BrazJOtorhinolaryngol.2017;83(1):94---97
www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Which
features
of
advanced
head
and
neck
basal
cell
carcinoma
are
associated
with
perineural
invasion?
夽
André
Bandiera
de
Oliveira
Santos
∗,
Natalia
Martins
Magacho
de
Andrade,
Lenine
Garcia
Brandão
e
Claudio
Roberto
Cernea
UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem1denovembrode2015;aceitoem29dejaneirode2016 DisponívelnaInternetem27dedezembrode2016
KEYWORDS
Perineuralinvasion; Basalcellcarcinoma; Headandneck
Abstract
Introduction:Perineuralinvasionisauniqueroutefortumordissemination.Inbasalcell carci-nomas,theincidenceislow,butincreasesinadvancedcases.Itsimportanceisrecognizedbut notfullyunderstood.
Objective:Tocompareheadandneckbasalcellcarcinomaswithandwithoutperineural inva-sion.
Methods:Aretrospectivemedicalchartreviewofmultidisciplinarysurgeriesforbasalcell car-cinomas thatrequired a headand necksurgeryspecialist in atertiary referral center was performed.Clinical-demographicsandhistopathologicalfeatureswereanalyzed.
Results:Of354cases,perineuralinvasionwaspresentin23.1%.Largertumorsandmorpheaform subtypewerestatisticallyrelatedtoperineuralinvasion.Nodularandsuperficialsubtypeswere lessfrequentinpositivecases.Nosignificantdifferencewasfoundingender,age,ulceration, location,andmixedhistology.
Conclusion:Inthisseriesofselectedpatientswithbasalcellcarcinomassubmittedtomajor resections, perineural invasion was clearly related to morpheaform subtype and to larger tumors.Otherclassically associatedfeatures,suchaslocationinhigh-riskmaskzoneofthe face,malegenderandmixedhistology,werenotsostronglylinkedtoperineuralinvasion. © 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.009
夽 Comocitaresteartigo:SantosAB,AndradeNM,BrandãoLG,CerneaCR.Whichfeaturesofadvancedheadandneckbasalcellcarcinoma
areassociatedwithperineuralinvasion?BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:94---7.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:andrebandiera@yahoo.com.br(A.B.Santos).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Perineuralinvasioninbasalcellcarcinomas 95
PALAVRAS-CHAVE
Carcinoma basocelular; Invasãoperineural; Cabec¸aepescoc¸o
Quaiscaracterísticasdoscarcinomasbasocelularesestãoassociadosainvasão perineural?
Resumo
Introduc¸ão: Ainvasãoperineuraléumaviaindependentededisseminac¸ãotumoral.Em carci-nomasbasocelulares,aincidênciaébaixa,masaumentaemcasosavanc¸ados.Suaimportância éreconhecida,masnãocompletamentecompreendida.
Objetivo: Compararoscarcinomasbasocelularescomeseminvasãoperineural.
Método: Estudoretrospectivoderevisãodeprontuáriosdepacientessubmetidosacirurgias degrandeporte,conduzidoporequipesmultidisciplinaresemcentroterciáriodereferência decâncer.Característicasdemográficasehistopatológicasforamanalisadas.
Resultados: De 354 casos, 23,1% apresentaram invasão perineural. Tumores com dimensão maioresubtipoesclerodermiformeforamsignificativamentemaisassociadosainvasão perineu-ral.Ossubtiposnodularesuperficialforammenosfrequentesemcasospositivos.Nãohouve diferenc¸arelacionadaasexo,idade,ulcerac¸ão,localizac¸ãoehistologiamista.
