deficiência

visual

Portadores

de

Baixa visão e cegueira.

paciente este

baixa acuidade visual,

visual e com deficiências

associada a outras deficiência visual. serviço atende? associada a deficiência mentais e físicas deficiências. física ou não. associadas a cegueira. 3) Por quem é Área clínica: pedagogo

Área clínica: oftalmologista,

Equipe de terapeutas Fisioterapeutas, fonoau-Assistente social, formada a especializado, professor de ortoptista. Área técnica: junto ao departamento de diólogos, terapeuta oftalmologista, equipe multi-OM, psicólogo, pedagogo, fisioterapeuta,

oftalmologia com formação

ocupacional, psicólogo, pedagoga e disciplinar? fisioterapeuta, assistente T O, professores diversos:

em deficiência visual, além

psicopedagogo, psicólogo. social, T O e oftalmologista. educador físico, OM e A VD. de estagiários. Orientação pedagogos, serviço social, Área de apoio: e diagnóstico do paciente professores de

serviço social e psicologia.

e orientação e educação orientação e mobilidade. de profissionais. 4) Quais os

a. 0 até a idade adulta.

a. 0 a 15 anos e 1

1

meses.

a. 0 a 15 anos.

a. 0 até a idade adulta.

a. 0 a 6 anos. critérios de b. diversas causas da b. diversas. b. não é critério. b. todas. b. variadas seleção para deficiência visual e c. 40% são isentos, 60% c. é gratuito.

c. não são pagas.

c.

gratuitas.

o

paciente

seqüelas.

são pagantes de acordo

Atendendo

todas

as

ingressar

neste

c. todos os serviços são

com a renda familiar

, condições sociais. serviço: gratuitos. A Fundação

dentre estes, 5% pagam

a. faixa etária; recebe subvenções integralmente. b. etiologia do estaduais, federais e D V ; municipais. c. condições socioeconômicas. 5) Qual é o tempo V

aria. No mínimo 2 anos

Depende

da

família,

ou

A

valiação até 3 meses,

3 a 4 anos. Até os 6 anos, médio de e no máximo 4 anos. A seja, da participação. reinserido em equipe da posteriormente há um permanência

criança será acompanhada

sua comunidade e acompanhamento. neste serviço?

até a idade pré-escolar

.

retorno 4 vezes ao ano.

6) Quem oferece Psicólogo de orientação T odos os profissionais

O esporte e o lazer são

T odos os profissionais O profissional orientação aos pais. envolvidos. orientados junto a envolvidos. responsável fornece as social, lazer sua comunidade. informações. e esporte?

NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999 Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo

QUADRO 3

Respostas ao questionário B (Fisioterapeuta)

Perguntas Dorina Nowill Laramara Centr o Eva Lindstedt Cepre Once 1) Qual a principal Estímulo do desenvolvimento I) Estimulação global do Facilitar e propiciar um Estimulação precoce, Proporcionar um função do neuropsicomotor; correção

DNPM, fazendo com que

desenvolvimento motor objetivando marcha desenvolvimento fisioterapeuta postural; conhecimento do use os sentidos remanes-adequado e estimular independente e harmônico da diante do DV?

próprio corpo; estímulos a

centes (audição, gustação,

a visão residual. segura. personalidade e aspectos cognitivos

olfato e tato) e estimulação

identidade pela primários e secundários; da visão residual. motricidade, coordenação motora fina e

II) Orientação à família para

linguagem,

coordenação motora global;

estimulação visual diária sociabilização estímulo ao desenvolvi-e estimulação neuropsico-e hábitos.

mento da visão subnormal.

motora, com o objetivo de integrar a criança na sociedade.

2)

Quais os

Basta apresentar déficits

I) Alteração motora Baixa visão e Alterações

Basta haver deficiência

principais em um ou mais itens (principalmente crianças deficiências do DNPM. visual grave. critérios de descritos acima.

com patologias múltiplas)

associadas. inclusão no e atraso no DNPM. setor II) T

odas as crianças que tenham

fisioterápico? deficiência visual associada a déficit neuropsicomotor . 3) Como é a. sim. I) a. sim. a. sim. a. sim. a. sim. ministrado o

b. não há terapias em grupo.

b. a mãe continua

b.

não.

b.

não.

b. a partir de dois anos

tratamento:

c. dependerá de cada caso.

presente e o terapeuta c. uma vez por semana.

c. duas vezes por

pode ser colocada a. individual; d. 60 minutos. age como mediador . d. 40 minutos. semana. em grupo. b. grupo; No máximo três crianças. d. 30 minutos.

c. uma vez por semana.

c. número de

c. o ideal é uma vez por

d. uma hora, sempre

sessões;

semana, mas há quinzenal

com a família.

d. duração.

e

mensal.

d. individual, 30 minutos e em grupo, 60 minutos.

NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999 Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo

QUADRO 3 (continuação 1) Perguntas Dorina Nowill Laramara Centr o Eva Lindstedt Cepr e ONCE 4) Quais e Fisioterapeuta, psicólogo I)

São dois fisioterapeutas.

