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de 30% não têm sequer programas nestas esferas e mais de 90% não têm políticas de saúde mental que incluam crianças e adolescentes. Além disso, segundo relatório do DHHS nos Estados Unidos, em cada dez jovens com transtornos mentais, ape-nas um recebe tratamento. É provável que em re-giões em desenvolvimento como o Brasil, a situa-ção seja ainda pior3.
Os transtornos mentais e de comportamento na infância e adolescência têm um alto custo para a sociedade, tanto em termos financeiros como so-ciais. Mas como lidar com essa situação e qual a realidade dos serviços disponíveis para dar conta das necessidades dessa população? É verdade que alguns avanços aconteceram na política de assistên-cia às crianças e adolescente, mas a disponibilidade dos serviços ainda está muito aquém do necessário. Em 2004, o Ministério da Saúde instituiu o Fó-rum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil (Portaria no 1.608/2004), uma tentativa de instituir
uma política pública de saúde mental para este grupo. Desde então, o fórum vem discutindo ques-tões relevantes como: a desinstitucionalização da clientela abrigada; estabelecimento e orientação de uma rede de cuidados; ampliação do diálogo com o campo do direito; ampliação da rede de CAPSi (em 2006, havia 75 CAPSi cadastrados); e especial-mente a situação das crianças e adolescentes em situação de violência4.
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são considerados pelo Ministério da Saúde como dis-positivos estratégicos no processo de mudança de modelo de assistência em Saúde Mental e são os ordenadores da rede nos territórios. Como resul-tado deste processo, a rede CAPS totalizou 1.011 serviços no ano de 2006 (780 CAPS, 75 CAPSi e 138 CAPSad - álcool e drogas). O número destas uni-dades vem aumentando ano a ano, mas ainda é claramente insuficiente para dar conta das necessi-dades da população de pacientes graves.
Se compararmos a disponibilidade de unida-des para atendimento da população adulta com o número de unidades para atendimento de crian-ças e adolescentes, constatamos que estas últimas crescem em ritmo muito mais lento. Os 75 CAPSi e os demais recursos de atendimento à criança e ao adolescente encontram-se dispersos pela rede, sem ordenação e em número aquém do necessário.
Em 2006, tínhamos uma taxa de 3,8 psiquia-tras por 100 mil habitantes no município do Rio de Janeiro, taxa seis vezes menor que a da França e 2,5 vezes menor que a da Itália, e nenhum psiqui-atra infantil. A situação não é muito diferente nas demais regiões do Brasil5,6.
O debate sobre as crianças e adolescentes em situação de violência vem crescendo e a constitui-ção de fóruns e grupos reunindo não só a área de saúde, mas envolvendo outras áreas governamen-tais e o terceiro setor já é uma realidade hoje no Brasil. Entretanto, a carência de unidades de aten-dimento e de recursos humanos em saúde mental é uma questão que deve ser encarada de forma
séria e urgente.
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3 Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina
Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. [email protected]
Considerações sobre o texto “Situação de crianças e adolescentes brasileiros em relação à saúde mental e à violência”
Comments on the text “The situation of Brazilian children and adolescents with regard to mental health and violence”
Michael Eduardo Reichenheim 3
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mente hoje as violências de todos os matizes inte-ressam a muitos mais e estão significativamente nas pautas de discussão e ação em todo o país1.
Claramente, revisões como a de Assis et al.2 são
muito oportunas, se não essenciais. Esta síntese, seguramente, faz parte da coroação de muitos anos de esforços do grupo ao qual se filiam as autoras (CLAVES) e que, desde os seus primórdios, tem liderado um genuíno movimento e processo de consolidação das violências na agenda da Saúde
Coletiva no Brasil3-5.
Um curso a tomar seria comentar cada bloco visitado no texto e me debruçar estritamente sobre as evidências apresentadas. Todavia, preferi tomar o instigante texto mais como um norte e, de forma um tanto livre, externar algumas reflexões suscita-das pela leitura. Neste sentido, toco em vários as-pectos que desejo compartilhar e que, aliás, estão entre os pontos que o nosso grupo de pesquisa (Program a de Investigação Epidem iológica em Violência Familiar/PIEVF) vem debatendo há al-gum tempo. Como o leitor poderá observar, não é meu intuito arriscar grandes aprofundamentos, mas deliberadamente identificar possíveis agendas de investigação por desenvolver.
