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Os autores respondem
The authors reply
Os comentários realizados por Reichenheim, Ama-rante e Abelha abrem possibilidades de discussão de vários aspectos tocados tangencialmente no ar-tigo “Situação de crianças e adolescentes brasileiros em relação à saúde mental e à violência”. Alguns deles serão destacados a seguir, especialmente por serem vivenciados como dificuldades e impasses enfrentados pelos pesquisadores do Centro Latino Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (CLAVES) que estudam e convivem com cri-anças e adolescentes em situação de violência nas duas últimas décadas.
O reconhecimento do quão pouco ainda sabe-mos sobre as violências e as formas como elas
atin-gem crianças e adolescentes é aspecto essencial a ser assumido pelos profissionais que atuam em prol da garantia dos direitos das crianças e adolescentes. Os estudos apontados e desenvolvidos por Reiche-nheim indicam inovadoras propostas para se reco-nhecer problemas de saúde física e mental em víti-mas de violência ainda em fase de crescimento e desenvolvimento. Os estudos científicos na área da violência mostram desenvolvimento significativo, seja em relação ao crescimento do número de estu-dos a partir da década de 1990 ou a riqueza de me-todologias e novos enfoques que surgem a cada dia1. Todavia, conforme apontado por Reichenheim,
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possíveis conexões entre distintas formas de vio-lência, a exemplo da violência urbana e familiar. Também cabe refletirmos mais sobre as interco-nexões da violência institucional com a saúde in-fanto-juvenil; esta severa forma de violência está presente em instituições como escolas, abrigos, ser-viços de saúde e, principalmente nas instituições que acolhem jovens em conflito com a lei2,.
Também é importante ampliarmos o foco da atenção para a criança em situação de violência e não apenas nela como vítima direta. É, por exem-plo, grande o sofrimento da criança que testemu-nha seus pais se agredindo ou se insultando, po-dendo ocasionar sintomas de depressão, elevação do estresse e dificuldades relacionais. Conclusões mais precisas sobre os efeitos de testemunhar ou de sofrer diretamente as distintas formas de violência ainda estão por surgir, abrangendo aspectos cultu-rais, psicológicos e relacionais na complexa relação da violência com a saúde.
Como apontado por Abelha, dificuldades dos profissionais de saúde, educação e afins no reco-nhecimento da violência é um aspecto desafiador no contexto nacional. A notificação da violência contra crianças e adolescentes é uma importante ferramenta de proteção e prevenção e é um dever dos profissionais que atendem à faixa etária noti-ficar os casos de maus-tratos. Todavia, ainda são muitos os empecilhos existentes. Pires et al.3
apon-tam como barreiras mencionadas por pediatras de Porto Alegre, relacion adas à n otificação de maus-tratos, o temor de sanções legais, a descon-fiança nos órgãos de proteção a crianças e ado-lescentes e a falta de treinamento específico para tal procedimento. Mesmo diante destas dificuldades, 78,8% (63 pediatras de um total de 92) da amostra já tinham notificado casos dessa natureza aos ór-gãos de proteção. A notificação é uma questão com-plexa que envolve vários fatores, mas que deve ser estimulada entre os profissionais. Investimentos também devem ser feitos na rede de atenção às vítimas de violência. Por outro lado, notificar não significa deixar de acompanhar as crianças/ado-lescentes e suas famílias. Há que se continuar o atendimento e compartilhar o atendimento com a rede de proteção. Como se vê, são muitas as difi-culdades hoje existentes, embora muito êxito já se observe, frente à quase inexistência de ações de no-tificação/atenção disponibilizadas na década de 1980, quando o CLAVES iniciou seu trabalho na área da violência e saúde.
Outro aspecto muito importante abordado por Amarante é a pressuposição de que pesquisas epi-demiológicas podem induzir comportamentos con-siderados patológicos ou mesmo reforçar estigmas
contra pessoas com comportamentos fora da mé-dia socialmente considerada normal (poder com-partilhado com o diagnóstico psiquiátrico, por exemplo, o déficit de atenção/hiperatividade, muito em moda atualmente). Esta é uma questão efetiva-mente importante tanto para pesquisadores quan-to para os profissionais que diretamente atendem crianças e adolescentes e esteve sempre presente nas discussões do grupo de pesquisa do Claves.
Não vamos aqui discutir critérios de normali-dade nem o papel da intermediação cultural que demarca limites entre o que é normal e patológico. Tampouco nos furtamos a reconhecer que apre-sentar de forma mais ampla e aprofundada o pro-blema dos sintomas depressivos e agressivos em crianças pode estim ular em algum as pessoas o surgimento de mais rótulos.
Corremos este risco, pois acompanhamos cri-anças e adolescentes que são rotuladas pela escola ou pela família como problemáticas, violentas ou delinqüentes - quando têm algum transtorno relacionado à agressividade; ou sonsas e paradas -quando ostentam sintomas depressivos ou ansio-sos. Muitas vezes, em nossa prática de pesquisa, ao nos apresentarmos aos diretores da escola para pedir autorização para uma pesquisa, imediata-mente somos solicitados a “atender” tal ou tal cri-ança, já rotulada apenas pelo comportamento que apresenta na escola.
A preocupação com a não estigmatização por problemas emocionais e comportamentais é fun-damental, mas não nos pode isentar de ajudar cri-anças e adolescentes que não conseguem se relacio-nar com amigos, vão mal na escola, não conse-guem dormir, choram e estão tristes ou vivem se metendo em agressões. Essas crianças comumente crescem e se tornam adultas sem cuidado com a saúde mental, seja em suas famílias, nas escolas e mesmo nos serviços de atenção básica e nos CAPSi. Uma dentre muitas outras crianças exemplifica essa situação. Rosa tem 11 anos, ainda está na pri-meira série do curso fundamental e participa de um estudo com escolares de São Gonçalo4. Problemas
graves de relacionamento familiar e tristeza mar-cam a vida dessa criança, fonte de grande preocu-pação para sua mãe: tudo entristece ela, ela é estra-nha. Se não tiver um biscoito pra ela vir pro colégio, ela fica triste; se ela não tiver um real pra trazer para o colega, ela já fica triste. Ela é assim, se preocupa com as coisas, se preocupa com o colégio, se preocupa com tudo dentro de casa. Tudo entristece ela, ela é uma pessoa assim. Eu acho que ela precisa de uma psicólo-ga, que ela de vez em quando fica no mundo da lua. A
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Um último comentário diz respeito às diferen-tes nomenclaturas empregadas para descrever agra-vos à saúde mental infantil, tais como: problemas de saúde mental, transtornos, distúrbios, proble-mas de comportamento. A literatura científica na-cional apresenta uma grande diversidade na descri-ção dos transtornos psicopatológicos infantis, com algumas distinções entre os termos mais utilizados em psicologia e psiquiatria. Problemas de compor-tamento4,5, problemas de saúde mental6-9,
distúr-bios comportamentais10 são utilizados, muitas
ve-zes, para descrever quadros sintomatológicos se-melhantes. Mais esforço se faz necessário para pa-dronizar a linguagem e definições dos termos da área no país.
Acreditamos que vale a pena colocar o tema da saúde mental infanto-juvenil na pauta constante da discussão em saúde, incluindo a temática da violência – ou das violências – em sua raiz, propi-ciando, assim, maior tomada de consciência por parte dos profissionais que lidam com crianças e adolescentes e da sociedade brasileira em geral so-bre o problema.
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