Oftalmologista, Fisioterapeuta, Psicólogo (1ª entrevista quantos dirigido à orientação A visão na Laramara é ortoptista, fonoaudiólogo, T O , e revisões), dois profissionais familiar , psicólogo dirigido provocar o menor envol-pedagogo e psicólogo, pedagogo,

terapeutas para bebês

estão

ao trabalho com a criança

vimento possível de outros

fisioterapeuta.

psicopedagogo,

cegos e baixa visão.

envolvidos

no

e pedagogo especializado.

profissionais. Paralelo a isso

serviço social e Além de cinco tratamento do há: atividades aquáticas e professor de profissionais que dão setor fisiote-brinquedoteca. orientação e apoio às escolas rápico?

II) Dois fisioterapeutas,

T

O

,

mobilidade

infantis.

pedagoga, psicólogo, brinquedoteca e atividades aquáticas.

5) No que a. estabelecer o melhor I) a. utiliza-se da brincadeira a. melhorar a a. técnicas de a. dar estruturação consiste o

contato possível com a

e das A VDs, estimulando eficiência visual. fisioterapia geral, adequada da persona-tratamento: criança, estimular o DNPM o desenvolvimento global. b. Natalie Barraga, combinadas com lidade e identidade. a. quais as

e inibir os padrões motores

Esses estímulos deverão ser entre outros. a técnica de

b. Reinen Siken, Kabat,

estratégias?

anormais.

dados de maneira natural e

c.

brinquedos para

estimulação visual.

Natalie Barraga, Sinkin,

b. métodos b. principalmente Bobath, não treinados. estimulação b. Natalie Barraga, Oregon e Piaget. utilizados, há

quanto às seqüelas motoras;

b . T eoria de P iaget, Método visual, objetos Gesell e Dioment. c. livros em braile, substratos técnicas de sensibilização;

Bobath, leituras de

oftalmo-com diferentes c. bolas, rolos, jogos simbólicos científicos? técnicas da Dra. Natalie

logia de Eva Lindstedt e

texturas e tamanhos. escadas, colchões, e manipulação de c. utilizam Barraga. Marilda Bruno. d. sim. brinquedos com materiais didáticos. algum material? c . materiais próprios da c. brinquedos, material de contraste e prancha d. é o mais importante d. ministram-se

técnica Bobath; técnicas de

sucata, criação de materiais de equilíbrio. do tratamento. orientações

estimulação visual; brinquedos

(contrastes, diferentes

d.

sim.

aos pais?

de uso diário e doméstico.

texturas, brilho, sons), bola

d. sim, é o ponto principal

Bobath e rede.

do

tratamento.

d. sim. Realizar em casa tudo o que foi visto durante o tratamento.

QUADRO 3 (continuação 2) Perguntas Dorina Nowill Laramara Centr o Eva Lindstedt Cepre ONCE 5) (continuação)

à luz (procura-se iluminar o brinquedo).

V

isão subnormal

utiliza-se contraste e material com brilho. d. sim. À família são sugeridas atividades e como brincar

. 6) Quem O psicólogo dá orientação I) T odos os profissionais O próprio terapeuta. Os profissionais O próprio oferece aos pais. envolvidos. envolvidos. terapeuta. orientação II)T odos os profissionais social envolvidos. (esporte/lazer)? 7) Quando e O próprio fisioterapeuta, a I) O próprio fisioterapeuta. O fisioterapeuta, A fisioterapia.

A alta não se dá nunca,

quem pres-partir de um laudo de após discutir o com 5 ou 6 anos a creve a alta avaliação e evolução do II) T erapeuta que está

caso com a equipe.

criança é acompanhada fisioterápica quadro apresentado à responsável. na escola. ao paciente? equipe multidisciplinar . 8) Neste serviço

Um maior contato com um

I) Falta tempo para discussões Contratação de novos Mais um Recursos materiais, em que você médico neurologista poderia d e

casos entre os profissionais,

profissionais: assistente fisioterapeuta para falta de espaço, trabalha o que agilizar a resolução de atendimento do paciente social, psicólogo, orientação e iluminação e poderia

nossas dúvidas quanto às

juntamente com a psicóloga

terapeuta ocupacional mobilidade, pois deficiências de melhorar?

reais causas dos déficits

ou outra fisioterapeuta. e fonoaudiólogo. o educador físico infra-estrutura.

apresentados pelas crianças.

Faltam cadeiras de

posiciona-não está habilitado

mento para crianças com

para tal.

múltiplas deficiências. Outra ideologia: a criança vir até a Laramara para fazer

,

além da orientação à família, a fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, pelo menos duas vezes por semana.

II) Falta a parte de prevenção, saneamento básico e informação. Falta obtenção de material p/ posicionar crianças múltiplas. O ideal também seria o fisioterapeuta ir à casa, pois muitas famílias possuem dificuldades p/ trazer a criança. Seria necessário acompanhamento mais pedagógico e que as crianças ficassem todos os dias meio período realizando todas as atividades. Falta fonoaudiólogo e investimento no profissional.