Ainda que não tenha sido explicitamente um objetivo revisar os estudos sobre violência familiar desenvolvidos em serviços de saúde, talvez conve-nha abrir oferecendo algumas considerações adi-cionais sobre sua magnitude neste cenário e, as-sim, focar um pouco mais um dos fronts em que o
próprio artigo de fundo se situa. Sem questionar a importância de se apreciar a grandeza do fenôme-no fenôme-no plafenôme-no domiciliar e nas escolas, também me parece oportuno desenhar o quadro que se apre-senta diariamente aos profissionais envolvidos no atendimento básico.
Há mais de uma década, Minayo3 nos alertava
o quanto as violências e seus efeitos sobrecarre-gam os serviços de saúde e, desde este seminal ar-tigo, algumas evidências da magnitude da violên-cia contra a criança e adolescente (VCCA) vieram se acumulando. Utilizando dados de registros, vá-rios autores têm reportado uma freqüência expres-siva, tanto de casos chegando aos serviços, quanto os referidos (uma boa maior parte pelos própri-os) a setores afins, como por exemplo, os Conse-lhos Tutelares6-8. Entretanto, a magnitude dos
ca-sos identificados e reportados parece não refletir inteiramente o verdadeiro quadro que se apresen-ta na “porapresen-ta de entrada” da assistência primária.
Alguns estudos de busca ativa, baseados em coletas de dados primários em clientelas atendidas no setor público de saúde e que utilizam instru-m en t o s d iinstru-m en sio n ais p ad r o n izad o s ( e.g.,
CTSPC9,10), revelam, por exemplo, percentuais de
maus-tratos físicos quase chegando aos dois dígi-tos11-13. Mas não só estas magnitudes,
assustado-ras por si só, nos inquietam. Lembrando um deba-te bem colocado em Gonçalves e Ferreira14 sobre a
necessidade de aprimorar e acompanhar os pro-cessos de desenvolvimento e implantação de ins-trumentos de notificação, dois dos estudos indica-dos acima11,12 reforçam que é preciso atentar para a
discrepância entre os diversos tipos de VCCA efeti-vamente ocorrendo entre os usuários e o que tende a ser percebido, captado e finalmente notificado.
Colocando em perspectiva essa questão das “oportunidade perdidas”, comparemos o que foi “ativamente” identificado com o que foi “notifica-do”, por exemplo, em uma clientela ambulatori-al11. Na amostra estudada, foram estimados 9,9%
de agressões físicas graves perpetradas pela mãe no período coberto pelo recordatório (um ano), o que, projetado para toda a clientela atendida no referido ambulatório e período de referência, cor-responderia a 54 casos. No entanto, somente dois casos foram efetivamente encaminhados ao servi-ço social neste período, o que, colocado em miú-dos, equivale a uma subestimação da ordem de 5.300%! E a discrepância não foi menor no estudo realizado no serviço de emergência12.
Fica evidente que mais estudos nessa linha me-receriam ser realizados, mesmo porque o movi-mento no sentido da consolidação das notifica-ções e das redes de proteção tem crescido bastan-te15-17. Acompanhar o processo de implantação de
notificação de violências (inter alia, de crianças e
adolescentes) é de extrema valia e merece estar em primeiro plano nas agendas de investigação dos grupos de pesquisa sobre violência. Também não custa lembrar que sem uma sintonia mínima entre a real ocorrência e sua efetiva detecção, as “varia-das dimensões da violência sobre crianças e ado-lescentes que terminam por afetar a saúde mental” (passagem extraída do texto de fundo) também não tem como ser adequadamente enfrentadas.
Essa questão nos remete a outra crucial: a ade-quação do processo de detecção em si e do instru-mental de suporte no contexto das práticas em ser-viços ou de pesquisas epidemiológicas. Claramen-te não cabe aqui visitar os “rigores” demandados para um desenvolvimento apropriado de um ins-trum en to de aferição18,19. Ain da assim , n ão há
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qual o medo, a desesperança, a alienação figuram centralmente.
