La evaluación del impacto económico de las actividades sanitarias

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LA EVALUACIOK DEL IMPACTO ECOIYOMICO DE LAS ACTIVIDADES SANITARIAS*

ATILIO MACCHIAVELLO, M.D.; DR. P.H.

Jefe de la OJicina de Evaluación de Programas de la Organización Jlundial de la Salud

1. DIVERGENCIAS Y RELACIOXES EXTRE SALUD Y ECONOMIb

Las relaciones entre salud y economía se han considerado siempre obvias, aceptándose que la finalidad del desarrollo económico es un máximo y uniforme bienestar social para las poblaciones. Sin embargo, la discrepancia entre el ideal y la realidad se manifiesta en la existencia de países que gozan de elevados niveles de vida y países que han quedado al margen de los beneficios de la cultura y civilización.

Cuando se anotan las diferencias entre desarrollo económico y sanitario, incluso dentro de un mismo país, se descubren factores diversos, algunos de los cuales se resumen a continuación:

1. Falta de coordinación entre las actividades de salud pública y economía.

2. Falta de convertibilidad de valores eco- nómicos y sanitarios, por falta de denominadores comunes que armonicen los sistemas axiológicos diferentes a que aquellos valores pertenecen.

3. Incomprensión del hecho fundamental que el hombre es el denominador común de todo valor humano, que no sólo evalúa, sino también define t’odos los demás valores. Como valor complejo que envuelve en sí lo específico y lo genérico y se rige aún por las mismas leyes que gobernaban al hombre

* Este trabajo (Documento CD13/DT/l) se utilizó como base de discusión del tema “Méto- dos de evaluación de los aportes de los programas de salud al desarrollo económico” en las Discu- siones Técnicas, celebradas durante la XIII Reu- nión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, XIII Reunión del Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud, en Washington, D. C., del 3 al 13 de octubre de 1961.

primitivo, no puede el hombre moderno de- sentenderse del “ser” y del ‘(tener”, determinados, por una parte, por la fijeza biológica en que lo enmarcan las leyes de la evolución, y, por otra parte, por el cambiante desarrollo de sus maneras de obtener del medio ambiente lo que precisa para existir, subsistir y progresar. De ahí que la salud-substan- ciada en el “ser”, en el “hombre biológico”- no admita divisiones entre medicina y salud pública, mientras la economía y la sociolo- gía-substanciadas en el “hombre social”- dependen de los valores históricos, políticos, culturales y otros, que dan dimensión varia- ble, en espacio y tiempo, a las distintas colectividades.

4. Desarrollo de la economía primitiva- individual-hacia una economía social y por lo tanto, deshumanizada, estadística y de práctica estatal diversificada, mientras la medicina y la salud pública (en sentido de condición y no de servicio) siguen depen- diendo técnicamente de la realidad biológica y ecológica de la salud individual y colectiva, uniforme en esencia aunque aparezca varia- ble en sus manifestaciones.

5. Relación indirecta entre salud y eco- nomía, como prácticas, cuando la adminis- tración pública se injerta como reguladora de sus interacciones. Al producirse “tabicamien- tos” administrativos, nace competencia por disponibilidades financieras que hay que compart’ir con otras actividades de fomento del bienestar social, naciendo así la necesidad de justificar prioridades. En algunos pocos países la riqueza ecológica es tan abundante y de fácil explotación, que la satisfacción de las necesidades de los servicios públicos no presenta problemas; pero en la mayoría de los países de América Latina, de economía agrícola y poco industrializados, los ingresos

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26 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA son insuficientes para satisfacer las necesi-

dades, tanto del desarrollo social, como del económico.

6. Que aun cuando los principios y los fines de la economía han tenido poca varia- ción, en cambio los medios de que se vale para obtener bienestar individual y social han variado radicalmente y en forma dispa- reja. Como la cultura crece más rápidamente que el desarrollo económico, la demanda por mayor bienestar social se hace imperativa mucho antes de que la población haya si- quiera alcanzado la capacidad de satisfacer sus necesidades básicas, lo que significa que los Estados tienen que asumir la responsabili- dad directa por satisfacerlas, o bien, estimu- lar el desarrollo de sistemas económicos efectivos que aumenten el poder de consumo de las poblaciones. Ello equivale a decir, que no basta el simple mejoramiento social, sino que es necesario fomento, y que éste siempre implica crecimiento económico real, con pro- ducción creciente y efecto multiplicativo o, al menos, acumulativo. Para que exista verdadera salud física, mental y social (en el sentido de la definición de la OMS), tiene que existir equilibrio entre la capacidad de trabajar, la capacidad económica de producir y la capacidad social de consumo, lo que en el fondo implica salud, pleno empleo, dis- tribución equitativa de las riquezas, fomento y crecimiento económico, desarrollo social, protección y seguridad colectiva e individual y libertad.

7. En ciertos sistemas económicos hay atención preferente para la población pro- ductora activa que recibe beneficios que no tienen los niños, las dueñas de casa, los inválidos, enfermos, desocupados, ancianos, etc. Aun con la implantación de seguros sociales incompletos en su cobertura, pueden quedar al margen de sus beneficios los cam- pesinos, los estudiantes, los impedidos y otros desamparados. Bajo estas condiciones hay responsabilidades variables de los servicios de salud que afectan la disponibilidad pre- supuestaria y la eficiencia de los servicios.