Conclusão:Nestasériedecasosselecionadosdecarcinomasbasocelularessubmetidosagrandes ressecc¸ões,ainvasãoperineuralfoiclaramenterelacionada aosubtipoesclerodermiformee tumores demaiordimensão. Outros fatores classicamenteassociados,como localizac¸ãoem zona dealto risco,sexo masculinoehistologiamista,nãoapresentaram essaassociac¸ãode modosignificativo.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Recentemente,ainvasãoperineuralfoi reconhecidacomo uma via de disseminac¸ão tumoral independente das vias linfática e hematógena.1 Além disso, o sistema de
esta-diamento TNM incluiu a invasão perineural da base do crâniocomo fatorprognósticoT4paracâncerdepelenão melanoma.2
Em geral, a incidênciada invasãoperineuralem carci-nomas basocelulares descrita na literatura ficaabaixo de 1%enormalmenteestáassociadaacasosavanc¸ados.3,4Nas
ressecc¸ões craniofaciais, os percentuais podem chegar a 50%.5
A relac¸ão entre as características patológicas clíni-cas e invasão perineural não foi ainda completamente esclarecida.Muitospacientesnãoapresentamqualquer sin-toma específico, mas podem ocorrer parestesia ou dor nos casos de visível envolvimento nervoso.6 Os tumores
de pele com invasão perineural são diagnosticados mais frequentemente no gênero masculino, na zona de alto risco da face, em lesões maiores e recorrentes e tam-bémem subtiposagressivos, como o esclerodermiformee basoescamoso.7
Frequentemente,asressecc¸õesextensasdecarcinomas basocelulares são feitas por uma equipe multidisciplinar, inclusiveumespecialistaemcirurgiadacabec¸aepescoc¸o. Nessecenário,espera-seporumaaltaincidênciadeinvasão perineural.Nesteestudo,descrevemos18anosde experiên-ciadecirurgiadacabec¸aepescoc¸oemumcentroterciário dereferência decâncerem SãoPaulo, Brasil,e compara-moscarcinomasbasocelularesavanc¸adoscomeseminvasão perineural.
Método
Revisamos prontuários de pacientes submetidos a trata-mentocirúrgicopor especialistasem cirurgiadecabec¸ae pescoc¸o em nossainstituic¸ãode 1994a 2012.A avaliac¸ão pré-operatória de rotina incluiu um estudo de TC. Em todos os casos, houve necessidade de anestesia geral e os tumores foram excisados com margens apropriadas e com confirmac¸ão por congelamento.A reconstruc¸ão foi planejadacomretalhoslocais,enxertosdepeleeenxertos muscularesoumicrocirúrgicoslivres.
Foram revisados dados relacionados a gênero, idade, subtipohistológico do carcinoma basocelular,localizac¸ão, tamanhoeinvasãoperineural.Casoscomtumores localiza-dosemoutrasáreasdocorpo,alémdacabec¸aedopescoc¸o, foram excluídos, além de lesões menores excisadas com anestesialocal.
A localizac¸ão foi clinicamente definida como o centro do tumor, de acordo com nove sublocais: couro cabe-ludo, região frontal, orelha, região periorbital, nariz, região malar, prega nasolabial, lábio e região cervical. Também classificamos as áreas de avaliac¸ão de risco em conformidade com as recomendac¸ões da NCCN (National ComprehensiveCancer Network)para neoplasias dapele, queclassificamáreasderiscoaltoemoderadoparaa topo-grafiadacabec¸aepescoc¸o.2Asdimensõesdotumorforam
medidasapósasuaressecc¸ão,poranálisemacroscópicado espécime.
96 SantosABetal.
Tabela1 Característicasdemográficasehistopatológicas doscarcinomasbasocelularescomeseminvasãoperineural
Invasãoperineural
Positivos (n=82)
Negativos (n=272)
pa
Gêneromasculino(%) 58,5 49,6 0,16
Idade(DP) 65,4 (13,2)
65,0 (14,4)
0,8
Tamanho(cm) 3,8(2,2) 2,5(1,8) <0,01
Zonadealtorisco(%) 88 88 1
Ulcerac¸ão(%) 26,5 18,7 0,12
Localizac¸ão(%)
Nariz 35,7 36,9 0,85
Malar 21,1 20,2 0,72
Periorbital 16,1 13,1 0,6
Orelha 7,6 8,3 0,85
Outros 19,5 21,5 −
Subtipohistológico(%)
Nodular 33,7 53,2 0,002
Esclerodermiforme 48,2 26,4 <0,001
Basoescamoso 6,0 4,4 0,54
Superficial 6,0 0 0,02
Micronodular 2,8 4,8 0,47
Outros 7,3 7,2 −
Casosmistos(%)
Sim 45,3 41,1 0,49
Não 54,7 58,9
aOtestedoqui-quadradofoiempregadoparatodasas
variá-veis,excetoparaidadeetamanho(testetdeStudent).
qui-quadradofoiusadoparadadosqualitativos.Asvariáveis paramétricasforamcomparadascomotestetdeStudent. Estabelecemos significância estatística para p < 0,05. O protocolo do estudo se conformou às diretrizes éticas daDeclarac¸ãodeHelsinquede 1975,coma aprovac¸ão do ComitêdeRevisãodaInstituic¸ão,sobonúmero0228/14.
Resultados
Em354carcinomasbasocelulares,ainvasãoperineuralfoi positivaem82casos(23,1%).Atabela1listaosdados demo-gráficoseclinicopatológicos.