D

V

– deficiente visual; OM – orientação e mobilidade,

T

O

– terapia ocupacional,

A

VD – atividade da vida diária, DNPM – desenvol

vimento neuropsicomotor

estimulação precoce. Tendo em vista o que foi descrito neste trabalho, isso não deveria ocorrer. A estimulação da adequação motora deve ser feita dentro da estimu-lação precoce independente do atraso que a criança possua. Esse fato confirma a necessidade do fisio-terapeuta para ministrar a estimulação precoce e não de outro profissional sem essa formação.

Em todas as instituições o tratamento é individual, variando pouco em relação ao tempo de cada aten-dimento. Em algumas instituições o atendimento é quinzenal, mensal e até trimestral, devido às dificuldades de transporte. Nesses casos é fornecida apenas orien-tação à família. O atendimento ideal seria individual, duas vezes por semana, com duração de 40 minutos, sendo os 10 minutos finais dedicados a orientação.

Todas as instituições, com exceção da Once e do C e n t r o E v a L i n d s t e d t , p o s s u e m em s u a e q u i p e multidisciplinar psicólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos, assistente social e professores de AVD e OM. O Centro Eva Lindstedt carece de psicólogo, terapeuta ocupacional e assistente social dentro do setor de Estimulação Precoce. A Fundação Dorina Nowill para Cegos carece de terapeuta ocupacional habilitado em estimular a criança. A Once realiza a estimulação precoce com um único profissional, que é responsável por tudo. Algumas vezes a criança poderá ser encaminhada a outros profissionais especializados. Esse é o mesmo tipo de atendimento da Laramara. Segundo a literatura consultada, o ideal para a esti-mulação precoce é uma equipe multidisciplinar integral e integrada.

As estratégias de tratamento divergem, porém todos querem alcançar um DNPM mais próximo possível do normal. É exatamente nessa questão que deve ser estabelecido se o profissional irá trabalhar a visão residual, juntamente com o atraso motor e o que deve ser priorizado.

Os métodos utilizados dependem de cada profissional e também do paciente; todos os profissionais possuem bases empíricas e subjetivas. Alguns métodos utilizados como base para a estimulação precoce são Natalie Barraga, Piaget, Conceito Bobath, Gisell, Oregon, entre outros, e é importante ter conhecimento atualizado sobre os métodos utilizados.

O material terapêutico utilizado é semelhante em todas as instituições. Na Laramara há falta de material para o posicionamento adequado de crianças DV com déficits do DNPM. É importante utilizar o máximo de material disponível, porém, não deverão faltar materiais de diferentes texturas e tamanhos, objetos sonoros, objetos com contraste de cores, bolas, rolos, redes, colchonetes, escadas, balanços e iluminação adequada.

Em relação à questão de orientação à família, os profissionais entrevistados responderam como sendo este o fator mais importante no tratamento. Eles prio-rizaram a família, pois sem sua colaboração o aten-dimento não tem eficácia. Os familiares envolvidos com a criança deverão ser orientados durante e após o término do atendimento, sugerindo maneiras de como cuidar e estimular a criança.

A orientação social é dada pelo próprio fisioterapeuta ou profissional envolvido na estimulação precoce em todas as instituições.

Quem prescreve a alta fisioterapêutica do paciente é o próprio fisioterapeuta. E nas instituições em que a criança recebe atendimento adicional à estimulação precoce, como psicologia, AVD e OM, cada profissional dará a alta quando o paciente estiver habilitado em cada área. Sendo assim, por exemplo, a criança poderá receber alta da estimulação precoce, mas continuar o tratamento psicológico.

A última questão foi projetada com o objetivo de apontar algumas deficiências funcionais das instituições pesquisadas, especificamente no setor de fisioterapia, visando à melhora do tratamento da criança deficiente visual. O fisioterapeuta entrevistado da Fundação Dorina Nowill salientou a falta de maior contato com o médico neurologista, para discutir casos comuns entre eles. Os profissionais da Laramara relataram a falta de investi-mento no profissional, pois o interesse em informações e atualizações é importante tanto para a instituição como para o profissional. Faz-se necessário que a instituição invista de forma mais efetiva no seu profissional. Relatou-se também na Laramara a falta de tempo para discussões entre os profissionais, devido ao grande número de pacientes que são atendidos no mesmo dia e a rotina de trabalho. Para que haja tratamento integral e integrado, os profissionais, envolvidos com a mesma criança, devem discutir constantemente para que haja troca de informações e observações adicionais chegando a resultados mais satisfatórios. Os profissionais também expuseram uma ideologia de atendimento: ser ministrado em casa ou aumentar o período em que a criança recebe o atendimento na instituição. São sugestões bastante válidas, porém de difícil efetivação frente à realidade socioeconômica do país. A criança que não pode ir até a instituição por um comprometimento grave, como, por exemplo, um período pós-cirúrgico, receberia aten-dimento domiciliar, mas o tempo e o custo seriam grandes e incompatíveis com o tratamento. O fisiote-rapeuta do Centro Eva Lindstedt salientou a necessi-dade de contratação de um assistente social, de um psicólogo, de um terapeuta ocupacional e de um fonoau-diólogo. No Cepre, a fisioterapeuta responsável revela

NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999 Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo