Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número4

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Artrite

reumatoide

e

qualidade

do

sono

Ana

Claudia

Janiszewski

Goes,

Larissa

Aparecida

Busatto

Reis,

Marilia

Barreto

G.

Silva,

Barbara

Stadler

Kahlow

e

Thelma

L.

Skare

HospitalUniversitárioEvangélicodeCuritiba,UnidadedeReumatologia,Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem10denovembrode 2015

Aceitoem15dejunhode2016 On-lineem14dejulhode2016

Palavras-chave: Artritereumatoide Sono

Apneiadosono Depressão Dor

r

e

s

u

m

o

Antecedentes:Osdistúrbiosdosonosãocomunsempacientescomartritereumatoide(AR) econtribuemparaaperdadaqualidadedevida.

Objetivo:Estudarasassociac¸õesentreaqualidadedosonoeador,depressãoeatividadeda doenc¸anaAR.

Métodos:Estudo observacional transversal com 112 pacientes com AR submetidos à avaliac¸ãodoDAS-28,escaladeEpworthparasonolênciadiurna,qualidadedosonopelo índicedePittsburg,riscodeapneiadosonopeloquestionáriodeBerlimegraudedepressão peloquestionárioCES-D(CenterforEpidemiologicStudiesDepression).Tambémforamcoletados dadosepidemiológicos,clínicos,sorológicosedetratamento.

Resultados:Apenas18,5%dospacientescomARtinhamumaboaqualidadedosono.Na análiseunivariada,umsonoruimmedidopeloíndicedePittsburgesteveassociadoàdose diáriadeprednisona(p=0,03),DAS-28(p=0,01),CES-D(p=0,0005)emostrouumatendência aestarassociadoàapneiadosonopeloquestionáriodeBerlim(p=0,06).Naanálise mul-tivariada,somenteadepressão(p=0,008)eaapneiadosonopeloquestionáriodeBerlim (p=0,004)mantiveramessaassociac¸ão.

Conclusões:AmaiorpartedospacientescomARnãotemumaboaqualidadedesono.A depressãoeoriscodeapneiadosonoestãoindependentementeassociadosao comprome-timentodosono.

©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Rheumatoid

arthritis

and

sleep

quality

Keywords:

Rheumatoidarthritis Sleep

Sleepapnea Depression Pain

a

b

s

t

r

a

c

t

Background:Sleepdisturbancesarecommoninrheumatoidarthritis(RA)patientsand con-tributetolossoflifequality.

Objective:Tostudyassociationsofsleepqualitywithpain,depressionanddiseaseactivity inRA.

Methods:Thisisatransversalobservationalstudyof112RApatientssubmittedto measu-rementofDAS-28,Epworthscalefordailysleepiness,indexofsleepqualitybyPittsburg

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](T.L.Skare).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.06.002

index,riskofsleepapneabytheBerlinquestionnaireanddegreeofdepressionbytheCES-D (CenterforEpidemiologicStudiesDepressionscale)questionnaire.Wealsocollected epide-miological,clinical,serologicalandtreatmentdata.

Results: Only18.5%ofRApatientshadsleepofgoodquality.Inunivariateanalysisabad sleepmeasuredbyPittsburgindexwasassociatedwithdailydosesofprednisone(p=0.03), DAS-28(p=0.01),CES-D(p=0.0005)andshowedatendencytobeassociatedwithBerlin sleepapneaquestionnaire(p=0.06).Inmultivariateanalysisonlydepression(p=0.008)and Berlinsleepapneaquestionnaire(p=0.004)keptthisassociation.

Conclusions: MostofRApatientsdonothaveagoodsleepquality.Depressionandriskof sleepapneaareindependentlyassociatedwithsleepimpairment.

©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

O bem-estar dos pacientes é uma grande preocupac¸ão na artritereumatoide(AR).OspacientescomARapresentamuma variedadedesintomas,comodoreinchac¸onasarticulac¸ões, rigidez, fadigae incapacidadefuncional, queafetam a sua qualidadedevida.Osdistúrbiosdosonotambémsãocomuns nessapopulac¸ãoecontribuemparaoproblema.1_Vários

estu-dostêmencontradofragmentac¸ãodosono,baixaeficiênciado sono,despertaresfrequentesemáqualidadedosononesse grupodepacientes.1–3

Nicassioetal.4 _{consideramque adoreosdistúrbiosdo}

sonodevemestarestreitamenterelacionados.Noentanto,é difícilsaberqualéoproblemaprincipal.Emboraoprocesso inflamatóriointerpostopelaatividadedaARsejaresponsável pelainiciac¸ãodador,ospesquisadoresdescobriramque,em algunspacientes,aintensidadeda dorpodeser despropor-cionalàgravidadedainflamac¸ão.5_{Acredita-sequeissoseja}

decorrentedaamplificac¸ãodadorpelosistemanervoso cen-tral,principalmenteemrazãodadiminuic¸ão namodulac¸ão dadorcondicionada.5_{Osofrimentopsíquico,principalmente}

adepressãoe/ouansiedade,éoutravariávelimplicadanessa relac¸ão.1,4

Paraaprofundaresseassunto,estudou-seumaamostrade pacientesbrasileiroscomARafimdeesclarecerasassociac¸ões entreaqualidadedosonoeador,depressãoeatividadeda doenc¸a.

Métodos

Apósaaprovac¸ãopeloComitê deÉticaemPesquisalocale aassinaturade umtermo deconsentimentopelos pacien-tes,foram estudados 112 indivíduos com ARde um único centrouniversitário. Trata-se de umaamostra de conveni-ênciade pacientes quevieramparaconsultas regularesno períododeumanoeaceitaramparticipardoestudo.Todosos indivíduostinhamdeatenderapelomenosquatrocritérios doACR de 1987paraa classificac¸ão da AR.6 _Foram

excluí-dos pacientes com idade inferior a 18 anos com doenc¸a quecomec¸ouantesdos16 anos,gestantes,indivíduoscom doenc¸a da tireoide descontrolada ou com outra condic¸ão inflamatóriacrônica eaqueles que usavam medicamentos

indutoresdosono.Foramcoletadosdadosdemográficos, clí-nicos esorológicos, valoresde hemoglobina,velocidade de hemossedimentac¸ão(VHS)proteínaCreativa(PCR)eDAS-28. A sonolência diurna foi avaliada pela escala de Epworth,7

a qualidade dosono peloíndice de Pittsburg8 _{eo risco de}

apneiadosonopeloquestionáriodeBerlim.9_{Adepressãofoi}

medidapeloquestionárioCES-D(CenterforEpidemiologicStudies Depression).10_{Todososinstrumentosaplicadosforam}

traduzi-dosevalidadosparaoidiomaportuguês.Afadigaeasaúde globalforammedidascomumaescalavisualanalógicade0 (nenhum)a100(máximo).

Ospacientes foramdivididosemaquelescomboaemá qualidadedosonodeacordocomoíndicedePittsburg(igual ouinferiora5=sonobom;>5=distúrbiodosono)eessesdois gruposforam comparados.Paraessa comparac¸ãofoi usado os testesde Fisher equi-quadrado para dadosnominais e UdeMannWhitneyetnãopareadoparadadosnuméricos. Asassociac¸õescomp≤0,10 foramestudadaspormeio da regressãolinear para testara independênciadas variáveis. Adotou-seumníveldesignificânciade5%.

Resultados

Aspectogeraldaamostraestudadaeprevalência

dedistúrbiosdosono

DospacientescomAR,112,83,1%eramdosexofeminino,com idadesentre21e77anos(médiade55,4±10,9anos)edurac¸ão da doenc¸a de novemeses a53 anos(mediana de 11 anos; IIQouintervalointerquartil=5a18).Osquese autodeclara-ramnegroseram19,6%,origemasiática1,7%ecaucasianos 78,5%. O tabagismo foi relatado por 39,2% dos indivíduos, enquanto60,3%delesnuncafumaram.Oíndicedemassa cor-poralvarioude17,3a46,4kg/m2_{(medianade27,5;IIQ=24,3a} 31,5kg/m2_{).Ofatorreumatoide(FR)estavapresenteem59,6%} dospacientes;oanti-CCPem47,6%;eoANA(anticorpo anti-nuclear)em34,9%.

Operfildetratamentonomomentodoestudomostrouque aprednisonaerausadapor71,4%dospacientes(dosesde5a 60mg;mediana5;IIQ=5a10),metotrexatopor73,2%, antima-láricospor21,4%,leflunomidapor43,7%,anti-TNF-␣por5,3% eabataceptpor2,6%.

Tabela1–Resultadosdeexameslaboratoriaisequestionáriosde112pacientescomartritereumatoide

Variávelestudada Valores

Velocidadedehemossedimentac¸ão(mm/h) 1a103(mediana35,0;IIQ=19,7a58) ProteínaCreativa(mg/dL) 0,15a80(mediana10,9;IIQ=5a20,7)

Hemoglobina 10,9a16,9(média13,3±1,2)

EVAglobal 0a100(mediana30,0;IIQ=30a60)

Dor-EVA 0a100(mediana60;IIQ30a80)

Fadiga-EVA 0a100(mediana50;IIQ0a80)

Índicedemassacorporal(kg/m2_{) 17,3a46,4(mediana27,5;IIQ=24,3a31,5)} •Baixopeso(<18,5)-4/112=3,5%

•Normal(18,6a24,9)-29/112=25,8%

•Excessodepeso(25a29,9)-43/112=38,3%

•Obesidade(≥30)-36/112=32,1%

DAS-28(VHS) 0,28a7,38(média3,75±1,28)

EscaladesonolênciadeEpworth 0a24(mediana6;IIQ3a12)

•Normal=79/112(70,5%)

•Sonolênciapatológica=12/112(10,7%)

•Sonolênciasignificativa=21/112(18,7%) RastreamentodaapneiadosonopeloquestionáriodeBerlim 0a3(mediana1;IIQ=3a2)

•Baixoriscodeapneiadosono=58/112(51,7%)

•Altoriscodeapneiadosono=54/112(48,2%) ÍndicedePittsburgdequalidadedosono 1a18(mediana9;IIQ5a18)

•Sonodeboaqualidade=21/112(18,5%)

•Distúrbiodosono=47/112(41,9%)

•Sonoruim=44/112(39,2%) CenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale(CES-D) 0a60(mediana13;IIQ=6a22)

•Normal-63/112=56,1%

•Depressivo-49/112=43,7%

DAS-28,DiseaseActivityScoreCalculator;EVA,escalaanalógicavisual.

Comparac¸ãoentrepacientescomARcomboa emáqualidadedosono

No estudo da comparac¸ão dos pacientes com e sem uma boaqualidadedosonodeacordocomoíndicedePittsburg, obtiveram-seosresultadosapresentadosnatabela2.

OsvaloresdeDAS-28(VHS)nasamostrascomesemuma boaqualidadedosonosãomostradosnafigura1.

Acomparac¸ãoentrefadiga-EVA,escaladesonolênciade Epwortherastreamentodaapneiadosonopeloquestionário deBerlimmostrou,respectivamente,p=0,04,p=0,84ep=0,06 (Mann-Whitney).Oresultadodaassociac¸ãoentreoíndicede Pittsburgeadepressão(CES-D)émostradonafigura2.

Pittsburg < 5 Pittsburg ≥ 5 0

2 4 6 8

DAS28

Figura1–Comparac¸ãodoDAS28(VHS)deacordocoma

qualidadedosonomedidapeloíndicedePittsburg(p=0,01;

MannWhitney).

Comparac¸ãodaVHScomp=0,12;EVAglobalcomp=0,43;

númerodearticulac¸õesinchadascomp=0,31;númerode

articulac¸õesdolorosascomp=0,005.

Em umestudo de regressãomúltipla que incluiu doses diárias de prednisona, fadiga-EVA, número de articulac¸ões dolorosas,resultadosdorastreamentodaapneiadosonopelo questionáriodeBerlim,depressãopeloquestionárioCES-De númerodearticulac¸õesdolorosas(peloDAS-28),verificou-se que o índice de Pittsburg esteveindependentemente asso-ciado ao questionário CES-D de depressão (p=0,008) e ao rastreamentodaapneiadosonopeloquestionáriodeBerlim (p=0,004).

Discussão

Um dos achados mais notáveis do presente estudo é que menosde20% dospacientescomARtêm umsono deboa qualidade.Issodeveserconsideradonapráticadiáriacasose

Pittsburg < 5 Pittsburg ≥ 5 0

20 40 60 80

CES-D

Tabela2–Comparac¸ãodosdadosdemográficos,laboratoriais,sorológicosedetratamentodepacientescomartrite reumatoidedeacordocomaqualidadedosonomedidapeloíndicedePittsburg(sonobom≤5;distúrbiodosono>5)

ÍndicedePittsburg≤5 n=21

ÍndicedePittsburg>5 n=91

p

Gênero(masculino/feminino) 5/16 13/78 0,32a

Tabagismo(fumantes/nãofumantes) 5,2% 14,2% 1,00a

Origemétnica(negros/brancos) 2/18 20/71 0,35a

Idade,média(anos) 58,4±2,2 54,7±10,6 0,15b

Idadeaodiagnóstico,média(anos) 45±15,6 42,5±11,56 0,42b Índicedemassacorporal,média(kg/m2_{) 26,7}

(IIQ=22,3a28,6)

27,6

(IIQ=24,7a31,59)

0,25c

Fatorreumatoidepositive 47,6% 61,5% 0,24c

Anti-CCPpositive 30% 50,9% 0,30a

Anticorpoantinuclearpositivo 40% 33,7% 0,59d

ProteínaCreativa(mg/L),mediana 11,0

(IIQ=6,0a20,8)

10,7

(IIQ=5,0a20,7)

0,85c

Hemoglobina,média(g/dL) 13,5 (IIQ=12a14)

13,4

(IIQ=12,4a14,0)

0,80c

Dosedeprednisona,média(mg/dia) 5 (IIQ=0a5)

5

(IIQ=5a10)

0,03c

Usuáriosdemetotrexato 71,4% 73,9% 0,83d

Usuáriosdeleflunomida 42,8% 43,9% 0,92d

Usuáriosdeantimaláricos 19,04% 21,9% 1,00a

Usuáriosdeagentesbiológicos 9,5% 9,8% 1,00a

Velocidadedehemossedimentac¸ão,mediana 26

(IIQ=13,5a47,5)

39

(IIQ=21a60)

0,12c

IIQ,intervalointerquartil. a _{TestedeFisher.}

b _{Testetnãopareado.}

c _{TesteUdeMann-Whitney.}

d _{Testedequi-quadrado.}

pretendamelhoraraqualidade devidadospacientes.Essa altaprevalênciadedistúrbiosdosonojáfoireferidaporoutros trabalhos.1–4

No presente estudo, a análise univariada revelou associac¸ão entre a má qualidade do sono e o DAS-28, dosediáriadeprednisona,fadiga,depressãoeriscodeapneia dosono.Sariyildizetal.1_eSonetal.11_{tambémencontraram}

associac¸ão entre a atividade da doenc¸a e a má qualidade do sono. Alguns estudos têm documentado uma relac¸ão entrealterac¸õesqualitativaseinterrupc¸ãonacontinuidade dosono comdeterminados fatoresimunológicos.12 _NaAR,

oTNF-␣circulanteestáaumentadoesugeriu-sequeonível dessacitocinapodeestarligadoaosdistúrbiosdosono.12_Os

níveiscerebrais de IL-1 eTNF-␣ estão relacionadoscom a privac¸ãodosono.12_Umestudo13_{feitoem10pacientescom}

ARparaavaliarsefármacos anti-TNF tinham algumefeito sobreopadrãodesonosugeriuquesuaqualidademelhorou comessetipodemedicac¸ão.

No entanto, no presente estudo, quando os elementos queestãoincluídosnoDAS-28foramexaminadosàparte,o númerodearticulac¸õesdolorosasfoiocomponente respon-sávelpelaassociac¸ão.Assim,ador,enãoainflamac¸ão,pode seraverdadeiraassociac¸ão.Osdistúrbiosdosonoem pacien-tescomdornasarticulac¸õestêmsidoobservadosnãosóna AR,mastambémemoutrascondic¸õesdolorosascrônicas.14

Adosediáriadeprednisona tambémesteverelacionada comumdesempenhoinferiornoíndicedePittsburgnaanálise univariada. Glicocorticoides endógenos são essenciaispara apatogênesede perturbac¸õesdo sonorelacionadas com o

estressesustentado.15 _{Níveisséricoselevadosde}

glucocorti-coidesinduzemàmáqualidadedosonoedurac¸ãomaiscurta dosonopormeiodereceptoresquesãoaltamenteexpressos noencéfalo.16_{Noentanto,asdosesmaiselevadasde}

pred-nisonasãousadaspelospacientescommaisinflamac¸ãoeé possívelque,novamente,adorresultantedoprocesso infla-matóriopossaseraverdadeiraresponsávelpelarelac¸ão.

O rastreamentoda apneiadosonopeloquestionário de Berlimapresentouumaassociac¸ãoindependentecomamá qualidadedosononaAR.Drossaers-Bakeretal.17_mostraram

queaapneiadosonoemseuspacientescomARfoidecorrente deumpadrãomisto:centraleobstrutivo.Issosugerequese tratadeumproblemamultifatorial.Osfatoresquecontribuem paraocomponenteobstrutivopoderiamseracircunferência dopescoc¸oaumentadapelousodeglicocorticoides,o estrei-tamentodas viasrespiratóriassuperiores poralterac¸õesna articulac¸ãotemporomandibular,oreposicionamentodoeixo cervicalemcasosdesubluxac¸ãocervicaloumesmopelotônus musculardiminuídonaviarespiratória.17_OIMCelevado

tam-bém écomum empacientes com ARe foi encontradoem 60% da amostra.A luxac¸ãoverticaldo dente doáxispode causarcompressãodotroncoencefálicoepoderesultarem comprometimentocentraldarespirac¸ão.18_{Ospacientescom}

hipoventilac¸ãosequeixam decefaleia aoacordar, agitac¸ão noturna,sonolênciadiurnaedificuldadedeconcentrac¸ão.19

de pacientes que usavaesse tipo de fármacoera pequena demaisparapossibilitarquaisquerconclusões.

Porfim,adepressãoesteveindependentementeassociada àmáqualidadedosono.A depressãoéumproblema alta-menteprevalentenaAR1_{econtribuiparaincapacidade,má}

adesãoaotratamentoemáfunc¸ãosocial.Ainsôniaem paci-entesdeprimidosfoiinicialmente consideradaumsintoma dadepressão.20_{Maisrecentemente,surgiramevidênciasque}

sustentamqueháumaconexãobidirecionalentreessasduas variáveis.Deacordocomalgunsestudos,osdistúrbiosdosono tambémsãoumimportantefatorderiscoparaosurgimento futuroerecorrênciadeepisódiosdepressivos.21,22

Concluindo,os dadosdopresenteestudomostram uma altaprevalênciadesonoruimempacientescomARequeos principaisfatoresassociadossãoaapneiadosonoea depres-são.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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