Discussão
InvasãoperineuralfoidefinidaporBatsakiscomoapresenc¸a decélulastumoraisnointerior,emtornoesobreosnervos.8
No passado, esse fenômeno eraconsiderado uma invasão angiolinfática da bainha do nervo,9 hipótese
posterior-menterejeitada,poisnãoexistecirculac¸ãolinfáticanessa estrutura.6Recentemente,foramdescritosneurotrofinase
complexosligante-receptorquedemonstramefetivamente uma via de disseminac¸ão independente. Alguns tumores demonstram especial propensão para invasão perineural; asrazões paratal nãoestão completamenteelucidadas.1
Em casos decarcinoma das células escamosas demucosa da cabec¸a e do pescoc¸o, a invasão perineural é fator
prognóstico independente considerado por alguns autores comoindicac¸ãoparaaradioterapiapós-operatória,mesmo na ausência demetástasesnos linfonodos.10 Apesar disso,
essaindicac¸ãoaindaécontroversaem casosavanc¸adosde tumorescutâneos.11,12
Em casos de carcinomas basocelulares, a invasão perineural é um fator prognóstico13 importante e de
rara ocorrência.3,14 Portanto, ressecc¸ões importantes que
envolvam especialistas em cirurgia de cabec¸a e pescoc¸o abrangem uma selec¸ão convenientede casos para estudo dessetópicoespecífico.15 Nopresenteestudo,observamos
altaincidênciadeinvasãoperineuralentrecarcinomas baso-celularesoperadosemumcentroterciáriodereferênciade câncer, comrelac¸ão acarcinomasesclerodermiformese a tumorescommaioresdimensões.
A maioria das séries que descrevem carcinomas baso-celulares revela que os homens são mais afetados;16,17
isso também ocorre em tumores agressivos com invasão perineural.7Nossosresultadosdemonstrarammaior
prepon-derânciaemhomens,porémsemsignificânciaestatística. Emnossasérie,amédiadeidade foisimilaràsdemais séries,nasquais adiferenc¸adeidade nãofoiassociada a tumores mais avanc¸ados.18 Portanto, é provável que não
hajaassociac¸ãoentreidadeeinvasãoperineural,conforme mostramonossoeoutrosestudos.7
Por outro lado,a variável‘‘tumor demaiortamanho’’ estava claramente associada à invasãoperineural. Mesmo nesta série selecionada de ressecc¸ões extensas, a média dotamanhopraticamente dobra em tumores cominvasão perineural.Esseachadoéconsistentecomoutrassériesde carcinomasbasocelulares.7
Hácontrovérsiassobrearelac¸ãoentreinvasão perineu-ral e localizac¸ão na cabec¸a e pescoc¸o. Pelo menos em nossasérienãoencontramosdiferenc¸a,tantocomrelac¸ãoàs zonasderiscocomoalocaisespecíficos.Narizemalarsãoos locaismaisfrequentementedescritos,mas,diferentemente dosoutrosautores,7nãoencontramosdiferenc¸ana
frequên-ciadeinvasãoperineuralnosdiferenteslocaissecundários. Masdeve-seteremmentequepraticamente90%dos tumo-res estavamlocalizados na zona de altorisco damáscara facialemambososgrupos(positivoenegativoparainvasão perineural).
No presente estudo, o achado mais importante em associac¸ão com a invasão perineural foi o subtipo histo-lógico. O subtipo mais comumentre todosos carcinomas basocelularesé onodular;16 felizmente,essesubtipo está
menosfrequentementeassociadoàinvasãoperineural.Na presente série, foi muito rara a ocorrência de carcinoma basocelularsuperficialenenhumcasoapresentavainvasão perineural, como erade se esperar. Mas o subtipo escle-rodermiforme,querepresentasomente6%doscarcinomas basocelulares em geral, foi no nosso estudo o subtipo predominanteempraticamentemetadedoscasospositivos parainvasãoperineural.19 Emboraosubtipobasoescamoso
sejaidentificadocomoagressivo,20 aincidênciadeinvasão
perineuralnãofoiparticularmentealtaentretumoresdesse subtipo.
Perineuralinvasioninbasalcellcarcinomas 97
agressivoseressecc¸õesdegrandeporte,ajudaaentender osprincipaisaspectosrelacionadosàinvasãoperineural.De acordocomessa série,osignificado deinvasãoperineural refletetumoresmaioresesubtipoesclerodermiforme.
Conclusão
Houve claraassociac¸ão entreinvasãoperineural esubtipo esclerodermiforme e tumores maiores. Outras caracte-rísticas classicamente associadas, como, por exemplo, a localizac¸ãonazonadealtoriscodamáscarafacial,gênero masculinoe histologiamista,nãoestavamtãoclaramente associadasàinvasãoperineural.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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