Lu situación económica u sanitaria & América Latina

Recientes estudios de la CEPAL (1) y de la Organización Internacional del Trabajo (2), en relación con lo económico, y de la Oficina Sanitaria Panamericana (3), en re- lación con la salud, nos ahorran explicaciones redundantes y nos permiten utilizar algunos de los dat,os allí expuestos que, en breve, son los siguientes:

1. En Latinoamérica, la población, que en 1950 era de 163 millones, aumentó en 1960 a 205 millones, lo que representa 6,52% y 7,04 % de la población del mundo en dichos años. El alto crecimiento vegetativo de 2,3 % exige intensificar medidas económicas para que el desarrollo económico adquiera signi- ficación de verdadero crecimiento. A pesar del avance económico de los países latinoamericanos, t,al no ha sido el caso, y el beneficio observado no alcanza para permitir una entrada nacional per capitu que satisfaga los requisitos mínimos de subsistencia y niveles satisfactorios de bienestar social.

2. Debido a que la población se concentra en las grandes ciudades (ti de ella vive en 350 de territorio en Sudamérica), éstas han crecido en un 43 %, mientras en muchas áreas rurales el crecimiento es menor del 2 %

(1945-1955). Sin densidad de población rural suficiente no se justifican inversiones en instalaciones o en atenciones de salud, que no ~610 resultan costosas, sino a veces imposi- bles de mantener y operar.

3. El aumento de la población activa del porcentaje de obreros no agrícolas, parece indicar que en el futuro se podría disponer de más mano de obra para la industria. En realidad, ello no ocurre porque la adminis- tración pública-con tendencia a aumentar una burocracia improductiva-absorbe gran parte de las disponibilidades.

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Enero 196.21 PROGRAMAS DE SALUD Y DESARROLLO ECONOMICO 27 ingresos. (En Venezuela el 50% benefició al

12 % de las familias; en Chile, el 33 %, y en Colombia el 41% de los ingresos beneficiaron a sólo un 5 % de la población). En una palabra, los sistemas económicos fallaron en proveer bienestar social adecuado, pues el crecimiento económico en 1959 fue apenas de 0,3 %, mientras el vegetativo fue de 2,6 %.

5. Por último, hay que mencionar que los avances sanitarios han sido considerables en el Continente, pero están muy lejos de ser suficientes, pues no se ha alcanzado ‘kreci- miento sanitario”. Ello se debe en gran parte a que hasta hoy no se han satisfecho ni las necesidades básicas de salud de las pobla-

ciones, ni menos aún las de los servicios de salud pública, que carecen de las infraestruc- turas sin las cuales no es posible el progreso sanitario de un país. Es probable que sin la corrección de ciertas condiciones sociales y político-administrativas-señaladas en el Acta de Bogotá (4) no se puedan lograr avances efectivos en el desarrollo de los pueblos latinoamericanos.

Caracteristicas del desarrollo I/ clasiJicación Es universalmente aceptado clasificar a los países en “desarrollados”, en “vías de desarrollo’, y “subdesarrollados”. En general, los primeros son industriales y florecientes; los últimos, agrícolas y primitivos. En países europeos la agricultura es fuente notable de progreso económico. En Latinoamérica, sin embargo, la situación de las zonas agrícolas se traduce en ignorancia, miseria y enfermedad. Las razones son sociales y políticas y reflejan la organización cuasi feudal de la sociedad rural. Sin corregir estas bases, puede haber “mejoramiento”, pero no verdadero “desarrollo” de las áreas rurales.

condiciones parciales de desarrollo social y sectores de economías privilegiadas, iguales o superiores a las de los países “desarrollados”. Decir que estos países están en vías de desarrollo, es vago. Es más preciso decir que son países donde todo orden de desarrollo es heterogéneo. Mientras los llamados “países desarrollados” y “subdesarrollados” se caracterizan por la homogeneidad de su desarrollo, sea positivo, sea negativo, los otros que nos ocupan se definen por la hetero- geneidad cuantitativa y cualitativa de los componentes que integran el desarrollo económico, social y sanitario. Esta hetero- geneidad se manifiesta en todo orden de hechos-políticos, demográficos, ecológicos, administrativos, técnicos-y tal como se presenta no puede ser corregida a menos que se cambie la estructura intima de los factores mismos. La experiencia de los últimos 20 años demuestra que el desarrollo económico aislado no puede ser una solución para países donde persisten condiciones tradi- cionales en sectores amplios de menor desarrollo que han esterilizado el beneficio obtenido en otras áreas, sobre t,odo el del fomento industrial.

JustZJcación de inversiones económicas y sanitarias

Entre los dos extremos se alinean los países “en vías de desarrollo” y es precisamente para éstos para los que la clasificación resulta inadecuada, primero, porque la gama del espectro económico-social en que quedan ubicados es de una amplitud extraordinaria, y luego, porque en algunos países existen

Según la tendencia moderna toda inver- sión económica se justifica por el rendimiento que se espera de ella. La salud se ha considerado erróneamente como inversión improductiva, por haberla identificado con los “servicios” de salud; la necesidad de justificar los aportes financieros de la economía a la salud ha llegado a ser tradicional. Esto se explica por el predominio de una axiología económica, pero no lo sería si las políticas de gobierno se basaran en una axiología pre- dominantemente biológica o sanitaria.

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28 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICASA del alto crecimiento vegetativo de las pobla-

ciones, preservando mayor capital humano, lno sería del caso preguntarse qué han hecho los gobiernos para utilizarlo ron fines eronó- micos?

Hay numerosos ejemplos de los efectos de ineficiencia en la utilización económica de la salud: desempleo en áreas con malaria erradicada; consumo de menos de 30 g. diarios de proteína animal en regiones en que la medicina veterinaria ha ayudado a aumentar y mejorar el ganado y otros anima- les de consumo; falta de saneamiento industrial y falta de instalaciones adecuadas para obreros que reciben magnífica atención médica dc los seguros sociales. Todo ello indicaría que los sistemas económicos no están aprovechando debidamente las contri- bucioncs que les hace la salud pública.