Mas também no domínio íntimo (familiar/do-miciliar) a violência testemunhada pode ter um importante papel deletério, necessitando, pois, mais atenção e investimento. Uma revisão sistemática publicada em 2006 sobre os estudos relacionando violência entre pais e algumas conseqüências da-nosas no âmbito materno-infantil mostrou evi-dências neste sentido (sub imunização infantil e comportamento de risco entre adolescentes, tais como abuso de substâncias ou comportamento sexual arriscado)22. Em relação a conseqüências
para a saúde de mulheres vitimizadas fisicamente, Campbell et al.23 referem um aumento de 50% a
70% dos problemas ginecológicos e relacionados ao estresse. Pesquisas nossas também têm identifi-cado algo nessa direção, tanto em relação à saúde de crianças/filhos de terna idade (desnutrição agu-da grave24; desm am e precoce25), quanto para a
mulher gestante, muitas delas ainda adolescentes (déficit de crescimento gestacional26; depressão pós
puerperal27).
Mas por mais que este mapeamento inicial pa-reça alvissareiro, não satisfaz mostrar que as vio-lências de foro íntimo (e aqui cabe claramente reco-locar as violências “diretas” na discussão) têm um papel independente na erosão da saúde de crianças e adolescentes. É preciso que busquemos um en-tendimento maior da inter relação dos vários even-tos envolvidos. Aproveitando a temática violência/ saúde m ental, um exem plo bastante proveitoso pode ser extraído do programa de investigação epi-demiológico apresentado em Kendler e Prescott28,
no qual há uma vívida integração dos vários níveis explicativos. Eventos psicossociais (e, entre estes, explicitamente as violências vivenciadas) são estu-dados concomitantemente e de forma integrada a outros, na procura de uma melhor compreensão dos processos de “produção” de psicopatologias. Usando métodos complexos (e.g., modelos de equa-ções estruturais29), os autores juntam em um só
processo analítico “componentes de determinação” de diferentes níveis. A proposta discerne o papel específico das cargas genéticas individuais, do am-biente físico, dos eventos de vida (estressores), dos hábitos de vida (como uso de substâncias), e do ambiente psicossocial na produção dos desfechos psicopatológicos. Seguindo uma tendência crescente em vários programas de investigação (exemplos em Hernandez et al.30 e Wright et al.31), interações
adi-tivas32 dos componentes são formalmente
explo-radas visando a identificar o que se poderia chm ar, ten tativachm en te, de “filtros de deterchm in a-ção”33,34. Certamente, linhas de pesquisa como
es-rosa. Entretanto, a despeito dessa relativa pletora, pouco se tem discutido sobre os níveis de focaliza-ção dos processos de detecfocaliza-ção em que estes devem ser aplicados. Perguntas como “quem deve detec-tar o que?” e “onde e como deve se dar o processo?” não têm sido feitas com muita assiduidade.
Como ilustração, focalizemos o caso de detec-ção de VCCA nos serviços de saúde. Admitindo que o processo de detecção caiba a diversos e cres-centes níveis de complexidade, faz-se necessário en-frentar o desafio de identificar os diversos atores desse processo, bem como desenvolver e ajustar condizentemente o acervo ferramental de apoio. Na linha de frente (ambulatórios de atenção primária, serviços de urgência/emergências ou PSF), por exem-plo, não é suficiente disponibilizar fichas de notifi-cação e pressupor que os profissionais sejam ple-namente capazes de “intuir” sobre as situações de-mandando aprofundamento ou mesmo encami-nhamento imediato. Impõe-se, portanto, auxiliar os profissionais a lidarem melhor com estas difi-culdades. Poderíamos tentativamente pensar em uma forma mais dirigida para este “primeiro” en-contro, ao qual se sucederiam outras etapas de maior aprofundamento. Assim, como um primei-ro nível de “discernimento”, interessaria identificar certas informações práticas e simples que pudes-sem ser comunicadas aos profissionais da ponta, visando a orientá-los minimamente quanto à con-duta a ser tomada13,20. Dado o “alerta” e vendo a
necessidade de dar seqüência à investigação, o pro-fissional acionaria um instrumental de média com-plexidade que lhe facilitasse tomar a decisão de no-tificar caso visse necessidade. E, feito isso, se segui-ria uma etapa em que finalmente se utilizasegui-riam pro-cedimentos e instrumentos mais elaborados com vista à “consolidação diagnóstica” e ulterior acom-panhamento de casos/famílias21. Nitidamente, cada
etapa deste processo requereria ferramentas distin-tas, abrindo, assim, um atraente espaço para múl-tiplos programas de pesquisa conexos.
Para além das VCCA sofridas diretamente (e amplamente cobertas no artigo de Assis et al.2), um
segundo foco de debate requerendo um pouco mais destaque concerne à influência das violências teste-munhadas para a saúde e qualidade de vida. No âmbito extradomiciliar, é emblemático o que mui-tos autores reconhecem como violência urbana
(in-clusive as autoras ao discorrer sobre o Quadro 2). A crescente brutalidade de nossas cidades não só tem levado a danos físicos e tantos óbitos desneces-sários de muitos adolescentes e adultos jovens, mas também a morbidades de toda ordem, incluindo os da esfera mental. A urbis é hoje o que
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tas teriam muito a contribuir se desenvolvidas em nosso meio.
Outro ponto conexo que as passagens anterio-res levantam diz anterio-respeito ao caráter multifacetado da violência, não somente em relação a possíveis coexistências de diversas conseqüências indeseja-das, mas também da concomitância de diferentes tipos de violência íntima (e.g., psicológica, física, negligência) e/ou de co-vitimizados em um mesmo domicílio. Uma evidência brasileira recente sobre a marcante co ocorrência da violência familiar en-volvendo casais e contra crianças e adolescentes13
nos rememora que se trata efetivamente de um fe-nômeno englobando vários integrantes do núcleo familiar e que não se restringe a um indivíduo ou relação específica35. Retornando à idéia sugerida
acima, o ambiente domiciliar/familiar pode ser en-tendido como um “espaço estressor” em si mesmo e, logo, demandante de abordagens sintonizadas. No âmbito de ações (enfrentamentos) mediadas pelo setor saúde, isso significaria abordagens emi-nentemente coletivas e, por coerência, pesquisas de sustentação (avaliações) relacionadas ganhariam muito ao utilizar a família/domicílio como unida-de analítica.
Uma questão interessante que o texto de Assis
et al.2 açoda e que certamente faria jus a um maior
aprofundamento concerne a um possível elo da violência familiar com a urbana. Não seria despro-positado propor que crianças e adolescentes cria-dos em lares violentos estejam mais propensos a trilhar cam inhos violentos extradom iciliares no curso de suas vidas, a confluência de ambas as si-tuações, por fim, levando a transtornos mentais importantes. Da mesma forma, não seria descabi-do conjeturar o advento de transtornos mentais em crianças e adolescentes vivenciando sinergica-mente as duas situações de violência, mesmo que uma não levasse necessariamente à outra. No en-tanto, ainda que pareça bastante intuitivo propor essa vinculação, no melhor do nosso conhecimen-to (e surpresa), ainda não há muita evidência ro-busta sobre uma possível conexão entre os dois tipos de violência, nem tampouco sobre as reper-cussões à saúde mental. Esta poderia ser mais uma linha de pesquisa emergente.
Concluindo, reitero meu apreço pelo estimu-lante artigo e que este nos encoraje a dar passos ainda mais largos no sentido de mapear plenamente o estado da arte, tanto das violências (familiar, ur-bana, etc.), bem como dos transtornos e doenças mentais (menor, maiores, etc.). Futuras revisões sistem áticas seriam m uito bem -vindas e, quiçá, valha a pena um esforço conjunto que permita uma genuína colaboração entre os vários grupos de
pes-quisa que hoje se ocupam com estes relevantes e interconexos fenômenos.
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35.
Os autores respondem
The authors reply
Os comentários realizados por Reichenheim, Ama-rante e Abelha abrem possibilidades de discussão de vários aspectos tocados tangencialmente no ar-tigo “Situação de crianças e adolescentes brasileiros em relação à saúde mental e à violência”. Alguns deles serão destacados a seguir, especialmente por serem vivenciados como dificuldades e impasses enfrentados pelos pesquisadores do Centro Latino Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (CLAVES) que estudam e convivem com cri-anças e adolescentes em situação de violência nas duas últimas décadas.
O reconhecimento do quão pouco ainda sabe-mos sobre as violências e as formas como elas
atin-gem crianças e adolescentes é aspecto essencial a ser assumido pelos profissionais que atuam em prol da garantia dos direitos das crianças e adolescentes. Os estudos apontados e desenvolvidos por Reiche-nheim indicam inovadoras propostas para se reco-nhecer problemas de saúde física e mental em víti-mas de violência ainda em fase de crescimento e desenvolvimento. Os estudos científicos na área da violência mostram desenvolvimento significativo, seja em relação ao crescimento do número de estu-dos a partir da década de 1990 ou a riqueza de me-todologias e novos enfoques que surgem a cada dia1. Todavia, conforme apontado por Reichenheim,