Sin embargo, tan importante como anotar los hechos, cs encontrar los métodos para evaluarlos. Véase, por lo mismo, en las con- sideraciones anteriores la necesidad dr que la planificari6n económica y sanitaria SC haga en función mutua, como un todo armónico allí donde sea necesario o posible. Xi t)odas las actividades cconomkas necesitan estar impregnadas de salud púhlira, ni viceversa, pero en aquellos aspect.os en que existen relaciones entre ambos dominios, deberá ten- derse a que la planificación y evaluación sean conjuntas y no únicamente paralelas y coordinadas. Para ello la mayor tarea por delank es descubrir y aplicar una metodo- logía adecuada, que hoy no existe. El pro- pósito de lo que sigue, es explorar este nuevo dominio, sin descuidar indicaciones sobre los métodos actualmente en uso. II. DOCUMENTACION ERTADTSTICA NECESARIA

PARA FACILITAR LA EVALUACION DEL EFECTO ECONOMICO DE LAS ACTIVIDADES

SANITARIAS Evaluación en salud pública

La evaluación de los programas de salud ha comenzado a ser incorporada romo rutina de la administracion sanit,aria (Ti), y romo complemento, tanto de la planificación (ô),

como de la operación de programas. Se ha ensayado, igualmente, introducir mayor precisión en la ambigua terminología artual (7) y en la rlasificación de los distint,os tipos de actividades sanitarias que requieren distintas formas de evaluación (8).

Son requisitos generales para la evaluación que haya: a) un esquema general dc salud; b) un plan sanitario que incluya el programa de actividades a corto y a largo plazo, y los programas subsidiarios para act#ividades es- pecífiras, con definición dc propositos y objet#ivos, de las áreas cn que se aplicarán y de los métodos que SP utilizarán para con- seguirlos; c) un ronocimiento t,an rompleto como posible de la acrion realizada y de sus resultados, etc.

FI objetivo primordial dc la evaluación sanitaria dchc ser prohar cn términos po- sitivos la efcrtiva promnción dc salud conseguida por la acrión. Pero estp enfoque (9)-principalmente: estadístko o hiomé- trice-ticnc limitaciones enormes, pues son contados los países del mundo qur poseen cstadístiras válidas y prcrisas. Por lo mismo, o se evalúan las “rendiciones” dr salud- término vago que ha rerihido diferentes in- terpretaciones- (IO), 0 se evalúan los programas dc salud púhlira, especialmente sus actividades (ll), o se evalúan las fun- cioncs dr salud rn términos de rendimiento, eficiencia o rostos, considerando las disponibilidades presupuestarias. Finalmente, se trata de buscar “indicadores” para medir los niveles de salud en relación ron los rstándares de vida y que, junto ron otros indicadores (la), den una idea concreta del desarrollo económico y social.

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Enero 196.21 PROGRAMAS DE SALUD Y DESz4RROLLO ECONOMICO 29 grafía (16), que reemplaza la falt’a de

métodos más directos de evaluación, basados en la genética y la biometría; los sociales, que además de las relaciones entre salud y colectividad, permiten evaluar problemas de adaptación y desarrollo social; los econó- micos, que asumen diversas formas y que, a menudo, se confunden con simples enfoques financieros.

La evaluación presupone planificación, y viceversa. Todo plan organizado de salud pública consta de tres etapas principales: 1) la planificación que comporta la adopción de principios, propósitos, prioridades, metas, objetivos a corto y a largo plazo, y objetivos subsidiarios; la definición del área del programa y la selección de los métodos operacionales, incluyendo los de evaluación; 2) la ejecución del plan y su evaluación con- currente; y 3) la evaluación final de los logros y realizaciones. La planificación requiere gran número de valoraciones (censos de población, encuestas sobre las condiciones de salud; enumeraciones y descripciones de los problemas y de las necesidades reales y sentidas de salud y valoración o estimación de recursos). Las técnicas de evaluación son múltiples y se aplican diferentemente según la naturaleza del propósito, e incluyen procedimientos de valoración, valorización y evaluación propiamente tal. Muchas formas de evaluación son matemáticas, y comprenden desde la simple valoración aritmética (censos, catastros, inventarios, recuentos) hasta operaciones matemáticas más complejas. La evaluación estadística es un auxiliar excelente, especialmente la demografía, pero desgraciadamente en la mayor parte de los países éstas no son uti- lizables por imprecisas. La evaluación física-o medición-depende de la certeza con que puedan definirse unidades de medida. Son las escalas de medida (nominales, ordinales, de intervalos y de razones) las que han permitido el poderoso avance de la ciencia, pero todavía fallan en definir los aspectos más interesantes de muchas cuali- dades. La biología ha aportado métodos inapreciables de evaluación (prueba o en-

wo, valoración biológica) de extrema utilidad en la experimentación. Especial mención merecen algunas técnicas de evalua- ción, que son técnicas sociales: la observa- ción, el cuestionario, la entrevista, las técnicas proyectivas. El análisis sociomé- trice incluye los sociogramas, análisis de índices, de matrices, etc. El estudio de paneles, las entrevistas repetidas seccio- nales, las auto-encuestas, la investigación de registros, etc., son todos métodos útiles a la salud pública.

Es imposible en esta introducción mencionar todos los procedimientos evalua- tivos. Baste decir aquí que, en gran número de casos, la evaluación es puntiforme o seccional, y que la evaluación continua es aquella que se incorpora como rutina opera- cional, o la autoevaluación, existiendo tam- bién una especie de evaluación, con con- tinuidad y secuencia jerárquica, que se practica a diversos niveles de una adminis- tración y que tiene características especiales (15), que dependen principalmente del reconocimiento y valoración del “hecho pri- mario” y de las transformaciones que sufre al ser jerarquizado y generalizado. Tal vez sea importante dar una idea, aunque in- completa, de algunos procedimientos de va- loración y evaluación corrientemente utiliza- dos en salud pública, para no repetirlos más adelante :

d. Procedimientos a niveles operacionales que por sí mismos involucran evaluación:

1. Experimentaciún de laboratorio y clínica, etc.

2. Investigación y experimentación de terreno (encuestas, proyectos piloto). B. Procedimientos operacionales de terreno que

facilitan la evaluación:

1. Inspecciones, auditorías, evaluación in situ, entrevistas.

2. “Evaluación por observación” (véase más adelante).

3. Evaluación de rendimientos.

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C. Procedimientos de evaluación a niveles no Teóricament,e, ningún hecho deja de

operacionales: influir en la economía, puesto que repre-

cuestionarios, an8lisis de informes y re- senta consumo. Aquí nos referimos a la

gistros, anklisis de datos en relación con secuencia de acciones integradas de salud y

normas o estándares. Análisis estadfstico

(y evaluación estadfstica). economfa en que, alternativamente, _{producción en un terreno implica consumo}la D. Procedimientos de evaluación que se pueden

aplicar a todos los niveles del programa: en cl otro, donde se transforma en fuent’e de _nueva _producción. _{Vn tal punto} _{de vista} 1. Comparación analftica entre realiza-

ciones logradas y objetivos establecidos. no es compatible _{hecho económico determinado en su finali-}con la concepción del 2. Idem, entre valoración inicial y re-

valoración. dad puramente económica; es decir, que la

3. Análisis de rendimiento (en relación con producción de bienes y servicios, o se con- costos, en relación con un proceso deter- sume 0 se invierte para consumo posterior minado, como ocupación de camas de y producir más rendimient,o económico. hospital, duración de estadas de enfer- Esto desconocería un consumo original de mos, utilización de equipos, etc.) energía humana que ha hecho posible iniciar 4. =Inálisis de comportamiento y actitudes. la producción y que ha sido la base de la

5. ilnálisis de tendencias y proyecciones. formación de capital, y desconocería tam-

6. Predicciones. bién el principio de entropia, que obliga a

E. Procedimientos destinados a la evaluación de reponer la energía que SC pierde al ser trans-

planes, programas y de la evaluación misma _{formada en trabajo, es decir, en producción.} como tal y como práctica administrativa: _{Es precisamente en este sentido que la}

1. Prevaloración y preevaluación de obje- _{salud pública es una “industria”} _relacionada tivos y métodos.

2. Evaluación de las operaciones de evalua- con la producción de energía humana y ello

ción. justifica las inversiones para aumentar el

3. Evaluación de los resultados de la evalua- capital humano. Adicionalmente, el hombre ción (precisión, cobertura, errores proba- es factor de consumo de la producción bles, obstáculos, limitaciones, fiabilidad, económica, que t,ransforma en superviven-

etc.) cia y en progreso.

Mucho se ha escrito sobre el valor de la Tal vez deba mencionarse que se est,án salud y el costo de la enfermedad (18), pero desarrollando criterios de valoración y poco se ha dicho del costo de la salud. Si evaluaci6n (17), cuya aplicación es todavía ésta se define como lo hare la OMS (19), restringida, habiéndose utilizado sólo en las el costo de la salud no puede ser otro que evaluaciones de la salud pública de Irán y el valor total del consumo de cada ser hu- Paraguay, en 1959 y 1960. Los principales mano desde su nacimiento hasta su muerte.

de estos criterios son: 1) de desarrollo, 2) Entre estos consumos, el más importante

de cobertura, 3) de calidades que definen la desde el punto de vista social se condensa “importancia” del programa, entre ellos los en lo que se define como “salud pública”, criterios de permanencia, de penetración, de en tanto acción administrativa y técnica

capacidad, de eficiencia y de suficiencia. Se organizada para reponer, promover, mejorar,

‘ha trat,ado de fundamentar matemática- etc., la salud, ya que lo primero de lo pri- ment,e las bases de estos criterios. mero, es vivir. El término es equívoco, La evaluación del impacto económico de las porque “salud pública”, como condición

actividades san2tarias biológica _{riqueza de la ecología y de su contenido}de la comunidad es parte de la Toda evaluación en que un hecho o valor humano, cuyo valor económico-como el de

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Enero 19621 PROGRAMt4S DE SALUD Y DESARROLLO ECONOMICO 31 (culturales, morales, etc.) podemos concluir ción y programación combinadas para que la vida humana tiene valor económico acciones de mutuo interés. ;?l’aturalmente sólo si se la emplea para producir económi- habría que recalcar que sin una revisión camente, ya que el consumo no es sino una total de valores políticos, privilegios, desi- consecuencia de la producción. El poder gualdades y discriminaciones será imposible multiplicativo de la máquina y la automa- alcanzar el ambiente que se requiere para tización hacen que el equivalente original que tales planes fructifiquen. Los gobiernos producción-consumo, represente cada día no cumplen su deber con sólo asignar un menos trabajo y más bienestar. presupuesto al servicio de salud, o propor-

Desgraciadamente en una sociedad sin cionando capital para la induskia y el pleno empleo, sin salarios adecuados, en- desarrollo económico. La obligación mayor ferma e ignorante la población activa está en asegurar que estos presupuestos económicamente debe mantener una pobla- rendirán los objetivos programados.

ción inactiva excesiva, lo que significa para Para la planificación sanitario-económica los primeros mayor consumo de energía, los métodos clásicos no son suficientes y se deterioración física y muerte prematura. requiere desarrollar una metodología sani- De esto se deduce que la utilización de la métrica económica que satisfaga fines espe- salud y no la salud por sí misma, es lo tíficos, principalmente para la planificación que importa en la economía, lo que hace

obvia las relaciones entre estos dominios, pues si al sanitario corresponde preservar la salud, al economista corresponde utilizarla adecuadamente.

Multitud de estudios indican que las inversiones sanitarias son reducidas e insuficientes para mantener la salud en la mayoría de las comunidades. El aumento de gastos médicos del seguro social inglés

(170 millones de libras esterlinas en 1942, según el Plan Beveridge; más de 700 millones de libras esterlinas actualmente para el Servicio Xacional de la Salud) parece indicar que la salud es más costosa de lo que se ha supuesto, aun cuando se toma en cuenta el aumento general de precios. Hasta hoy no existe ningún presupuesto sanitario que haya satisfecho las necesidades de crecimiento sanitario efectivo y a la vez haya permitido alcanzar el máximo de salud a que debe

y para la evaluación de las contribuciones

alto nivel de empleo, 3) estabilidad de la produc- ción y precio de artículos de primera necesidad, 4) reducción de las desigualdades en la distribución de ingresos familiares, 5) anulación de la dispari- dad en prosperidad y crecimiento regionales y de las condiciones de vida primitiva en las áreas agrícolas, 6) nivelación de las condiciones de trabajo en la industria, minería, agricultura, etc.

A su vez podrían señalarse como factores econó- micos observados en el dominio sanitario, entre otros, los siguientes:

1. Problemas de población: fertilidad incontro- lada, aumento “explosivo” de la población, cambios en los grupos etarios.

2. Problemas demográficos: mortalidad en descenso, morbilidad disminuida, enfermedades infecciosas largamente controladas; prolongación de la expectativa de vida.

3. Problemas ecológicos: urbanización, habita- ción barata y obrera, aprovisionamiento de agua potable, desagües, erradicación de la malaria, colonización interna, accidentes industriales, higiene del ambiente industrial, absentismo.

aspirar toda comunidad. 4. Problemas biológicos: alimentación y nutri-

La multiplicidad de acciones sanitarias ción en todos sus aspectos; retraso mental; alco- que afectan directa o indirectamente la holismo y uso de estupefacientes. _{5. Problemas} _{político-administrativos:} _seguri- economía, es tan grande como la de los dad social, medicina del trabajo, legislación de

factores económicos que influyen en la protección para el trabajo de menores y mujeres. sa1ud.l Se requiere por lo mismo planifica- 6. Problemas médico-curativos y preventivos,

en sus aspectos financieros y otros muchos, imposi- 1 Sistematizando los factores más importantes, bies de enumerar.

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32 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA mutuas y sus resultados. Saturalmente, en

muchos paises, donde no existen las esta- dísticas, el proceso de coordinaci6n de ambos dominios no puede detenerse y hay que llevarlo a cabo con los datos disponibles, pues cn ellos es precisamente donde se requiere una acción conjunta con más urgencia.

Informaciones sanitarias clásicas

Apenas mencionaremos-por ser rutina sanitaria-la necesidad de continuar la recolección de informes y estadísticas de salud: demográficas, de salud pública, de servicios (actividades, costos, etc.) ; las encuestas, los censos, los catastros, los inventarios; los resultados de investigaciones, teóricas o aplicadas, las evaluaciones, los análisis estadísticos y, en una palabra, todo lo que interesa al médico, al biólogo, al administrador de salud pública, al demó- grafo .

SanimetrZa y plani&xción económico-sanitaria

La urgencia que impone la planificación econ6mico-sanitaria, indica la imperiosa necesidad de desarrollar otro tipo de esta- dística evaluativa para dar adecuado ba- lance a lo sanitario dentro de lo económico y de lo social, un método que designamos como sunimetrfa, basado en técnicas semejantes a las econométricas y sociométricas.

La sanimetría es la ciencia destinada a medir, valorar y evaluar hechos sanitarios susceptibles de ser expresados en forma cuantitativa. Según se relacione con hechos biológicos, sociales o econ6micos, se divide en sanimetría biológica, que por lo general atañe al individuo; sanimetría social, que se relaciona con los hechos sanitario-sociales de la comunidad y sanimetría económica. Todas pueden incluir aspectos tanto técnicos como administrativos, financieros, et,?. Se diferencia de otras estadísticas específicas cn su objetivo dual de proveer base para acciones conjuntas sociales o económicas y de servir de elemento de valoración y evalua- ción de las mismas.

La sanimetría económica, por ejemplo, trata de medir la capacidad de producir salud, la formación de capital humano como ahorro biológico y el potencial de consumo de las colcctividadrs y sus integrantes, pero al mismo tiempo analiza estos hechos dentro del “modelo” económico adoptado por el país. Por lo mismo, respetando prioridades adopt,adas y ateniéndose a la estrategia del desarrollo previsto y a los propósitos prede- finidos de la acción, anota los rambios obtenidos en relación ron los cambios espe- rados cuando es necesario.

SanimetrZa en sistemas económicos primitivos En sistemas económicos primitivos que se inician sin formulación científica, la sanimetría puede resultar demasiado com- plicada por falta de datos estadísticos. Es probable, sin embargo, que pueda aplicarse a proyectos específicos y en tales casos la planificación y evaluación deben basarse en los datos mismos del proyecto, teniendo presente que cuando ellos se amalgaman en programas, los datos aplicados separada- ment,e a cada uno de ellos pueden no ser aplicables al conjunto. La evaluación de proyectos sanitarios está sujeta a una metodología aprobada y usada por la Organización Mundial de la Salud (20). Evaluación sanitaria en paises en vias de

desarrollo que no poseen estadhticas váli- das de salud

El método adoptado-ensayado en Irán y Paraguay (21)-, puede ser aplicado por el personal sanitario local, y consiste en medir la autosuficiencia del servicio de Salud Pública Nacional y sus component’es, para afrontar el control de los problemas sanitarios dentro de la realidad social y econó- mica del país.

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Enero 19621 PROGRAMAS DE SALUD Y DESARROLLO ECONOMICO 33 cial, sanitario) la capacidad y eficiencia

alcanzadas: a) en materias de conocimiento técnico-profesional, que a su vez permite el reconocimiento e inventario de problemas, necesidades y recursos; b) el desarrollo institucional, en el cual se ejercitan las funciones y actividades de salud (u otras), de acuerdo con la estructuración de los servicios y las facilidades materiales, equipos, instalaciones, recursos y personal disponibles, y c) la capacidad y eficiencia de la organización sanitaria.2 Un país se estima autosuficiente cuando el grado de desarrollo del potencial sanitario le permite afrontar por sí mismo sus propios problemas de salud dentro del marco económico y social del país, y dentro de los límites que le permiten sus recursos.

Son instrumentos del método el procedi- miento de evaluación por observación cuyo rol es “validar” tanto las escasas estadísticas que existen, como las condiciones mismas de salud, seguido del análisis de los datos por las jerarquías administrativas responsables, a niveles superiores sucesivos de responsa- bilidad. El objeto de este análisis es la generalización nacional de los datos valida- dos para definir el real desarrollo del potencial sanitario.

SanimetrZa y planijkación económico-cien- t@ca (matemática)

Para ser útil la sanimetría debe ser apli- cada a la planificación económico-sanitaria siguiendo los principios científicos que utiliza el economista y tratando que los valores involucrados sean convertibles me- diante denominadores comunes adecuados. En este dominio todo está por hacer y sólo insinuaremos algunas ideas preliminares.

1. Así como el economista, al iniciar el desarrollo económico, determina la tasa de

2 Se entiende por organización el diseño general de salud donde se enmarcan los planes y los programas y en que la administración funcional establecida para realizarlos, los ejecuta, coordina, supervigila y evalúa realizando, cuando sea necesario, las investigaciones científicas idóneas para definirlos, orientarlos y perfeccionarlos.

crecimiento deseable, así el sanitario debe ensayar determinar con la mayor precisión posible la tasa de crecimiento en salud pública. En medicina curativa es posible asegurar una tasa mínima de inversión que cubra al menos el crecimiento sanitario necesario para atender al aumento vegetativo de la población (más una tasa adicio- nal para crear, durante el período de dura- ción del programa, el nivel de potencial que falt,aba en este dominio). En medicina preventiva y en especial en saneamiento- agua potable, desagües, habitación, seguridad industrial, control de alimentos-se precisa, por lo general, una tasa máxima de inversiones que constituye enorme in- movilidad de capital, que sobrepasa la “capacidad económica de absorción” de las comunidades que no pueden hacer frente a ella con sus ahorros. Producir agua potable es, sin embargo, una “industria” que, cuando menos, se financia a sí misma a largo plazo, pero que, para comenzar, requiere capital prestado. De ahí que la política enunciada por la OSP, la OEA y el aporte de bancos internacionales para solucionar el problema, sea económica- mente justificada. Sin embargo, la tasa máxima de inversión debe tomar en cuenta dos factores adicionales: la “capacidad de absorción social” de los servicios creados3 y la “capacidad de absorción téenico-sani- talla”, sobre todo en relación con el personal adiestrado para manejar los servicios.

2. En todo proyecto económico, un punto fundamental se refiere al monto de lo producido en relación con la inversión. Para ello hay que determinar primero la tasa de ahorro (generalmente bajo 10% de los ingresos en países poco desarrollados) y la “razón capital-producción”, sea promedio, o marginal. Este coeficiente es el capital que se necesita para aumentar la producción en

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34 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PASAMERICrZN.4 una unidad por año. En sanimetría, es

difícil encontrar un equivslent,e a este concepto. Primero, porque para el sanitario no es efectivo que la producción nacional sea una función lineal del capital única- mente, sino que depende también de los aspectos técnicos y de la calidad y monto del trabajo. Segundo, porque la salud es multidimensional y represent,a “ahorro bio- 1Sgico” o capital humano susceptible de ser invertido para fines econ6miros; trabajo y técnica, como elemento de producción, y además producto mismo de la labor sanitaria, que justifica la inversi6n econ6mica en términos de vida (es decir, de hombres) o de energía vital (es decir, mano de obra). Tercero, porque este producto tiene pro- piedades multiplicativas (que no tiene la máquina, incapaz de autoreemplazarse) ; es capaz de crear ahorro económico, es decir, capital, y es el único consumidor obligado del resto de todos los otros tipos de producción. Cuarto, porque es difícil definir la salud, y definir la acción sanitaria en “unidades de producción”.4

3. La disponibilidad de mano de obra es, como se comprende, uno de los problemas más complejos de las relaciones entre salud pública y economía. Incluso se acusa a la salubridad, no sólo de causar un crecimiento “explosivo” de la población disminu- yendo la mortalidad infantil y las defun- ciones por enfermedades comunicables, et’c., sino, más directamente, de aumentar la poblacibn económicamente activa sana,

* Es evidente que el funcionario de salud debe buscar la manera de proyectar la tasa de crecimiento sanitario que influye en la del crecimiento económico esperado. La fórmula matemática es demasiado compleja para exponerla aquí, pero un equivalente m& simple consiste en determinar el “indice de productibilidad promedio de la mano de obra” dividiendo el producto nacional por el número de trabajadores activos y comparándolo con indices semejantes considerando la producción proyectada, la productividad potencial total de la población activa y las variaciones paralelas del producto nacional per capita. Naturalmente, el crecimiento sanitario especifico, y para sectores determinados, puede calcularse independiente- mente, siempre que se disponga de unidades defmi- das, o de estándares, para ello.

creando problemas graves de acentuada cesantía. El crecimiento biol6gico debe ser complementado con ww4micnt.o económico y sanitario, pero ello no implica sino marcar el paso sin mejorar los estándares de salud ni los estándares de vida. Para que ~1 ingreso per capita de renta nacional crezca en “x” unidades, se requiere que la entrada nacional global aumente en “x + y” unidades (o por ciento), en que “y” representa cl rreci- miento econi>mico que nivela al biológico. Lo mismo dehería ocurrir al crecimiento sanitario efectivo. Sin rmhargo no cs siempre así. En economía cl aumento fut,uro del producto nacional, aun en un pequeño porcentaje, requiere aumcnt,o considcrahle ac- tual de la proporci6n de ahorro, lo que a menudo implica políticas dc “aust,cridad’” que son fat,ales a la salud dc puehlos ron baja ent,rada nacional per capita y baje índice de empleo.

Ahora bien, en este cuadro de rstrerhez financiera, la salubridad cumple funriones con valores sanitarios y cronómicos inver- SOS. La medicina curativa (que influencia poco el mejoramiento sanit#ario de la comunidad) es de gran beneficio inmediato por de- volver la salud a la población, y por su impacto en los grupos de edades eronómica- mente activos tiene gran influencia en la produrción económica. En medicina pre- vent,iva unos pocos resultados son especta- culares en el mismo sentido, como cs el caso de la erradicación de la malaria, pero, por lo general, sus efectos, aunque más firmes y permanentes, son a largo plazo y tienen menos atractivos para cl wonomista que para el sociólogo, como es el caso de la protección maternoinfantil. En ambos sistemas médicos combinados se produce una creciente disponibilidad de mano dr ohra a corto y largo plazo, que la industria, la agricultura, la minería, cte., deben estar en condiciones de absorber para aumentar la producción y para mantener los resultados ohtenidos en el mejoramiento de la salud.

(11)

Enero 19621 PROGRAMAS DE SALUD Y DESARROLLO ECONOMMICO 35 años, revierten los problemas en sus extre-

mos.

Ahora bien, volviendo a nuestro primer argumento, en las inversiones sanitarias no es forzoso que se siga la fórmula económica para obtener mayor producción, siempre que en la actualidad existan facilidades sanitarias suficientes (que-posiblemente-no existen en países de Latinoamérica). Si las hubiera, la mayor inversión sería mínima, pues en salud pública una serie de factores humanos que cuestan relativamente poco ,dinero contribuyen poderosamente a obtener sus objetivos, como son, el perfeccionamiento del trabajo profesional, la educación sanitaria de las poblaciones y los adelantos técnicos nacidos de la investigación cien- tífica. Si la realidad parece contradecir estas proposiciones y si hay un enorme aumento en el costo de las organizaciones sanitarias, no es por abuso supuesto de las prestaciones

“gratuitas” del Estado, o de los Seguros Sociales, sino porque nunca la población humana ha tenido la atención médica suficiente y porque todavía extensas áreas del mundo desconocen totalmente los beneficios que debieran recibir de dicha atención.

4. Muchas otras técnicas económicas de gran uso y bien desarrolladas al presente no han encontrado aún aplicación en la planifi- cación conjunta de lo sanitario y económico. Por ejemplo, se puede determinar el t’ipo de relaciones int~erindustriales, considerando la relación “insumo-producción” (input-out- put), o ut.ilizando el modelo económico más complejo Harrod-Domar en el cual se incluye el elemento importante de los préstamos extranjeros (22). Si podrán o no encontrarse métodos de “programación lineal” que resuelvan estas dificult.ades, es cuestión del futuro.

5. Las posibilidades de la sanimetría económica indican la necesidad de que los estadísticos sanitarios y los matemáticos economistas colaboren conjuntamente para darle expresión útil.5 Entretanto es to-

5 Cabe a este propósito recordar que “la tarea de formular un programa social nacional (y lo mismo se aplica al sanitario) no consiste en re-

davía posible utilizar comparación de costos, recursos y alza en los niveles de vida, que si no se mantienen o mejoran pueden llevar a considerar un nuevo aumento de los recursos junto con un mejoramiento de las técnicas para obtener mayores resultados. De ahí la necesidad, primero, de que los “indicadores” que han sido recomendados para medir los niveles de vida (24, 25) puedan traducirse en unidades comparables fáciles de computar, y, segundo, que en alguna forma se estimen los recursos disponibles para gastos e inversiones de diversas clases en los sectores públicos (gobierno central o local) o privados, cuya expresión perfeccionada se encuentra en el ‘Wanual para Clasificación Económica y Funcional de las Transacciones de Gobierno” (26).

Adelantemos que en el campo de la salud pública los indicadores de salud propuestos por la OMS (27), no son, como se ha hecho notar (23), indicadores directamente relacionados con la acción sanitaria, no sabiéndose qué tipo preciso de actividades de salud sería necesario para aumentar la expectativa de vida de una edad determinada, o disminuir la mortalidad general o infantil, en un número fijo de unidades. En otras palabras, los “indicadores” conocidos de salud fallan en ser “indicadores operacionales”. No se justifica, sin embargo, un escepticismo total en este terreno, porque el programa de salud propuesto por un grupo de expertos y sometido a la “Reunión Especial del Consejo Interamericano Eco- nómico y Social a Nivel Ministerial”, Uru- guay, agosto 1961 (28), incluye rubros

(12)

36 BOLETIN DE L4 OFICINA SANITz4RIA PAN.4MERICANA de urbanizaciún, vivienda, agua potable,

desagües, formación profesional médica, etc., que se prestan para una planificación basada en ssnimetría económica, con unidades definibles.

Usos y limitaciones de la evaluación

Aparte de la evaluación económica y de la sanitaria corriente ya mencionada y de resultados específicos obtenidos independien- temente, la sanimetría debería tender a proveer evaluación científica del impacto sanitario sobre la economía. Naturalmente, ello depende del tipo de plan adoptado: proyecto, proyectos integrados, programas de mayor o menor extensión o planes na- cionales. Depende igualmente si el desarrollo sanitario se incorporó como parte del programa, o si se incorporó a él después de iniciado. Depende del objetivo económico, uno o múltiple (por ejemplo, de aumentar el ingreso per capita, o de aumentar el empleo de mano de obra, o de desarrollar la agricultura o la industria, o de enfocar un desarrollo global del país con participaci6n de sus aspectos sociales, etc.). La evalua- ción en general es simple si el factor sanitario está incluido como objetivo específico del plan económico y el objetivo de éste ha sido expresado en unidades de algún orden, como son, 10% de reducción del absentismo por enfermedad en la industria, o erradicación de la malaria en una región arrocera determinada. También pueden evaluarse proyectos econúmicos con varios objetivos y varios factores de los llamados escasos, entre los cuales uno puede ser la escasez de mano de ohra a causa de una enfermedad determinada. Sin embargo, para apreciar un cierto número de factores sanitarios cualitativos, los métodos econó- micos son poco comprensivos sobre todo si el impacto de la salud sobre la economía es pequeño. La evaluación sanitaria podrá hacerse entonces de acuerdo con los propios objetivos de la acción de salud, y después traducir éstos en términos de disminurión

de gast,os, descontando los costos de opera- ción.6

La evaluación de planes de desarrollo con gran número de sertores t,anto económiros como sanitarios, como son los planes na- cionales, es sumamente difícil y debería depender en general del modelo económico- sanitario adoptado para la planificación de la tasa general de desarrollo, ya que la evaluación tenderá a probar si éste ha sido o no alcanzado. Basar la evaluación en modelos econométricos, equivale a la evalua- ción del desarrollo global del país desde un punto de vista puramente económico, de modo que en el terreno sanitario nos lle- varia a apartarnos de todas las doctrinas de salud pública para convertir el fin de la salud en una simple expresión económica, que nunca podrá satisfacer los ideales múltiples y los principios morales, humani- tarios y sociales de nuestra profesi6n.’

6 Por ejemplo, en una poderosa empresa industrial, las frecuentes atriciones de las extremidades por accidentes y las malas condiciones de la aten- ción médica, favorecían las infecciones piógenas y las amputaciones excesivas y como consecuencia la mala reputación de la compañía. Medidas tera- péuticas simples disminuyeron la permanencia en el hospital y favorecieron una cirugía reparadora conservativa, con disminución de las indemniza- ciones por accidentes. Económicamente, la reduc- ción de gastos representó un porcentaje insignificante para la Empresa. Sin embargo, la posihilidad de prótesis adecuada devolvió una serie de trabajadores a sus empleos anteriores. Medidas preven- tivas de seguridad industrial completaron la acción con resultados por demás satisfactorios. En relación con costos m6dicos, hubo en total una economía anual superior a c>O%, prácticamente insignificante para la Empresa. En empresas pe- queñas unos pocos accidentes serios podrían com- prometer su porvenir. Por lo mismo, al evaluar el objetivo sanitario, su importancia respecto al puro objetivo económico depende de factores de varia- ble significación.

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Enero 1962] PROGRAMAS DE SALUD Y DESARROLLO ECONOMICO 37 En conclusión, la sanimetría económica greso y bienestar tendrían que buscarse en indica un camino por el cual la salud se planes de desarrollo que consideren cada uno aprecia en función de la economía, y vice- de los tres factores como función indisoluble versa, y éstas deben por lo tanto ser plani- de los otros. La pianificación paralela, o la ficadas, desarrolladas y evaluadas conjunta- planificación de ajustes presupuestarios con mente-bien entendido-para obtener más competencias de prioridades, no resuelve el de los escasos recursos disponibles. Es muy problema. El hombre social que se desarrolla probable que la ignorancia-tercer factor a pasos de gigante y multiplica sus ambi- del famoso y conocido círculo vicioso- ciones, precisa de estas técnicas para satis- expresada en términos inversos de cultura y facer aquéllas en forma digna de su inteli- educación, influya más de lo que se piensa gencia, aunque el hombre biológico siga en el fracaso de los planes económicos aisla- pegado a una ecología terrestre y a leyes dos, así como sabemos que influencia 10s evolutivas rígidas dentro de cuyas reali- planes sanitarios aislados. De ser así, la dades deba luchar con angustia para sub- solución de los problemas humanos de pro- sistir y superar un destino desconocido.

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(15)

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*n\

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